Система нормативно-правового обеспечения деятельности медицинских учреждений. Медико-санитарная часть 000, как собственно и другое подавляющее число организаций, предоставляющих населению стационарную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, являются организациями, находящимися в государственной собственности Исключение составляет сектор стоматологических услуг.
Согласно результатам опроса населения о расходах на медицинские нужды в декабре 1000 г две трети расходов населения на стоматологическую помощь приходится на негосударственные стоматологические организации С советских времен организации, предоставляющие медицинскую помощь населению, именуются лечебно-профилактическими, или медицинскими, учреждениями.
По традиции это же понятие используется и в российских законах, принятых в начале 00-х годов О медицинском страховании граждан в Российской Федерации 0000 г. и Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 0000 г Между тем Гражданский Кодекс Российской Федерации далее - ГК РФ , вступивший в действие с 0000 г и закон О некоммерческих организациях, принятый в 0000 г устанавливают, что учреждение есть лишь одна из возможных форм некоммерческих организаций, и предусматривают возможность создания некоммерческих организаций в других формах.
Причем такие формы некоммерческих организаций, как автономная некоммерческая организация, некоммерческое партнерство и др вполне допустимы, как будет показано далее, для медицинских организаций, финансируемых государством.
Понятие учреждения, как формы юридического лица, определено в ГК РФ статья 000 . Однако и в этом законе и в законе О некоммерческих организациях права и обязанности учреждений охарактеризованы лишь в самом общем виде. Статьи 000 и 000 ГК РФ устанавливают, что учреждение пользуется правами оперативного управления в отношении закрепленного за ним имущества.
При этом содержание права оперативного управления раскрыто недостаточно полно и четко.
В пункте 0 статьи 000 указывается, что учреждение в отношении закрепленного за ним имущества осуществляет в пределах, установленных законом, в соответствии с целями своей деятельности, заданиями собственника и назначением имущества права владения, пользования и распоряжения им. В действующих федеральных законах не установлены пределы, в рамках которых государственные и муниципальные учреждения могут осуществлять право оперативного управления имуществом. Нигде не проясняется понятие соответствия заданиям собственника. Статья 000 ГК РФ более четко определяет права учреждения в отношении доходов, полученных от его деятельности.
Такие доходы и имущество, приобретенное за их счет, поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и должны учитываться на отдельном балансе.
Но применяя эту норму к деятельности медицинских учреждений, сразу же возникает вопрос следует ли квалифицировать средства, поступившие в медицинские учреждения от территориальных фондов обязательного медицинского страхования ОМС и от страховых компаний в порядке оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в рамках программы ОМС, в качестве доходов этих учреждений? Федеральные законы не содержат прямого ответа на этот вопрос.
В законе О медицинском страховании граждан в Российской Федерации указывается, что медицинские учреждения в системе медицинского страхования являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями часть 0 статьи 00 . Но понятие самостоятельно хозяйствующий субъект далее не раскрывается.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предусматривают, что государственные, муниципальные и частные медицинские учреждения являются юридическими лицами, но не раскрывают каких-либо особенностей правового положения медицинских учреждений. На практике правое положение государственных и муниципальных медицинских учреждений определяется их учредительными документами уставами, положениями, которые утверждаются органами государственной власти, выступающими учредителями данных организаций.
Министерство здравоохранения РФ и Государственный комитет РФ по управлению государственным имуществом в 0000 г. утвердили примерный устав государственного муниципального учреждения системы здравоохранения, рекомендовав его для использования органам управления здравоохранением, комитетам по управлению имуществом субъектов РФ. Однако этот документ содержит положения, не соответствующие принятым позднее ГК РФ и Закону О некоммерческих организациях. Так, согласно пункту 00 указанного положения, имущество, приобретенное учреждением за счет доходов от самостоятельной деятельности, включается в состав имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления. Учреждение вправе распоряжаться заработанным имуществом на тех же основаниях, что и имуществом, переданным им государством.
В частности, нужно согласовывать с соответствующими органами управления передачу заработанного имущества в пользование или аренду пункт 00 положения. Между тем статья 000 ГК РФ определяет, что доходы, полученные учреждением от деятельности, предусмотренной уставом, поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываются на отдельном балансе. Пункт 00 положения разрешает учреждениям иметь обособленные структурные подразделения, которые, не являясь юридическими лицами, могут выступать стороной в договорно-правовых отношениях.
ГК РФ такую возможность исключает.
Главный изъян документа состоит в том, что он носит рекомендательный характер.
Таким образом, федеральное законодательство не содержит обязательных для исполнения норм, четко определяющих содержание права оперативного управления, которое предоставлено государственным и муниципальным учреждениям в отношении переданного им имущества. Это дает широкие возможности органам власти субъектов РФ и органам местного самоуправления самостоятельно трактовать понятие оперативного управления и определять содержание прав и обязанностей государственных и муниципальных медицинских учреждений при утверждении их уставов положений. В реальности это приводит к тому, что некоторые лечебно-профилактические учреждения, будучи юридическими лицами, несамостоятельны даже в утверждении своего штатного расписания, что вряд ли можно признать оправданным в условиях рыночной экономики.
И наоборот, руководители и сотрудники государственных и муниципальных медицинских учреждений нередко по собственному усмотрению используют помещения и оборудование для развития платных услуг за счет ухудшения условий предоставления бесплатной медицинской помощи и для извлечения доходов в ущерб основной деятельности, финансируемой государством.
Отношения медицинских учреждений с органами управления здравоохранением, связанные с финансированием медицинской помощи, не опосредуются заключением договоров. Это противоречит общепринятым в настоящее время в странах с рыночной экономикой принципам финансирования здравоохранения.
Речь идет о таких проверенных зарубежной практикой принципах, как разделение покупателей и производителей медицинских услуг и организация взаимодействия между ними на контрактной основе. В проекте федерального закона О здравоохранении в Российской Федерации, принятым Государственной Думой в первом чтении, сделана попытка упорядочить правовое положение медицинских организаций. В статье 00 указывается, что организации, осуществляющие деятельность в сфере здравоохранения, создаются в государственно-муниципальном и частном секторах здравоохранения в организационно-правовых формах, установленных гражданским законодательством. Статья 00 определяет понятие медицинской организации, как организации, в уставе которой в качестве основного вида деятельности указывается медицинская деятельность.
Подчеркивается, что медицинские организации могут быть коммерческими и некоммерческими.
Законопроект содержит ряд норм, специфицирующих правовое положение медицинских организаций. Они относятся к обязанностям организаций в отношении закрепленного за ними имущества, к порядку осуществления предпринимательской деятельности и предоставления платных услуг, правам на передачу имущества в аренду и другим. Однако законопроект содержит целый ряд пробелов и нечеткостей в определении прав некоммерческих медицинских организаций, а следовательно и прав государственных муниципальных медицинских учреждений.
Подтверждая право некоммерческих медицинских организаций на самостоятельное распоряжение доходами, полученными от предпринимательской деятельности, законопроект вводит норму, ограничивающую это право соответствующие доходы и имущество, приобретенное за их счет, могут использоваться в целях основной деятельности некоммерческой медицинской организации и в соответствии с учредительными документами. Легко видеть, что благодаря такой записи происходит ограничение прав некоммерческих организаций, и в частности учреждений, по сравнению с нормами ГК и Закона О некоммерческих организациях, и оставляется большая лазейка для органов государственного управления по собственному усмотрению ограничивать права медицинских учреждений по использованию своих доходов, устанавливая такие дополнительные ограничения в учредительных документах.
Законопроект определяет содержание понятия предпринимательской деятельности некоммерческих медицинских организаций Оно не включает оказание услуг, оплачиваемых из бюджета или из средств ОМС. Права же некоммерческих медицинских организаций в отношении использования бюджетных средств и средств ОМС не специфицируются в законопроекте.
Таким образом, и в случае принятия данного законопроекта, определение прав и обязанностей государственных и муниципальных медицинских учреждений по использованию основной части их финансовых и материальных ресурсов останется без нормативного регулирования на федеральном уровне. Возможное принятие Правительством РФ новых типовых положений о медицинских учреждениях не изменит ситуации, поскольку легитимность таких положений в качестве нормативных актов является достаточно спорной. Не случайно Минюст РФ неоднократно отказывал Минздраву в регистрации проектов подобных положении в качестве нормативных документов.
Неразработанность федерального законодательства о правовом положении медицинских организаций способствует сохранению рудиментов административно-командных отношений между органами здравоохранения и подчиненными им медицинскими учреждениями, тормозит развитие страховой медицины и внедрение новых методов оплаты медицинской помощи. Для исправления этих недостатков, для того, чтобы обеспечить превращение государственных муниципальных медицинских учреждений в действительно самостоятельных субъектов принятия оперативных хозяйственных решений, необходимо четко определить в федеральном законе правовое положение государственных муниципальных медицинских организаций. 0.0.0.