Становление института социального медицинского страхования

Становление института социального медицинского страхования. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Эксперты в области страхования от¬мечают, что в настоящее время рынок ДМС развивается крайне медленно, а си¬стема ОМС нуждается в модернизации. В том виде, в котором обязательное меди¬цинское страхование находится сейчас, его нельзя называть страхованием в клас¬сическом смысле.

Установленные законом сборы в Фонд ОМС от работодателя или органа исполни¬тельной государственной власти для нера¬ботающего населения поступают в терри¬ториальные фонды ОМС. Территориальные фонды ОМС, в свою очередь, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями, имеющими государствен¬ную лицензию на право проведения такой деятельности, куда и перечисляются опре¬деленные суммы в соответствии с числом клиентов этой организации. Страховая ме¬дицинская организация оплачивает из этих средств оказываемую ее клиентам медицин¬скую помощь.

Роль страховой компании, занимаю¬щейся обязательным медицинским стра¬хованием, сводится к регистрации клиен¬тов и трансляции денежных средств. Средств, поступающих в систему здра¬воохранения по системе ОМС, на сегод¬няшний день явно недостаточно для ока¬зания бесплатной медицинской помощи населению. Несмотря на декларированную «бесплатную» медицинскую помощь, больше половины населения в нашей стране, желая получить качественное ме¬дицинское обслуживание, осуществляет оплату медицинских услуг, так как пере¬чень бесплатных услуг крайне ограничен. Один из вариантов решить проблему оказания качественной медицинской помощи населению - развивать систему ДМС. Причин, которые тормозят развитие данного вида страхования, много.

Прежде всего, это низкий уровень платежеспособ¬ности населения. Вторая причина кроется в психологии российского страхователя, который пока не понимает и не принима¬ет страхования вообще и относится к это¬му виду услуг настороженно. ДМС в нашей стране развивается лишь в рамках соци¬альных «пакетов», которые предоставля¬ют своим сотрудникам некоторые круп¬ные российские предприятия и около 80 % иностранных компаний, работающих на территории России.

Еще одна причина, тормозящая раз¬витие рынка ДМС хотя бы в рамках страхования предприятиями своих со¬трудников довольно жесткое налоговое законодательство. В 2001 г когда было разрешено относить взносы по ДМС на себестоимость в пределах 1 % от объема реализуемой продукции, эксперты отме¬чали довольно большой всплеск на этом сегменте отечественного страхового рын¬ка. Однако, начиная с 2002 г. предприя¬тия могли отчислять на взносы по ДМС не более 3 % от фонда оплаты труда.

По мнению экспертов, это оказало негатив¬ное влияние на развитие рынка ДМС. Аналитики и эксперты в области меди¬цинского страхования считают, что если государство не может обеспечить каче¬ственное медицинское обслуживание на¬селения в рамках ОМС, оно должно вся¬чески поддерживать развитие системы добровольного медицинского страхова¬ния, создавая благоприятный налоговый климат в данной области и льготные ус¬ловия для развития этого вида страхова¬ния. В 2001 г. в среднем по стране на страхо¬вание одного неработающего перечислено 254 руб что почти в 4 раза ниже расчетной потребности.

В 10 территориях эта сумма не превышала 50 руб. Разрыв в финансиро¬вании территориальных программ в расче¬те на одного жителя по регионам в после¬дние годы превысил 10-кратную величину.

В октябре 2002 г. в Минэкономразви¬тия России был подготовлен проект кон¬цепции модернизации системы ОМС в Российской Федерации. В 2003 г. Кон¬цепция модернизации была одобрена, и в соответствии с ней был разработан проект федерального закона «Об обязатель¬ном медицинском страховании в Российс¬кой Федерации». Новая схема организации финансирования ОМС, которая заложена в проекте закона, позволяет решать две су¬щественные проблемы. Первая - это централизация средств в Федеральном фонде ОМС для необходи¬мой помощи регионам, где существует дефицит средств на финансирование ме¬дицинского страхования, за счет единого социального налога, поступающего в фонды медицинского страхования, и для помощи регионам, которые не в состоя¬нии уплачивать взносы за неработающее население в полном объеме. Вторая проблема - создание более дей¬ственной системы стимулов и санкций для субъектов Российской Федерации по уплате из своих бюджетов страховых взно¬сов за неработающее население.

В этой системе предполагается изме¬нить движение средств в территориаль¬ные фонды медицинского страхования и поступлений из Федерального фонда ОМС, поскольку помимо взносов субъектов Российской Федерации предусмотрено софинансирование обязательного медицин¬ского страхования неработающего насе¬ления из средств федерального бюджета, направляемых в территориальные фон¬ды ОМС. В такой системе территориальный фонд ОМС в каждом субъекте Российской Федерации аккумулирует средства, дос¬таточные для финансирования всех обя¬зательств системы.

Законопроектом предполагается вве¬дение публично-правового характера от¬ношений между организацией ОМС и тер¬риториальным фондом ОМС. Внесены коррективы в права и обязан¬ности сторон, введены нормы, которые связаны с введением персонифицирован¬ного учета в Пенсионном фонде, и допол¬нительные нормы, направленные на ужес¬точение контроля со стороны организаций обязательного медицинского страхования, территориальных фондов ОМС, органов управления здравоохранением и обще¬ственных организаций (наблюдательного совета, профессиональных медицинских ассоциаций) за качеством оказанной по¬мощи, защитой интересов застрахованных, соблюдением нормативов оказания лечеб¬ной помощи.

Дополнительные меры, которые зало¬жены в проекте федерального закона, позволят консолидировать информацион¬ную базу. В существующей системе меди¬цинского страхования информация о за¬страхованных гражданах оказывается распределенной по территории страны.

Каждый территориальный фонд ОМС обо¬собленно ведет свой регистр застрахован¬ных граждан, что затрудняет учет застра¬хованных при их перемещении.

Новый закон предполагает поэтапную ре¬ализацию новых правил. С 2005 по 2008 г. система ОМС сможет охватить все регио¬ны Российской Федерации. Именно к это¬му времени появится обязанность субъек¬тов Российской Федерации, которые не заключили с территориальным фондом договор о страховании неработающего на¬селения, создать собственные системы обязательного медицинского страхования неработающего населения. До 2008 г. та¬кая норма применяться не будет. Правильное определение направлений расходо¬вания средств является важнейшим условием успеха всего дела. Вот как рекомендует делать это Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: 1. Пропаганда здорового образа жизни. 2. Проведение целенаправленной пропаганды са¬нитарных знаний и гигиеническое воспитание на¬селения. 3. Участие в финансировании мероприятий по оздо¬ровлению производственной и бытовой сфер на предприятиях. 4. Финансирование дополнительных (сверх терри¬ториальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контин¬генту застрахованных. 5. Проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний. 6. Финансирование профилактических мероприятий медицинских учреждений. 7. Участие в инвестиционных проектах по внедре¬нию новых современных медицинских технологий в лечебных учреждениях, в том числе приобрете¬ние и ввод в действие современной медицинской техники. 8. Повышение квалификации медицинских работ¬ников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники. 9. Приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования. 10. Развитие первичной медицинской помощи.

Между тем известно, что главные опасности для здоровья человека таятся в его образе жизни.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 70 — 80 % всех смертных случаев среди взрос¬лого населения приходится на гипертонию, рак, ди¬абет. А это неинфекционные заболевания.

Их порож¬дают стрессы, курение, алкоголь, неправильное пита¬ние, гиподинамия.

ВОЗ призвала все медицинские службы и общественность уделить первостепенное внимание всемерному развитию движения за здоро¬вый образ жизни. В ноябре 2002 года представите¬лями 93 стран мира (в том числе и России) была принята Хартия здоровья народов. В ней записано, что здоровье рассматривается выше всех других фундаментальных прав человека, выше экономичес¬ких и политических интересов. Законопроект не предусматривает воз¬можности выхода застрахованных работа¬ющих граждан из общегосударственной системы ОМС при условии, что они либо их работодатели приобрели полис ДМС, который соответствует определенным тре¬бованиям, но данная проблема по-прежне¬му остается актуальной.

Стимулирующей мерой мог бы стать зачет части единого социального налога, уплачиваемого в фонды ОМС в счет платежей по добро¬вольному медицинскому страхованию.

Введение в действие новых механизмов со¬четания добровольного и обязательного медицинского страхования позволит при¬влечь дополнительные источники финан¬сирования для оплаты медицинских услуг. Как отмечают эксперты, для более полной реализации задач, заложенных в предлагаемом законопроекте, предстоит привести в соответствие нормативно-пра¬вовую базу федерального и регионально¬го уровней в системе здравоохранения и его финансирования. Необходимо также усовершенствовать финансовый конт¬роль, и упорядочить отчетность.

Наконец, следует создать механизмы арбитража и посредничества для разрешения конф¬ликтных ситуаций между застрахованны¬ми гражданами, организациями ОМС и по¬ставщиками медицинских услуг. Поводя итог вышеизложенному, можно прийти к следующим выводам: 1. Полноценное реформирование системы здраво¬охранения невозможно без модернизации такой важной ее составляющей, как обязательное ме¬дицинское страхование. 2. Основное направление этой модернизации обус¬ловлено общей целью реформы здравоохранения. 3. В модернизированной, таким образом, системе ОМС существенно возрастает роль страховых медицинских организаций, задачами которых будут не только контроль качества и объемов медицинской помощи, но и гораздо более масш¬табные и сложные задачи. 4. Законода¬тельное изменение структуры и направления фи¬нансовых потоков внутри системы ОМС. Ключе¬выми моментами здесь являются: повышение роли резерва финансирования предупредительных мероприятий и наполнение его ре¬альными денежными средствами; установление норматива на ведение дел для страховых медицинских организаций на уров¬не 3%, что позволит им полноценно осуществ¬лять мероприятия по контролю качества и объе¬мов медицинской помощи; включение в программу ОМС финансирования реабилитационно-восстановительного лече¬ния. 5. Дальнейшее развитие должно получить добро¬вольное медицинское страхование.

Для этого необходимо четко разграничить объем меди¬цинской помощи, оказываемой гражданам по про¬грамме ОМС и программе ДМС, исключить из деятельности муниципальных учреждений здра¬воохранения платные услуги. 3.