ОСНОВЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ
Классификации ядов
Существует несколько классификаций ядов, в основу которых положены различные принципы. Рассмотрим наиболее важные с клинической точки зрения.
2.1. Классификация ядов по тропности (избирательной токсичности)[1]
| Группы ядов | Препараты и вещества |
| Психо- и нейротропные | Барбитураты, транквилизаторы, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, бутирофеноны, препараты раувольфии, наркотики, алкоголь и его суррогаты, ФОС, соли лития. |
| Кардиотропные | Сердечные гликозиды, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, хинидины, трициклические антидепрессанты, ФОС, настойки чемерицы, боярышника, и другие растительные яды, растворимые соли бария, препараты калия. |
| Гепатотропные | Хлорированные углеводороды (дихлорэтан и др.), грибные яды, алкоголь, фенолы, альдегиды. |
| Нефротропные | Этиленгликоль, щавелевая кислота, соли тяжелых металлов. |
| Яды ЖКТ | Крепкие кислоты и щелочи, спиртовый раствор йода, пергидроль, H2O2, KMnO4, формальдегид, скипидар. |
| Гематотропные яды | Мышьяковистый водород, уксусная кислота, антикоагулянты, антиметаболиты, амидо- и нитросоединения бензола, нитраты, CO. |
| Яды органов дыхания и слизистых | Хлор, хлорпикрин, фосген, оксиды азота, пары и дымы крепких кислот и щелочей, полицейские газы. |
| Яды общетоксического действия | Цианиды, соединения серы. |
2.2. Гигиеническая классификация ядов[2]
В основу этой классификации положена степень токсичности яда.
| Степень токсичности яда | Путь поступления яда | ||
| ингаляционный | энтеральный | ||
| LC50, мг/м3 | ПДК, мг/м3 | LD50, мг/кг | |
| Чрезвычайно токсичные | <1,0 | <1,0 | <15 |
| Высокотоксичные | 1…10 | <10,0 | 15…150 |
| Умеренно токсичные | 11…40 | <100,0 | 151…1500 |
| Малотоксичные | >40 | >100,0 | <1500 |
2.3. Токсикологическая классификация ядов[3]
Эта классификация носит слишком общий характер, однако традиционно продолжает использоваться.
| Характер токсического воздействия | Характерные яды |
| Нервно-паралитическое действие (бронхоспазм, удушье, судороги, параличи) | Фосфорорганические соединения, никотин, анабазин, боевые отравляющие вещества |
| Кожно-резорбтивное действие (местное воспаление и некроз в сочетании с общетоксическими резорбтивными явлениями | Дихлорэтан, гексахлоран, уксусная кислота, боевые отравляющие вещества, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема) |
| Общетоксическое действие (гипоксические судороги, кома, отек мозга, параличи) | Цианиды, угарный газ, алкоголь и его суррогаты. |
| Удушающее действие (токсический отек легких) | Оксиды азота, фосген, дифосген. |
| Слезоточивое и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых) | Хлорпикрин, боевые отравляющие вещества (SC, адамсит), пары крепких кислот и щелочей. |
| Психотропное действие (нарушения психической деятельности и сознания) | Опиаты, кокаин, атропин, боевые отравляющие вещества (BZ, ЛСД) |
2.4. Патохимическая классификация ядов[4]
Клиническая картина химической болезни обусловлена, как правило, воздействием яда на определенные внутриклеточные ферментные системы и рецепторы токсичности, поэтому большой научный и клинический интерес представляет патохимическая классификация ядов.
| Механизм воздействия яда на ферменты и рецепторы токсичности | Характерные яды |
| Структурные аналоги фермента, конкурирующие с ним за субстрат | Антихолинэстеразные соединения, циклосерин и др. |
| Аналоги медиаторов | Ингибиторы МАО, опиаты, атропиноподобные алкалоиды, фармакологические препараты с медиаторным действием. |
| Аналоги коферментов | Антивитамины: PP (гидразид изоникотиновой кислоты), B6 (дезоксипиридоксин) и др. |
| Аналоги аминокислот | Пенициллин, левомицетин, ауреомицин и др. |
| Предшественники структурных аналогов, из которых образуются ингибиторы ферментов | Высшие спирты (этиленгликоль), метиловый спирт и др. |
| Яды, блокирующие функциональные группы белка или кофермента | Цианиды, сероводород, CO, метгемоглобинобразователи и др. |
| Яды, разобщающие сочетанную деятельность ферментов | Динитрофенол, грамицидин, фториды, некоторые наркотики и др. |
| Яды, денатурирующие белки | Крепкие кислоты и щелочи, органические растворители и др. |
| Биологические яды, содержащие ферменты, разрушающие белки | Яды змей и насекомых, бактериальные токсины. |
Практическая классификация ядов
Данная классификация различает яды по их происхождению и цели применения. Выделяют следующие группы ядов:
1) промышленные яды (дихлорэтан, метан, пропан, бутан, анилин, фреон, метиловый спирт и т.д.);
2) сельскохозяйственные ядохимикаты (пестициды и инсектициды);
3) фармакологические препараты;
4) бытовые химические препараты (уксусная эссенция, средства по уходу за сантехникой, мебелью, автомобилями и т.д.);
5) биологические яды (растительные и животные);
6) пищевые (токсины бактерий, размножающихся в пищевых продуктах, некачественные алкогольные напитки и т.д.).
Разделяют яды также по виду гипоксии, развивающейся при отравлении (экзогенная, дыхательная, циркуляторная, гемическая, тканевая). Большинство ядов вызывают одновременно несколько видов гипоксий.
Классификация отравлений
В зависимости от причин выделяют случайные (по неосторожности, ошибке, несчастные случаи), преднамеренные (суицидальные, криминальные), производственные, бытовые, сезонные, ятрогенные отравления.
По пути поступления яда отравления могут быть ингаляционные, пероральные, инъекционные, перкутанные.
По клинической картине выделяют острые, подострые и хронические отравления.
По степени тяжести — легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые и смертельные, а также осложненные и неосложненные. Осложненные отравления бывают, как правило, тяжелыми.
Случайные отравления развиваются не по воле пострадавшего, а в результате, например, ошибки при приеме внутрь жидкости, принятой за напиток, в результате самолечения и передозировки лекарства, ошибочного приема другого лекарства, во время промышленных и бытовых аварий.
При преднамеренных отравлениях яд применяют с целью самоубийства (суицидальные), симуляции самоубийства (демонстративные), убийства или создания беспомощного состояния потерпевшего (криминальные).
Сезонными называют отравления, которые встречаются чаще в определенное время года (отравления грибами, инсектицидами на собственных огородных участках, укусы змей и насекомых и т.п.).
Ятрогенные отравления имеют своей причиной ошибки медицинского персонала (неправильная дозировка, ошибочный путь введения, превышение скорости введения препарата и т.п.) и провизоров (несоответствие содержимого лекарственной формы надписи на ней).
Токсикодинамика
Общие механизмы воздействия яда на организм
Несмотря на многообразие ядов, механизмы их влияния на организм можно разделить на 2 группы.
Непосредственное физико-химическое воздействие яда на белки и клеточные мембраны
Этот механизм приводит к коагуляции белков и гибели клетки. Обычно такой механизм имеет место при воздействии прижигающих жидкостей на слизистую ЖКТ. Ряд веществ (уксусная кислота, органические растворители) растворяют липидную мембрану клетки и увеличивают ее проницаемость для различных ионов, что приводит к изменению внутриклеточного осмотического давления и разрыву клетки.
Токсикокинетика
Пути поступления яда в организм
Яд может поступать в организм энтерально (per os), через органы дыхания (ингаляционно), через кожу (перкутанно) и инъекционно. Чаще всего наблюдаются пероральные отравления (до 95 % случаев[8]). Перкутанные отравления единичны.
Резорбция протекает в 2 фазы: быструю (30…40 минут) и медленную (от 6 часов до нескольких суток).
Синдромы, развивающиеся при острых отравлениях
Гемическая гипоксия
Этот вид гипоксии развивается при уменьшении количества нормального переносчика кислорода — эритроцитов, содержащих гемоглобин. Гемическую гипоксию вызывают яды, повреждающие гемоглобин (метгемоглобинобразователи, карбоксигемоглобинобразователи) и эритроциты (гемолитические яды). Различного рода анемии тоже обусловливают гемическую гипоксию.
Методы усиления естественной детоксикации
Усиление выведения яда из организма
Выведение яда из организма является четвертым механизмом естественной детоксикации и осуществляется через почки, кишечник, легкие и кожу. Наиболее эффективно влиять можно на первые два пути выведения. Методы воздействия на выведение яда через кишечник описаны выше (раздел 7.1.1.).
Сорбционные методы
Аферетические методы
Эта группа методов предполагает удаление определенных фракций крови с замещением их инфузионными средами. В переводе с греческого "apheresis" означает "удаление".
Лимфаферез
Лимфаферез, или детоксикационная лимфорея, заключается в удалении из организма значительного количества лимфы с последующим возмещением потери жидкости. Возврат удаленной лимфы через сорбент (лимфосорбция) позволяет предотвратить нарушения биохимического состава крови. Клиническая эффективность лимфафереза ограничена небольшим объемом удаляемой лимфы, поэтому этот метод детоксикации может использоваться только как вспомогательный.
ЭУФОК
Метод предложен Knott'ом в 1928 году. ЭУФОК оказывает бактерицидное действие, благодаря пространственному разобщению эритроцитов и тромбоцитов улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, повышает активность некоторых ферментов (в том числе пероксидаз) и насыщение крови кислородом, а также ее антиоксидантную активность. Метод применяется как в токсикогенной, так и в соматогенной фазе отравления. ЭУФОК может осуществляться двумя методиками — маятниковой и проточной. Процедуре предшествует гепаринизация. Из известных аппаратов для ЭУФОК наиболее популярен аппарата "Изольда" в различных модификациях.
Осложнения ЭУФОК — гипертермия, гемолиз, артериальная гипертензия — наблюдаются только при передозировке облучения (более 220 Дж).
ЭУФОК противопоказано при гемолизе и нарушениях в системе регуляции агрегатного состояния крови (РАСК), что препятствует гепаринизации, а также при артериальной гипертензии и онкологических заболеваниях.
ВЛОК
ВЛОК проводится с помощью специального внутривенного световода, подключенного к источнику лазерного излучения (существует большое количество моделей этих источников). Доза облучения составляет 12…24 Дж. ВЛОК нормализует процессы перекисного окисления липидов, улучшает снабжение тканей кислородом, стимулирует иммунную систему, повышает активность цитохрома P-450. С помощью аппарата "Изольда-ЭЛОК" можно проводить экстракорпоральное лазерное облучение крови.
ЭМГТ
При использовании этого метода в импульсное электромагнитное поле помещают артериовенозный шунт. Данный метод значительно снижает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, что значительно улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Принципы интенсивной терапии синдромов критических состояний, развивающихся при острых отравлениях
Основные принципы лечения анафилактоидного шока
Основные принципы лечения этого вида шока практически полностью совпадают с принципами лечения гиповолемического шока, поскольку в обоих случаях ОЦК становится меньше объема сосудов. Особое значение приобретают ГКС, а также антигистаминные препараты. Так как при анафилактоидном шоке первичным является снижение объема сосудов, вводятся не вазодилататоры, а вазопрессоры. Предпочтение отдается эфедрину, так как он в определенной степени повышает сократительную способность миокарда.
Принципы лечения острой дыхательной недостаточности
Принципы лечения печеночной недостаточности
Принципы лечения почечной недостаточности
ЧАСТНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ
Острые отравления лекарственными веществами
Отравления лекарственными препаратами занимают чрезвычайно большое место в структуре отравлений наряду с отравлениями алкоголем и его суррогатами. Чаще всего отравления лекарствами связаны с суицидальными попытками, самолечением, встречаются ятрогенные лекарственные отравления. Среди ядов-лекарств встречаются яды практически любой тропности, но чаще всего это психотропные препараты.
Отравления психотропными лекарственными препаратами
Дифференциальная диагностика
Отсутствие стойкой очаговой неврологической симптоматики, положительная динамика в процессе лечения позволяют отличить барбитуровую кому от черепно-мозговой травмы и острого нарушения мозгового кровообращения. Лабораторное определение барбитуратов и их метаболитов в крови и в моче практически полностью рассеивает все сомнения в отношении основного диагноза.
Отравление фенотиазинами
К препаратам этого ряда относят аминазин (хлорпромазин), пропазин, левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален), метеразин, френолон, трифтазин (стелазин), мажептил), неулептил, сонапакс и другие.
Летальная доза — 5…10 г, токсическая доза — более 500 мг. Токсическая концентрация в крови — 1…2 мг/л, смертельная — 3…12 мг/л. Токсикогенная фаза длится 24 часа.
Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
Большинство фенотиазинов хорошо растворимы в воде. При пероральном пути поступления эффект развивается через 30…40 минут, максимальная концентрация в крови наступает через 4…8 часов. Биотрансформация (окисление, метилирование образование глюкуронидов) происходит в печени. Выделение происходит через кишечник, почки (до 8% принятого количества) и легкие.
Осложнения
Осложнения при отравлениях фенотиазинами не носят специфического характера и связаны с развитием синдромов критического состояния.
Дифференциальная диагностика
Сходна с таковой при отравлениях барбитуратами.
Лечение
Принципы лечения совпадают с таковыми при отравлении барбитуратами.
Особенности. В связи с высокой возбудимостью миокарда введение адреналина не показано, так как может развиться фибрилляция желудочков. При тахикардии назначаются прозерин 0,5 мг или физостигмин 1 мг. В качестве противосудорожных препаратов применяют ГОМК и MgSO4, для снятия явлений паркинсонизма вводят депаркаин (50-75 мг/сут), циклодол, мелипрамин.
Отравление производными бутирофенона и дифенилбутилпиперидина
К этой группе относятся следующие препараты: галоперидол, трифлуперидол, триседил, меторин, дроперидол, флуспирилен, пимозид, пенфлюридол, семан и др.
Летальная доза 0,1…0,3 г. Токсикогенная фаза длится 24…36 часов.
Токсикокинетика
Препараты хорошо всасываются, эффект развивается через 40…60 минут, максимальная концентрация в крови достигается через 4…8 часов.
Токсикодинамика и патогенез отравления
Бутирофеноны являются сильными антипсихотическими средствами. Потенцируют действие снотворных и наркотических препаратов, являются a-адреноблокаторами, обладают противорвотным действием. Вызывают экстрапирамидные расстройства: гипертонус, явления паркинсонизма, у больного появляется ощущение языка, не помещающегося в полости рта. При тяжелых отравлениях возможно развитие комы и шока.
Лечение
Аналогично лечению при отравлении фенотиазинами.
Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
Хорошо всасываются в желудке и тонком кишечнике, связываются с белками крови. Пик концентрации в крови достигается через 2…4 часа, период полувыведения 8…10 часов. Биотрансформация происходит в печени. Выведение — с мочой и калом.
Токсикодинамика и патогенез отравления
Транквилизаторы тормозят ЦНС, оказывают успокаивающее действие, устраняют невротические реакции. Благодаря торможению возбуждения подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга и таламуса вызывают центральную миорелаксацию. По токсичности транквилизаторы значительно уступают барбитуратам.
Клиническая картина отравления
Отмечаются клинические признаки угнетения ЦНС. Снижаются мышечный тонус и сухожильные рефлексы, могут встречаться мозжечковые расстройства. Кома, недостаточность внешнего дыхания и кровообращения развиваются редко.
Отравление трициклическими антидепрессантами
К представителям препаратов этой группы относятся мелипрамин (имизин, имипрамин), петилил, амитриптилин, теперин, триптизин, и др. В одной таблетке 0,025 г.
Токсическая доза 0,5 г, летальная доза 1,2 г. Токсикогенная фаза около 5 сут.
Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
Препараты быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, связываются с белками плазмы, быстро фиксируются жировой тканью (особенно в ЦНС, печени, почках), частично метаболизируются в печени, выделяются с мочой в течение 1…4 суток.
Токсикодинамика и патогенез отравления
Антидепрессанты улучшают настроение, общее психическое состояние (тимолептическое действие), некоторые из них обладают седативным действием (амитриптилин). Оказывают центральный, иногда — периферический холинолитический эффект, центральный адреномиметический эффект, а также прямое токсическое действие на ферментные системы миокарда и проводящей системы сердца.
Отравление клофелином
Выпускается в виде различных препаратов (клофелин, гемитон, катапресан, изоглаукон, клонидин) в таблетках по 75 мкг и 150 мкг, в ампулах по 1 мл 0,01% раствора (100 мкг) и тюбиках-капельницах с 0,25% и0,5% раствором (для лечения больных с глаукомой). Наблюдаются суицидальные и криминальные отравления.
Токсическая доза около 0,5 мг. Токсикогенная фаза длится 18…24 часа.
Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2…4 часа. Хорошо растворим в воде. Объем распределения 3…3,6 л/кг. В печени происходит окисление. Выводится с мочой.
Лечение
Промывание желудка, затем энтеросорбция. Форсированный диурез. При брадикардии — атропин до учащения пульса до 60…70 мин-1. Синдромальное лечение острой недостаточности кровообращения с учетом преобладания сердечной или сосудистой недостаточности.
Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
При энтеральном введении всасываются быстро, при ингаляционном и внутривенном — практически сразу вся доза оказывается в кровотоке. Биотрансформация происходит в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой (до 90%). Кроме того, образуются так называемые малые (минорные) метаболиты, играющие существенную роль в развитии физической зависимости. В первые сутки с мочой выводится до 75% препаратов в виде метаболитов. Объем распределения — 3…4 л/кг.
Отравление атропином и атропиноподобными веществами
Атропиноподобные вещества содержатся в семенах и листьях красавки, белены, дурмана, крестовика и мандрагоры. Блокируя м-холинореактивные системы, эти вещества оказывают нейротоксическое действие.
Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
Атропин быстро всасывается через слизистые и кожу, проникает через гематоэнцефалический барьер (чем обусловлено его центральное холинолитическое и психотомиметическое действие). Гидролизуется в печени. Выводится с мочой (около 13% — в неизменном виде). Длительность выведения — 14 часов.
Токсикодинамика и патогенез отравления
Рецепторами токсичности для атропина являются центральные и периферические м-холинорецепторы. Блокируя их, атропин вызывает эффекты, характерные для торможения м-холинореактивных систем.
Лечение
При пероральном отравлении проводят зондовое промывание желудка, форсированный диурез. Вводят до 400 мл 0,06% гипохлорита натрия. В тяжелых случаях показана искусственная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез). Коматозным больным показаны антихолинэстеразные препараты (эзерин, прозерин, физостигмин). При психомоторном возбуждении назначают промедол, нейролептики (аминазин) или бензодиазепины.
Отравление димедролом
Кроме основного — антигистаминного — действия, димедрол оказывает нейролептическое, седативное, а также центральное и периферическое м- и н-холинолитическое действие. При отравлении все эти эффекты достигают максимальной выраженности. Нередко наблюдается делириозный синдром. Принципы лечения аналогичны таковым при отравлении атропином.
Отравление стимуляторами ЦНС
К этим препаратам относят кофеин, фенамин, пирацетам и другие ноотропы, аналептики, препараты группы стрихнина. Токсикогенная фаза длится 24-36 часов.
Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
Препараты хорошо всасываются из ЖКТ. Основной путь естественной детоксикации — быстрое выведение через почки.
Токсикодинамика и патогенез отравления
В терапевтических дозах эти препараты стимулируют ЦНС (от коры до спинного мозга), используя запасы имеющихся в ЦНС нейромедиаторов. При передозировке стимуляторов после возбуждения наступает истощение нейромедиаторов, угнетается ЦНС, дыхание и кровообращение.
Клиническая картина отравления
Характерны возбуждение, тахипноэ, тахикардия, гипертермия, мышечные подергивания. В тяжелых случаях — судорожный синдром, кома, декомпенсация функций внешнего дыхания и кровообращения.
Лечение
При пероральном отравлении промывают желудок через зонд, вводят энтеросорбенты, слабительное (MgSO4). Проводят форсированный диурез. При необходимости — посиндромная интенсивная терапия.
Отравление кардиотропными препаратами
Яды многих групп оказывают кардиотоксическое действие. В данном разделе мы рассмотрим яды, кардиотоксический эффект которых — основной.