Основные принципы психофармакотерапии

Несмотря на большие успехи, достигнутые в последнее время в понимании биологических механизмов различных психопатологических состояний, вопрос о нейрохимической основе отдельных клинических проявлений по-прежнему остается неясным, и психофармакологическая терапия все еще в большой мере носит эмпирический характер. Опыт показывает, что в психофармакотерапии большое значение имеет не только свойство самого препарата, но и особенности его применения и даже отношение больного и его родственников к проводимому лечению.

Эффективность лекарственной терапии психотропными средствами определяется соответствием выбора препарата клинической картине болезни, правильностью режима его дозирования, способом введения и длительностью терапевтического курса.

Оптимально начинать подбор препаратов тогда, когда больному еще не проводилось какого бы то ни было лечения. Если же больной без эффекта лечится тем или иным средством, то желательно провести отмену терапии на 3—4 дня (если это возможно) и затем оценить его психическое состояние заново. Исключение составляют случаи субтерапевтических дозировок, когда эффект не достигается из-за неадекватных доз, повышение которых приводит к успеху. При подборе терапии необходимо учитывать прошлый опыт лечения больного, а также сведения об особенностях реакции на терапию его близких родственников. Если имеется препарат (или лекарства близкой фармакологической группы), который оказался эффективным в прошлом у больного или у членов его семьи, то рекомендуется начинать с него. Поскольку известно, что сочетание препаратов со сходным нейрохимическим влиянием приводит к усилению побочных эффектов, то более правильным при необходимости комбинированной терапии считается применение препаратов с разным механизмом действия. Лишь резистентность больного к монотерапии оправдывает применение комбинации препаратов одного класса.

Как и в любой области медицины, в психиатрии необходимо учитывать весь комплекс лекарственных средств, который принимает больной, так как их взаимное действие может привести не только к изменению характера эффектов каждого из них, но и к возникновению нежелательных последствий.

Режим дозирования психотропных препаратов зависит от фармакокинетических и фармакодинамических параметров. Основным из них является период полужизни препарата, который определяет общую схему режима дозирования. Особенности каждого пациента требуют индивидуального подхода к терапии, поэтому режим приема препарата может быть различным у разных больных и меняться в ходе лечения.

Поскольку нейрохимические механизмы мозга, определяющие мишени действия психотропных средств, обладают разной степенью инертности, скорость развития эффекта препаратов разных психофармакологических групп имеет существенные различия. Во многих случаях эффект развивается постепенно, в связи с чем частой ошибкой бывает преждевременная негативная оценка лечебного действия препарата.

Одним из наиболее сложных вопросов лекарственной терапии психических заболеваний является подбор адекватной дозы препаратов. Обычно в инструкциях по применению того или иного препарата приводятся общие сведения о так называемом терапевтическом окне, т.е. диапазоне доз, которые в большинстве случаев оказывают лечебный эффект. Но следует иметь в виду, что эти сведения основаны на усредненных данных, полученных в результате многих клинических испытаний лекарственного вещества. Поэтому в реальных условиях доза препарата подбирается индивидуально с учетом специфических реакций больного. Необходимость плавного увеличения (титрования) суточных доз определяется свойствами препаратов, в частности спектром их побочных эффектов, и проводится под контролем изменений психического и соматического состояния больного. При использовании новейших препаратов с очень хорошей переносимостью этого можно не делать (лечение можно начинать со средних терапевтических доз).

Наличие таких острых психотических состояний, как тяжелое психомоторное возбуждение или выраженные суицидальные тенденции при депрессии, оправдывает назначение больших доз или быстрое их повышение независимо от препарата. В некоторых случаях необходимость использования высоких доз возникает и у больных с пониженной чувствительностью к терапии, что, однако, не всегда дает желаемый эффект.

Часто более эффективны замена соответствующих препаратов на средства с другим механизмом действия или использование взаимного потенцирования лекарственных средств при их комбинации.

Снижение дозы препаратов при достижении устойчивого терапевтического эффекта также должно производиться постепенно, так как резкие изменения дозировок могут привести к возникновению побочных явлений и ухудшению психического состояния больного. Это явление называется синдромом отмены, который известен для психотропных средств всех фармакологических классов. На нейрохимическом уровне синдром отмены обусловливается внезапным изменением состояния нейротрансмиттерных систем, что приводит к дисбалансу их функции. Клинически он проявляется симптомами вегетативной дисфункции, акатизии, возникновением или усилением тревоги и нарушений сна. Кроме этих общих признаков синдром отмены имеет особенности, свойственные тому или иному классу препаратов. При внезапной отмене нейролептиков возможны обострения психотических симптомов, психомоторное возбуждение, а также усиление экстрапирамидальных побочных эффектов. Для синдрома отмены антидепрессантов типичны развитие инверсии аффекта, нарастание раздражительности, а также немотивированная плаксивость. При резкой отмене транквилизаторов развивается раздражительность, озлобленность, особенно выражены расстройства сна; характерно появление мучительно кошмарных ярких сновидений. Этот период терапии является для больного одним из наиболее опасных, когда требуется тщательное и регулярное наблюдение, и правильное титрование доз. Исключение составляют особенно тяжелые в терапевтическом отношении случаи, где как лечебный прием используют метод "зигзага", или "отмены". Но из-за значительного риска, которому подвергается больной при этом способе лечения, а также благодаря существенному расширению арсенала психотропных средств, метод "зигзага" в настоящее время утрачивает свою актуальность и все реже используется в повседневной практике психиатра.

Только адекватная длительность терапии может привести к развитию устойчивого терапевтического эффекта и предотвратить ранний рецидив заболевания. Во многих случаях поддерживающие дозы препаратов больной должен принимать постоянно в течение многих лет.

Значение фармакокинетических и фармакодинамических показателей

Общая психиатрия
Тиганов А.С. (под. ред.)