Ипохондрический синдром

Утрированная озабоченность своим здоровьем проявляется в значительном преувеличении тяжести или же в переживании заболевания, которого на самом деле нет. Больные постоянно прислушиваются к своим внутренним ощущениям, и если появилось где-нибудь какое-то покалывание или иное телесное ощущение (в том числе и сенестопатическое), у больного мгновенно возникает версия об очередном смертельном заболевании. Убеждения врачей в отсутствии этого заболевания не достигают цели, а иногда и служат доказательством противного.

Больной (страдавший хроническим насморком, но убежденный в том, что у него рак легкого), которого врач долго убеждал в отсутствии у него рака, вдруг начинает понимать, что рак у него действительно есть, раз врач так долго и упорно пытается доказать обратное, он просто не хочет расстраивать пациента.

Пациенты с ипохондрическими переживаниями постоянно посещают врачей различных специальностей, требуют все новых и новых консультаций и дополнительных обследований, жалуются на врачей, которые не подтверждают их подозрения, обвиняют их в низкой квалификации, нередко преследуют и проявляют агрессию к врачам.

Ипохондрические переживания могут носить навязчивый характер. Больных одолевает сомнение, не страдает ли он тем или иным соматическим заболеванием. Понимая абсурдность этих переживаний, пациент тем не менее избавиться от этих навязчивостей усилием воли не может.

Ипохондрические расстройства могут возникать и в структуре депрессий. На фоне пониженного настроения, различных неприятных соматических ощущений в теле (что весьма типично для депрессии) у больного постепенно или внезапно по типу озарения формируется убежденность в наличии тяжелого и, как правило, неизлечимого заболевания (СПИД, рак, проказа). Это и служит поводом для «марафона по врачам». Подозрение на наличие у больного психического заболевания возникает у врачей общего профиля очень поздно, лишь после серии многочисленных обследований и анализов, когда контраст между субъективными жалобами и объективными данными проведенных анализов становится очевидным. При этом всегда обнаруживается линейная корреляция между интенсивностью ипохондрических расстройств и выраженностью депрессии.

Истерический синдром (синдром Брике)

Этот психопатологический симптомокомплекс включает в себя полиморфные функциональные психические, соматические и неврологические расстройства. Истерическое состояние чаще развивается у женщин с истерическими чертами характера и признаками психического инфантилизма (несостоятельность суждений, повышенная внушаемость, крайний эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность).

Следует подчеркнуть, что истерический синдром, особенно его первичные проявления, всегда развиваются в молодом возрасте при отсутствии отчетливых органических расстройств в пораженном органе. Истерические расстройства могут иметь преходящий, кратковременный характер с продолжительностью симптомов от нескольких минут до 10 и более дней и относительно постоянный характер, когда симптомы сохраняются на протяжении нескольких недель, месяцев даже лет. На этом основании часто выделяют острые и хронические истерические нарушения, хотя четких критериев такого разграничения нет.

Клинические проявления истерического состояния весьма разнообразны. С известной долей условности истерические симптомы можно разделить на четыре типа реакций: вегетативные, двигательные, сенсорные и психические.

Вегетативные нарушения весьма полиморфны, красочны, драматичны и затрагивают многие органы и системы человека. Чаще всего при этом отмечаются расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта: истерическая потеря вкуса потребляемой пищи, при которой больной не может по вкусу отличить сладкое от соленого или горького («вся пища безвкусна как трава»), истерическая тошнота и рвота, звучная отрыжка воздухом, трудности глотания твердой, а иногда и жидкой пищи (дисфагия), полное отсутствие аппетита (анорексия), гастралгии (псевдоболевые ощущения в желудке, имитирующие язвенную боль), метеоризм, истерические поносы и запоры. Описаны также истерическая одышка, боли в сердце, сердцебиение, мнимая беременность, мнимая смерть, викарные кровотечения (когда у женщин во время менструации на ладонях и ступнях ног выступает кровь, это отмечается у католических фанатичек, «переносящих» на себя боль Христа при его распятии). Постоянно при этом состоянии ощущение кома в горле (globus hystericus).

Особый интерес представляет истерическая беременность, которая может «подражать» почти всем признакам нормальной беременности. Клиническая картина этого истерического феномена достаточно типична: аменорея или дисменорея, тошнота и рвота, пигментация сосков, нагрубание молочных желез, иногда даже выделения молока, увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жира в брюшной стенке, ощущение движения плода и даже болезненных родовых схваток (в результате усиления перистальтики кишечника или его спазма), походка и осанка, характерные для беременных. Известны случаи «отхождения околоплодных вод», которые на самом деле оказались мочеиспусканием. Мнимая беременность нередко отмечается у женщин, которые страстно желающих имеют детей, но по какой-то причине не способны забеременеть или полноценно выносить ребенка.

Кроме того, из истерических дисфункций вегетативной нервной системы в литературе есть описания истерической икоты, кашля, часто сочетающегося с чиханием и зеванием, заглатывание воздуха (истерическая аэрофагия), истерический вагинизм, полиурия или задержка мочи.

Двигательные расстройства проявляются в виде разнообразных параличей, парезов, гиперкинезов, контрактур, истерических припадков, явлений астазии-абазии (невозможность ходить при отсутствии органической патологии опорно-двигательного аппарата). Больной с астазией-абазией не может самостоятельно стоять и ходить, хотя сила и тонус мышц, чувствительность и координация у него сохранены. Он может самостоятельно подняться и встать, но не в состоянии ни стоять без посторонней помощи (падает назад или вбок), ни сделать даже одного шага. При меньшей выраженности астезии-абазии чаще всего отмечается балансирующая или прыгающая походка. Астазия-абазия, вероятно, отмечалась у легендарного Ильи Муромца, который «сиднем сидел» многие годы.

Описаны также различные варианты так называемой истерической походки: а) зигзагообразная походка, движение по ломанной линии, напоминающей букву «Z»; б) приволакивающая походка — волочение конечности с характерным поворотом стопы внутрь с опорой на пятку или основание большого пальца или, что бывает реже, волочение конечности, касаясь пола дорзальной стороной пальцев; в) ходульная походка — на жестко выпрямленных и слегка раздвинутых ногах, напоминающая ходьбу на ходулях или движения робота; г) скользящая походка — выдвигание конечности вперед со скольжением подошвы по полу, как коньков на катке; д) коленопреклоненная походка — ходьба на полусогнутых ногах; е) балансирующая походка — наклоны, покачивание из стороны в сторону, как будто трудно сохранять равновесие; ж) прыгающая, танцующая походка.

Особую группу истерических двигательных дисфункций, при которых происходит избирательное расстройство вплоть до невозможности выполнения некоторых усвоенных профессиональных действий, составляют так называемые профессиональные дискинезии. К ним относится достаточно распространенный писчий спазм. Сущность этого расстройства заключается в затруднении или невозможности писать при полном сохранении функции кисти при других действиях. Писчий спазм часто отмечается у скрипачей, пианистов, виолончелистов, машинисток, стенографисток, художников и т.д.

К категории двигательных дисфункций относят также истерические расстройства речи в виде афонии, шепотной речи, охриплости, а также так называемое истерическое щебетание. Реже отмечается истерическая немота. Еще реже — истерическое заикание. Описаны также истерические параличи век, в связи с чем невозможно открыть глаза, а также истерический блефароспазм — двухсторонний спазм круговых мышц глаза, препятствующий открытию век.

К редким (ранее) видам истерических двигательных расстройств относится так называемая камтокормия. Она появляется у призывников и солдат во время боевых действий и проявляется в сгибании туловища вперед почти под прямым углом, при этом рентгенография позвоночника не обнаруживает никаких отклонений от нормы.

В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими симптомами (например, с комом в горле и др.). временно исчезают или ослабевают при переключении внимания или под влиянием психотерапии. Истерические припадки отличаются от эпилептических своей демонстративностью, возникают в условиях психотравмирующей ситуации и, как правило, в присутствии зрителей, не сопровождаются глубоким нарушением сознания и последующей амнезией, при них нарушена закономерность смены тонической и клонической фаз, они длятся значительно дольше эпилептических, больные помнят о случившемся с ними. Подробнее о разграничении эпилептических и истерических припадков см. в разд. 7.

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипостезии, гиперстезии с болевыми ощущениями в различных частях тела. Нарушения кожной чувствительности чаще всего локализуются в области конечностей по ампутационному типу в виде чулок или перчаток, при этом они не соответствуют зонам иннервации. Истерические алгии локализуются в различных частях тела: головные боли по типу стягивающего обруча, боли в суставах, спине, конечностях, в области живота. Такие боли нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена, синдром Альбатроса). Сенсорные нарушения также проявляются в виде истерической слепоты или истерической глухоты. Сенсорные нарушения на практике настолько интимно связаны с вегетативными истерическими проявлениями, что их невозможно отличить друг от друга.

Психические нарушения истерического генеза весьма многообразны и изменчивы. Для них характерна яркость, театральность, нарочитость, оттенок инфантилизма. В рамках этих нарушений описывают истерические иллюзии и галлюцинации, а также истерические амнезии, вплоть до тотальной амнезии (тотальная амнезия, кстати говоря, — часто используемый сюжет в латиноамериканских сериалах).

Такое разделение истерических реакций, повторимся, весьма и весьма условно. В психиатрической да и соматической практике (в последней даже больше) часто встречается «салат истерических симптомов» из разных групп. Например, больной А. по семь раз на дню «переносил инсульты», испытывал слабость при ходьбе, падал, переставал видеть и слышать на несколько минут, а на строгие замечания персонала отделения отвечал истерическими одноразовыми поносами.

Нередко истерические реакции носят отчетливый сексуальный оттенок. Например, больная 3., незамужняя женщина 51 года, на любые негативные стрессовые ситуации всегда «отвечала» пролонгированным оргазмом с последующим интенсивным мочеиспусканием.

В целом, можно считать, что страдающие истерическим синдромом умело манипулируют окружающими с помощью симптомов своего заболевания. Истерия может подражать почти всем симптомокомплексам, которые известны современной медицине. Поэтому не без основания истерию называют «великой симулянткой».

Следует подчеркнуть, что современная истерия видоизменилась и «рядится в одежды ипохондрии». Сейчас почти не встречаются «обмороки» благородных дам, характерные для героинь романов классической русской литературы. Современные умные истерические особы предпочитают не падать в обмороки, а страдать «тяжелым, неизлечимым недугом», в котором «не могут разобраться самые именитые профессора». Для пациентов характерна тенденция всегда быть и желать быть в центре внимания. Эмоции таких больных весьма лабильные с бурным проявлением чувств, всегда гипертрофированных. Они не признают средних, умеренных эмоций, если любят, то обязательно «до гроба», а если вы потакаете капризам такой больной, то вы лучший человек на свете. Однако стоит вам усомниться в больной или хоть раз скептически отнестись к ее «талантам», вы тут же превращаетесь в крупнейшего негодяя страны и вас начинают «ненавидеть до гроба всеми фибрами души».

Вообще быстрая смена симпатии и антипатии и утрированная претенциозность — типичная черта истерических личностей. Мимика, жесты больных и все их поведение искусственны, жеманны, театральны, крайне демонстративны и всегда рассчитаны на публику. Содержание речи всегда драматично с излишней аффектацией, сообщаемые факты преувеличены, желаемое часто выдается за действительное. Иногда больные сообщают заведомо вымышленные факты, в которые в последующем, за счет самовнушения, начинают верить, и искренне недоумевают, когда их ловят на лжи. У них, кроме того, весьма завышен уровень притязаний: они претендуют на гораздо большее, чем позволяют их возможности и способности. В целом такие больные живут по принципу — лучше казаться, чем быть.

Больной К. на шестом десятке лет стал плохо справляться с работой главного конструктора одной из солидных технических фирм. На этом фоне он стал хуже ходить, чувствовал сильную слабость и ватность ног, со временем совсем перестал ходить. Многократно был обследован невропатологами, подозревали наличие многочисленных серьезных заболеваний, включая атрофический процесс коры (болезнь Альцгеймера). В конце концов больному была оформлена первая (!) группа инвалидности, он был отстранен от работы. На самом деле у него была типичная истерическая реакция на свою профессиональную несостоятельность в виде астезии-абазии. Получив группу инвалидности, больной тут же стал прекрасно ходить.

Другой больной, потеряв высокооплачиваемую работу в частной фирме, ежедневно переносил по «тяжелому инфаркту» и также часто «умирал от него». Эта «болезнь» «оправдывала» физически крепкого 40-летнего мужчину, постоянно лежавшего в постели и боявшегося даже встать в туалет и требовавшего «утку».

Больная М., 34 года. С детства у нее отмечаются единичные рвотные реакции на запреты, на слово «нельзя». В 19 лет вышла замуж «без любви», в 22 муж от нее ушел. После этого даже на фоне незначительных неприятностей теряет слух, на лице и шее появляется зуд, на теле — повышенная потливость с запахом кишечных газов. Эти реакции часто сопровождаются неукротимой рвотой, онемением конечностей, появлением «руки акушера» (сведение в одно целое большого, указательного и среднего пальца левой и правой рук, невозможность разжать пальцы), мигрирующей болью в висках и затылке. Из-за постоянной тошноты ничего не могла есть, похудела на 9 кг. Пришла на беседу с врачом, тщательно одетая с хорошим гримом и страдальческим выражением лица. Удобно и неторопливо уселась в кресле. Во время беседы внимательно следит за выражением лица врача, чтобы угадать о произведенном ею впечатлении. В драматические моменты красиво плачет, но так, чтобы не испортить слезами макияж. Во всех рассказанных ею эпизодах жизни она всегда невинная жертва, то родителей, то брата, то первого мужа, то второго. Прямо во время разговора отмечается истерический птоз левого глаза, который быстро проходит, стоит больную за что-нибудь похвалить. Утверждает, что у нее во сне был несколько раз перелом правой бедренной кости, при этом никакой боли она не чувствовала. Оживляется, когда начинает рассказывать о своих многочисленных «талантах», лицо при этом краснеет, голос дрожит, глаза блестят. Отмечает у себя появление после неприятностей онемения конечностей, повышенную рвотную готовность, ком в горле и многочасовые судороги.

Больная М., 25 лет, поступила в психиатрическую больницу в связи со стойкой рвотной реакцией после каждого приема пищи. В отделение принесена мужем на руках из-за имеющей место астезии-абазии, ходить совершенно не может, хотя двигательный аппарат не нарушен. Периодически на «неприятности» отмечается единократный понос. Ест в первые дни только в присутствии врача и только в постели, настаивает на том, чтобы рядом всегда стояло чистое ведро для рвотных масс. После каждого приема больничной пищи отмечается «рвота фонтаном». Иногда же, когда родственники приносят особо любимые ею лакомства, рвот не бывает, чему больная всегда дает новое рациональное объяснение.

На консультации гинеколога выяснилось, что больная, несмотря на то, что четыре года замужем, все еще является девственницей из-за стойкого вагинизма. Дома по ночам, когда муж пытался овладеть ею, она часто «теряла сознание», так что приходилось вызывать «скорую помощь».