БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ - раздел Психология, Джудит Бек. Когнитивная терапия Мыслями (Рдм)
Рабочий Бланк Для Работы С Дисфункцио...
МЫСЛЯМИ (РДМ)
Рабочий бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (рис. 9.1) (Beck и др., 1979), помогает пациенту формулировать адаптивные ответы на автоматические мысли, избавляясь в результате от дисфории. Некоторые пациенты охотно соглашаются использовать этот бланк и применяют его последовательно и успешно. Другие испытывают различного рода сложности. Однако благодаря правильным указаниям и поддержке терапевта большинству пациентов удается применять бланк РДМ довольно регулярно. Рассудив, что пациента может утомить сама форма бланка, терапевт заменяет его простым перечнем вопросов, приведенных в главе 8, рис. 8.1.
156 Ответы автоматических мыслей
Пациент с большей вероятностью станет применять бланк РДМ, если терапевт правильно представит ему этот метод (даст логическое обоснование), докажет эффективность и потренируется вместе с ним. Вот условия, необходимые для эффективного применения пациентом бланка.
1. Прежде чем представить данную методику пациенту, терапевт должен сам освоить работу с бланком РДМ (на примере своих собственных автоматических мыслей).
2. Терапевт должен вводить бланк РДМ в терапевтическую работу в два этапа, на протяжении двух или более сессий. На стадии 1 пациент знакомится с первыми четырьмя колонками, на стадии 2 - с последними двумя.
3. Прежде чем знакомить пациента с бланком РДМ, терапевт должен убедиться, что пациент действительно усвоил когнитивную модель и уверен в ее действенности (и противном случае он не осознает ценности выявления и анализа автоматических мыслей).
4. Перед началом работы с бланком РДМ пациент должен продемонстрировать свое умение распознавать автоматические мысли и эмоции. Он должен четко различать такие понятия, как ситуация, эмоции, физиологический ответ организма и автоматические мысли. Если пациент путается в этих терминах, ему будет трудно работать с бланком РДМ, более того, он вряд ли получит от этот пользу. Поэтому прежде чем учить пациента заполнению этого бланка, терапевт должен и устной форме проанализировать с пациентом несколько ситуаций, связанных с ними автоматических мыслей и сопутствующих эмоций.
5. До начала работы со всеми колонками бланка пациент должен продемонстрировать успех в самостоятельном заполнении первых четырех колонок (на примерах нескольких различных ситуаций).
6. Прежде чем обучать пациента заполнению последних двух колонок, терапевт должен в устной форме оценить как минимум одну его автоматическую мысль и убедиться, что состояние пациента улучшилось.
7. Если пациенту не удается выполнить домашнее задание, предполагающее использование бланка РДМ, терапевту следует выявить автоматические мысли, касающиеся работы с бланком, оказать пациенту помощь в решении практических проблем, предложить применить бланк РДМ в качестве эксперимента, подумать над тем, чтобы рассказать пациенту о своей работе с бланком или мотивировать пациента другим способом.
Выявив проблемную ситуацию, терапевт вначале помогает пациенту распознать конкретные автоматические мысли и связанные с ними эмоции с помощью устного опроса. Он также может использовать эти примеры для
Ответы автоматических мыслей 157
разъяснения того, как работает бланк РДМ. Если терапевт представляет бланк без первого удачного выявления важной ситуации, автоматических мыслей и эмоций, он подвергает пациента риску утратить уверенность в себе, если в дальнейшем он не сможет правильно распознавать эти различные аспекты своего внутреннего мира.
В следующем примере терапевт представляет пациентке первые четыре колонки бланка РДМ.
Т: Салли, я хочу убедиться, что правильно понял вас. Ситуация была следующая: позвонила ваша школьная подруга Донна и сказала, что не сможет увидеться с вами на выходных. У вас возникла мысль: "Я ей больше не нужна", и вам стало грустно. Правильно?
П: Да.
Т: Хорошо. Сейчас мы оценим эту мысль, но сначала я хочу предложить вам одну полезную методику. Вот бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). Он представляет собой структурированный способ формирования ответов на автоматические мысли, которые причиняют вам беспокойство. (Показывает пациентке бланк, представленный па рис. 9.1.)
П: Гм...
Т: Сегодня мы рассмотрим только первые четыре колонки, а последние две я вычеркну. Мы обратимся к ним в следующий раз. А сейчас, прежде чем мы начнем, я должен вам кое-что сообщить. Во-первых, я не буду обращать внимания на каллиграфию и грамматические ошибки.
П: (Улыбается.)
Т: Во-вторых, это действенная методика, однако чтобы освоить ее, вам придется потренироваться. Вначале вы будете допускать ошибки - так происходит со всеми. Эти ошибки также могут принести пользу: мы увидим, на чем вы споткнулись, и в следующий раз вы сделаете это лучше. Это понятно?
П: Да.
Т: Хорошо. Давайте возьмем для примера вашу мысль "Я ей больше не нужна". Первую колонку заполнить очень легко. Когда у вас возникла эта мысль.
П: Сегодня утром.
Т: Тогда в первой колонке отметьте сегодняшнюю дату и приблизите время, когда это произошло.
П: (Записывает.)
Т: Отметьте также и день недели, хорошо? Это пригодится, когда мы 8 немея к этой записи в дальнейшем. Во второй колонке опишите ситуацию. мысль, "Я ей больше не нужна", возникла у вас непосредственно во время говора или после него?
158 Ответы автоматических мыслей
| Дата/время
| Ситуация
| Автоматические
мысли
| Эмоции
| Адаптивный
ответ
| Результат
|
|
| 1. Какое конкретно событие, либо
поток мыслей
и/или образов.
либо воспоминаний пришли вам на ум?
| 1. Какие мысли
и/или представления
возникли у вас?
| 1. Что вы в тот момент
чувствовали
(грусть, тревогу, злость и т.д.)?
| 1. (желательно) Какое когнитивное искажение вы допустили?
| 1. Насколько теперь вы
убеждены в истинности
каждой автоматической
мысли?
|
| 2. Были ли у вас
неприятные
физические
ощущения
и если да, то
какие именно?
| 2. Насколько вы
были убеждены
в их истинности
в тот момент,
когда они
возникали?
| 2. Насколько ярко была выражена
каждая из этих эмоций?
| 2. Используйте вопросы, приведенные ниже, чтобы
сформулировать ответ на автоматические мысли
| 2. Какие эмоции вы сейчас
испытываете?
Насколько каждая из них интенсивна
(В континууме 0-1 00%)?
|
|
|
|
|
| 3. Насколько вы убеждены
в каждом ответе?
| 3. .Каковы будут ваши дальнейшие действия (или: что вы сделали)?
|
| Пятница, 23.02
10:00
| Телефонный
разговор с Донной.
| Я ей больше не нравлюсь. 90%
| Грусть 80%
|
|
|
| вторник, 27.02
12:00
| Подготовка
к экзамену.
| Я никогда не выучу все это. 100%
| Грусть 95%
|
| Четверг, 29. 02
Г 7:00
| Думала о завтрашнем занятии по экономике.
| Меня могут
вызвать, и я не
смогу хорошо
ответить. 80%
| Тревога 80%
|
|
| Заметила, что мое сердце колотится и
мне сложно
сосредоточиться.
| Что со мной
происходит?
| Тревога 80%
|
Вопросы для формулирования адаптивного ответа: (1) Каковы доказательства истинности этой автоматической мысли? Каковы доказательства обратного? (2) Существует пи альтернативное объяснение? (3) Что самое худшее может произойти? Смогу ли я пережить это? Каков самый лучший исход? Каков самый реалистичный вариант развития событий? (4) Каковы последствия моей убежденности в истинности этой автоматической мысли? Что произойдет, если я изменю свое мышление? (5) Что я могу сделать? (6) Если бы в подобной ситуации оказался _____ (имя друга) и у него были подобные мысли, что я мог бы сказать ему?
Рис. 9.1. Бланк для работы с дисфункциональными мыслями.
Copyright 1995 by Judit S. Beck, Ph. D.
Ответы автоматических мыслей 159
П: Когда я разговаривала с ней.
Т: Значит, во второй колонке можете записать: "Телефонный разговор с Донной". Если бы эта мысль возникла у вас после того, как вы положили трубку, вы могли бы написать: "Воспоминания о телефонном разговоре с Донной" Итак, ситуация может быть как фактическим событием, так и вашими размышлениями или представлениями. Вам понятно это?
П: Наверное, да...
Т: Мы рассмотрим еще много примеров, и картина еще больше прояснится! Обратите внимание, что вопросы вверху каждой колонки подсказывают вам что необходимо записывать. Кстати, есть и третий тип ситуаций, это ваши автоматические мысли по поводу собственного самочувствия, эмоционального или физического. Например, ситуация может быть такой: "Я заметила, что мне грустно", а сопутствующая ей автоматическая мысль: "Я не должна так себя чувствовать. Я безнадежна".
П: Кажется, я поняла.
Т: Следующая колонка предназначена для записи автоматических мыслей. Здесь вы должны отмечать конкретные слова, которые приходят вам на ум, или описывать свои образы (представления). В нашем примере у вас возникла мысль: "Я ей больше не нужна"... Насколько вы верили этой мысли в момент ее появления?
П: Очень сильно: на 90%.
Т: Тогда рядом с записью своей мысли отметьте "90%". В четвертой колонке вы должны записать, какую эмоцию вы испытывали и насколько она была интенсивной. В данном случае - насколько вам было грустно?
П: Очень грустно - примерно на 80%.
Т: Запишите это. И давайте попробуем еще раз. Вспомните, пожалуйста, еще одну ситуацию, случившуюся на прошлой неделе, когда вы заметили, что ваше настроение изменилось.
П: Сегодня я была в библиотеке... Я искала книгу. И мне снова стало очень грустно.
Т: Давайте мысленно вернемся в эту ситуацию. Вы в библиотеке, ищете книгу. Вам становится грустно, и вы задаете себе вопрос, который указа верхней части рабочего бланка: "О чем я сейчас думаю?" (Обводит или выделяет маркером этот вопрос на рабочем бланке.)
П: У меня ничего не получится. Я даже книгу не способна найти.
Т: А теперь давайте посмотрим, удастся ли вам заполнить первую колонку бланка РДМ. Если понадобится, я готов вам помочь.
160 Глава 9
Когда пациент научится успешно заполнять первые четыре колонки непосредственно на сессии, без помощи терапевта или с его незначительной помощью, терапевт предлагает ему продолжить эту работу в качестве домашнего задания.
Т: Салли, а как насчет того, чтобы в качестве домашнего задания попробовать несколько раз в течение следующей недели заполнить первые четыре колонки бланка РДМ? Изменение настроения будет для вас сигналом достать бланк, спросить себя, о чем вы сейчас думаете, и заполнить эти колонки, как мы это делали сегодня.
П: Хорошо, я попробую.
Т: Позвольте, я кое-что уточню. Во-первых, не обязательно заполнять колонки строго слева направо. Бывает, что сначала вы замечаете неприятную эмоцию - грусть, тревогу, злость и т.д., а не автоматическую мысль, которая ее вызвала. Во-вторых, помните, что работа с бланком РДМ - это умение, которое придет со временем. С первого раза у вас может не получиться выполнить все на "отлично", правильно? Но чем больше вы будете тренироваться, тем больших успехов достигнете и тем больше пользы принесет эта работа.
П: Понятно.
Т: В течение следующей недели попробуйте записывать по одной автоматической мысли ежедневно.
П: Хорошо, я попробую.
На следующей сессии терапевт выясняет, что у Салли возникла некоторая путаница в отношении ситуаций, автоматических мыслей, физиологических реакций и эмоций (см. верхнюю часть рис. 9.1), поэтому он не представляет пациентке последние две колонки бланка РДМ, вместо этого анализирует домашнее задание, выполненное пациенткой.
Т: Давайте посмотрим, что вам удалось сделать дома... Первый пример действительно удачен. Значит, во вторник вы готовились к экзамену, и у вас возникла мысль: "Я никогда не смогу все это выучить". Вы верили е нее на все 100% и испытывали грусть, интенсивность которой оценили в 95%. Если у нас останется сегодня время, мы поговорим об этой мысли подробнее. Но сейчас давайте обратим внимание на второй пример.
П: Я неправильно его оформила, да? У меня не получилось определить автоматическую мысль.
Т: Давайте посмотрим... Это вчерашняя ситуация, она произошла около пяти часов вечера. Что вы делали?
П: Я должна была готовиться к занятиям, но не могла заставить себя сосредоточиться. Я просто ходила но комнате...
Ответы автоматических мыслей 161
Т: О чем вы думали?
П: О занятиях по экономике. Я чувствовала, что меня вызовут, и была уверена, что не смогу хорошо ответить.
Т: Значит, у вас была мысль: "Меня вызовут отвечать, и я не смогу хорошо ответить".
П: Точно.
Т: Хорошо. Запишите это в колонке "Автоматические мысли". А насколько вы верили тогда в эту мысль?
П: Примерно на 80%.
Т: Хорошо, запишите и это... Как вы себя чувствовали из-за этой мысли?
П: Мне было тревожно. Сердце колотилось.
Т: Насколько тревожно, от 0 до 100%?
П: На80%.
Т: Запишите это в соответствующей (четвертой) колонке: тревога, 80%. А во второй колонке отметьте: "Размышления о завтрашнем уроке по экономике". Похоже, что мысли "Не могла заставить себя сосредоточиться" и "Сердце колотилось" - это проявления вашей тревоги. Вы что-нибудь подумали об этих симптомах?
П: Да. Я подумала: "Что со мной происходит?"
Т: Значит, мы выявили и вторую ситуацию. Вы заметили ускоренное сердцебиение, и у вас возникла автоматическая мысль: "Что со мной происходит?" Занесите это в таблицу.
На следующей сессии терапевт снова анализирует домашнее задание, выполненное Салли, и отмечает, что пациентка научилась заполнять первые четыре колонки бланка РДМ. Теперь одна из его целей на данной сессии состоит в том, чтобы при благоприятной возможности научить Салли использовать оставшиеся две колонки. Терапевт использует вопросы, приведенные в верхней части бланка, чтобы помочь пациентке оценить автоматические мысли, которые она выявила в ходе выполнения домашнего задания (рис. 9.2). Вначале работа проводится в устной форме.
| Дата/ время
| Ситуация
| Автоматические
мысли
| Эмоции
| Адаптивный ответ
| Результат
|
|
| 1 . Какое конкретно событие или поток мыслей и/или
образов либо воспоминаний
пришли вам на ум?
| 1. Какие мысли и / или представ-ления возникли у вас?
| 1. Что вы в тот
момент
чувствовали
(грусть, тревогу, злость и т.д.)?
| 1. (желательно) Какое когнитивное искажение вы допустили?
| 1. Насколько теперь вы убеждены в истинности
каждой автоматической мысли?
|
| 2. Были ли у вас
неприятные
физические
ощущения,
и если да, то
какие именно?
| 2. Насколько вы
были убеждены
в их истинности
в тот момент,
когда они
возникали?
| 2. Насколько ярко была выражена каждая из этих эмоции?
| 2. Используйте вопросы, приведенные ниже, чтобы сформулировать ответ на автоматические мысли
| 2. Какие эмоции вы сейчас
испытываете?
Насколько каждая из них интенсивна (в континууме 0- 1 00%)?
|
| 3. Насколько вы убеждены в каждом ответе?
| 3. Каковы будут ваши дальней-шие действии
(или: что вы сделали)?
|
| Пятница, 8.03
15:00
| Думала о том,
не пригласить ли
Боба на кофе.
| Он на захочет
пойти со мной.
90%
| Грусть 75%
| (Искажение мышления: Катастрофизация") На самом деле я не знаю, захочет он пойти или нет. 90% Он общается со мной по-дружески. 90% Самое плохое, что может случиться, эта та, что он скажет "нет" и какое- та время я буду плохо себя чувствовать. 90 % Самое хорошее, что может случиться, - он скажет "да". 100% Самый реалистичный вариант развития событий - он скажет, что очень занят, но по-прежнему будет общаться со мной по-дружески. 80% Если я и дальше буду уверена в том, что он не захочет пойти со мной в кафе, у меня с ним нет никаких шансов. 100% Я должна подойти к нему и пригласить. 50% В этап нет ничего ужасного. 75%
|
V
|
Вопросы для формулирования адаптивного ответа. (1) Каковы доказательства истинности этой автоматической мысли? Каковы доказательства обратного? (2) Существует ли альтернативное объяснение? (3) Что самое худшее может произойти? Смогу пи я пережить это? Какой исход самый лучший? Какой вариант развитии событий самый реалистичный? (4) Каковы последствия моей убежденности в истинности этой автоматической мысли? Что произойдет, если я изменю свое мышление? (5) Что я могу сделать? (6) Если бы в подобной ситуации оказался ________________ (имя друга) и у него были подобные мысли, что я мог бы сказать ему?
Рис. 9.2. Бланк для работы с дисфункциональными автоматическими мыслями (РДМ). Copyright 1995 by Judit S. Beck, Ph. D.
Ответы автоматических мыслей 163
Т: А теперь давайте попробуем перенести часть того, о чем мы только что говорили, в бланк РДМ. Какое когнитивное искажение вы допустили?
П: Предсказание будущего.
Т: Правильно. Можете записать это сверху в четвертой колонке, которая называется "Адаптивный ответ". Прочитайте указания по заполнению этой колонки - видите, записывать тип искажения не обязательно.
П: Вижу.
Т: Теперь с помощью вопросов, приведенных внизу рабочего бланка, попробуйте сформулировать адаптивные ответы и записать их в четвертой колонке. Это те же самые вопросы, на которые вы только что отвечали устно.
П: Да.
Т: Вначале мы разобрали доказательства, и к какому выводу вы пришли?
П: Что на самом деле я не знаю, хочет ли Боб пойти со мной погулять. И что он относится ко мне по-дружески.
Т: Отлично! Запишите эти два ответа в пятой колонке. ...Насколько вы верите в каждое из этих утверждений?
П: Довольно твердо: примерно на 90%.
Т: Очень хорошо. Запишите эту цифру около каждого утверждения. ...Затем, как вы помните, мы говорили о последствиях. Каковы наихудший, наилучший и самый реалистичный варианты развития событий? (Пациентка продолжает записывать адаптивные ответы и степень своей веры в правдивость каждого утверждения.) Хорошо. Теперь давайте взглянем на последнюю колонку. Насколько вы сейчас верите в свою автоматическую мысль?
П: Где-то на 50%.
Т: И как вы сейчас себя чувствуете?
П: Мне уже не так грустно. Но тревоги больше.
Т: Значит, запишите в последней колонке: "Авт. мысль" и рядом -Теперь отметьте "Грусть" и оцените степень ее интенсивности.
П: (Выполняет это задание.)
Т: А теперь, наверное, нам следует поискать мысль, которая заставляет вас испытывать тревогу.
Затем терапевт может предложить пациенту потренироваться в работе бланком РДМ на примере другой автоматической мысли, определить совместно с пациентом домашнее задание, включающее работу с бланком, или перейти к следующему вопросу повестки дня.
164 Глава 9
Все темы данного раздела:
ББК (Ю) 88.4
Все права защищены. Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или механическ
ЖДЕМ ВАШИХ ОТЗЫВОВ!
Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик и комментатор. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и
ВСТУПЛЕНИЕ
На протяжении последних десяти лет я принимала участие во многих рабочих группах и семинарах, посвященных когнитивной терапии, как национального, так и международног
РАЗВИТИЕ КОГНИТИВНОГО ТЕРАПЕВТА
Неискушенным наблюдателям когнитивная терапия иногда представляется обманчиво простой. Действительно, когнитивная модель, согласно которой мысли каждого человека влияют на ег
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЭТОЙ КНИГОЙ
Эта книга предназначена для терапевтов разного уровня компетентности, испытывающих недостаток знаний фундаментальных основ когнитивной концептуализации и принципов лечения. Чтобы понимать, как и к
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
Когнитивная концептуализация обеспечивает терапевту точку отсчета для последующего глубокого понимания пациента. Уже в начале лечении терапевт размышляет над следующими вопросами.
КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ
Согласно когнитивной модели, эмоции и поведение людей зависят от восприятия ими различных жизненных обстоятельств. Не события сами по себе определяют самочувствие людей, а способ, которым
УБЕЖДЕНИЯ
Начиная с детства у людей формируются определенные убеждения о самих себе, окружающих и мире в целом. Самые главные, или глубинные, убеждения — это установки, которые настолько глубоки и фу
ОТНОШЕНИЯ, ПРАВИЛА И ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ
На основе глубинных убеждений формируются промежуточные убеждения (которые также зачастую не поддаются четкому выражению словами), включающие отношения, правила и предположения.
ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОВЕДЕНИЯ И АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Когнитивную модель, как мы пояснили ранее, графически можно представить следующим образом.
ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ САЛЛИ
Будучи ребенком, Салли старалась понять себя, других людей и окружающий мир. Ее убеждения сформировались на основе се собственного опыта, взаимодействия с окружающими, непосредственных наблюдений,
ОТНОШЕНИЯ, ПРАВИЛА И ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ САЛЛИ
Промежуточные убеждения Салли, включающие отношения, правила и предположения, были менее прочными структурами по сравнению с ее глубинными убеждениями. Эти промежуточные убеждения
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ САЛЛИ
Уверенность в собственной неполноценности всегда причиняла Салли эмоциональную боль, для защиты от которой она выработала определенные поведенческие стратегии. Следуя своим промежуточным убеждени
АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ САЛЛИ
Хотя Салли не могла бы четко сформулировать свои глубинные и промежуточные убеждения, она, как минимум, осознавала свои автоматические мысли, возникавшие в определенных ситуациях. В старших класса
ПРИЧИНЫ ДЕПРЕССИИ У САЛЛИ
Почему у Салли возникла депрессия? Безусловно, свою роль сыграли ее негативные убеждения. Едва поступив в колледж, Салли пережила несколько ситуаций, которые интерпретировала крайне негативно. Од
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИЙ
Главная цель когнитивного терапевта - сделать процесс терапии понятным как для самого терапевта, так и для пациента. Терапевт также стремится к тому, чтобы лечение было максимально
ЦЕЛИ И СТРУКТУРА ПЕРВОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ
Перед началом первой сессии терапевт знакомится с результатами первично го обследования пациента. Доскональное диагностическое обследование необходимо для планирования эффективного лечения, поскол
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ
Как уже упоминалось, на первой сессии необходимо познакомить пациента с когнитивной терапией. Как и с другими техниками, вначале желательно дать пациенту краткое логическое обоснование.
ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ
Определив на первой сессии повестку дня, терапевт кратко оценивает настроение пациента. Помимо еженедельного субъективного отчета пациента, терапевт пользуется результатами объективных опросников
ЗНАКОМСТВО С ЖАЛОБАМИ ПАЦИЕНТА, ВЫЯВЛЕНИЕ ЕГО ТЕКУЩИХ ПРОБЛЕМ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ТЕРАПИИ
На этом этапе первой сессии терапевт выслушивает жалобы пациента и его представление о волнующей его проблеме. Вначале он просит пациента ввести его в курс дела, после чего приступает к обсуждению
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА КОГНИТИВНОЙ МОДЕЛИ
Главная цель когнитивного терапевта - научить пациента быть терапевтом самому себе.
Уже на первой сессии терапевт выясняет (и в случае необходимости корректирует) представления пациента
ОЖИДАНИЯ ОТ ТЕРАПИИ
Пациенты часто приходят на первую сессию с убеждением, что терапия мистична, непонятна и они не смогут постичь процесс, в ходе которого их состояние магическим образом улучшится. Когнитивный терап
РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ ЕГО РАССТРОЙСТВА
Большинство пациентов интересуются своим диагнозом, чтобы убедиться, что они не сошли с ума, а их терапевт уже имел дело и помогал людям с подобным заболеванием. В большинстве случаев лучше избегат
ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Как и краткое резюмирование в процессе сессии (см. стр. 58), завершающее подведение итогов сводит воедино темы, которые поднимались во время данной сессии, и позволяет акцентировать наиболее важны
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Последний элемент каждой терапевтической сессии - это обратная связь. К концу первой сессии большинство пациентов настроены по отношению к терапевту и терапии позитивно. Запрос обратной связи еще
Отчет о проделанной работе
1. Что важного вы узнали сегодня?
2. В какой степени вы можете доверять в настоящий момент своему терапевту?
3. Что беспокоит вас в сегодняшней сессии?
4. Какую часть дом
СТРУКТУРИРОВАНИЕ И ФОРМАТ
Начиная со второй, сессии строятся но одному и тому же принципу. В этой главе мы представляем стандартную структуру терапевтических сессий и описываем основной курс терапии, продолж
КРАТКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И НАСТРОЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Оценка настроения обычно непродолжительна и может сочетаться с кратким обзором прошедшей недели. Терапевт просит пациента рассказать о своем самочувствии и затем сравнивает полученную субъективную
СВЯЗЬ ТЕКУЩЕЙ СЕССИИ С ПРЕДЫДУЩЕЙ
Цель этой короткой части сессии - проверить восприятие и понимание пациентом предыдущей сессии. Зная, что его спросят об этом, пациент лучше подготовится к очередной сессии,
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ
На первых сессиях терапевт берет на себя ведущую роль в определении повестки дня, а затем постепенно передает ее пациенту. Освоив навыки определения повестки дня, пациент с большей вероятностью про
АНАЛИЗ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Исследования показывают, что пациенты, регулярно выполняющие домашние задания, достигают более быстрых и устойчивых улучшений, чем те, которые не выполняют (Persons и др., 1988; Niemeyer & Feix
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
В большинстве случаев терапевт спрашивает пациента, с какого пункта повестки дня тот хочет начать обсуждение. Поступая так, терапевт побуждает пациента к активности, укрепляет его уверенность в се
ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 1
Т: Взгляните на повестку дня. Как вы думаете, с чего нам лучше начать? Выбирайте - поговорим о предстоящем экзамене или о характере улучшений в терапии?
П: Я думаю, об экзамене. Этот вопро
ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 2
На следующем этапе сессии терапевт рассказывает пациенту о характере улучшений в терапии. Закончив предыдущую часть сессии, терапевт кратко подводит итог.
ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
Во время сессии терапевт подводит итоги двух типов. Первый тип - это краткое подведение итогов, когда завершен определенный этап терапии и оба - и пациент, и клиент - имеют четкое представление о
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ И ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
В отличие от сказанного выше (предыдущих этапов сессии), во время заключительного подведения итогов терапевт воздерживается от активизации негативных мыслей, ухудшающих состояние па
ТРЕТЬЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ
Начиная с третьей, сессии проходят в одном и том же формате. Содержание варьируется в зависимости от жалоб, проблем и целей пациента, а также целей терапевта. В этом разделе мы косн
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ
В структурировании сессий неизбежно возникают трудности. Когда терапевт выявляет наличие проблемы, он вначале четко определяет ее, затем концептуализирует, почему она возникла, и н
ОБЗОР МИНУВШЕЙ НЕДЕЛИ
Нередко сложности возникают, когда пациент начинает сессию с излишне детализированного или сбивчивого рассказа о событиях минувшей недели. В этом случае терапевт мягко, но настойчиво прерывает моно
ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ
Самые распространенные проблемы этой стадии терапевтической сессии - признание пациента, что он не заполнил диагностические бланки, его раздражение в связи с необходимостью их заполнения или жалоб
СВЯЗЬ С ПРЕДЫДУЩЕЙ СЕССИЕЙ
На этом этапе терапии пациенту может не удаваться вспомнить содержание предыдущей сессии. Другой распространенной проблемой является отказ предоставлять терапевту негативную обратную связь. В каче
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ
Типичные трудности на этом этапе сессии возникают, когда пациент не способен или отказывается участвовать в определении повестки дня, отвлекается во время обсуждения повестки дня н
АНАЛИЗ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Терапевт допускает распространенную ошибку, если торопится перейти к обсуждению вопросов повестки дня и упускает возможность обсудить выполненное пациентом домашнее задание. Терапевт с большей ве
ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ
Распространенные проблемы, возникающие на этом этане терапевтической сессии, включают:
• чувство безнадежности у пациента;
• сбивчивое, отклоняющееся от темы обсуждение;
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
В следующих случаях вероятность выполнения пациентом домашнего задания существенно снижается.
• Домашнее задание слишком сложное для пациента или не имеет отношения к его запросам.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
Чтобы убедиться в понимании пациентом сути терапевтической работы, терапевт на протяжении всей сессии подводит промежуточные итоги и побуждает о записывать ключевые тезисы сессии. Заключительное же
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Распространенная проблема на данном этапе возникает в том случае, когда пациент к окончанию сессии испытывает негативные эмоции (а лимит времени исчерпан) или когда пациент не способен выразить св
ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ИЗ-ЗА КОГНИЦИЙ ТЕРАПЕВТА
Когда мы ведем речь о проблемах, представленных выше, то предполагаем, что терапевт принимает стандартную структуру терапевтической сессии и способен ее поддерживать. Ниже перечислены примеры типи
ОСОБЕННОСТИ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Автоматические мысли - это поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей (Beck, 1964). Эти мысли не свойственны исключительно людям, испытывающим психологический дистр
ОБЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Разговор об автоматических мыслях желательно построить на примерах, приведенных самим пациентом. Один фрагмент такого диалога показан в главе 3, теперь представим еще один.
Этапы терапии
Выявить автоматические мысли.
Оценить их и ответить на них. Найти решение проблемы, если мысли точны.
Рис. 6.1.Заметки Салли на первой терапевтиче
ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Обучение распознаванию автоматических мыслей подобно обучению любому другому навыку. Некоторые пациенты (и терапевты) осваивают этот навык довольно легко. Другим требуется больше практики. В следу
ВОЗНИКАЮЩИХ ВО ВРЕМЯ СЕССИИ
Легче всего выявить автоматическую мысль пациента тогда, когда у него меняется (ухудшается) настроение.
Т: Салли, я заметил, что-то изменилось в вашем взгляде. О чем вы только что подумал
Чтобы идентифицировать автоматические мысли, выполните следующее
1 . Задайте основной вопрос, когда во время сессии замечаете изменение настроения пациента (или усиление у него негативных эмоций).
2. Попросите пациента описать проблемную ситуацию или эп
Другие вопросы, которые помогут выявить автоматические мысли
1. Как вы полагаете, о чем выдумали?
2. Возможно, вы думали о ____ или _____? (Терапевт предлагает несколько вероятных вариантов.)
3. Может быть, вы представляли что-нибудь, что м
В ОПРЕДЕЛЕННОЙ СИТУАЦИИ
Чтобы помочь пациенту идентифицировать автоматические мысли, которые возникают у него в промежутках между сессиями, подойдут те же самые вопросы. Как и в предыдущем случае, терапев
ВЫЯВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
После того как пациент обнаружил свои первичные автоматические мысли терапевт продолжает задавать вопросы.
Т: Значит, когда вы получили результаты контрольной работы, вы п
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМНОЙ СИТУАЦИИ
Не всегда просто распознать автоматические мысли, связанные с определенной эмоцией. Но иногда пациент испытывает трудности в выявлении собственно ситуации или темы, которая причиняе
И ИНТЕРПРЕТАЦИЯМИ
Когда терапевт выясняет, каковы автоматические мысли пациента, следует узнать конкретные слова или образы, которые их составляют. Многие пациенты поначалу предлагают терапевту интерпретации,
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ БОЛЕЕ И МЕНЕЕ ЗНАЧИМЫМИ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ
До того как пациент научится распознавать конкретные автоматические мысли, которые причиняют ему беспокойство, он может сообщать о многих мыслях. Некоторые из них просто описывают ситуацию
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Чтобы эффективно оценивать автоматические мысли, пациенту необходимо научиться определять не только их содержание, но и конкретные слова, которые приходят ему на ум. Вот несколько примеров высказыв
ИЛИ ВОПРОСИТЕЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ
Пациенты часто сообщают о мыслях, которые обрывочны и неполны. Поскольку эти "телеграфические" мысли трудно оценить, терапевт побуждает пациента раскрыть их в более полной форме.
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Как описано в главе 4, терапевт начинает обучение пациента навыкам распознавания автоматических мыслей уже на первой сессии. Вот пример того, как терапевт, пользуясь удобным случаем, представляет
ВЫЯВЛЕНИЕ ЭМОЦИЙ
Эмоции находятся в центре внимания когнитивного терапевта, ведь, по сути, главная цель когнитивной терапии - избавление пациента от симптомов расстройства, снижение уровня испытыва
ОТЛИЧИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ ОТ ЭМОЦИЙ
Многим пациентам трудно уловить разницу между мыслями и чувствами: тем, о чем они думают, и тем, что они испытывают на уровне эмоций.
Терапевт последовательно подводит пациента к переосмыс
ВАЖНОСТЬ РАЗЛИЧЕНИЯ ЭМОЦИЙ
Терапевт последовательно концептуализирует или переформулирует проблемы пациента, пытаясь понять его переживания и точку зрения. Он старается определить, каким образом глубинные убеждения пациента
ТРУДНОСТИ В ОБОЗНАЧЕНИИ ЭМОЦИЙ
Большинству пациентов удается легко и правильно называть свои эмоции. У некоторых, однако, это вызывает определенные трудности. Порой кажется, что словарь таких пациентов относительно беден и содер
ТРУДНОСТИ С ОЦЕНКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ
Пациента необходимо научить не просто распознавать свои эмоции, но и оценивать степень их интенсивности. У некоторых пациентов существуют дисфункциональные убеждения в отношении эмоций, на
ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ
Если пациент не уверен в том, какую ситуацию предложить для обсуждения на терапевтической сессии, терапевт предлагает ему оценить степень дистресса в нескольких ситуациях и определить, на чт
ВЫБОР АВТОМАТИЧЕСКОЙ
МЫСЛИ-"МИШЕНИ"
На каждой сессии терапевт выявляет присущие пациенту автоматические мысли. Обнаружив одну из них, как определить, что делать даль
РАБОТА С АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛЬЮ
Прежде чем приступить к работе с определенной автоматической мыслью, терапевт определяет, действительно ли эта мысль заслуживает внимания. Он задает пациенту следующие вопросы.
1. Наскол
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Установив, что рассматриваемая автоматическая мысль значима для пациента и вызывает негативные переживании, а также определив сопутствующие ей реакции (эмоциональные, поведенческие и физиологически
Вопросы об автоматических мыслях
1. Каковы доказательства, поддерживающие эту идею?
Каковы доказательства, противоречащие этой идее?
2. Существует ли альтернативное объяснение?
3. Что самое плохое может
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ВОПРОСОВ
Начинающему когнитивному терапевту в процессе оценивания автоматических мыслей следует опираться на вопросы, приведенные на рис. 8.1. Но иногда стандартные вопросы необходимо изменять. Примеры ра
ВЫЯВЛЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ ИСКАЖЕНИИ
Для когнитивных процессов пациентов, страдающих психиатрическими расстройствами, характерны систематические негативные искажения (Beck, 1976). Когда пациент высказывает свою дисфункциональную авто
ОЦЕНКА ВЫГОДЫ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Некоторые автоматические мысли могут быть полностью достоверными или, несмотря на оценивание, пациент может по-прежнему доверять сомнительным идеям, не отражающим всей правды. В таких случаях следу
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Проанализировав автоматическую мысль пациента с помощью стандартных или альтернативных вопросов, представленных в этой главе (или поведенческого эксперимента, см. главу 12, раздел "Поведенчес
АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛИ
Если пациент по-прежнему уверен в истинности своей дисфункциональной автоматической мысли и испытывает дисфорию, терапевт определяет, почему начальная попытка когнитивной реструктуризации оказалась
Пациент не верит в пользу работы с автоматическими мыслями.
Т: Насколько вы верите, что профессор не подумает, будто вы попусту отнимаете его время, или, если он и подумает так, это его работа, за которую он получает зарплату?
П: Я верю, но...
ОТВЕТЫ НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ
В предыдущей главе мы продемонстрировали способы помощи пациенту в оценивании его автоматических мыслей, а также критерии определения эффективности проведенного терапевтического вме
МОТИВИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ИСПОЛЬЗОВАТЬ БЛАНК РДМ
Некоторые пациенты с готовностью начинают применять бланк РДМ и постоянно используют его, сталкиваясь с негативными эмоциями. Другим может понадобиться примерно такой разговор с т
КОГДА БЛАНК РДМ НЕДОСТАТОЧНО ЭФФЕКТИВЕН
Как и с любыми другими техниками когнитивной терапии, не следует преувеличивать эффективность бланка РДМ. В какой-то момент большинство пациентов отмечают, что заполнение бланка не принесло ощути
НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ
В этой главе говорилось, что на автоматические мысли лучше отвечать в письменном виде. Однако это не касается каждой автоматической мысли. Некоторые пациенты (особенно страд
ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Предыдущие главы были посвящены выявлению и изменению автоматических мыслей - конкретных слов или образов, которые появляются у пациента в какой-либо ситуации и вызывают дистресс.
КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
Прежде чем перейти к убеждениям, терапевт и пациент работают над автоматическими мыслями. Однако уже с первой сессии терапевт начинает формулировать концептуализацию данного терапевтического случ
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Вот перечень главных способов выявления промежуточных убеждений пациента.
1. Распознавание убеждения, о котором пациент сообщает как
об ав
СЛЕДУЕТ ЛИ ИЗМЕНЯТЬ УБЕЖДЕНИЕ
Выявив убеждение, терапевт определяет, является оно центральным или периферическим. Чтобы терапия оказалась успешной, в большинстве случаев следует сосредоточиться на работе с самыми важными пром
РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТАМ ПРИРОДЫ ИХ УБЕЖДЕНИЙ
Выявив важное убеждение, в достоверности которого пациент твердо уверен, терапевт может на этом примере разъяснить пациенту природу убеждений в целом. Он обращает внимание пациента на то, что убежд
В ФОРМУ ПРЕДПОЛОЖЕНИЙ
Чтобы помочь пациенту увидеть в промежуточном убеждении искажение и проанализировать его, терапевт стремится преобразовать убеждения, представленные в виде правил и отношений, в форм
ПРИСУЩИХ УБЕЖДЕНИЯМ
Во многих случаях с пациентом полезно обсудить преимущества и недостатки проблемного убеждения. Затем терапевт может преуменьшить ценность "достоинств", но при этом подчер
ФОРМИРОВАНИЕ НОВОГО УБЕЖДЕНИЯ
Создание новых убеждений - это совместный процесс. Но чтобы правильно выбрать стратегию изменения старой идеи, терапевт мысленно формулирует более адаптивное убеждение. Он задает себе вопро
ИЗМЕНЕНИЕ УБЕЖДЕНИЙ
Ниже перечислены и раскрыты стратегии для изменения как промежуточных, так и глубинных убеждений (в следующей главе представлены техники, предназначенные для изменения исключительно глубинных убеж
Изменение убеждений с помощью сократического диалога
Как показано в следующем примере, терапевт, чтобы исследовать убеждение Салли, применяет те же типы вопросов, что и для оценивания ее автоматических мыслей. Выявив общее убеждение,
Проверка убеждений с помощью поведенческого эксперимента
Как и в работе с автоматическими мыслями, для оценки достоверности дисфункционального убеждения терапевт и пациент могут составить план поведенческого эксперимента (см. также главу 12, раздел "
Когнитивный континуум
Эта техника полезна для изменения как автоматических мыслей, так и убеждений, отражающих полярное мышление (при котором пациент видит что-либо в терминах "все или ничего"). Салли, наприм
Рационально-эмотивная ролевая игра
Эта техника, другое название которой - вопрос-контрвопрос (Young, 1990), обычно применяется после того, как другие не привели к успеху. Она особенно полезна в том случае, когда пациент умом
Использование окружающих в качестве ориентира
Когда пациент принимает в расчет убеждения других людей, он психологически дистанцируется от своих собственных дисфункциональных убеждений. Пациент начинает видеть противоречие между тем, чт
Самораскрытие
Применяя в подходящий момент технику самораскрытия, терапевт помогает пациентам посмотреть на собственные проблемы и убеждения под иным углом. Самораскрытие, конечно же, должно быть искренним.
ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ
Как подчеркивается в главе 2, глубинные убеждения - это ключевые представления человека о себе. Некоторые авторы называют эти убеждения схемами. А. Бек (Beck, 1964) различает схемы
КАТЕГОРИИ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Как было отмечено выше, все глубинные убеждения можно разделить на две категории: беспомощности и неприятия (некоторые глубинные убеждения относятся одновременно к обеим). Всякий раз
ВЫЯВЛЕНИЕ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Для выявления глубинных убеждений терапевт применяет те же техники, что и для выявления промежуточных убеждений (см. главу 10). Помимо применения техники падающей стрелы, те
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Рассудив, что уже собрано достаточно данных, позволяющих сформулировав достоверную гипотезу о глубинном убеждении, и убедившись в том, что пациент способен воспринимать соответствую
ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Пациенту необходимо предоставить следующую информацию.
• Глубинное убеждение - это всего лишь идея (которую можно исследовать и оценивать), а не непреложна
ИЗМЕНЕНИЕ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ И ФОРМУЛИРОВАНИЕ НОВЫХ ИДЕЙ
Выявив у пациента негативное глубинное убеждение, терапевт мысленно формулирует новую, более реалистичную и функциональную идею и подводит к ней пациента. Чтобы ослабить старое убеждение, терапевт
БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ГЛУБИННЫМИ УБЕЖДЕНИЯМИ
Выявив давнее глубинное убеждение и сформулировав новое, терапевт может представить пациенту бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ). Как мы уже подчеркивали, желательно представлять бланк
Глубинных убеждений
Иногда пациенту полезно сравнить себя с кем-нибудь другим - реальным или воображаемым человеком, - у которого качество, имеющее отношение к глубинному убеждению пациента, выражено
Создание метафор
С помощью психотерапевтических метафор терапевт может представить информацию, адресованную пациенту, в символической форме. Метафоры помогают пациенту по-новому осмыслить привычные ситуации и тем
Жизненного опыта пациента
Зачастую полезно разобраться, как возникло то или иное убеждение и за счет чего оно существовало на протяжении долгого времени (Young, 1990). Терапевт помогает пациенту найти доказательства (начина
Реструктурирование ранних воспоминаний
Для изменения глубинных убеждений большинству пациентов, имеющих диагнозы по Оси 1, достаточно применения "рациональных" или "интеллектуальных" техник, которые
И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
В предыдущих главах был представлен ряд когнитивных и поведенческих техник, среди которых - сократический диалог, рационально-эмотивная ролевая игра, бланк для работы с глубинными у
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Все пациенты сталкиваются с реальными жизненными трудностями, которые могут быть обусловлены их психологическими расстройствами. Терапевт осведомляется о наличии подобных сложностей уже на первой
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ
Большинству пациентов с трудом дается принятие решения.
Вначале терапевт предлагает пациенту составить список преимуществ и недостатков всех возможных альтернатив, а затем помогает разрабо
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ
Поведенческие эксперименты - это не только эффективные методы прял проверки достоверности мыслей и предположений пациента, но и важные о ночные техники, применяемые отдельно или наряду с сок
МОНИТОРИНГ И ПЛАНИРОВАНИЕ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
На рис. 12.3 представлена частично заполненная таблица видов деятельности, где по горизонтали отмечены дни недели, а по вертикали — часы дня. Эту таблицу можно использовать несколькими различными
Оценка настроения с помощью таблицы видов деятельности
С помощью таблицы видов деятельности можно исследовать эпизоды конкретного настроения. Например, пациент, страдающий тревожным расстройством, заполняя таблицу видов деятельности, может отмечать со
Планирование активности
Подобная таблица может применяться и для планирования активности. Вместо того чтобы отслеживать и отмечать свои занятия на протяжении недели, пациент планирует виды деятельности наперед и отмечает
ОТВЛЕЧЕНИЕ И ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ ВНИМАНИЯ
Как описано в главе 8, в большинстве случаев целесообразна непосредственная работа с дисфункциональными автоматическими мыслями пациента, с тем, чтобы изменить их. Однако иногда эта стратегия неос
РЕЛАКСАЦИЯ
Многим пациентам полезно освоить техники релаксации, подробно описанные во многих источниках (Benson, 1975; Jocobson, 1974). Подобно всем остальным методикам, описанным в этой книге, техники релакс
КОПИНГ-КАРТОЧКИ
Для составления копинг-карточек [7] используются листки бумаги для записей размером примерно 8 x 12 см. Готовые копии г-карточки пациент хранит в пределах досягаемост
Копинг-карточка 1-го типа: автоматическая мысль - адаптивный ответ
Если пациенту не удается оценить дисфункциональные мысли, а переключение внимания или отвлечение нежелательны, терапевт помогает пациенту составить копинг-карточку (рис. 12.4 и 12.5). Желательно уб
Копинг-карточка 2-го типа: копинг-стратегии
Второй тип копинг-карточек представляет собой перечень техник, которые может применить пациент, столкнувшись с трудной ситуацией (рис. 12.5). Такая карточка также составляется совместными усилиями
Копинг-карточка 3-го типа: активизирующие самоинструкции
Копинг-карточка 3-го типа (рис. 12.5) помогает воодушевиться пациенту, испытывающему недостаток мотивации. Карточка этого типа также составляется совместными усилиями терапевта и пациента ("С
ТЕХНИКА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРИБЛИЖЕНИЯ
Путь к успеху порой долог и непрост. Пациенты огорчаются, когда осознают, насколько далека от них конечная цель, вместо того чтобы обратить внимание на уже достигнутые успехи. Графи
РОЛЕВАЯ ИГРА
Когнитивный терапевт прибегает к ролевой игре во многих случаях и с различными целями. Описания этой широко распространенной техники приведены в разных главах этой книги. С помощь
Определение целей
Когда пациенту не удается распознать собственные трудности и определить желаемые изменения, или если пациент не осознает, насколько сильно нарушена его жизнь, ему полезно составить графическое изо
Оценка сочетания различных факторов, повлиявших на негативный исход
Техника "пирога" также позволяет пациенту осознать все многообразие причин того или иного события ( рис. 12.9 )
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СРАВНЕНИЯ И ПОХВАЛЬНЫЕ ДЕЛА
Пациенты, страдающие психиатрическими расстройствами, допускают негативные искажения в обработке поступающей информации, особенно когда дело касается самооценки. Такие пациенты склонны замечать до
Изменение самосравнений
В следующем примере терапевт помогает пациентке понять, что ее избирательное негативное внимание и сравнения дисфункциональны. Затем он обучает девушку проводить обоснованные сравн
Список похвальных дел
Похвальные дела - это ежедневные положительные поступки, совершен пациентом, или действия, за которые он заслуживает похвалы. (См. рис.12.10.) Как обычно, вначале терапевт дает логическое обоснован
Список достижений
(Мои хорошие поступки или то, что было сложным, но мне удалось)
1.Пыталась понять новую тему на лекции по статистике.
2. Закончила писа
ВЫЯВЛЕНИЕ ОБРАЗОВ
Чтобы научить пациента распознавать болезненные представления, терапевт пробует либо выявить спонтанный образ, возникающий у пациента, либо намеренно вызвать его во время се
ОБРАЗНЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ
Даже те пациенты, которые легко распознают образы, зачастую не сообщают о них терапевту. Причина в том, что эти представления могут быть очень яркими и в то же время крайне неприятными, и пациенты
ПОИСК ОТВЕТА НА СПОНТАННЫЕ ОБРАЗЫ
Убедившись, что пациента посещают неприятные образные представления, терапевт обучает его нескольким способам ответа на них, предваряя разъяснения логическим обоснованием.
Т: Салли, у вас
Завершение образа
Эта техника зачастую бывает самой эффективной, и поэтому ее можно представить пациенту первой. С ее помощью терапевту удастся лучше концептуализировать проблему пациента, осуществить когнитивную
Прыжок в будущее
В некоторых случаях подводить образ к завершению неэффективно, поскольку пациент продолжает представлять все больше негативных деталей, препятствий и болезненных событий, и этому не видно конца.
Мысленное решение проблемы
Применяя эту технику, терапевт помогает пациенту представить, будто ему удалось разрешить трудную ситуацию, которая спонтанно возникла в его воображении.
Т: (Подводя ит
Изменение образа
Эта техника заключается в обучении пациента выявлению образа и продумы-ванию его заново, но с измененным финалом. Обычно это ослабляет дистресс пациента и улучшает его состояние. Ни
Проверка образа реальностью
Используя стандартный сократический диалог, терапевт обучает пациента поступать с неприятной мысленной картиной так, как с автоматической мыслью.
Т: Итак, вы представляете, что я хмурюсь
Многократное "проигрывание" образа
Эта техника полезна в тех случаях, когда пациент рисует в своем воображении явно преувеличенный (гиперболизированный), хотя и не катастрофический исход воображаемой ситуации.
Замена, остановка мысленных картин и отвлечение от них внимания
Эти три техники широко распространены в работе когнитивных терапевтов. Они используются в качестве "скорой помощи" - для избавления пациентов от неприятных образов, но не приводят к значи
ОТВЕТ НА СПОНТАННО ВОЗНИКАЮЩИЕ ОБРАЗЫ
Терапевту следует приложить усилия, чтобы повысить вероятность того, что рассмотренные техники будут применяться пациентом и помогут ему избавляться от спонтанно возникающих неприятных представлени
Репетиция применения копинг-техник
Терапевт использует эту технику во время сессии, чтобы помочь пациенту мысленно подготовиться к применению копинг-стратегий. Особенность ее в том, что терапевт вызывает у пациента образ при
Дистанцирование
Дистанцирование - это техника, предполагающая создание копинг-образа и позволяющая улучшить состояние пациента, посмотреть на проблему шире. В следующем примере терапевт помогает пациентке увидеть
Смягчение опасности
Третий тип техники, предполагающей создание терапевтических образов, разработан для того, чтобы помочь пациенту увидеть ситуацию с более реалистичной оценкой действительной угрозы. Например, терап
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Нет единственно верного способа определения домашнего задания. Скорее, домашнее задание необходимо устанавливать исходя из потребностей конкретного пациента, совместно с ним и согласно содержанию
ПОВЫШЕНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ УСПЕШНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ПАЦИЕНТОМ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Некоторые пациенты легко выполняют предложенные им домашние задания, другие же сталкиваются со значительными трудностями. Ниже представлен алгоритм, следуя которому терапевт может п
Потребностям пациента
Успешное выполнение домашнего задания способствует прогрессу терапии, повышению уверенности в себе и улучшению настроения пациента. Поэтому домашнее задание должно быть тщательно продуманным. Плани
Предоставление пациенту логического обоснования
Пациенты с большей вероятностью выполняют домашние задания, если понимают причину, по которой им необходимо это делать. Например, терапевт Салли предложил ей домашнее задание следующим образом: &qu
Анализ возможных сложностей
Терапевту следует мысленно поставить себя на место пациента и обдумать следующие вопросы.
304 Глава 14
• Соо
Подготовка к возможной неудаче
Терапевту следует тщательно продумать сценарий поведенческого эксперимента или план проверки предположения пациента, чтобы свести на нет вероятность неудачи. Например, терапевт обсуждал с Салли, ка
Практические проблемы
Большинство практических проблем можно предупредить, если терапевт тщательно определяет домашнее задание и подготавливает пациента к его выполнению. Предварительное проигрывание ситуации (описанн
Психологические проблемы
Если у пациента была возможность выполнить правильное и четко определенное терапевтом домашнее задание, неудача может объясняться одним из психологических факторов, описанных ниже.
Психологические проблемы, которые маскируются под практические сложности
Некоторые пациенты под предлогом нехватки времени, сил или возможно скрывают нежелание выполнять домашнее задание. Заподозрив такую возможность, терапевт должен исследовать ее прежде, чем об
Проблемы, обусловленные когнициями терапевта
Собственные мысли и убеждения терапевта могут помешать ему настойчиво побуждать пациента к выполнению домашнего задания. Ниже перечислены типичные дисфункциональные убеждения терапевта.
&n
ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА НА ПЕРВОЙ СЕССИИ
Терапевт начинает готовить пациента к завершению терапии и возможному рецидиву уже на первой сессии. Здесь важно выяснить, каковы у пациента ожидания относительно прогресса терапии: каких он ожидае
Поощрение пациента за успех
Терапевт использует каждую возможность, чтобы похвалить пациента. В достигнутом успехе терапевт подчеркивает заслугу самого пациента. Он снова и снова повторяет, что в основе изменений мышления, на
Обучение пациента приемам и техникам
Знакомя пациента с приемами и техниками когнитивной терапии, терапевт подчеркивает, что это своеобразная "скорая помощь", использовать которую пациент может во многих ситу
Подготовка к возможным ухудшениям состояния входе терапии
По мере улучшения состояния пациента терапевт готовит его к возможным ухудшениям. Для начала он интересуется, каковы будут мысли пациент, в случае спада настроения. Возможны следующие ответы: "
КУРСА ТЕРАПИИ
Работа с беспокойством клиента
по поводу изменения частоты сессий
За несколько недель до завершения терапии терапевт предлагает пациенту в качестве эксперимента сд
Завершения терапии
Если эксперимент оказался успешным и пациенту удалось переключиться на график проведения сессий раз в две недели, терапевт предлагает следующее изменение: встречаться раз в месяц, теперь уже в каче
Сессии самотерапии
Несмотря на то что в действительности лишь немногие пациенты проводят формальные сессии самотерапии, тем не менее план самотерапии (см. рис. 15.3) полезно обсудить с каждым пациентом. Можно предлож
После завершения терапии
Как мы подчеркивали выше, терапевт начинает готовить пациента к возможным ухудшениям состояния с самого начала терапии. А подойдя к ее завершению, терапевт побуждает пациента определить стратегию п
БУСТЕРНЫЕ СЕССИИ
Терапевт предлагает пациенту провести после окончания курса терапии несколько бустерных сессий. На то есть несколько причин.
В ШИРОКОМ СМЫСЛЕ
Прежде всего, терапевт стремится добиться ремиссии расстройства и предупредить рецидив. Обратите внимание: речь идет не только об избавлении пациента от симптомов расстройства и помощи ему в изме
НА ПРОТЯЖЕНИИ СЕССИЙ
Терапевт разрабатывает как общий план терапии, так и план каждой сессии. Терапию можно представить в трех фазах: начало, основная часть и завершение. В начальной фазе лечения (см. главу 4) терапев
РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ
Терапевт разрабатывает план лечения, основываясь на своем видении пациента, его симптомах и расстройствах по Осям 1 и 2. Он также руководствуется содержанием жалоб пациента. Например, Салли на пер
ПЛАНИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СЕССИЙ
Перед началом и в процессе каждой сессии терапевт задает себе ряд вопросов, чтобы сформировать полный план сессии в качестве руководства к проведению терапии. Основные вопросы следующие: "Че
Сбор данных о проблеме
Когда пациент впервые заявляет о трудности или когда ее наличие проявляется в ходе сессии, терапевт определяет, заслуживает ли она внимания и вмешательства. Например, Салли вынесла на повестку дн
Учет текущей стадии терапии
При принятии решения терапевт учитывает стадию терапии, на которой в данный момент находится пациент. Например, на первых сессиях терапевт не берется за очень сложные проблемы, особенно с депрессив
СМЕНА ТЕМЫ НА СЕССИИ
Иногда терапевту трудно оценить, насколько сложной окажется проблема и не активизирует ли дальнейшее обсуждение болезненное глубинное убеждение. В таких случаях терапевт может сн
ДЛЯ КОНКРЕТНЫХ РАССТРОЙСТВ
Для терапевта важно еще до начала терапии иметь четкое понимание текущих симптомов пациента и его актуальных проблем, предшествующих событий и всей истории. Не менее важен диагноз п
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ
Когнитивный терапевт может выявить проблемы следующими способами.
1. Выслушивание и анализ открытых высказываний пациента.
2. Прямой запрос обратной связи у пациен
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМ
Выявив существующие проблемы, терапевт определяет уровень их сложности.
1. Это всего лишь техническая (формальная) проблема? Она обусловлена неправильно выбранной
Диагноз, концептуализация и планирование лечения
Диагноз
1. Есть ли у меня точный диагноз этого пациента по каждой из пяти осей согласно DSM-IV-TR?
2. Сохранена ли очередность первичных и в
Терапевтический альянс
Сотрудничество
1. Действительно ли мы с этим пациентом сотрудничаем'? Действуем ли мы как команда? Ощущает ли каждый из нас свою ответственность за успех терапии?
2.
Структура и темп терапевтической сессии
Повестка дня
1. Наметили ли мы конкретную повестку дня?
2. Сделали ли мы это совместно, с участием каждого из нас?
3. Удалось ли нам быстро определить повестку дня
Социализация пациента
Когнитивная модель
1. Понимает ли пациент когнитивную модель и согласен ли с ней?
2. Понимает ли пациент, что искаженное мышление — это симптом его расстройства?
Работа с автоматическими мыслями
Выявление и отбор ключевых автоматических мыслей
1. Удалось ли нам выявить конкретные слова и/или образы, которые возникают у пациента, когда он испытывает дистресс?
2.
Достижение терапевтических целей во время сессии и в ходе терапевтического процесса в целом
Выявление общих терапевтических целей и задач каждой сессии
1. Помог ли я пациенту установить правильные цели в отношении терапии и данной сессии (если ему не удалось определить
Понимание пациентом содержания терапевтической сессии
Внимательное отношение к пациенту
1. Провожу ли я краткое подведение итогов (или побуждаю к этому пациента) несколько раз в течение каждой сессии?
2. Спраш
ТУПИКОВЫЕ СИТУАЦИИ
Иногда пациент достигает улучшения в ходе отдельных сессий, но "стоит на месте" в течение более длительного промежутка времени. В таком случае опытный терапевт вместо обдумывания ответов
В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ
В зависимости от характера выявленной проблемы терапевт может предпринять один или несколько шагов.
1. Провести более глубокое обследование пациента и уточнить его диагноз
И ЖУРНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
1. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.
2. Beck, A. T. (1988). Love is newer enough.
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
(И ТЕРАПЕВТОВ)
1. Beck, A. T. (1988). Love is never enough. New York; Harper & Row.
2. Beck, A. T., & Greenberg, R.
ДЛЯ ТЕРАПЕВТОВ И ПАЦИЕНТОВ
В Институте когнитивной терапии и исследований А. Бека можно заказать следующие материалы.
• Буклеты для пациентов.
• Наборы рабочих бланков для когнитивной терапии.
• Кн
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ КОГНИТИВНЫХ ТЕРАПЕВТОВ
• International Association for Cognitive Psychotherapy
Beck Institute for Cognitive Therapy
GSB Building, Suite 700
City Line and Belmont Avenues
Bala Cynwyd, P
Полное руководство
Литературный редактор Л.В. Селезнева
Верстка М.А. Смолина
Художественный редактор С. А. Чернокозинский
Корректоры Д.А. Гордиенко,
Новости и инфо для студентов