Джудит Бек. Когнитивная терапия

 

Cognitive Therapy:

Basics and Beyond

 

Judith S. Beck, Ph.D.

Foreword by Aaron T. Beck, M.D.

 

THE GUILFORD PRESS

New York London

 

Когнитивная терапия

Полное руководство

 

 

Джудит Бек, д-р философии

Предисловие Аарона Бека, д-ра медицины

 

Москва • Санкт-Петербург • Киев

 

 

ББК (Ю)88.4

Б42

УДК 616.89

Издательский дом "Вильямс"

Зав. редакцией Н.М. Макарова

Перевод с английского и редакция Е.Л. Черненко

Научный консультант канд. психол. наук Э.В. Крайников

По общим вопросам обращайтесь в Издательский дом "Вильямс"

по адресам:

info@williamspublishing.com, http://www.williamspublishing.com

115419, Москва, а/я 783; 03150, Киев, а/я 152

 

Бек, Джудит С.

 

Б42 Когнитивная терапия: полное руководство: Пер. с англ. - М.: ООО "И.Д. Вильямс", 2006. - 400 с.: ил. - Парал. тит. англ.

 

ISBN 5-8459-1053-6 (рус.)

 

Книга Когнитивная терапия: полное руководство представляет собой итог мно­голетней исследовательской и клинической практики автора. В этом полном руко­водстве рассматриваются основные концепции когнитивной психотерапии и пока­зания к ее проведению. Излагаются основные методы терапевтического процесса, определяется их место в коррекции различных когнитивных искажений пациентов и лечении психологических расстройств. Приводятся теоретическое обоснование и пошаговое описание отдельных техник когнитивной терапии. Книга богато иллю­стрирована клиническими примерами. Отдельная глава посвящена роли личности психотерапевта в практике психотерапии. Когнитивная терапия адресована пси­хологам и психотерапевтам, придерживающимся когнитивно - поведенческой тра­диции, специалистам других направлений, стремящимся расширить границы про­фессионального знания, учащимся психологических факультетов высших учебных заведений.

 

ББК (Ю) 88.4

All rights reserved. No part of this book may be reproduced, stored in retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, electronic,… Russian language edition published by Williams Publishing House according to… Authorized translation from English language edition published by Guilford Publications, Inc., Copyright

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Глава 1. Введение 19

Глава 2. Когнитивная концептуализация 33

Глава 3. Структура первой терапевтической сессии 47

Глава 4. Вторая и последующие сессии: структурирование

и формат 69

Глава 5. Трудности в структурировании терапевтической сессии 87

Глава 6. Выявление автоматических мыслей 101

Глава 7. Выявление эмоций 121

Глава 8. Оценивание автоматических мыслей 133

Глава 9. Ответы на автоматические мысли 155

Глава 10. Выявление и изменение промежуточных убеждений 169

Глава 11. Глубинные убеждения 201

Глава 12. Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 231

Глава 13. Образные представления 271

Глава 14. Домашнее задание 293

Глава 15. Завершение терапии и профилактика рецидива 319

Глава 16. Составление плана лечения 335

Глава 17. Трудности терапии 355

Глава 18. Профессиональный рост когнитивного терапевта 371

Приложение А. Рабочий бланк терапевтического случая 375

Приложение Б. Рекомендуемая литература для терапевтов 380

Приложение В. Рекомендуемая литература для пациентов

(и терапевтов) 383

Приложение Г. Информация для когнитивных терапевтов 384

Библиография 386

Предметный указатель 393

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

Предисловие 13

Вступление 17

 

Глава 1. Введение 19

Развитие когнитивного терапевта 29

Как пользоваться этой книгой 29

Глава 2.Когнитивная концептуализация33

Когнитивная модель 34

Убеждения 35

Отношения, правила и предположения 36

Взаимосвязь поведения и автоматических мыслей 37

Пример случая 39

Выводы 44

 

Глава 3.Структура первой терапевтической сессии47

Цели и структура первой терапевтической сессии 48

Определение повестки дня 50

Оценка настроения 52

Знакомство с жалобами пациента, выявление его текущих проблем

и определение целей терапии 53

Обучение пациента когнитивной модели 56

Ожидания от терапии 59

Разъяснение пациенту природы его расстройства 61

Подведение итогов сессии и определение домашнего задания 63

Обратная связь 65

Выводы 67

 

Глава 4. Вторая и последующие сессии: структурирование

и формат 69

Краткая оценка состояния и настроения пациента 70

Связь текущей сессии с предыдущей 73

Определение повестки дня 74

Анализ домашнего задания 76

 

 

8 Содержание

 

Обсуждение вопросов повестки дня, определение нового

домашнего задания и периодическое подведение итогов 77

Заключительное подведение итогов и обратная связь 83

Третья и последующие сессии 84

Глава 5.Трудности в структурировании терапевтической сессии87

Обзор минувшей недели 89

Оценка настроения 90

Связь с предыдущей сессией 93

Определение повестки дня 94

Анализ домашнего задания 96

Обсуждение вопросов повестки дня 96

Определение нового домашнего задания 97

Заключительное подведение итогов 98

Обратная связь 99

Проблемы, возникающие из-за когниций терапевта 99

Глава 6. Выявление автоматических мыслей 101

Особенности автоматических мыслей 101

Объяснение пациенту природы автоматических мыслей 104

Выявление автоматических мыслей 106

Выявление проблемной ситуации 112

Различия между автоматическими мыслями и интерпретациями 114

Различия между более и менее значимыми автоматическими

мыслями 115

Уточнение запомнившихся автоматических мыслей 115

Изменение формы "телеграфических" или вопросительных мыслей 116

Обучение пациентов распознаванию автоматических мыслей 118

Глава 7. Выявление эмоций 121

Отличие автоматических мыслей от эмоций 122

Важность различения эмоций 124

Трудности в обозначении эмоций 126

Трудности с оценкой интенсивности эмоций 128

Применение шкалы интенсивности эмоций для планирования

терапии 131

Глава 8. Оценивание автоматических мыслей 133

Выбор автоматической мысли - "мишени" 133

Работа с автоматической мыслью 135

Вопросы для оценивания автоматических мыслей 136

Использование альтернативных вопросов 145

Выявление когнитивных искажений 147

Оценка выгоды автоматических мыслей 149

Содержание 9

 

Эффективность оценивания автоматических мыслей 150

Концептуализация неудачной оценки автоматической мысли 151

Глава 9. Ответы на автоматические мысли 155

Бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) 155

Мотивирование пациентов использовать бланк РДМ 164

Когда бланк РДМ недостаточно эффективен 165

Дополнительные способы поиска ответов на автоматические мысли 166

Глава 10. Выявление и изменение промежуточных убеждений 169

Когнитивная концептуализация 170

Выявление промежуточных убеждений 176

Следует ли изменять убеждение 180

Разъяснение пациентам природы их убеждений 182

Преобразование правил и отношений в форму предположений 182

Определение преимуществ и недостатков, присущих убеждениям 183

Формирование нового убеждения 184

Изменение убеждений 184

Глава 11. Глубинные убеждения 201

Категории глубинных убеждений 204

Выявление глубинных убеждений 206

Представление пациенту глубинных убеждений 207

Разъяснение пациенту природы и влияния глубинных убеждений 208

Изменение глубинных убеждений и формулирование новых идей 212

Бланк для работы с глубинными убеждениями 213

Глава 12. Дополнительные когнитивные и поведенческие техники231

Решение проблемы 231

Принятие решения 233

Поведенческие эксперименты 235

Мониторинг и планирование видов деятельности 238

Отвлечение и переключение внимания 250

Релаксация 253

Копинг - карточки 253

Техника последовательного приближения 255

Ролевая игра 258

Техника "пирога" 261

Функциональные сравнения и похвальные дела 265

Глава 13. Образные представления 271

Выявление образов 271

Разъяснение пациенту природы образных представлений 273

 

10 Содержание

 

Поиск ответа на спонтанные образы 275

Ответ на спонтанно возникающие образы 285

Когнитивная терапия: создание образов как терапевтический прием 286

 

Глава 14. Домашнее задание 293

Определение домашнего задания 294

Повышение вероятности успешного выполнения пациентом

домашнего задания 300

Концептуализация трудностей 308

Глава 15. Завершение терапии и профилактика рецидива 319

Действия терапевта на первой сессии 319

Действия терапевта в процессе терапии 321

Действия терапевта перед завершением курса терапии 325

Бустерные сессии 331

 

Глава 16. Составление плана лечения 335

Достижение терапевтических целей в широком смысле 335

Планирование вмешательства на протяжении сессий 336

Разработка плана лечения 337

Планирование отдельных сессий 338

Выбор проблемы - "мишени" 344

Смена темы на сессии 349

Изменение стандартного лечения для конкретных расстройств 350

 

Глава 17. Трудности терапии 355

Выявление проблем 355

Концептуализация проблем 358

Тупиковые ситуации 367

Решение проблем, возникающих в процессе терапии 368

 

Глава 18. Профессиональный рост когнитивного терапевта 371

 

Приложение А. Рабочий бланк терапевтического случая 375

Приложение Б. Рекомендуемая литература для терапевтов 380

Приложение В. Рекомендуемая литература для пациентов

(и терапевтов) 383

Приложение Г. Информация для когнитивных терапевтов 384

 

Библиография 386

Предметный указатель 393

 

Моему отцу, Аарону Т. Беку, д-ру медицины

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

 

«Какова цель этой книги?» - естественный вопрос, который задает себе читатель любой книги по психотерапии, и именно об этом следует поговорить в предисловии. Чтобы ответить на этот вопрос будущим читателям книги д-ра Джудит Бек Когнитивная психотерапия: полное руко­водство, мне необходимо вернуться назад, к истокам когнитивной терапии и ее последующему развитию.

Когда я впервые начал лечить пациентов с помощью набора терапевтиче­ских техник, который впоследствии назвал "когнитивной терапией", я и не подозревал, куда этот подход - так сильно отличавшийся от знакомого мне психоаналитического - меня приведет. Основываясь на своих клинических наблюдениях: и результатах некоторых системных клинических исследований и экспериментов, я предположил, что в основе таких психиатрических наруше­ний, как депрессия и тревожность, лежит расстройство мышления. Речь идет о систематических искажениях интерпретаций пациентом своего жизненного опыта. Обратив внимание пациента на эти искажения и предложив ему альтер­нативы - то есть более вероятные объяснения травмирующих его ситуаций, - я обнаружил, что таким образом добиваюсь почти немедленного ослабления симптомов расстройства. Для предупреждения рецидивов я обучал пациентов применению этих когнитивных навыков в повседневной жизни. Оказалось, что решение актуальных проблем пациента в плоскости "здесь и сейчас" приводит к почти полному избавлению от симптомов в течение 10-14 недель. Дальнейшие клинические исследования, проведенные моей исследовательской группой и другими клиницистами, подтвердили эффективность когнитивной терапии в лечении депрессивных, треножных и панических расстройств.

К середине 1980-х годов я уже мог утверждать, что когнитивная терапия достигла статуса "системы психотерапии". Ее составляли:

 

 

14 Предисловие

 

• теория личности и психопатология, основные постулаты которой были подтверждены эмпирически;

• модель психотерапии с набором принципов и стратегий, разработанным на основе теории психопатологии;

• убедительные эмпирические находки, основанные на результатах клинических исследований, подтверждающих эффективность этого под­хода.

Со времени зарождения когнитивной терапии новое поколение терапевтов / следователей / преподавателей провело ряд базовых исследований концептуальной модели психопатологии и прикладной когнитивной психотерапии относительно более широкого спектра психиатрических расстройств. Благодаря систематическим исследованиям были открыты базовые когнитивные определения личности и психиатрических расстройств, выработаны принципы идиосинкразической обработки и получения информации по этим расстройствам, а также изучена взаимосвязь когнитивной уязвимости и подверженности стрессу.

Применение когнитивной терапии к множеству психологических, психиатрических и соматических расстройств выходит далеко за пределы, которые я мог вообразить, когда лечил с помощью когнитивной терапии первых пациентов, страдающих депрессией и тревожностью. Исходя из результатов исследований, проведенных по всему миру, но особенно в США, достоверно установлено, что когнитивная терапия эффективна в лечении чрезвычайно широкого спектра заболеваний - от посттравматического стрессового расстройства до обсессивно-компульсивного расстройства, от фобий всех видов до расстройств приёма пищи. В сочетании с приемом медикаментов когнитивная терапия полезна в лечении биполярного аффективного расстройства и шизофрении. Также выяснилось, что применение когнитивной терапии дает успешные результаты в лечении ряда хронических соматических состояний, таких как боль пояснице, колит, гипертония и синдром хронической усталости.

При таких широких возможностях применения когнитивной терапии, как страстно увлеченный терапевт может обучиться главным ее принципам? Хочу ответить словами Алисы из Страны чудес: "Начните с самого начала" и вернуться к вопросу, заявленному в начале данного предисловия. Цель этой книги, написанной д-ром Джудит Бек, представителем нового поколения когнитивных терапевтов (которой довелось, будучи подростком, выслушивать и многочисленные рассуждения на любимую тему), - предоставить четкое основание для практики когнитивной терапии. Несмотря на широкие возмож­ности применения когнитивной терапии, в ее основе лежат одни и те же фундаментальные принципы, о которых и пойдет речь в данной работе - базовом руководстве для когнитивных терапевтов. (Другие работы, автором некоторых

Предисловие 15

 

являюсь я, проведут когнитивного терапевта через лабиринт каждого из кон­кретных расстройств.)

Я надеюсь, что даже опытные когнитивные терапевты найдут эту книгу весьма полезной для совершенствования навыков концептуализации, расши­рения набора терапевтических техник, обучения более эффективному плани­рованию лечения и устранению трудностей, возникающих в ходе терапии.

Конечно, ни одна книга по когнитивной терапии не заменит супервизии, которую можно получить у квалифицированных когнитивных терапевтов (см. приложение Г).

Д-р Джудит Бек является достаточно квалифицированным специалистом, чтобы предложить свое руководство когнитивным терапевтам. На протяжении последних десяти лет она проводила рабочие группы, семинары и организовы­вала конференции, а также читала лекции по когнитивной терапии, осущест­вляла супервизию многих начинающих и опытных терапевтов, участвовала в создании протоколов лечения различных расстройств и занималась исследо­вательской работой по вопросам когнитивной терапии. Обладая таким замеча­тельным багажом знаний и опыта, она написала книгу, содержащую поистине бесценную информацию, позволяющую максимально эффективно применять когнитивную терапию на практике.

Практика когнитивной терапии непроста. Я наблюдал за множеством участ­ников клинических исследований, например за теми, кто способен пройти че­рез процесс терапевтической работы с "автоматическими мыслями", не отдавая себе отчета в восприятии пациентами их личного мира и без малейшего чувства "совместного эмпирицизма". Цель д-ра Бек - обучить как начинающих, так и опытных когнитивных терапевтов основам когнитивной терапии, и она вели­колепно справилась с этой миссией.

 

 

Аарон Т. Бек, д-р медицины

 

 

16 Предисловие

 

ЖДЕМ ВАШИХ ОТЗЫВОВ!

  Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик и комментатор. Мы ценим ваше… Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать нам бумажное или электронное письмо либо просто…

ВСТУПЛЕНИЕ

  На протяжении последних десяти лет я принимала участие во многих рабочих… Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать от терапии, когда им ясны их…

Глава 1

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Когнитивная терапия была разработана Аароном Беком в Университете Пенсильвании в начале 1960-х годов как структурированный, кратко срочный, ориентированный на настоящее вид психотерапии, предназна­ченный для лечения депрессивных расстройств. Основной целью когнитив­ной терапии стало решение актуальных проблем пациентов, а также измене­ние дисфункционального, искаженного мышления и поведения (Beck, 1964) На протяжении многих лет А. Бек и его последователи успешно применяли когнитивную терапию, адаптировав ее для лечения целого ряда психических расстройств. Многочисленные изменения коснулись фокуса терапии, про­должительности лечения и непосредственно техник, но теоретические основы когнитивной терапии остались неизменными. В целом когнитивная модель предполагает, что в основе всех психологических нарушений личности лежит искаженное, или дисфункциональное, мышление (которое в свою очередь ис­кажает эмоции и поведение пациента). Реалистичная оценка и изменение та­кого мышления ведут к улучшению самочувствия и гармонизации поведения Итак, чтобы добиться устойчивых результатов, необходимо выявить, оценить и изменить дисфункциональные взгляды и убеждения, лежащие в основе лю­бого психологического расстройства.

Известными учеными были разработаны другие формы когнитивной терапии. Особо следует отметить рационально-эмотивную терапию Альберта Эллиса (Ellis, 1962), когнитивно-поведенческую модификацию Дональда Мейченбаума (Meichenbaum, 1977), мультимодальную терапию Арнольда Лазаруса (Lazarus, 1976). Весомый вклад в развитие когнитивной терапии внесли мно­гие другие теоретики, включая Майкла Махони (1991), Витторио Гьюдано и Джованни Лиотти (1983). Исторические обзоры становления когнитивной терапии показывают, что она развивалась во многих направлениях (Arnkoff & Glass, 1992; Hollon & Beck, 1993).

В настоящей работе мы представляем читателям когнитивную терапию в том виде, в каком она была изначально разработана Аароном Беком.

 

 

 

20 Глава 1

 

Когнитивная терапия уникальна тем, что включает в себя целостную теорию личности и психопатологии, основанную на веских эмпирических доказатель­ствах. Спектр ее применения чрезвычайно широк, что также подтверждается эмпирическими доказательствами.

С тех пор как в 1977 году было опубликовано первое исследование резуль­татов лечения (Rush, Beck, Kovacs, & Hollon, 1977), когнитивная терапия под­вергалась всесторонним исследованиям. Контролируемые эксперименты под­твердили ее эффективность в лечении депрессии (см. мета-анализ: Dobson, 1989), генерализованного тревожного расстройства (Butler, Fennel, Robson, & Gelder, 1991), панического расстройства (Barlow, Craske, Gerney, & Klosko, 1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick, & Wright, 1992; Clark, Salkovskis, Hackmann, Middleton, & Gelder, 1992), социофобии (Gelernter и др., 1991; Heimberg и др., 1990), расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (Woody и др., 1983), расстройств приема пищи (Agras и др., 1992; Fairburn, Jones, Peveler, Hope, & Doll, 1991; Garner и др., 1993), проблем в отношениях с пар­тнером (Baucom, Sayers, & Scer, 1990) и госпитальной депрессии (Bowler, 1990; Miller, Norman, Keitner, Bishop, & Dow, 1989; Thase, Bowler, & Harden, 1991).

В настоящее время когнитивная терапия применяется во всем мире в ка­честве единственного или дополнительного вида лечения многих других рас­стройств. Это обсессивно-компульсивное расстройство (Salkovskis & Kirk, 1989), посттравматическое стрессовое расстройство (Dancu & Foa, 1992; Parrott & Howes, 1991), расстройства личности (Beck и др., 1990; Layden, Newman, Freeman, & Morse, 1993; Young, 1990), рекуррентная депрессия (R. DeRubeis, личное общение в октябре 1993 года), хронический болевой синдром (Miller, 1991; Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983), ипохондрическое расстройство (Warwick & Salkovskis, 1989) и шизофрения (Chadwick & Lowe, 1990; Kingdon & Turkington, 1994; Perris, Ingelson, & Johnson, 1993). Когнитивная терапия успешно применяется не только в лечении психиатрических пациентов, но и в работе с людьми, отбывающими наказание в местах лишения свободы, со школьниками, с пациентами, страдающими разнообразными заболеваниями, и многими другими категориями населения.

Persons, Burns и Perloff обнаружили (1988), что когнитивная терапия эф­фективна для пациентов независимо от их происхождения, уровня образова­ния и доходов. Она была адаптирована для работы с пациентами всех возраст­ных групп, от дошкольников (Knell, 1993) до пожилых людей (Casey & Grant, 1993; Thompson, Davies, Gallagher & Krantz, 1986). Хотя эта книга посвящена исключительно индивидуальной терапии, когнитивная терапия была также мо­дифицирована для работы с группами пациентов (Beutler h zip., 1987; Freeman, Schrodt, Gilson, & Ludgate, 1993), решения проблем в отношениях с партнером (Baucom & Epstein, 1990; Dattilio & Padesky, 1990), а также семейной терапии (Bedrosian & Bozicas, 1994; Epstein, Schlesinger, & Dryden, 1988).

Введение 21

 

Может возникнуть закономерный вопрос; как, претерпев столько нений, когнитивная терапия остается узнаваемой? Дело в том, что во все формах, образованных из первичной модели А. Бека, в основе лечения жит когнитивная формулировка конкретного расстройства и ее приложение концептуализации, или пониманию терапевтом пациента. В ходе лечения терапевт разными способами побуждает пациента осуществить когнитивные изменения - перестройку его мышления и системы взглядов и убеждений, - чтобы добиться устойчивых эмоциональных и поведенческих улучшений.

Чтобы подробнее и доступнее представить читателям как теоретические концепции, так и собственно процесс когнитивной терапии, на протяжении всей книги мы приводим фрагменты одного терапевтического случая. 18-летняя Салли представляет собой пациента, который по многим причинам идеально подходит для когнитивной терапии. Процесс ее лечения прекрасно иллюстрирует принципы когнитивной терапии. Салли обратилась к психотерапевту в конце второго семестра учебы в колледже, поскольку в течение последних четырех месяцев находилась в подавленном состоянии и испытывала постоянную тревогу. Ей с трудом давались повседневные дела. Как оказалось, состояние Салли соответствовало критериям депрессии средней степени тяжести согласно Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, 2000 (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) [1]. Более полный психологический портрет Салли представлен в следующей главе, а так в приложении А.

Чтобы продемонстрировать особенности типичного вмешательства при когнитивной терапии, приведем выдержку из стенограммы четвертой терапевтической сессии Салли. Терапевт определяет актуальную для пациентки проблему, выявляет и оценивает дисфункциональные мысли, связанные с этой проблемой, продумывает рациональный план и оценивает предполагаем эффективность терапевтического вмешательства.

 

22 Глава 1

 

 

Терапевт: Итак, Салли, вы утверждаете, что хотите решить свою проблему с поиском работы на неполный рабочий день?

Пациент: Да. Мне нужны деньги... но я не уверена.

Т: (Отмечая унылый вид девушки.) О чем вы думаете? Прямо сейчас?

П: Я не справлюсь с работой.

Т: А как вы себя чувствуете, когда думаете об этом?

П: Мне грустно. И тоскливо.

Т: Значит, вы подумали: "Я не справлюсь с работой" - и вам стало грустно. Скажите, а почему вы считаете, что не справитесь с работой?

П: Потому что мне с трудом дается даже учеба.

Т: Понятно. Что-то еще?

П: Я не знаю... Я так устала. Я не могу представить, как буду искать эту ра­боту, а тем более ходить куда-то каждый день...

Т: Давайте разберемся. Может быть, в действительности вам будет трудно искать работу: изучать предложения работодателей, оценивать разные вариан­ты, а вовсе не работать? В любом случае, есть ли другие доводы в пользу того, что вы не справитесь с работой, если получите ее?

П: ...Ничего не приходит на ум.

Т: А доказательства обратного? Что вы справитесь с работой?

П: Я уже работала, в прошлом году. И тогда я совмещала работу с учебой в школе и другими делами. Но сейчас... Я не знаю.

Т: Есть ли другие доказательства того, что вы сможете справиться с ра­ботой?

П: Я не знаю... Может быть, если это не будет отнимать у меня много време­ни... И не будет слишком сложным.

Т: Что это может быть за работа?

П: Может быть, продажи? Прошлым летом я работала агентом по про­дажам.

Т: А где вы можете найти такую работу?

П: Например, в [университетском] книжном магазине. Я видела там объ­явление о наборе персонала.

Т: Хорошо. Представьте, что вас приняли на работу в этот книжный мага­зин. Что может случиться самое плохое?

П: Самое плохое - если я не справлюсь.

Т: Сможете ли вы пережить это?

 

 

Введение 23

 

П: Конечно. Я просто уйду с этой работы.

Т: А что может случиться самое хорошее, если вы получите эту работу?

П: Гм... У меня все получится.

Т: А какой вариант развития событий самый реалистичный?

П: Поначалу мне, конечно, будет сложно... Но, возможно, я справлюсь.

Т: Вспомните, пожалуйста, как на вас действует исходная мысль "Я не справлюсь с работой"?

П: Мне становится грустно и тоскливо... Пропадает всякое желание даже пытаться искать работу.

Т: А как вы себя чувствуете теперь, изменив свое мышление? Осознав, что возможно, у вас все получится?

П: Мне лучше. Я обязательно попробую туда устроиться.

Т: Что вы собираетесь предпринять для этого?

П: Пойти в этот книжный магазин. Сегодня же.

Т: Какова вероятность того, что вы действительно пойдете туда?

П: Я пойду обязательно.

Т: Как вы себя сейчас чувствуете?

П: Немного лучше. Я чуть сильнее нервничаю. Но у меня появилась на­дежда.

 

Теперь Салли способна с помощью стандартных вопросов (см. главу 8) вы­являть и оценивать свою деструктивную мысль "Я не справлюсь с работой". Многим пациентам, столкнувшимся с похожими трудностями, требуется го­раздо больше терапевтических усилий для того, чтобы возникло желание дей­ствовать и изменять свое поведение.

Хотя лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, существу­ют определенные общие принципы, лежащие в основе когнитивной терапии.

 

Принцип 1. Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающей­ся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии. Терапевт Салли стремится осмыслить ее трудности в трех временных рамках.

Для начала он выявляет, каково ее теперешнее мышление, которое вызывает грусть и тоску ("Я неудачница, я ни на что не гожусь, мне никогда не добиться успеха"), а также ее проблемное поведение - стремление к изоляции от окружающих, нежелание вставать с постели, отказ от обращения за помощью. (Обратите внимание, что подобное проблемное поведение обусловлено её деструктивным мышлением и в свою очередь усиливает его.)

 

 

24 Глава 1

 

Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы, которые влияют на восприятие Салли и способствуют возникновению депрессии (например, недавний уход из родительского дома и стремление хорошо учиться вопреки внутреннему убеждению в собственной никчемности).

Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событиях и стой­ких способах интерпретации пациенткой этих событий, которые, возможно, привели к возникновению депрессии. (Например, Салли всегда была склонна приписывать свои достижения удаче, при этом относилась к собственной (от­носительной) слабости как к отражению своей "истинной" сути.)

Терапевт выстраивает свои предположения, исходя из тех данных, которые Салли предоставляет ему уже на первой сессии. По мере получения новых све­дений он уточняет свои представления о пациентке. Терапевт делится с Салли своим мнением по поводу ключевых вопросов, чтобы убедиться, что его догад­ки верны. Более того, в процессе терапии он обучает Салли рассматривать ее опыт через призму когнитивной модели. Девушка учится выявлять собствен­ные мысли, связанные с деструктивными эмоциями, оценивать их и создавать более адаптивные ответы на них. Постепенно ее самочувствие улучшается, а поведение становится все более функциональным.

Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевти­ческого альянса. Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отно­шения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внима­ние и компетентность - все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает.

Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требу­ется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту.

Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудниче­ству и активному участию. Терапевт побуждает Салли относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каж­дую сессию, как часто встречаться и что Салли должна делать в промежутках

Введение 25

 

между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и в подведении итогов после каждой сессии про­являет терапевт. Когда же состояние Салли начинает понемногу улучшаться терапевт побуждает девушку к более активному участию в процессе терапии. Теперь она сама предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит главные итоги сессий и определяет содержание домаш­них заданий.

Принцип 4. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает Салли перечислить ее про­блемы и определить цели терапии - чего бы ей хотелось достичь. Например, первой из заявленных проблем было чувство одиночества. С помощью тера­певта Салли определяет цель в поведенческих терминах: завести новых друзей и улучшить отношения с имеющимися. Терапевт также предлагает Салли оце­нить мысли, которые препятствуют достижению цели (такие как "Я - ничто­жество. Мне нечего предложить другим людям. Я никому не нужна"), и адек­ватно на них ответить. Для этого необходимо:

• оценить обоснованность проблемных мыслей непосредственно на сессии, исходя из собственного опыта;

• проверить мысли более тщательно, в ходе живого общения с друзьями и знакомыми.

Выявив искажения своего мышления и научившись корректировать мыс­ли, Салли не только разрешает актуальную для себя проблему, но и улучшает взаимоотношения с окружающими людьми.

 

Таким образом, терапевт уделяет особое внимание препятствиям, мешаю­щим пациенту решать проблемы и достигать поставленных им целей. Многих пациентов, которые до начала расстройства успешно справлялись с различными жизненными обстоятельствами, не нужно специально обучать решения проблем. Им гораздо полезнее научиться адекватно воспринимать собственные дисфункциональные мысли, из-за которых они не в силах использовать ранее приобретенные навыки. Других пациентов, не приученных решать собственные проблемы, необходимо последовательно обучать использованию соответствующих стратегий. Итак, терапевт прежде всего должен индивидуальные специфические трудности пациента и наметить требуемый уровень терапевтического вмешательства.

Принцип 5. В когнитивной терапии основное внимание уделяется настоящему, особенно в начале лечения. В большинстве случаев следует четко фиксировать процесс лечения на текущих проблемах и специфических ситуациях, которые выводят пациента из строя. Анализ и/или более реалистичная оценка аспектов жизни, наиболее травмирующих пациента в данный момент, обычно

26 Глава 1

 

ведут к ослаблению болезненных симптомов и улучшению его самочувствия. Таким образом, когнитивный терапевт обычно начинает терапию с того, что выявляет проблемы пациента, лежащие в плоскости "здесь и сейчас", отложив на будущее установление диагноза. Внимание терапевта смещается на про­шлое в следующих случаях:

• пациент испытывает сильную склонность поступать так, а не иначе;

• работа, направленная на решение текущих проблем, не приводит к ощутимым результатам в когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферах;

• терапевт убежден, что в данном случае важно определить, как и когда возникли значимые дисфункциональные представления и как они влияют на пациента в настоящий момент.

Например, терапевт обсуждает с Салли события ее детства, чтобы помочь ей осознать взгляды и установки, которые она усвоила, будучи ребенком: "Если я добьюсь успеха, я докажу, что я что-то из себя представляю" или "Если я не достигну успеха, это будет означать, что я ничтожество". Терапевт помогает Салли оценить, насколько достоверны эти взгляды как в прошлом, так и в на­стоящем, и сформировать более реалистичные представления. Если бы Салли страдала расстройством личности, терапевт поговорил бы с ней подробнее о ее жизни и обсудил бы коренящиеся в детстве источники определенных убежде­ний и способов поведения.

Принцип 6. Когнитивная терапия - это образовательная терапия, цель ко­торой - научить пациента быть самому себе терапевтом. В когнитивной те­рапии особое внимание уделяется профилактике рецидива. На первой же сес­сии терапевт объясняет Салли природу и течение ее расстройства, разъясняет суть процесса когнитивной терапии и знакомит с когнитивной моделью (пока­зывает, каким образом мысли влияют на ее эмоции и поведение). Терапевт по­могает Салли определить ее собственные цели терапии, распознать и оценить мысли и убеждения, запланировать определенные поведенческие изменения, а также обучает ее, как выполнить все это. На каждой сессии терапевт предла­гает Салли фиксировать в письменном виде наиболее важные выводы, к кото­рым она пришла в процессе терапии. Таким образом, у Салли появляется воз­можность перечитать свои записи и взглянуть на все по-новому, как в процессе терапии, так и после ее окончания.

Принцип 7. Когнитивная терапия ограничена во времени. Большинству па­циентов, страдающих депрессией и тревожным расстройством, можно помочь за 4-14 сессий. Терапевт Салли наметил в отношении нее те же цели, что и в отношении всех остальных своих пациентов: облегчить страдания девушки,

 

 

Введение 27

 

добиться ремиссии ее расстройства, помочь ей решить самые сложные про­блемы и обучить ее навыкам, с помощью которых она сумеет предотвратить рецидив. Вначале Салли встречалась с терапевтом еженедельно. (Если бы v нее была глубокая депрессия или склонность к суициду, сессии проходили бы чаще.) Через два месяца они совместно решили попробовать встречаться раз в две недели, а затем раз в месяц. Даже после завершения лечения было решено проводить ежеквартальные бустерные [2] сессии в течение одного года.

Однако не всем пациентам удается с ходу достичь значительных улучше­ний. Чтобы изменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения и мо­дели поведения, послужившие причиной хронического дистресса, некоторым пациентам требуется 1-2 года терапии (а бывает, и больше).

Принцип 8. В процессе когнитивной терапии сессии структурированы. Независимо от диагноза и этапа лечения когнитивный терапевт стремится на каждой сессии строго придерживаться определенного плана. Так, сначала терапевт Салли оценивает ее настроение, затем просит кратко рассказать о минувшей неделе, далее совместно с пациенткой определяет повестку дня на данную сессию, затем работает согласно повестке дня и, наконец, обсуждает с ней содержание домашнего задания. По ходу сессии терапевт часто подводит промежуточный итог, а в конце каждой сессии запрашивает у пациентки об­ратную связь. Такая структура сессий сохраняется на протяжении всего курса терапии. Как только состояние Салли улучшается, терапевт побуждает девуш­ку проявлять больше активности в обсуждении и установлении повестки дня, определении домашнего задания, оценивании своих мыслей и поиске адаптив­ного ответа на них. Благодаря соблюдению установленного порядка процесс терапии становится более понятным как для Салли, так и для терапевта. Также повышается вероятность того, что Салли будет способна проводить самотерапию после окончания курса лечения. С помощью такого формата сессии уда­ется сконцентрировать внимание Салли на самых важных для нее вопросах извлечь максимальную пользу из времени, отведенного на каждую сессию.

Принцип 9. Когнитивная терапия учит пациентов распознавать и оцениватъ их дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы. Фрагмент сессии, приведенный выше в этой главе, показывает, как терапевт помогает Салли сосредоточиться на конкретной проблеме работы с частичной занятостью), распознать ее дисфункциональное мышление (выясняя, какие мысли возникают у Салли в тот или иной момент разговора), оценить достоверность этих мыслей (путем поиска подтверждающих и опровергающих доводов) и продумать план дальнейших действии. Терапевт

 

 

28 Глава 1

 

проводит беседу, мягко используя метод сократического диалога [3]. В резуль­тате Салли приобретает навык определения точности ее представлений путем тщательного анализа данных. Заметьте, что терапевт не требует от Салли не­медленного принятия решения и не склоняет ее к своей точке зрения. Во время других сессий терапевт организует управляемое исследование, в ходе которого выясняет у Салли значение ее мыслей и выявляет ее убеждения в отношении себя самой, окружающего мира и других людей. Попутно терапевт побуждает Салли оценивать, насколько достоверны и функциональны (полезны) ее убеж­дения.

Принцип 10. Техники когнитивной терапии направлены на изменение мыш­ления, настроения и поведения пациента. Хотя основным инструментарием когнитивного терапевта являются когнитивные стратегии, такие как сокра­тический диалог или управляемое исследование, также широко применяются и техники, заимствованные из других направлений психотерапии (особенно поведенческой терапии и гештальт-терапии). В выборе техник для каждого случая терапевт исходит из характера проблемы и собственных целей в отно­шении конкретных терапевтических сессий.

Эти базовые принципы когнитивной терапии применимы в каждом тера­певтическом случае. Однако ход лечения может в значительной мере варьи­роваться в соответствии с потребностями каждого пациента, природой его проблем, его целями, его способностью и готовностью создавать с терапевтом прочный терапевтический альянс, а также с его предыдущим опытом прохож­дения психотерапии и его предпочтениями в лечении. Акцепт в лечении за­висит в первую очередь от особенностей расстройства пациента. Например, в случае генерализованного тревожного расстройства когнитивный терапевт особо тщательно оценивает риск возникновения определенных (пугающих па­циента) ситуаций и определяет ресурсы, доступные пациенту, которые позво­лили бы ему справиться с предполагаемой опасностью (Beck & Emery, 1985). Лечение панического расстройства включает проверку катастрофических (ложных) истолкований пациента (обычно угрожающих жизни или рассудку ошибочных предсказаний) либо телесных или психических ощущений (Clark, 1989). В случае анорексии необходимо изменить представления пациента о собственной значимости и степени контроля над своим поведением (Garner & Bemis, 1985). При лечении пациентов, злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотики, особое внимание надо уделить негативным убежде­ниям пациента и отношении собственной личности, а также мыслям об упо­треблении алкоголя или наркотиков (Beck, Wright, Newman, & Leise, 1993). Подробнее лечение этих и других расстройств мы обсудим в главе 16.

Введение 29

РАЗВИТИЕ КОГНИТИВНОГО ТЕРАПЕВТА

Неискушенным наблюдателям когнитивная терапия иногда представляется обманчиво простой. Действительно, когнитивная модель, согласно которой мысли… Наработка опыта когнитивным терапевтом проходит в три этапа. (Предпо­лагается,… На стадии 1 терапевт учится структурировать сессии и применять основ­ные техники когнитивной терапии. Он осваивает…

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЭТОЙ КНИГОЙ

30 Глава 1   модифицировать стандартные схемы лечения для потребностей конкретных пациентов, необходимо знать базовые элементы…

Глава 2

 

КОГНИТИВНАЯ

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

Когнитивная концептуализация обеспечивает терапевту точку отсчета для последующего глубокого понимания пациента. Уже в начале лечении те­рапевт…   • Каков диагноз пациента?

КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ

Читатель А рассуждает так: "Хм, а это действительно толковая информа­ция. Эта книга поможет мне стать хорошим терапевтом!" Читатель А… Читатель Б, напротив, думает: "Это чепуха. Очень поверхностный подход.… Читатель В думает так: "Эта книга не оправдала моих ожиданий. Я зря по­тратил деньги". Он раздражен.

УБЕЖДЕНИЯ

Например, читатель Д не учитывает, что многие умные и образованные люди не всегда способны полностью разобраться в незнакомом материале при первом… 36 Глава 2  

ОТНОШЕНИЯ, ПРАВИЛА И ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ

Отношение: "Как ужасно быть ни на что не способным!" Правила/ожидания: "Я должен постоянно упорно трудиться". Предположение: "Если я буду упорно трудиться, я, возможно, смогу до­стичь того, чего другие люди добиваются без…

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОВЕДЕНИЯ И АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

В определенной ситуации скрытые убеждения человека (глубинные и… Более того, автоматические мысли также формируют поведение и часто бывают причиной физиологического ответа организма,…

ПРИМЕР СЛУЧАЯ

 

Салли - 18-летняя студентка первого курса колледжа - обратилась за помощью в связи с постоянно подавленным настроением, тревожностью и чувством одиночества. Терапевт диагностировал у Салли депрессию средней степени тяжести, которая началась четырьмя месяцами раньше, в первый месяц учебы в колледже.

40 Глава 2

 

Большинство вопросов, на которые пришлось ответить Салли, были стан­дартными, помимо нескольких, которые помогли терапевту начать построение когнитивной концептуализации. Например, терапевт спросил Салли, когда она чувствует себя хуже всего - в каких ситуациях и в какое время суток. Девушка ответила, что хуже всего ей по вечерам, когда она ложится в постель и старает­ся уснуть. Терапевт уточнил: "А о чем вы думаете, когда стараетесь уснуть? Какие мысли вас посещают?"

Салли сообщила, что мысли обычно такие: "Я никогда не закончу курсовую работу", "Меня отчислят из колледжа за неуспеваемость", "Я ничтожество и ничего в жизни не достигну". Салли также рассказала, что часто представляет себя с чемоданом в руке, устало бредущую по улицам без цели. Она видит себя подавленной, она в отчаянии! Так, уже на первой сессии, терапевту удается вы­явить важные автоматические мысли пациентки.

В дальнейшем терапевт дополняет сформулированную им первоначальную модель концептуализации, используя при этом рабочий бланк терапевтиче­ского случая (приложение А) и диаграмму концептуализации (см. главу 10, рис. 10.2).

ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ САЛЛИ

Например, старший брат Салли был очень способным. Его достижения не шли ни в какое сравнение с успехами младшей сестры. Так Салли начала ве­рить… Подобные дисфункциональные убеждения формируются далеко не у всех детей,… Во время учебы в школе Салли постоянно сравнивала себя с одноклассни­ками. Хотя успеваемость ее была выше средней,…

ОТНОШЕНИЯ, ПРАВИЛА И ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ САЛЛИ

Промежуточные убеждения Салли, включающие отношения, правила и пред­положения, были менее прочными структурами по сравнению с ее глубинными…   "Я должна добиваться успеха во всем, что делаю".

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ САЛЛИ

Когнитивная концептуализация 43

АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ САЛЛИ

Однако в колледже у Салли началась депрессия. И однажды, когда студен­ты, живущие в ее общежитии, решили провести дружеский бейсбольный матч… Подводя итог, отметим, что в старших классах школы, когда у Салли не было…

ПРИЧИНЫ ДЕПРЕССИИ У САЛЛИ

  44 Глава 2  

ВЫВОДЫ

Концептуализация пациента в когнитивных терминах необходима для того, чтобы определить наиболее целесообразный и эффективный способ лечения, а также проявить по отношению к пациенту эмпатию - главный компонент, необходимый для установления хороших рабочих отношений. Вопросы, помо­гающие осуществить концептуализацию, таковы.

• Что привело к развитию расстройства у пациента?

• Какие в его жизни были значимые события, опыт и взаимодействие с окружающими?

• Каковы основные (глубинные) убеждения пациента в отношении себя, мира и людей?

• Каковы его предположения, ожидания, правила и отношения (промежуточные убеждения)?

• Какие стратегии использует пациент, чтобы справиться с влиянием не­гативных убеждений?

 

Когнитивная концептуализация 45

 

• Благодаря каким автоматическим мыслям, образам и поведению суще­ствует это расстройство?

• Как убеждения пациента проявляются в различных жизненных ситу­ациях и делают пациента уязвимым - подверженным данному расст­ройству?

• Что происходит в жизни пациента в настоящее время и как он это вос­принимает?

 

Итак, концептуализация начинается уже на первой терапевтической сес­сии и продолжается в дальнейшем, подвергаясь изменениям при получении новых сведений. Терапевт формулирует гипотезу, основываясь на полученных им первоначальных сведениях о пациенте, используя самые очевидные объ­яснения и воздерживаясь от интерпретаций и догадок, которые не основаны на фактических данных. По ключевым вопросам терапевт проверяет модель концептуализации с пациентом, чтобы убедиться в се точности и помочь паци­енту понять себя и свои трудности. Мы подчеркиваем значение процесса кон­цептуализации на протяжении всей книги; в главах 10 и 11 мы показываем, как жизненные события формируют понимание пациентом себя и окружающего мира.

 

Глава 3

 

 

СТРУКТУРА ПЕРВОЙ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИЙ

Главная цель когнитивного терапевта - сделать процесс терапии понятным как для самого терапевта, так и для пациента. Терапевт также стремится к… Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать… Опытные терапевты, которые не привыкли намечать программу работы и структурировать сессии, как мы описываем в этой…

ЦЕЛИ И СТРУКТУРА ПЕРВОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ

Вот возможные цели терапевта для первой сессии.   1. Установление доверия и раппорта.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ

Структура первой терапевтической сессии 51   Терапевт: Для начала я предлагаю определить повестку дня, или программу нашей работы, - то есть решить, о чем мы…

ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ

Если объективные тесты провести невозможно, терапевт на первой сессии обучает пациента оценивать свое состояние по шкале 0-100. ("Вспомните,… Т: Итак, продолжим. Как насчет то го, чтобы поговорить о вашем состоянии в… П: Да, мне очень плохо, как и раньше.

ЗНАКОМСТВО С ЖАЛОБАМИ ПАЦИЕНТА, ВЫЯВЛЕНИЕ ЕГО ТЕКУЩИХ ПРОБЛЕМ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ТЕРАПИИ

Т: (Подводит первые итоги.) Итак, мы определили повестку дня и оцепили ваше настроение. А сейчас я хочу убедиться, что правильно понял цель вашего…   54 Глава 3

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА КОГНИТИВНОЙ МОДЕЛИ

Уже на первой сессии терапевт выясняет (и в случае необходимости коррек­тирует) представления пациента о данном направлении терапии. Используя… Т: Давайте поговорим о том, что вам известно о когнитивной терапии и как вы… П: Я знаю об этом лишь то, что сказал мне консультант.

ОЖИДАНИЯ ОТ ТЕРАПИИ

    60 Глава 3

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ ЕГО РАССТРОЙСТВА

Следующий пример показывает, как предоставлять информацию пациен­там, страдающим депрессией. (Конечно, подход требует изменений для паци­ентов с… Т: Последний пункт нашей повестки дня - ваш диагноз. Обследование по­казало,… П: Наверное, вы считаете меня сумасшедшей.

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ СЕССИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Т: Теперь я хочу подвести итог того, о чем мы сегодня говорили. Мы опре­делили повестку дня, оценили ваше настроение, установили несколько целей…   __________Домашнее задание - 1 февраля____________

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Т: В конце каждой сессии я буду спрашивать, как, по вашему мнению, про­шла встреча. Это называется обратной связью. У вас есть две возможности -…  

Отчет о проделанной работе

2. В какой степени вы можете доверять в настоящий момент своему терапевту? 3. Что беспокоит вас в сегодняшней сессии? 4. Какую часть домашнего задания вы выполнили сегодня? Насколько вероятно, что вы выполните новое домашнее задание? …

ВЫВОДЫ

Основные цели первой терапевтической сессии таковы: установление раппор­та; уточнение концептуализации; ознакомление пациента с процессом и струк­турой когнитивной терапии; ознакомление пациента с когнитивной моделью и природой его расстройства; внушение ему надежды и улучшение его состо­яния. Чрезвычайно важно также создать прочный терапевтический альянс и побуждать пациента к сотрудничеству с терапевтом для достижения терапев­тических целей. В следующей главе представлена структура последующих те­рапевтических сессий, а глава 5 посвящена трудностям, возникающим в связи со структурированием процесса терапии.

 

 

Глава 4

 

 

ВТОРАЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ:

СТРУКТУРИРОВАНИЕ И ФОРМАТ

Начиная со второй, сессии строятся но одному и тому же принципу. В этой главе мы представляем стандартную структуру терапевтических сессий и…   1. Краткая оценка текущего состояния и оценка настроения пациента (и, если необходимо, приема медикаментов,…

КРАТКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И НАСТРОЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Обычно вторая сессия начинается следующим образом. Терапевт: Добрый день, Салли. Как вы сегодня себя чувствуете? Пациент: Кажется, немного лучше.

СВЯЗЬ ТЕКУЩЕЙ СЕССИИ С ПРЕДЫДУЩЕЙ

Цель этой короткой части сессии - проверить восприятие и понимание па­циентом предыдущей сессии. Зная, что его спросят об этом, пациент лучше… При обсуждении предыдущей сессии можно получить важную обратную связь, о… Т: Теперь я предлагаю поговорить о том, как связана текущая сессия с предыдущей. Мы будем это делать на каждой сессии.…

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ

Т: Сейчас нам нужно определить повестку дня. Мы уже отметили подготовку экзамен и проблему с соседкой по комнате. А еще я хотел бы поговорить о… П: Наверное, нет. Т: Это очень обширная повестка дня. Если нам не хватит времени, что мы можем отложить до следующей недели? (Учит…

АНАЛИЗ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Вот пример успешного анализа домашнего задания. Т: Следующий вопрос нашей повестки дня - домашнее задание. Что вы… П: Я прочитала брошюру о депрессии.

ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ

НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ И ПЕРИОДИЧЕСКОЕ

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

Терапевт формулирует собственные цели обсуждения каждой темы. Так, на второй сессии терапевт не только старается помочь Салли решить некоторые…   78 Глава 4

ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 1

П: Я думаю, об экзамене. Этот вопрос очень меня волнует. Т: Эта тема касается двух ваших терапевтических целей - улучшения… П: Да.

ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 2

На следующем этапе сессии терапевт рассказывает пациенту о характере улуч­шений в терапии. Закончив предыдущую часть сессии, терапевт кратко…    

ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

Итак, мы поговорили о вашей проблеме нехватки времени и сил возобновить занятия бегом. Мы договорились, что вы попробуете в качестве экспе­римента… Второй вид подведения итогов касается содержания того, что представлено… Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 83

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ И ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Т: У нас осталось всего лишь несколько минут. Вы не против, если я поды­тожу нашу работу и затем попрошу вас поделиться своим восприятием… П: Хорошо. Т: Мне кажется, что на этой неделе у вас было меньше безнадежных мыслей и поэтому депрессия пошла на убыль. С другой…

ТРЕТЬЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ

Начиная с третьей, сессии проходят в одном и том же формате. Содержание варьируется в зависимости от жалоб, проблем и целей пациента, а также целей… Как мы уже упоминали, вначале терапевт берет на себя составление повестки дня,… В течение курса терапии фокус внимания смещается с автоматических мыслей на исследование укоренившихся убеждений…

Глава 5

 

 

ТРУДНОСТИ В СТРУКТУРИРОВАНИИ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ

В структурировании сессий неизбежно возникают трудности. Когда тера­певт выявляет наличие проблемы, он вначале четко определяет ее, затем… Общераспространенная трудность заключается в том, что терапевту не уда­ется… Терапевту важно осознавать, что пациент, который не знаком с когнитивной терапией, не знает наперед, что терапевт…

ОБЗОР МИНУВШЕЙ НЕДЕЛИ

Терапевт: Позвольте, я прерву вас на секунду. Мне очень важно увидеть общую картину прошлой недели и углубиться в детали, но немного позже. А сейчас… Если пациент продолжает углубляться в детали, вместо того чтобы сделать… Т: Я понимаю, что вы хотите сказать: "Это была довольно сложная неде­ля. Я поссорился с другом, я постоянно…

ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ

    Трудности в структурировании терапевтической сессии 91

СВЯЗЬ С ПРЕДЫДУЩЕЙ СЕССИЕЙ

Как убедить пациента честно рассказать о восприятии им предыдущей сес­сии? Для начала терапевту следует проявить большую настойчивость, как в… Т: Итак, вы утверждаете, что прошлая сессия была удачной. Но если бы вас… П: Наверное, да.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ

Типичные трудности на этом этапе сессии возникают, когда пациент не спо­собен или отказывается участвовать в определении повестки дня, отвлекается… Т: Что вы предлагаете включить в повестку дня? П: ...Если честно, то мне все равно...

АНАЛИЗ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Когда терапевт проводит анализ домашнего задания очень скрупулезно, не торопясь переходить к вопросам повестки дня и зачастую не обращая внима­ния… Другие трудности, касающиеся выполнения домашнего задания, мы под­робно…  

ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ

• чувство безнадежности у пациента; • сбивчивое, отклоняющееся от темы обсуждение; • неэффективный темп дискуссии;

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

• Домашнее задание слишком сложное для пациента или не имеет отно­шения к его запросам.   98 Глава 5

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

Если пациент не делает записей во время сессии, заключительное подведение итогов усложняется. К тому же пациенту не удастся надолго удержать в…  

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Т: Сказал ли я сегодня что-нибудь такое, что беспокоит вас? П: Наверное, вы просто не понимаете, насколько мне сложно жить. У меня столько… Т: Прошу прощения, если дал вам повод так подумать. Я имел в виду, что понимаю ваше огорчение из-за ссоры с…

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ИЗ-ЗА КОГНИЦИЙ ТЕРАПЕВТА

  "Мне не удается структурировать сессию". "Пациенту не понравится, что я структурирую сессию".

Глава 6

 

 

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ

МЫСЛЕЙ

 

Согласно когнитивной модели, автоматические мысли, которые определяют последующие эмоции, поведение и физиологический ответ организма, чаще обусловлены восприятием человеком ситуации, чем собственно ситуацией. Конечно, некоторые события могут быть безусловно травмирующими: оскорбления, отказы, всевозможные неудачи. Но людям, имею психологические нарушения, свойственно неверно трактовать нейтральные или даже благоприятные для них ситуации. В таких случаях автоматические мысли бывают искаженными и предвзятыми. Выявление ошибок мышления, их критичная оценка и коррекция способствуют улучшению состояния пациентов.

В этой главе представлены особенности автоматических мыслей, а также техники, позволяющие их выявлять. Вы узнаете о том, как следует разъяснять пациентам природу автоматических мыслей, разницу между автоматическими мыслями и интерпретациями и обучать пациентов выявлять их собственные автоматические мысли. Следующая глава посвящена негативным эмоциям: их выявлению и оценке интенсивности, а также отличиям от автоматических мыслей.

 

ОСОБЕННОСТИ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Например, некий читатель этой книги, знакомясь с содержат главы, может думать: "Я этого не понимаю" и немного тревожиться. Однако он может…    

ОБЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Разговор об автоматических мыслях желательно построить на примерах, при­веденных самим пациентом. Один фрагмент такого диалога показан в главе 3,… Терапевт: Давайте поговорим о связи между мыслями и чувствами. Можете ли вы… Пациент: Да. Сегодня утром, когда я шла на занятия.

Этапы терапии

Оценить их и ответить на них. Найти решение проблемы, если мысли точны.   Рис. 6.1.Заметки Салли на первой терапевтической сессии

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Первый метод позволяет выявлять автоматические мысли пациента, воз­никающие во время сессии. Цель второго метода - распознавание автоматиче­ских…   ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ,

ВОЗНИКАЮЩИХ ВО ВРЕМЯ СЕССИИ

Т: Салли, я заметил, что-то изменилось в вашем взгляде. О чем вы только что подумали? Необходимо чутко улавливать как вербальные, так и невербальные сигна­лы…  

Техники идентификации автоматических мыслей

Базовый (основной) вопрос:

О чем вы думаете?

Чтобы идентифицировать автоматические мысли, выполните следующее

2. Попросите пациента описать проблемную ситуацию или эпизод, но время которого у него меняется настроение, и задайте ему основной вопрос. 3. Если необходимо, предложите пациенту подробно описать конкретную ситуацию с… 4. Если необходимо или желательно, проведите с пациентом ролевую игру и задайте основной вопрос.

Другие вопросы, которые помогут выявить автоматические мысли

2. Возможно, вы думали о ____ или _____? (Терапевт предлагает несколько вероятных вариантов.) 3. Может быть, вы представляли что-нибудь, что могло произойти, или вспоминали… 4. Что эта ситуация означает для вас? (Или говорит о вас?)

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

В ОПРЕДЕЛЕННОЙ СИТУАЦИИ

Чтобы помочь пациенту идентифицировать автоматические мысли, которые возникают у него в промежутках между сессиями, подойдут те же самые воп­росы.… Т: Итак, вы были в классе, когда вдруг почувствовали, что нервничаете. О чем… П: Я не знаю.

ВЫЯВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

После того как пациент обнаружил свои первичные автоматические мысли те­рапевт продолжает задавать вопросы. Т: Значит, когда вы получили результаты контрольной работы, вы подума­ли:… П: Я написала работу хуже всех.

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМНОЙ СИТУАЦИИ

Не всегда просто распознать автоматические мысли, связанные с определенной эмоцией. Но иногда пациент испытывает трудности в выявлении собственно… Т: (Подводит итог.) Значит, в последние дни вы были очень расстроены, но не… П: Да. Я не знаю, что со мной происходит.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ

И ИНТЕРПРЕТАЦИЯМИ

  Т: Когда вы увидели ту женщину в кафетерии, о чем вы подумали? П: Думаю, я просто постаралась отвлечься от своих чувств.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ БОЛЕЕ И МЕНЕЕ ЗНАЧИМЫМИ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ

Т: Значит, когда вы положили трубку, вам стало очень грустно? О чем вы подумали? П: У моей подруги все так хорошо складывается... У нее есть работа, много… Т: Вы так и подумали: "Я ничтожество", когда положили трубку?

УТОЧНЕНИЕ ЗАПОМНИВШИХСЯ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

  116 Глава 6   Высказывания Фактические автоматические мысли Мне кажется, я пыталась угадать, …

ИЛИ ВОПРОСИТЕЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ

Т: О чем вы подумали, когда преподаватель рассказал о требованиях к кур­совой работе? П: Ох, нет. Я подумала просто: "Ох, нет". Т: Проговорите, пожалуйста, полностью. "Ох, нет" означает...

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ РАСПОЗНАВАНИЮ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Т: Салли, когда на следующей неделе вы заметите, что ваше настроение изменилось или ухудшилось, остановитесь и спросите себя: "О чем я сейчас… П: Хорошо. Т: И постарайтесь записать выявленные мысли.

Глава 7

 

 

ВЫЯВЛЕНИЕ ЭМОЦИЙ

Эмоции находятся в центре внимания когнитивного терапевта, ведь, по сути, главная цель когнитивной терапии - избавление пациента от сим­птомов… Интенсивные негативные эмоции крайне болезненны и могут быть… Хотя терапевт может достаточно легко распознать чрезмерность эмоций или их несоответствие ситуации, он воздерживается…

ОТЛИЧИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ ОТ ЭМОЦИЙ

Терапевт последовательно подводит пациента к переосмыслению его опыта через призму когнитивной модели. Так, он переводит сведения, предоставля­емые… Когда пациент ошибочно принимает свою мысль за эмоцию, но это не имеет…  

ВАЖНОСТЬ РАЗЛИЧЕНИЯ ЭМОЦИЙ

Т: Что вы испытывали, когда мама не перезвонила вам сразу же, как обе­щала? П: Мне стало грустно.

ТРУДНОСТИ В ОБОЗНАЧЕНИИ ЭМОЦИЙ

Т: Салли, я хочу поговорить о разных эмоциях, чтобы мы разобрались, как вы себя чувствуете в разных ситуациях. Вы согласны? П: Конечно. Т: Вспомните, пожалуйста, случай, когда вы разозлились.

ТРУДНОСТИ С ОЦЕНКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ

Оценка интенсивности эмоций позволяет определить, эффективной ли оказалась работа с мыслями или убеждениями. Терапевт и пациент совмест­но решают,… Наконец, оценка интенсивности эмоций в конкретной ситуации помогает пациенту и… Т: Что вы почувствовали, когда подруга сказала: "Извини, сейчас у меня нет времени"?

ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ

ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ

Т: Как вы чувствовали себя, когда ваша соседка по комнате ушла гулять своим другом, а не с вами? П: Мне стало грустно.  

Глава 8

ОЦЕНИВАНИЕ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

 

Пациентов ежедневно посещают тысячи мыслей, и лишь часть из них дис­функциональны. На каждой сессии терапевту приходится решать, каким мыслям пациента уделить внимание, чтобы терапия оказалась макси­мально эффективной. В этой главе описано, как выбирать самые полезные для работы автоматические мысли, как оценивать их и как обучать этой системе оценивания пациента.

 

ВЫБОР АВТОМАТИЧЕСКОЙ

  На каждой сессии терапевт выявляет присущие пациенту автоматические мыс­ли.…  

РАБОТА С АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛЬЮ

1. Насколько вы сейчас доверяете этой мысли (0-100%)? 2. Какие чувства и эмоции возникают у вас из-за этой мысли? 3. Насколько интенсивны эти эмоции (0-100%)?

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНИВАНИЯ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

  Оценивание автоматических мыслей 137  

Вопросы об автоматических мыслях

Каковы доказательства, противоречащие этой идее? 2. Существует ли альтернативное объяснение? 3. Что самое плохое может произойти? Смогу ли я пережить это?

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ВОПРОСОВ

В следующем примере терапевт изменяет стандартные вопросы, рассудив, что применительно к конкретной автоматической мысли они не принесут пользы. Т: О чем вы подумали [когда по телефону спросили маму, не сократить ли вам… П: Я позвонила не вовремя. Я не должна была ей звонить.

ВЫЯВЛЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ ИСКАЖЕНИИ

Тех пациентов, которые охотно выполняют интеллектуальное задание - придумывают названия разным тинам искажений своего мышления, можно смело… Т: Мы поговорили о том, почему у людей, пребывающих в расстроенных чувствах,… П: Я попробую.

Дихотомическое мышление (также называемое черно-белым мышлением, полярным или мышлением в стиле "все или ничего"): представление о том, что существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное-белое, плохое-хорошее). Отказ от оценки в континууме.

Пример: "Если я не добьюсь успеха во всем, то я неудачник".

Quot;Катастрофизация" (также называемая негативными предсказаниями): предсказание событий будущего исключительно негативно, без учета других, более вероятных исходов.

Пример: "Я так расстроюсь, что не смогу вообще ничего делать".

Обесценивание позитивного: успехам, позитивному опыту и поступкам не придается значения.

Пример: "Действительно, мне удалось выполнить эту работу, но это вовсе не означает, что в способный, мне просто повезло".

Эмоциональное обоснование, убеждение, что нечто должно быть правдой только потому, что вы "чувствуете" (по сути, верите) в это настолько сильно, что игнорируете или обесцениваете доказательства обратного.

Пример: "Я знаю, что мне многое удается на работе, но я по-прежнему чувствую себя неудачником".

Навешивание ярлыков: наделение безусловными, глобальными характеристиками себя или окружающих, без учета того, что доказательства могут с большей вероятностью привести к менее негативным выводам.

Пример: "Я неудачник", "Он зануда".

Магнификация/минимизация: оценивание себя, окружающих или ситуации с преувеличением негативного и/или преуменьшением позитивного.

Пример: "Средняя оценка говорит о том, что я неспособный. Оценка "отлично" не говорит о том, что я умный".

Мысленный фильтр (избирательное абстрагирование): безосновательный учет только неудач, поражений, лишений вместо полной картины всех событий.

Пример: "Один плохой результат по тесту [наряду с несколькими хорошими] свидетельствует о том, что я лентяй, который не мог как следует подготовиться",

Quot;Чтение мыслей": уверенность человека в том, что он знает мысли окружающих, и отказ принимать во внимание другие, более вероятные возможности.

Пример: "Он думает, что я ничего не смыслю в этой работе".

Сверхгенерализация: формулирование обобщающих негативных выводов, выходящих далеко за пределы текущей ситуации.

Пример: "[Поскольку я чувствовал себя не в своей тарелке на встрече], я не умею знакомиться с людьми".

Персонализация: представление о себе как о причине негативного поведения других людей без учета более вероятных объяснений их поведения. Уверенность человека в том, что его ошибки и просчеты находятся в центре внимания окружающих.

Пример: "Мастер по ремонту нагрубил мне, потому что я сделал что-то не так".

Долженствование (мышление в стиле "я должен"): наличие четкой непреложной идеи о том, как должны вести себя другие люди или каким должно быть собственное поведение. Если ожидания не оправдываются, человек воспринимает это как неудачу. Пример: "Ужасно, что я ошибся. Я должен во всем добиваться успеха".

Туннельное мышление: акцент на негативных аспектах ситуации.

Пример: "Учитель моего сына ничего не может сделать правильно. Он постоянно критикует, не чувствует детей, и вообще он не состоялся как педагог".

Рис. 8.2. Распространенные ошибки мышления.

Адаптировано с разрешения А. Бека, д-ра медицины

 

Оценивание автоматических мыслей 149

 

Некоторых пациентов, особенно ранимых, не следует знакомить с полным списком искажений, представленным на рис. 8.2. В этом случае терапевт на­зывает и описывает лишь те ошибки мышления, которые типичны для данного пациента. Ниже представлен пример такого диалога.

Т: Мы только что выявили много автоматических мыслей в отношении ра­боты, состояния здоровья и ваших детей, которые возникали на прошедшей не­деле. Не кажется ли вам, что у всех этих мыслей есть нечто общее - в каждом случае вы ожидаете худшего варианта развития событий?

П: Да.

Т: Когда люди предсказывают худшее, мы называем это катастрофизацией (или негативными предсказаниями) - верой в то, что неизбежен негативный исход ситуации. Вы признаете, что вам свойственен такой тип мышления?

П: Наверное, да...

Т: На следующей неделе постарайтесь "поймать" себя на предсказании худ­шего. Когда вы запишете выявленную автоматическую мысль, определите, не связана ли она с "катастрофизацией".

Наконец, существует и третья возможность - предоставить пациенту весь список искажений мышления, но отметить в нем только одну, две или, три ошибки, свойственные именно ему. Пациенту, который научился выявлять свойственный ему тип искажений мышления, лучше удается объективно оце­нивать достоверность своих автоматических мыслей.

В следующем разделе мы поговорим об оценке выгоды автоматически мыслей.

 

ОЦЕНКА ВЫГОДЫ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Т: Салли, возможно, вы и правы, утверждая, что ваши шансы найти подходящую работу летом не так уж высоки. Но какой смысл в том, чтобы постоянно… П: Я не разочаруюсь, если все-таки не найду работу. Т: А есть ли у этой мысли недостатки?

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЦЕНИВАНИЯ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

  Оценивание автоматических мыслей 151

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ НЕУДАЧНОЙ ОЦЕНКИ

АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛИ

1. Присутствуют другие, более значимые для пациента автоматические мысли и/или представления, которые не выявлены и/или не прора­ботаны. Это… 2. Работа над автоматической мыслью оказалась неудачной, поверх костной или… 3. Пациенту не удалось найти и озвучить все доводы, которые, по его мнению, подтверждают эту автоматическую мысль. В…

Пациент не верит в пользу работы с автоматическими мыслями.

П: Я верю, но... Т: Но? П: Мне по-прежнему кажется, что я должна разобраться во всем сама.

ОТВЕТЫ НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ

В предыдущей главе мы продемонстрировали способы помощи пациенту в оценивании его автоматических мыслей, а также критерии определения эффективности…    

БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ

Рабочий бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (рис. 9.1) (Beck и др., 1979), помогает пациенту формулировать адаптивные ответы на…   156 Ответы автоматических мыслей

МОТИВИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ИСПОЛЬЗОВАТЬ БЛАНК РДМ

Некоторые пациенты с готовностью начинают применять бланк РДМ и посто­янно используют его, сталкиваясь с негативными эмоциями. Другим может… Т: Салли, похоже, что наша совместная работа с бланком РДМ [на данной сессии]… П: Да.

КОГДА БЛАНК РДМ НЕДОСТАТОЧНО ЭФФЕКТИВЕН

В некоторых случаях пациенту следует привести объяснения, почему рабо­та с бланком РДМ оказалась неэффективной. Как описано в предыдущей главе,   166 Глава 9

НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ

В этой главе говорилось, что на автоматические мысли лучше отвечать в пись­менном виде. Однако это не касается каждой автоматической мысли.… 1. Мысленное заполнение бланка РДМ. 2. Чтение ранее заполненного бланка РДМ или записей, сделанных во время терапевтической сессии, которые содержат…

ВЫЯВЛЕНИЕ И ИЗМЕНЕНИЕ

ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Предыдущие главы были посвящены выявлению и изменению автомати­ческих мыслей - конкретных слов или образов, которые появляются у пациента в… Как подчеркивалось в главе 2, убеждения можно разделить на две катего­рии:… Эта глава состоит из двух частей. В первой части описана когнитивная кон­цептуализация (первоначально представленная в…

КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

Поэтому как только терапевт получит данные о типичных автоматических мыслях пациента и эмоциональных реакциях, способах поведения и/или убеж­дениях,… Вначале терапевт может владеть информацией, позволяющей заполнить только часть… Вначале целесообразно заполнить нижнюю часть диаграммы когнитивной концептуализации. Терапевт предлагает пациенту…

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Вот перечень главных способов выявления промежуточных убеждений па­циента.   1. Распознавание убеждения, о котором пациент сообщает как …  

СЛЕДУЕТ ЛИ ИЗМЕНЯТЬ УБЕЖДЕНИЕ

    Выявление и изменение промежуточных изменений 181

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТАМ ПРИРОДЫ ИХ УБЕЖДЕНИЙ

Т: Итак, мы выявили некоторые из ваших убеждений: "Ужасно быть по­средственностью", "Я должна все делать на "отлично",… П: Наверное, в детстве. Т: Каждый ли человек имеет подобные убеждения?

ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ПРАВИЛ И ОТНОШЕНИЙ

В ФОРМУ ПРЕДПОЛОЖЕНИЙ

Т: Значит, вы твердо уверены в том, что должны все делать самостоятельно (правило), а обращаться за помощью - ужасно (отношение). Но если вы…    

ПРИСУЩИХ УБЕЖДЕНИЯМ

Во многих случаях с пациентом полезно обсудить преимущества и недостатки проблемного убеждения. Затем терапевт может преуменьшить ценность… Т: Какие преимущества дает уверенность в том, что если вы не сделаете всё… П: Это заставляет меня быть более настойчивой.

ФОРМИРОВАНИЕ НОВОГО УБЕЖДЕНИЯ

Например, на рис. 10.5 представлен перечень проблемных убеждений Салли и соответствующих им новых, адаптивных идей, предложенных терапевтом. Прежде всего, терапевт должен убедиться в том, что это ключевое убеж­дение,…  

ИЗМЕНЕНИЕ УБЕЖДЕНИЙ

Работая с конкретным убеждением, терапевт время от времени просит па­циента оценить его уверенность в справедливости данной идеи (от 0 до 100%) и на… Выявление и изменение промежуточных изменений 185  

Изменение убеждений с помощью сократического диалога

Как показано в следующем примере, терапевт, чтобы исследовать убеждение Салли, применяет те же типы вопросов, что и для оценивания ее…   Т: (Резюмируя сведения, полученные с помощью техники падающей стрелы.) Итак, вы на 90% уверены в том, что если…

Проверка убеждений с помощью поведенческого эксперимента

  Выявление и изменение промежуточных изменений 189  

Когнитивный континуум

   

Рационально-эмотивная ролевая игра

Выявление и изменение промежуточных изменений 193  

Использование окружающих в качестве ориентира

  Пример 1

Самораскрытие

Т: Знаете, Салли, когда я учился в колледже, мне тоже было сложно об­ращаться к преподавателям за помощью. Я думал, как и вы, что покажу свое…    

ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ

Как подчеркивается в главе 2, глубинные убеждения - это ключевые пред­ставления человека о себе. Некоторые авторы называют эти убеждения схемами. А.… Глубинные убеждения формируются в детстве, когда ребенок взаимодей­ствует со… Важно отметить, что у пациента могут присутствовать негативные глубинные убеждения не только в отношении себя, но и в…

КАТЕГОРИИ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

В верхней части рис. 11.1 представлены типичные глубинные убеждения категории беспомощности. Они включают как убеждения в личной беспомощ­ности…  

ВЫЯВЛЕНИЕ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Для выявления глубинных убеждений терапевт применяет те же техники, что и для выявления промежуточных убеждений (см. главу 10). Помимо примене­ния… Зачастую терапевт выявляет глубинные убеждения в самом начале тера­пии, чтобы… Т: О чем вы думали, когда не могли закончить домашнюю работу по стати­стике?

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Рассудив, что уже собрано достаточно данных, позволяющих сформулировав достоверную гипотезу о глубинном убеждении, и убедившись в том, что пациент… Т: Салли, мы уже успели обсудить множество разных проблем - связанных с вашей… П: Наверное, да.

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ И ВЛИЯНИЯ

ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Пациенту необходимо предоставить следующую информацию.   • Глубинное убеждение - это всего лишь идея (которую можно ис­следовать и оценивать), а не непреложная истина,

ИЗМЕНЕНИЕ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ И ФОРМУЛИРОВАНИЕ НОВЫХ ИДЕЙ

  Старое глубинное убеждение Новая идея Меня никто не любит. Я довольно привлекательный человек. …   Рис. 11.2.Техники, направленные на изменение глубинных убеждений

БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ГЛУБИННЫМИ УБЕЖДЕНИЯМИ

Бланк РГУ состоит из двух частей: верхняя позволяет пациенту оценить свое доверие к старому глубинному убеждению и степень своей уверенности в… Т: Салли, это бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ). С мощью вы… П: Наверное, на 60%.

Применение крайних контрастов для изменения

Глубинных убеждений

Иногда пациенту полезно сравнить себя с кем-нибудь другим - реальным или воображаемым человеком, - у которого качество, имеющее отношение к… Т: Скажите, Салли, знаете ли вы кого-нибудь из вашего колледжа, кто… П: Гм... В моем общежитии есть один парень. Мне кажется, он никогда не ходит на занятия и ничего не делает. Он думает…

Создание метафор

 

Исследование глубинного убеждения в контексте

Жизненного опыта пациента

    220 Глава 11

Реструктурирование ранних воспоминаний

Для изменения глубинных убеждений большинству пациентов, имеющих диаг­нозы по Оси 1, достаточно применения "рациональных" или… Т: Салли, вы, кажется, очень огорчены? П: Да. (Плачет.) ...Я получила результаты контрольной работы. У меня "С" (соответствует оценке…

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ

И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

В предыдущих главах был представлен ряд когнитивных и поведенческих техник, среди которых - сократический диалог, рационально-эмотивная ролевая… Техники, описанные в этой главе, как и все остальные техники когнитивной…  

РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

  232 Глава 12  

Бланк по решению проблемы

 

Имя пациента: Салли Дата: 12.04

(Если непосредственному решению проблемы препятствуют автоматические мысли убеждения и/или яркие эмоции)

Проблема

Начать писать курсовую работу по экономике.

Автоматические мысли или убеждения

Я не смогу даже начать

Ответ на автоматические мысли/убеждения

Я вполне способна начать эту работу. Я не смогу узнать, получится ли это у меня, до тех пор, пока не сделаю этого.

Возможные решения

1. Продумать основную тему работы.

2. Записать тезисы (0,5 часа)

3. Обсудить тему работы с соседкой по комнате.

4. Прочитать литературу по этой теме и составить конспект.

5. Написать черновик. Настраиваться на "удовлетворительно", а не на "отлично".

Рис. 12.1. Бланк по решению проблемы.

Copyright 1993 by Judith S. Beck, Ph. D.

 

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ

Вначале терапевт предлагает пациенту составить список преимуществ и недостатков всех возможных альтернатив, а затем помогает разработать систем; их… Терапевт: Вы жаловались, что никак не можете решить, чем вам занятье, летом:… Пациент: Да.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ

Т: Значит, вы твердо уверены в том, что не способны сосредоточиться приступить к чтению. Это касается отдельных эпизодов или справедливо целом? П: Так всегда бывает. Это справедливо в целом. Т: А как насчет того, чтобы прямо сейчас проверить эту идею? У меня есть сегодняшняя газета. Не хотите ли просмотреть…

МОНИТОРИНГ И ПЛАНИРОВАНИЕ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Желая получить больше сведений о пациенте (о том, какими занятиями заполнен его день), терапевт может предложить ему отслеживать свою актив­ность.… Т: Из вашего рассказа мне ясно, что вам сложно даются многие повседнев­ные… П: Да.

ТАБЛИЦА ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

 

	День 1	День 2	День 3	День 4	День 5	День 6	День 7
6:00 -7:00
7:00-8:00
8:00-9:00	Утренние дела Успех = 2 Удовольствие = 0
9:00-10:00	Занималась учебой Успех = 2 Удовольствие = 0
10:00-11:00	Терапии Успех - 5 Удовольствие = 4
11:00-12:00	Сидела на скамейке в парке Успех = 1 Удовольствие = 3
12:00-13:00	Обед Успех = 1 Удовольствие = 3
13:00-14:00	Лекция по химии Успех = 3 Удовольствие = 3
14:00-15:00
15:00-16:00	Занималась учебой Успех =2 Удовольствие = 1
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00-19:00	Ужин Успех = 2 Удовольствие - 4
19:00-20:00	Смотрела телевизор Успех = 2 Удовольствие - 2
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00 -00:00	Сон
00:00-01:00
01:00-02:00
02:00 -03:00
03:00 -04:00
04:00 -05:00
05:00 -06:00

 

Рис. 12.3. Таблица видов деятельности. Copyright 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.

 

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 241

 

 

Шкала успеха	Шкала удовольствия	Выводы
0 Смотреть плохой фильм по телевизору	0 Готовиться к экзамену по химии
3 Убирать на письменном столе	3 Кататься на велосипеде вокруг общежития
5 Подводить баланс по чековой книжке	5 Обедать вместе с соседкой по комнате
8 Написать сочинение по английской литературе	8 Выиграть со своей командой матч по баскетболу
10 Решить сложную задачу по химии	10 Получить "А"+ по курсовой работе

 

 

Рис. 12.3. (продолжение)

 

 

Заполнив шкалу удовольствия, пациент приступает к составлению шкалы успеха.

Т: Теперь давайте составим шкалу успеха. Я имею в виду радость от достигнутого, которую вы испытываете благодаря разным занятиям. Что вы оцените в 10 баллов?

П: (Задумывается.) Решить сложную задачу по химии.

Т: Что вы оцените в 0 баллов?

П: Это когда я ничего не достигла? Не знаю. Возможно, драить ванну... Или смотреть плохой фильм по телевизору,

Т: Что вы оцените в 5 баллов?

П: Подводить баланс по чековой книжке. (Заполняет соответствую поле таблицы.)

Т: Отлично. Теперь начнем составлять сегодняшнее расписание активности.

В поле "11:00" запишите "Терапия", а ниже "Удовольствие = ____" и "Успех = ".

Во сколько баллов вы оцените удовольствие, полученное от сегодняшней сессии?

П: Примерно в 5 баллов.

 

242 Глава 12

 

Т: А свои успехи?

П: В 4 балла. (Записывает.)

Т: Что вы делали сегодня за час до терапии?

П: Работала в библиотеке.

Т: Значит, запишите "Работа в библиотеке" в поле перед терапией и отметь­те "Удовольствие =_______", "Успех = ________". Теперь взгляните на шкалу. Насколько плодотворной оказалась работа в библиотеке? И насколько приятной?

П: Ощущение успеха было очень слабым, я думаю, 0 баллов.

Т: Значит, сегодняшняя работа в библиотеке в этом смысле была равноцен­ной просмотру плохого фильма по телевизору?

П: Нет. Наверное, чего-то я все-таки достигла. Пусть будет 2 балла.

Т: А удовольствие?

П: То же, что и при подготовке к экзамену по химии, - 0 баллов.

Т: Хорошо, запишите эти цифры. (Терапевт побуждает пациентку запол­нить еще несколько полей, пока не убедится, что Салли легко и точно оценивает свои занятия по шкалам удовольствия и уровня успеха.) Теперь вы понимаете, в чем суть этого задания?

П: Да.

Т: А можете объяснить, в чем его польза?

П: Я стану организованнее — пойму, на что трачу свое время.

Т: А зачем надо оценивать свое удовольствие и чувство успеха?

П: Не знаю.

Т: Таблицы видов деятельности, составленные вами за неделю, о многом нам расскажут. Например, мы определим, чем вам стоит заниматься почаще, а где немного сбавить темп. Увидим, какие занятия из тех, что раньше дарили вам удовольствие и ощущение успеха, вы сейчас забросили. Выявим занятия, которые когда-то были для вас приятными, а сейчас не доставляют удоволь­ствия.

П: Понятно...

Т: В идеале вы должны заполнять соответствующие поля таблицы сразу же, как переходите к другому виду деятельности, - так вы не забудете, что именно делали, а оценки окажутся более точными. Но если это невозможно, заполняй­те таблицу во время обеда, ужина или перед сном.

П: Хорошо, это несложно.

 

 

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 243

 

Т: Старайтесь заполнять таблицу каждый день - так мы получим больше информации. Но даже если вы вспомните о ней всего лишь несколько раз, это тоже принесет пользу. А теперь подумайте, что может помешать вам выполнить это задание? Какие практические обстоятельства или, может быть, мысли?

П: Я могу забыть, что нужно заполнять таблицу.

Т: Как вы можете напомнить себе об этом задании?

П: Могу положить бланк с таблицей в записную книжку. Открыв ее, я сразу вспомню и о таблице.

Т: Какие еще сложности вы предвидите?

П: Больше ничего. Думаю, у меня получится.

Т: Хорошо. Хочу сказать еще вот о чем. Постарайтесь просмотреть запол­ненную таблицу за день до следующей сессии или прямо перед сессией. Если отметите какие-нибудь закономерности, отметьте их под таблицей или с об­ратной стороны листа. Договорились?

П: Да.

Т: Тогда запишите это домашнее задание на вашем листке, копия останется у меня.

П: Хорошо. (Записывает домашнее задание.)

Анализ таблицы видов деятельности (на следующей сессии)

На следующей сессии терапевт и пациент сообща анализируют заполненную пациентом таблицу видов деятельности, ищут закономерности и формулиру­ют выводы. Например.

1. Доля каких видов деятельности пациента чрезмерна (с позиции сбалансированного образа жизни)? Уделяет ли пациент достаточно времен занятиям, связанным с работой / учебой, семьей, друзьями, физической формой (например, занятия спортом), домашними делами, его духовными / культурными / интеллектуальными интересами и, наконец, просто приятным для него видам активности?

2. Какие занятия доставляют пациенту наибольшее удовольствие и сопряжены с ощущением успеха? Следует ли пациенту уделять им больше времени? Как это осуществить?

3. Какие занятия совсем не доставляют пациенту удовольствия и не позволяют испытать ощущение успеха? Являются ли эти виды деятельности по сути дисфоричными (например, длительное пребывание в постели), частоту и продолжительность которых необходимо снизить? Или же пациент не получает удовольствия от позитивных видов активности и

 

244 Глава 12

 

 

своих автоматических мыслей? В последнем случае терапевту следует обратиться к дисфункциональным когнициям пациента, вместо того чтобы советовать ему сократить продолжительность данных занятий.

 

В следующем примере терапевт анализирует заполненную таблицу видов деятельности вместе с Салли, помогает ей распланировать свое время наперед, побуждает ее осуществить определенные перемены, выявляет мысли, которые могут этому помешать, называет ее мысли предположениями, которые следует проверить, и договаривается с ней закрепить навык заполнения таблицы, про­должив мониторинг активности на следующей неделе.

Т: Я вижу, вы заполняли таблицу видов деятельности каждый день. Это очень хорошо. А удалось ли вам просмотреть ее перед сессией?

П: Да. И я поняла, что долго валяюсь в постели - гораздо дольше, чем раньше.

Т: Приятно ли вам пребывание в постели, укрепляет ли оно ваше чувство успеха?

П: Нет. Совсем наоборот. У этого занятия самые низкие оценки.

Т: Так, это очень ценная информация. Люди в состоянии депрессии часто надеются, что благодаря длительному пребыванию в постели их самочувствие улучшится. Но на самом деле любое другое занятие окажется более полезным. Какие еще выводы вы сделали?

П: Я поняла, что раньше гораздо чаще гуляла с друзьями и даже просто больше виделась с ними. Сейчас я хожу только из общежития на занятия, в библиотеку, в столовую и назад в свою комнату...

Т: Хотите изменить подобное положение дел на следующей неделе?

П: Да. Мне не хватает общения, но, с другой стороны, у меня нет на него сил.

Т: И получается, что вы остаетесь лежать в постели?

П: Да.

Т: Какая интересная у вас мысль: "У меня нет сил для общения с людьми". Предлагаю вам записать ее. А как нам проверить эту идею, чтобы узнать, соот­ветствует ли она истине?

П: Я могу запланировать на следующую неделю почаще видеться с друзья­ми. Посмотрим, получится ли у меня.

Т: Какую пользу принесет вам общение с друзьями?

П: Я буду лучше себя чувствовать.

Т: Представьте, пожалуйста, что сегодня после терапии вы встречаете не­скольких знакомых, которые идут на занятия. Вы думаете: "Я могу подойти к

 

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 245

 

ним и поинтересоваться их планами на сегодняшний вечер". Какие еще мысли могут у вас возникать?

П: Наверное, они не захотят со мной разговаривать.

Т: И эта мысль помешает вам даже подойти к ним! А как вы могли бы на нее ответить?

П: Не знаю.

Т: Есть ли доказательства, что ваши приятели не примут приглашение?

П: Нет. Конечно, если у них нет других планов и они не заняты.

Т: Как вы можете проверить, захотят ли они провести с вами вечер?

П: Подойти к ним и пригласить.

Т: Итак, если такая ситуация действительно представится, у вас есть шанс проверить две идеи. Первая - что у вас нет сил общаться с друзьями. Вторая - что ваши друзья не захотят с вами общаться. Верно?

П: Да.

Т: Хотите подробнее поговорить о том, где и как вы можете общаться с дру­зьями?

П: Нет, с этим я и сама разберусь.

Т: Хорошо. Тогда как насчет следующего домашнего задания? Предлагаю вам записывать все автоматические мысли, которые препятствуют осущест­влению того, что вы запланировали.

П: Хорошо, я буду записывать.

Т: Какие еще открытия вы сделали благодаря таблице видов деятельно­сти - помимо того, что слишком много времени проводите в постели и явно недостаточно - с друзьями?

П: Я слишком часто смотрю телевизор - и не получаю от этого больше, удовольствия.

Т: Чем бы вы могли заменить просмотр телепередач на будущей недели?

П: Не знаю.

Т: Я заметил, что вы не очень много времени уделяете физкультуре.

П: Да уж. А раньше я бегала по утрам и ходила в бассейн.

Т: Что мешало вам делать это в последнее время?

П: Все то же самое. У меня не было на это сил. Да и не хотелось.

Т: Тогда, может быть, запланируете больше физической активности?

П: (Кивает и записывает.)

246 Глава 12

Т: Насколько высока вероятность того, что на следующей неделе вы будете больше общаться с друзьями и займетесь физкультурой?

П: Я сделаю это.

Т: Не хотите ли вписать эти планы в пустой бланк таблицы видов деятель­ности, чтобы повысить вероятность их исполнения?

П: Нет, не надо. Я и так это сделаю.

Т: Имеет ли смысл на будущей неделе вести учет ваших занятий - как и на прошлой неделе, с оценкой удовольствия и чувства успеха, - или вы будете отслеживать лишь новые виды активности - те, которые мы запланировали сегодня?

П: Я буду вести учет новых занятий.

Т: Договорились. А как вы хотите вести учет?

Бы видите, как терапевт помогает Салли проанализировать заполненную ею таблицу видов деятельности и сформулировать выводы. Некоторым паци­ентам требуется немного больше помощи терапевта (например: "Вы заметили, сколько времени на прошлой неделе провели лежа в постели? Как вы оценили это занятие по шкалам удовольствия и успеха? Что вам попробовать изменить на следующей неделе?"). Терапевт также помогает Салли наметить план кон­кретных изменений и выявить автоматические мысли, которые могут поме­шать их осуществлению. Затем он добивается согласия пациентки проверить ее негативные предположения и предлагает продолжить мониторинг активно­сти на следующей неделе.

Анализируя вместе с пациентом заполненную таблицу видов деятельности, терапевт определяет, есть ли у пациента дисфункциональные автоматические мысли, мешающие получать удовольствие от занятий или пережить чувство успеха. Если какой-то вид активности пациент оценивает ниже, чем можно было ожидать, терапевт выявляет сопутствовавшие автоматические мысли.

Т: Я вижу, что вчера вы работали в библиотеке и оценили эту работу в 1 балл по шкале удовольствия и в 1 балл по шкале успеха. Расскажите, пожа­луйста, подробнее, чем вы занимались.

П: Курсовой работой по экономике.

Т: Вы оценили это занятие намного ниже, чем все остальные на минувшей неделе.

П: Да.

Т: О чем вы думали, когда работали над курсовой по экономике?

П: Не помню.

 

 

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 247

 

Т: Представьте, что сейчас - полдень вчерашнего дня и вы находитесь в библиотеке. Где именно вы сидите?

П: На четвертом этаже, в маленькой кабинке для индивидуальных за­нятий.

Т: Представьте себя там. Что вы делаете: пишете, перечитываете уже напи­санное или что-нибудь еще?

П: Я откинулась на спинку стула и просматриваю написанное.

Т: Как вы себя чувствуете сейчас?

П: Отвратительно.

Т: И какие же у вас мысли?

П: Я не хочу больше писать эту курсовую. Я так устала. Я ее ненавижу. Я больше не могу.

Т: Хорошо, а теперь вы снова погружаетесь в работу. Сейчас 13.30. Что про­исходит?

П: Я успела написать еще полстраницы и думаю: "Это пустая трата време­ни. Курсовая получается никудышная. Я больше не выдержу".

Т: И как вы себя чувствуете? –

П: Отвратительно.

Т: Неудивительно, что оценки работы в библиотеке такие низкие. Вы види­те, как ваши мысли влияют на ваше настроение?

П: Да. Думаю, что я сама себя взвинтила и поэтому возненавидела то, что делала.

Т: Каким было бы ваше настроение, если бы вы думали примерно "У меня получается довольно неплохо. Написано полстраницы, а мне казалось, что я не напишу ни одного слова. У меня готово начало чернового варианта работы".

П: Я бы наверняка чувствовала себя лучше.

Т: На следующей неделе попробуйте следить за своим настроением. Когда оно будет ухудшаться, определяйте свои мысли и записывайте их.

П: Хорошо, я сделаю это.

Т: А сейчас еще раз взгляните на вашу таблицу. Какие еще мысли могли мешать вам испытать удовольствие и чувство успеха?

 

В приведенном примере терапевт использует заполненную пациентом таблицу видов деятельности, чтобы выявить ситуации, в которых автоматические мысли мешают получать удовольствие и переживать чувство успеха.

 

 

248 Глава 12

 

Затем он использует силу воображения пациента, чтобы помочь ему вспом­нить автоматические мысли, и показывает, что другие мысли могут улучшить его настроение. Наконец, терапевт определяет домашнее задание: выявлять автоматические мысли, сопутствующие плохому настроению, и интересуется, в каких еще случаях на прошлой неделе автоматические мысли мешали паци­енту получить удовольствие и испытать чувство успеха.

 

Оценка настроения с помощью таблицы видов деятельности

 

Планирование активности

Если это целесообразно, терапевт предлагает пациенту предположить уро­вень удовольствия или чувства успеха, которыми будет сопровождаться тот или…   Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 249

ОТВЛЕЧЕНИЕ И ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ ВНИМАНИЯ

Переключение внимания особенно полезно в ситуациях, когда пациенту не­обходимо сосредоточиться на выполнении определенных задач, например, на…    

РЕЛАКСАЦИЯ

Терапевт также должен учитывать, что на некоторых пациентов техники релаксации могут произвести парадоксальный обратный эффект - усилить…  

КОПИНГ-КАРТОЧКИ

Для составления копинг-карточек [7] используются листки бумаги для записей размером примерно 8 x 12 см. Готовые копии г-карточки пациент хранит в…  

Копинг-карточка 1-го типа: автоматическая мысль - адаптивный ответ

  254 Глава 12  

Копинг-карточка 2-го типа: копинг-стратегии

   

Копинг-карточка 3-го типа: активизирующие самоинструкции

Терапевт может уделить некоторое время тому, чтобы повысить мотивацию пациента к чтению карточки, проанализировать преимущества и недостатки чтения…

ТЕХНИКА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРИБЛИЖЕНИЯ

Путь к успеху порой долог и непрост. Пациенты огорчаются, когда осознают, насколько далека от них конечная цель, вместо того чтобы обратить внимание… Т: Салли, похоже, вам страшно даже представить себя свободно выступавшей на… П: Да.

РОЛЕВАЯ ИГРА

Когнитивный терапевт прибегает к ролевой игре во многих случаях и с раз­личными целями. Описания этой широко распространенной техники приведе­ны в… У некоторых пациентов социальные навыки выражены слабо. Другим, в… П: Даже не представляю, как мне заговорить с преподавателем.

Определение целей

Т: Салли, похоже, вы понимаете, что вам необходимы перемены, но не мо­жете определить, какие именно. П: Точно. Т: Чтобы разобраться, давайте немного порисуем.

Оценка сочетания различных факторов, повлиявших на негативный исход

Техника "пирога" также позволяет пациенту осознать все многообразие причин того или иного события ( рис. 12.9 )  

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СРАВНЕНИЯ И ПОХВАЛЬНЫЕ ДЕЛА

 

Изменение самосравнений

В следующем примере терапевт помогает пациентке понять, что ее избиратель­ное негативное внимание и сравнения дисфункциональны. Затем он обучает…    

Список похвальных дел

    268 Глава 12

Список достижений

1.Пыталась понять новую тему на лекции по статистике. 2. Закончила писать отчет и сдала его преподавателю. 3. За обедом поговорила с другом Джулии.

Глава 13

 

 

ОБРАЗНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

 

 

У многих пациентов автоматические мысли возникают не только в виде не­высказанных слов, но также в форме мысленных картин или образов (Beck & Emery, 1985). Например, у Салли была мысль: "Если я попрошу помощи у преподавателя, он подумает, что я ему навязываюсь". В ходе беседы терапевт определил, что Салли помимо этой вербальной автоматической мысли одно­временно представляла себе преподавателя, который, нахмурившись, смотрел на нее сверху вниз и выглядел очень раздражённым, в то время как она зада­вала ему волнующий ее вопрос. Эта картина и есть образная автоматическая мысль.

Из этой главы вы узнаете, как обучать пациентов выявлению их спонтан­ных образов и как осуществлять терапевтическую работу с двумя видами об­разов - спонтанными и намеренно вызванными. Хотя визуальные образы возникают у большинства пациентов, лишь немногие сообщают о них. Чтобы выявить образные автоматические мысли, зачастую недостаточно простого во­проса, даже повторенного несколько раз. Образы нередко слишком мимолетны и неприятны пациенту. Неудивительно, что их стараются как: можно скорее стереть из памяти. Если травмирующие образы остаются нераспознанными и непроработанными, дистресс пациента продолжает усугубляться.

Терапевт рассказывает пациенту об автоматических мыслях, принимаю­щих форму образов, уже на первой терапевтической сессии (см. главу 3).

 

ВЫЯВЛЕНИЕ ОБРАЗОВ

Чтобы научить пациента распознавать болезненные представления, терапевт пробует либо выявить спонтанный образ, возникающий у пациента, либо…    

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ

ОБРАЗНЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

    274 Глава 13

ПОИСК ОТВЕТА НА СПОНТАННЫЕ ОБРАЗЫ

Т: Салли, у вас есть несколько возможностей разобраться с подобными мысленными картинами. И сейчас я расскажу вам о них. Трудно предсказать заранее,… Существует несколько способов ответа на спонтанно возникающие пред­ставления.…  

Завершение образа

• пациент мысленно минует кризисную точку, и его состояние улучшится; • в конце концов пациент дойдет в своем воображении до катастрофы, например до…  

Прыжок в будущее

Т: (Подводя итог.) Итак, Салли, когда вы представляете, как приступаете к курсовой работе, вы видите, насколько сложна эта работа, сколько от вас… П: Наверное, да. Хотя мне, наверное, придется работать над ней и днем, и… Т: Попробуйте мысленно шагнуть в будущее и представить, что вы только что закончили писать эту курсовую. Можете ли вы…

Мысленное решение проблемы

Применяя эту технику, терапевт помогает пациенту представить, будто ему удалось разрешить трудную ситуацию, которая спонтанно возникла в его… Т: (Подводя итог.) Значит, вы представляете, как идете в библиотеку со своими… П: Да.

Изменение образа

Эта техника заключается в обучении пациента выявлению образа и продумы-ванию его заново, но с измененным финалом. Обычно это ослабляет дистресс… Т: Салли, в прошлый раз мы говорили о том, что вы можете сделать, если… П: (После паузы.) Да. Сегодня утром. Я думала о весенних каникулах. Я не могу поехать домой. Я должна буду оставаться…

Проверка образа реальностью

Т: Итак, вы представляете, что я хмурюсь и всем своим видом выражаю разочарование, когда вы сообщаете мне, что часть домашнего задания не… П: (Кивает.) Т: Каковы доказательства того, что я могу хмуриться и быть разочарован­ным? Есть ли доказательства противоположного?…

Многократное "проигрывание" образа

Эта техника полезна в тех случаях, когда пациент рисует в своем воображении явно преувеличенный (гиперболизированный), хотя и не катастрофический… Т: Значит, Салли, вы представляете, как просите у преподавателя отсроч­ку в… П: Да.

Замена, остановка мысленных картин и отвлечение от них внимания

Образные представления 285 Остановка мысленной картины подобна остановке автоматической мысли (Davis, Eshelman, & McKay, 1988) и может…

ОТВЕТ НА СПОНТАННО ВОЗНИКАЮЩИЕ ОБРАЗЫ

    286 Глава 13

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ: СОЗДАНИЕ ОБРАЗОВ

КАК ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРИЕМ

В некоторых случаях помимо работы со спонтанно возникающими образами терапевт намеренно, в качестве терапевтического приема, вызывает образ у па­циента. Пример одной из подобных техник - предварительное проигрывание ситуации, позволяющее обнаружить препятствия к выполнению домашнего задания (см. главу 14). Три другие техники представлены ниже.

 

Репетиция применения копинг-техник

Т: Значит, вы предчувствуете, что вам придется туго, когда на занятиях придется читать устный доклад? П: Да. Т: Представьте себе всю эту картину. Когда вы впервые заметите нараста­ние тревоги?

Дистанцирование

    288 Глава 13

Смягчение опасности

    Образные представления 291

Глава 14

 

 

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

 

Домашнее задание - это интегральная часть когнитивной терапии (Beck и др., 1979), позволяющая расширить возможности для когнитивных и поведенческих изменений у пациента на протяжении всей недели между сессиями. Удачное домашнее задание способствует дальнейшему обучению клиента (в том числе с помощью библиотерапии [9]), получению им новых све­дений (например, путем выявления мыслей, эмоций и типов поведения), про­верке и оцениванию его мыслей и убеждений, изменению его мышления, отра­ботке когнитивных и поведенческих навыков. Благодаря домашнему заданию пациент экспериментирует с новыми типами поведения и закрепляет знания, полученный на терапевтических сессиях. Успешно выполненное домашнее за­дание способствует повышению у пациента чувства уверенности в себе.

Множество исследований, касающихся процесса когнитивной терапии, подтвердили, что пациенты, которые выполняют домашние задания, достига­ют улучшений быстрее, чем те, которые не выполняют (например, Neimeyer & Feixas, 1990; Parsons и др., 1988). Многие пациенты выполняют домашние зада­ния охотно и легко, другие могут упорно сопротивляться и высказывают пол­ное неприятие самой идеи домашних заданий. Важно отметить, что даже самые опытные терапевты сталкиваются с трудностями, когда некоторые пациенты, несмотря на тщательную подготовку, не выполняют никаких домашних за­даний в письменной форме. Тем не менее, терапевт должен всегда исходить из предположения, что пациент выполнит домашнее задание.

 

294 Глава 14

 

Чтобы повысить вероятность этого, терапевт

• модифицирует стандартное домашнее задание к потребностям конкретного пациента;

• логически обосновывает пациенту необходимость выполнения данного домашнего задания;

• выявляет возможные препятствия на пути выполнения задания и устраняет их, а также проводит работу с негативными убежде­ниями пациента, касающимися выполнения домашнего задания, с тем чтобы изменить их.

Эта глава состоит из четырех разделов: определение домашнего задания, повышение вероятности того, что пациент успешно выполнит задание, концеп­туализация проблем и анализ выполненного домашнего задания.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

На первой стадии терапии терапевт принимает на себя ведущую роль в определении домашнего задания. Но постепенно, как и в случае с составлени­ем… В первом разделе этой главы, посвященной домашнему заданию, описаны типичные…  

Типичные домашние задания

Вот перечень типичных для когнитивной терапии домашних заданий.

1. Поведенческая активность особенно важна для тех пациентов, которые ведут малоподвижный, инертный образ жизни, но также принесет поль­зу многим пациентам, чья цель - либо возобновление доставлявших раньше удовольствие видов деятельности, либо обогащение своей жизни новыми занятиями. Можно составить четкое расписание (техника пред­ставлена в главе 12) или же в ходе разговора ненавязчиво предложить пациенту разнообразить свою повседневную деятельность (например: "Какие занятия из вашего списка вам хотелось бы попробовать на сле­дующей неделе или, по крайней мере, поискать информацию о них?").

Другой вид поведенческой активности логически следует из содержания сессии и заключается в отработке новых навыков и/или воплощении в жизнь решений, принятых пациентом на сессии. Например, у Салли не ладились отношения с соседкой по комнате. После проведения ролевой игры девушка согласилась (с подачи терапевта) попробовать обсудить с соседкой волнующие ее проблемы - шум и беспорядок. Успешное ре­шение реальной актуальной для пациента проблемы способствует зна­чительному и устойчивому улучшению его состояния.

2. Выявление автоматических мыслей - важная часть домашнего зада­ния начиная с первой терапевтической сессии. Как описано в главе 3, пациент задает себе вопрос "О чем я сейчас думаю?" каждый раз, когда замечает, что его настроение меняется. Сначала можно предложить па­циенту записывать выявленные автоматические мысли в блокноте или на отдельных карточках. На определенном этапе терапии терапевт пред­ставляет пациенту бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) и предлагает записывать автоматические мысли в этот бланк.

Терапевт предупреждает пациента, что вначале отслеживание автоматических мыслей может несколько ухудшить его состояние, но только в том случае, если пациент не старается найти адаптивные ответы на свои дисфункциональные мысли. Здесь можно предложить пациент составить "адресованные" автоматическим мыслям копинг-карточки (см. главу 12), чтобы перечитывать их дома.

3. Библиотерапия - еще один тип общепринятых в когнитивной терапии домашних заданий. Наиболее эффективной она окажется в том случае, если пациент будет не только читать, но и записывать свои выводы: с чем он согласен, что вызывает протест, а что ставит перед ним новые вопросы (см. приложение В, в котором представлен список рекомендуемой литературы для пациентов).

296 Глава 14

 

4. Обзор последней терапевтической сессии помогает пациенту закрепить полученные знания и навыки. Такой обзор может включать чтение за­писей, сделанных по ходу терапевтической сессии (или непосредствен­но после нее) и/или прослушивание аудиозаписи сессии. Во время про­слушивания аудиозаписи полезно составлять краткий конспект сессии, а также отмечать основные выводы. Записывать автоматические мысли и дисфункциональные убеждения, выявленные на сессии, необходимо вместе с новыми, адаптивными ответами на них. В качестве альтерна­тивы записи и прослушиванию всей сессии можно сделать аудиозапись лишь заключительной ее части (последние несколько минут сессии).

Если терапевт сам планирует делать аудиозапись терапевтической сес­сии (см. главу 18), он заранее предлагает пациенту принести свою кассе­
ту и записывающее устройство.

5. Подготовка к следующей терапевтической сессии многими пациентами проводится совершенно естественно и не требует специально оговорен­ных обязательств. Они к началу каждой сессии автоматически органи­зуют свои мысли в соответствии со стандартным (уже знакомым им) порядком вопросов терапевта. Однако есть пациенты, которые в про­межутках между сессиями избегают мыслей о терапии или затрудня­ются кратко сформулировать темы, которые они хотели бы затронуть на сессии. Таким пациентам следует предложить делать записи перед началом каждой сессии или, как минимум, мысленно продумывать ее содержание. В этом случае пригодится бланк "Мост между сессиями", представленный в главе 4, рис. 4.1.

 

Дополнительные домашние задания

Домашние задания, описанные выше, могут быть полезны для каждой сес­сии. Другие задания подходят лишь для некоторых терапевтических сессий, но не следует ими пренебрегать. Например, на первой сессии пациенту полез­но предложить в качестве домашнего задания дополнить или исправить его список целей (см. главу 3) и составить список похвальных дел (см. главу 12). На нескольких последующих сессиях домашнее задание может состоять пре­имущественно из оценивания пациентом своих автоматических мыслей и па-хождения на них альтернативных ответов.

Когда проведена работа по выявлению предположений и убеждений, паци­енту рекомендуется использовать диаграмму когнитивной концептуализации (см. главу 10). Обычно перестройка дисфункциональных убеждений начина­ется на сессии, а дома пациент может продолжить ее, используя бланк для ра­боты с глубинными убеждениями (РГУ), представленный и главе 11. После изменения убеждений (а в некоторых случаях - до этого) пациенту будут

Домашнее задание 297

 

полезны определенные поведенческие изменения. Можно предложить ему за­крепить приобретенные навыки (например, уверенность в себе), действовать "как если бы" (см. главу 10) и проверить негативные мысли и убеждения путем поведенческих экспериментов (см. главы 10 и 12).

Наконец, домашнее задание на заключительной стадии курса когнитивной терапии ориентировано на завершение терапии и предупреждение рецидива расстройства, о чем подробно говорится в главе 15. В этом случае домашнее задание может включать редактирование и организацию заметок, сделанных в ходе всей терапии, выявление автоматических мыслей об окончании терапии и поиск альтернативных ответов на них, а также размышления над способами преодоления предполагаемых в будущем трудностей.

Хотя домашние задания, перечисленные ниже, довольно универсальны, не­обходимо учитывать индивидуальность каждого пациента.

 

Домашние задания для Салли

Сессия 1

1. Уточнить и дополнить список целей.

2. Когда мое настроение меняется, спросить себя: "О чем я думаю прямо сейчас?" и записать мысли (и образы). Напомнить себе, что эти мысли могут быть или не быть правильными.

3. Напоминать себе, что мне с трудом могут даваться разные дела, по­тому что сейчас я страдаю депрессией, а не ленива.

4. Подумать о том, что я хотела бы включить в повестку дня следующей сессии (какую проблему или ситуацию; придумать ей название).

5. Прочитать брошюру о депрессии и заметки, которые я сделала в время сессии.

6. За следующую неделю три раза сходить в бассейн или выйти на пробежку.

Сессия 2

1. Когда мое настроение меняется, спросить себя: "О чем я сейчас думаю?" и записать автоматические мысли (которые могут быть правдой, а могут и не быть). Стараться делать это как минимум раз в день.

2. Если я не могу выявить автоматические мысли, письменно описать саму ситуацию. Помнить, что умение отслеживать мысли - это все навык, которому необходимо учиться. Со временем у меня будет
получаться все лучше и лучше.

3. Попросить Рона помочь мне разобраться с пятой главой учебника экономике.

 

298 Глава 14

 

4. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

5. Продолжать заниматься плаванием/бегом. Пригласить на три занятия мою соседку по комнате.

Сессия 3

1. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

2. Продолжать заниматься плаванием/бегом вместе с Джейн.

3. Предложить Лизе вместе подготовиться к экзамену по химии.

4. Дополнить список достижений.

5. Когда я замечаю, что мое настроение ухудшается, заполнять первые четыре колонки бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). С помощью вопросов, приведенных в нижней части бланка, по­пробовать найти альтернативный ответ. Выполнять это задание как ми­нимум раз в день.

Сессия 4

1. Записывать автоматические мысли в бланк РДМ.

2. Перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Как можно чище вести учет видов деятельности.

4. Сказать соседке по комнате, что меня беспокоит шум и беспорядок. Найти с ней компромисс.

5. Продолжать работать со списком достижений.

Сессия 5

1. Каждый раз, когда мое настроение меняется, заполнять первые четыре колонки бланка РДМ и мысленно отвечать на вопросы, приведенные в его нижней части, чтобы сформулировать альтернативный ответ.

2. Перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Следовать расписанию видов деятельности, составленному на сессии.

4. Работа со списком похвальных дел (списком достижений).

5. Обратиться к помощнику преподавателя за помощью.

Сессия 6

1. Заполнять бланк РДМ каждый раз, когда ухудшается мое настроение.

2. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.

3. Работа со списком достижений.

 

Домашнее задание 299

 

4. Перечитывать копинг-карточки, когда я беспокоюсь о своем сочинении по литературе.

5. Продолжать планировать занятия.

Сессия 7

1. Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи.

3. Список достижений.

4. Задать преподавателю один или два вопроса после занятий.

5. Читать копинг-карточки три раза в день и по мере необходимости.

Сессия 8

1. Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи и копинг-карточки по мере необходимости.

3. Список достижений.

4. Задать один или два вопроса на лекциях.

5. Перечитывать диаграмму когнитивной концептуализации.

Сессия 9

1. Бланк РДМ.

2. Перечитывать записи и копинг-карточки один-три раза в день.

3. Ответить один или два раза на занятиях (экономика и химия).

4. Заполнить нижнюю часть бланка РГУ.

5. Поговорить с соседкой по комнате о шуме и беспорядке.

6. Обратиться к преподавателю за помощью в его приемный день.

7. Преимущества и недостатки поездок в Филадельфию и домой на летних каникулах.

Сессия 12 (предпоследняя сессия)

1. Заполнить бланк РДМ; мои мысли об окончании терапии.

2. Оформить записи, сделанные мной во время сессий, с самого начала.

3. Провести самостоятельную терапевтическую сессию; проанализировать записи.

 

300 Глава 14

 

 

ПОВЫШЕНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ УСПЕШНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ПАЦИЕНТОМ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Некоторые пациенты легко выполняют предложенные им домашние задания, другие же сталкиваются со значительными трудностями. Ниже представлен алгоритм,… 1. Приведите домашнее задание в соответствие с индивидуальными по­требностями… 2. Определяйте домашнее задание совместно с пациентом; убедитесь, что он согласен его выполнить.

Соответствие домашнего задания индивидуальным

Потребностям пациента

  Домашнее задание 301

Предоставление пациенту логического обоснования

302 Глава 14   свое время? Тогда мы поймем, не перегружены ли вы какими-либо занятиями, остается ли у вас время для интересных вам…

Определение домашнего задания совместно с пациентом

Терапевт должен убедиться, что пациент не только осознал смысл домашне­го задания, но и согласен выполнить его: "Салли, готовы ли вы после уроков задать вопрос преподавателю?" Однако даже согласие пациента выполнить домашнее задание не гарантирует, что ему это удастся. Предвосхищая такой поворот событий, терапевт предпринимает несколько дополнительных мер, в частности задает пациенту следующие вопросы: "Насколько вероятно, что вы сможете иногда заполнять бланк РДМ на следующей неделе?", "Как вы дума­ете, какую именно пользу принесет вам выполнение этого задания?", "Может быть, вы хотите выполнить это задание в уме, а бланк мы заполним вместе, на следующей сессии?", "Как нам следует изменить задание, чтобы повысить ве­роятность того, что вы сможете его выполнить?".

Впоследствии терапевт побуждает пациента все активнее участвовать в определении домашнего задания. "Если бы на следующей неделе эта проблема возникла снова, как бы вы могли поступить?", "Что бы вы могли сделать, по­чувствовав, что вас опять одолевает тревога?".

Домашнее задание - беспроигрышный вариант

Как упоминалось в главе 3, во время определения домашнего задания (особен­но в начале терапии) полезно подчеркнуть, что даже если пациент не сможет выполнить домашнее задание, он получит от него пользу, особенно если су­меет выявить сопутствующие мысли. Так терапевт предотвращает ухудшение состояния пациента и его самообвинение в случае невыполнения домашнего задания.

Терапевт: Салли, если вы выполните это домашнее задание - отлично! Но если возникнут сложности - ничего страшного, особенно если вам удаст­ся выявить мысли, которые будут посещать вас в тот момент. Итак, вы или

 

Домашнее задание 303

 

выполните домашнее задание, или попытаетесь определить мысли, этому препятствующие, а мы обсудим их в следующий раз. И, вполне возможно, они окажутся очень важными. Хорошо?

Иногда пациенту не удается выполнить большую часть домашнего задания в течение двух недель подряд, или он выполняет большую часть домашнего за­дания в последний момент, перед новой сессией. В этом случае терапевту сле­дует определить, какие психологические и сугубо практические факторы по­мешали пациенту, а также подчеркнуть необходимость выполнения домашнего задания, а не продолжать представлять его как беспроигрышный вариант.

 

Начало выполнения домашнего задания во время сессии

Желательно, особенно в начале курса терапии, выделить некоторое время сес­сии на то, чтобы пациент начал выполнять домашнее задание. Это позволит терапевту оценить, соответствует ли уровень сложности домашнего задания возможностям пациента. От этого будет польза и пациенту: более вероятно, что он продолжит выполнение домашнего задания, чем начнет его. Это клю­чевой момент, поскольку пациенты зачастую называют самой сложной частью домашнего задания период перед началом выполнения - то есть формирование своей готовности.

 

Создание системы напоминаний о необходимости выполнения домашнего задания

С самого начала терапии следует побуждать пациента записывать содержание домашнего задания. А что делать с особо забывчивыми пациентами? Им мож­но предложить запланировать выполнение домашнего задания вместе с другой ежедневной деятельностью (например, "Согласны ли вы выполнять это задание перед сном?"). Пациент может записать домашнее задание на листочке бумаги и прикрепить его к холодильнику, на зеркале в ванной или приборной панели автомобиля. Если пациент регулярно принимает медикаменты (или дает их кому-либо), терапевт предлагает ему вспомнить испытанные стратегии запоминания и применить их для выполнения домашнего задания. Иногда показано прямое решение проблемы, например прослушивание соответствующих аудиокассет в автомобиле, по дороге на работу и домой.

 

Анализ возможных сложностей

    304 Глава 14

Подготовка к возможной неудаче

Однако нельзя полностью обезопасить пациента от неожиданного поворота событий при осуществлении поведенческого эксперимента, поэтому терапевт… Т: ...С другой стороны, этот человек действительно может отказаться помочь… 308 Глава 14

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ТРУДНОСТЕЙ

Трудности, с которыми пациент сталкивается при выполнении домашнего задания, терапевт использует как возможность улучшить свою концептуали­зацию. Он определяет, вызвана ли неудача в выполнении домашнего задания

Домашнее задание 309

 

практическими сложностями пациента, его психологическими проблемами психологической проблемой, которая маскируется под практическую, и/или проблемами когниций самого терапевта.

 

Практические проблемы

  Выполнение домашнего задания в последнюю минуту В идеале пациент продолжает работу, начатую на терапевтической сессии, в течение всей недели. В первую очередь…

Психологические проблемы

  Негативные предсказания Пациент, испытывающий психологический дистресс, и особенно – депрессию, склонен к созданию множества негативных…

Психологические проблемы, которые маскируются под практические сложности

Т: Значит, вы не уверены, что сможете выполнить домашнее задание по причине [практической проблемы]. Давайте представим на минуту, что это…   316 Глава 14

Проблемы, обусловленные когнициями терапевта

   

Анализ домашнего задания

Чтобы пациент усвоил, что домашнее задание - это неотъемлемая часть терапии в целом, терапевт должен всегда уделять время анализу домашнего задания. Даже если пациент находится в кризисном состоянии или желает об­судить вопросы, не имеющие отношения к домашнему заданию, необходимо проявить настойчивость или, в крайнем случае, договориться обсудить домашнее задание в следующий раз.

Иногда домашнее задание тесно связано с темами повестки дня и/или це­лями терапевта. В этом случае большая часть сессии охватывает темы и воп­росы домашнего задания. Анализ домашнего задания может занимать от пяти

Домашнее задание 317

 

до пятнадцати минут и перейти в определение нового домашнего задания на следующую неделю - например, продолжить задание ил и выполнить новое.

Подведем итог всему сказанному в этой главе. И терапевт, и пациент долж­ны относиться к домашнему заданию как к неотъемлемой части терапии в це­лом. Правильно определенное и выполненное домашнее задание способствует улучшению состояния пациента и позволяет ему освоить техники когнитив­ной терапии, которые пригодятся ему после окончания курса терапии.

 

Глава 15

 

 

ЗАВЕРШЕНИЕ ТЕРАПИИ

И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА

 

Цель когнитивной терапии - не только добиться ремиссии расстрой­ства пациента, но и обучить его быть своим собственным терапевтом, а не полагаться во всем на специалиста. Взяв на себя ответственность за решение каждой проблемы пациента, терапевт рискует вызвать или усилить зависимость пациента и лишает его возможности проверить и закрепить при­обретенные в процессе терапии умения и навыки.

В начале курса терапии сессии обычно проходят еженедельно. Затем, по мере того как состояние пациента улучшается, а он осваивает основные навыки когнитивной терапии, ее график меняется. Сессии проходят раз в две недели, а затем раз в три-четыре недели. Кроме того, терапевт предлагает пациенту встречи спустя три, шесть и двенадцать месяцев после окончания курса тера­пии (бустерные сессии).

В этой главе представлен алгоритм подготовки пациента к завершению те­рапии и возможному рецидиву расстройства, начиная с мер, принимаемых на самой первой сессии, и вплоть до завершающей бустерной сессии спустя год после окончания курса терапии.

 

ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА НА ПЕРВОЙ СЕССИИ

Типичный характер изменений в ходе терапии пациенту можно предста­вить в графическом виде.    

ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ

Поощрение пациента за успех

Т: Похоже, на прошлой неделе ваша депрессия пошла на спад. Как вы думаете, почему это случилось? П: Не знаю. Т: Вы действовали на прошлой неделе иначе, чем обычно? Выполняли задания, которые мы запланировали в прошлый раз?…

Обучение пациента приемам и техникам

Знакомя пациента с приемами и техниками когнитивной терапии, терапевт подчеркивает, что это своеобразная "скорая помощь", использовать… 1. Разделение значительной проблемы на меньшие части, с которыми лег­че… 2. Формирование альтернативного взгляда на проблему.

Подготовка к возможным ухудшениям состояния входе терапии

  324 Глава 15  

ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА ПЕРЕД ЗАВЕРШЕНИЕМ

КУРСА ТЕРАПИИ

по поводу изменения частоты сессий   За несколько недель до завершения терапии терапевт предлагает пациенту в качестве эксперимента сделать встречи менее…

Работа с беспокойством пациента по поводу

Завершения терапии

Подойдя к завершению терапии, важно выявить автоматические мысли па­циента по этому поводу. Некоторые пациенты ожидают окончания терапии в радостном…   328 Глава 15

Обзор материала, усвоенного в процессе терапии

Терапевт побуждает пациента перечитать и отредактировать все записи, сде­ланные во время терапевтических сессий, чтобы пользоваться ими в будущем. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту составить кон­спект ключевых тезисов терапии и усвоенных навыков, а затем проанализиро­вать его вместе с терапевтом.

 

Сессии самотерапии

Завершение работы и профилактика рецидивов 329

Подготовка к возможным ухудшениям состояния

После завершения терапии

  Желательно, чтобы в случае возникновения трудностей пациент попытался разрешать их самостоятельно, прежде чем…

БУСТЕРНЫЕ СЕССИИ

  И наконец, осознание того, что после окончания терапии состоятся бустерные встречи, смягчает тревогу пациента.

Глава 16

 

СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

На любом этапе терапевтического процесса терапевту следует определять, каким должен быть его следующий шаг, что ему говорить, что делать. Частично мы уже отвечали на эти вопросы. В этой же главе мы даем бо­лее четкие указания для принятия организационных решений и планирования терапии. По ходу лечения терапевт постоянно держит в уме вопрос: "Какова проблема пациента и чего я пытаюсь достичь?", а также учитывает цели каж­дой части сессии и терапии в целом.

В этой главе мы рассматриваем ряд вопросов, которые напрямую касаются эффективного планирования терапии: достижение широких терапевтических целей, планирование вмешательства на протяжении сессий, разработка плана лечения, планирование отдельных сессий, принятие решения о том, стоит ли рассматривать проблему, а также изменение стандартного лечения для кон­кретных расстройств.

 

ДОСТИЖЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЦЕЛЕЙ

В ШИРОКОМ СМЫСЛЕ

  1. Установить с пациентом прочный терапевтический альянс. 2. Разъяснить пациенту структуру и процесс терапии.

ПЛАНИРОВАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА ПРОТЯЖЕНИИ СЕССИЙ

В основной (средней) фазе терапии терапевт продолжает работать над до­стижением указанных целей, но делает упор на выявлении, оценивании и… В завершающей фазе лечения акцент смещается на подготовку к оконча­нию терапии…

РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

Разработав общий план лечения, терапевт придерживается его более или менее строго, в зависимости от своего опыта, а также пересматривает и изме­няет…  

План лечения Салли

Улучшить способность к концентрации, поиск помощи в учебе, больше общаться с людьми, участвовать в школьных мероприятиях.

Помочь ей выявить и оценить автоматические мысли о себе, учебе, окружающих, терапии, особенно те, которые причиняют особое беспокойство или препятствуют решению проблем, а также сформулировать адаптивные ответы на них.

Изучить дисфункциональные убеждения, связанные с перфекционизмом и обращением за помощью к окружающим.

Обсудить ее склонность к самокритике и повысить ее самоуважение.

Помочь избавиться от чрезмерной потребности в отдыхе.

 

Рис. 16.1. План лечения Салли

 

338 Глава 16

 

ПЛАНИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СЕССИЙ

  Составление плана лечения 339

Сбор данных о проблеме

Терапевт: Значит, вы хотели рассказать что-то о своем отце и его бизнесе? Пациент: Да. В последнее время у него не ладились дела, и сейчас, похоже, его… Т: (Уточняет сведения.) Если этот кризис приведет к банкротству, как это повлияет на вас?

Оценка терапевтом своих возможностей

Получив более полную картину существующей проблемы, терапевт мысленно оценивает свои возможности.

 

348 Глава 16

 

 

Учет практических аспектов

Прежде чем определять дальнейшее направление терапии, терапевт оценивает ряд практических факторов, включая следующие.

Учет текущей стадии терапии

Первые сессии больше подходят для обсуждения и решения более простых проблем, поскольку именно на раннем этапе терапии терапевт в основном… Составление плана лечения 349

СМЕНА ТЕМЫ НА СЕССИИ

Иногда терапевту трудно оценить, насколько сложной окажется проблема и не активизирует ли дальнейшее обсуждение болезненное глубинное убеждение. В… Т: Итак, переходим к следующему пункту повестки дня. Вы говорили, что хотите… П: (Неуверенной) ...Я могу поговорить с коллегами.

ИЗМЕНЕНИЕ СТАНДАРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ДЛЯ КОНКРЕТНЫХ РАССТРОЙСТВ

Для терапевта важно еще до начала терапии иметь четкое понимание текущих симптомов пациента и его актуальных проблем, предшествующих событий и всей… Составление плана лечения 351  

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ

  1. Выслушивание и анализ открытых высказываний пациента. 2. Прямой запрос обратной связи у пациента независимо от того, демонстрирует он вербальные или невербальные признаки…

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМ

  1. Это всего лишь техническая (формальная) проблема? Она обу­словлена… 2. Является ли эта проблема комплексной (более сложной), касающей­ся сессии в целом? Например, не оказалось ли…

Диагноз, концептуализация и планирование лечения

Диагноз   1. Есть ли у меня точный диагноз этого пациента по каждой из пяти осей согласно DSM-IV-TR?

Терапевтический альянс

1. Действительно ли мы с этим пациентом сотрудничаем'? Действуем ли мы как команда? Ощущает ли каждый из нас свою ответственность за успех… 2. Принимаем ли мы терапевтические решения сообща? Удавалось ли нам успешно… 3. Уверен ли я, что пациент понимает суть происходящего в процессе те­рапии?

Структура и темп терапевтической сессии

1. Наметили ли мы конкретную повестку дня? 2. Сделали ли мы это совместно, с участием каждого из нас? 3. Удалось ли нам быстро определить повестку дня?

Социализация пациента

1. Понимает ли пациент когнитивную модель и согласен ли с ней? 2. Понимает ли пациент, что искаженное мышление — это симптом его расстройства?

Работа с автоматическими мыслями

1. Удалось ли нам выявить конкретные слова и/или образы, которые возникают у… 2. Распознали ли мы все значимые автоматические мысли?

Достижение терапевтических целей во время сессии и в ходе терапевтического процесса в целом

1. Помог ли я пациенту установить правильные цели в отношении терапии и данной… 2. Разбил ли я эти общие цели терапии на промежуточные, согласно той фазе терапии, в которой мы находимся?

Понимание пациентом содержания терапевтической сессии

  1. Провожу ли я краткое подведение итогов (или побуждаю к этому паци­ента)… 2. Спрашиваю ли я пациента, понятно ли ему содержание сессии и/или прошу его выразить основные выводы своими…

ТУПИКОВЫЕ СИТУАЦИИ

368 Глава 17    

РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАЮЩИХ

В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ

  1. Провести более глубокое обследование пациента и уточнить его диагноз. 2. Направить пациента на медицинскую консультацию.

КНИГИ, ОТДЕЛЬНЫЕ ГЛАВЫ

И ЖУРНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

1. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. 2. Beck, A. T. (1988). Love is newer enough. New York: Harper &: Row. 3. Beck, A. T. (1991). Cognitive therapy: A 30-year retrospective. American Psychologist, 46, 368-375.

ЖУРНАЛЫ

Cognitive and Behavioral Practice. Выпускается Association for Advancement of Behavior Therapy.

Cognitive Therapy and Research. Выпускается Plenum Press, New York.

Journal of Cognitive Psychotherapy, an International Quarterly. Выпускается Springer, New York; также доступен в IACP (см. Приложение Г).

The Behavior Therapist. Выпускается Association for Advancement of Beharnor Therapy, New York.

ГАЗЕТЫ

International Association for Cognitive Psychotherapy Newsletter. Доступен в IACP (см. Приложение Г).

 

 

______________________________________________Приложение В

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

    1. Beck, A. T. (1988). Love is never enough. New York; Harper & Row.

ТРЕНИНГОВЫЕ ПРОГРАММЫ

 

Институт когнитивной терапии и исследований А. Бека, расположенный в пригороде Филадельфии, предлагает очные и заочные тренинговые прог­раммы.

Beck Institute for Cognitive Therapy and Research

GSB Building, Suite 700

City Line and Belmont Avenues

Bala Cynwyd, PA 19004-1610

USA

Phone: 610/664-3020 Fax: 610/664-4437

 

 

МАТЕРИАЛЫ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫЕ

ДЛЯ ТЕРАПЕВТОВ И ПАЦИЕНТОВ

• Буклеты для пациентов. • Наборы рабочих бланков для когнитивной терапии. • Книги Аарона Т. Бека, д-ра медицины, а также обучающие аудио- и ви­деокассеты.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

 

Перечисленные ниже материалы можно заказать по адресу: The Psychologycal Corporation, 555 Academic Court Antonio, TX, 78204 – 9990,

1-800-228-07-52.

• Шкала депрессии Бека.

• Шкала тревоги Бека.

• Шкала безнадежности Бека.

• Шкала суицидальных мыслей Бека.

 

Материалы для диагностики детей находятся в стадии разработки. В будущем они будут доступны по тому же адресу.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ КОГНИТИВНЫХ ТЕРАПЕВТОВ

Beck Institute for Cognitive Therapy GSB Building, Suite 700 City Line and Belmont Avenues

_____________________________________________________________

БИБЛИОГРАФИЯ

 

 

1. Agras, W. S., Rossiter, E. M., Arnow, B., Schneider, J. A., Telch, C. F., Raeburn, S. D., Bruce, B., Perl, M., & Koran, L. M. (1992). Pharmacologic and cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa: A controlled comparison. American Journal of Psychiatry, 149, 82-87.

2. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of me­ntal disorders (4th ed.). Washington, DC; Author.

3. Arnkoff, D. B., & Glass, C. R. (1992). Cognitive therapy and psychotherapy inte­gration. In D. K. Freedheim (Ed.), History of 'psychotherapy: A century of change (pp. 657-694). Washington, DC. American Psychological Association.

4. Barlow, D., Craske, M.., Cerney J. A., & Klosko J. S. (1989). Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261-268.

5. Baucom, D., & Epstein, N. (1990). Cognitive-behavioral marital therapy. New York; Brunner/Mazel.

6. Baucom, D., Sayers, S., & Scher, T. (1990). Supplementary behavioral marital therapy with cognitive restructuring and emotional expressiveness training: An outcome investigation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58,636-645.

7. Beck, A. T. (1964). Thinking and depression: II. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10,561-571.

8. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York; International Universities Press.

9. Beck, A. T. (1987). Cognitive approaches to panic disorder: Theory and therapy. In S. Rachman, & J. Maser (Eds.), Panic: Psychological perspectives (pp. 91-109). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

10. Beck, A. T. (1988). Love is never enough. New York; Harper & Row.

 

 

 

Библиография 387

 

11. Beck, A. T. (in press). Cognitive aspects of personality disorders and their relatioi to syndromal disorders: A psychoevolutionary approach. In C. R. Cloninge (Ed.), Personality and psychopathology. Washington, DC; American Psychiatri Press.

12. Beck, A. T., & Emery, G. (with Greenberg, R. L.). (1985). Anxiety disorders an phobias: A cognitive perspective. New York; Basic Books.

13. Beck, A. T., Freeman, A., & Associates. (1990). Cognitive Therapy of personality disorders. New York; Guilford Press.

14. Beck, A. T., & Greenberg, R. L. (1974). Coping with depression. Bala Cynwyd, PA; Beck Institute for Cognitive Therapy and Research.

15. Beck, A. T., & Steer, R, A. (1987). Manual for the revised Beck depression Inventon San Antonio, TX; The Psychological Corporation.

16. Beck, A. T, Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York; Guilford Press.

17. Beck, A. T., Sokol, L., Clark, D. A., Berchick, R. J., & Wright, F. D. (1992). A crossover study of focused cognitive therapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 149(6), 778-783.

18. Beck, A. T, Wright, F. W., Newman, C. F., & Liese, B. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York; Guilford Press.

19. Bedrosian, R. C, & Bozicas, G. D. (1994). Treating family of origin problems: A cognitive approach. New York; Guilford Press.

20. Benson, H. (1975). The relaxation response. New York; Avon.

21. Beutler, L. E., Scogin, F., Kirkish, P., Schretlen, D., Corbishley, A., Hamblii D., Meredity, K., Potter, R., Bamford, C. R., & Levenson, A. I. (1987). Group cognitive therapy and alprazalam in the treatment of depression in older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 550-556.

22. Bowers, W. A. (1990). Treatment of depressed in- patients: Cognitive therap plus medication, relaxation plus medication, and medication alone. Journal of Psychiatry, 156,73-78.

23. Bowers, W. A. (1993). Cognitive therapy for eating disorders. In J. Wngh M. Thase, A. T. Beck, & J. Ludgate (Eds.), Cognitive therapy with inpatu (pp. 337-356). New York; Guilford Press.

24. Burns, D. D. (1980). Feeling good: The new mood therapy. New York; Signet.

25. Burns, D. D. (1989). The feeling good handbook: Using the new mood therapy everyday life. New York; Morrow.

26. Butler, G. (1989). Phobic disorders. In K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirfc D. M. Clark (Eds.), Cognitive-behavior therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 97-128). New York; Oxford University Press.

 

 

388 Библиография

 

27. Butler, G., Fennell, M., Robson, D., & Gelder, M. (1991). Comparison of behavior therapy and cognitive-behavior therapy in the treatment of generalized anxi­ety disorder Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59,167-175.

28. Casey, D. A., & Grant, R. W. (1993). Cognitive therapy with depressed elderly inpatients. In J. Wright, M. Thase, A. T. Beck, & J. Ludgate (Eds.), Cognitive therapy with inpatients (pp. 295-314). New York; Guilford Press.

29. Chadwick, P. D. J., & Lowe, C. F. (1990). Measurement and modification of delu­sional beliefs./owma/ of Consulting and Clinical Psychology, 58,225-232.

30. Clark, D. M. (1989). Anxiety states: Panic and generalized anxiety. In K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk, & D. M. Clark (Eds.), Cognitive-behavior therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 52-96). New York; Oxford Univer­sity Press. Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Hackmann, A., Middleton, H., & Gelder, M. (1992). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation, and imipramine in the treatment of panic disorder. Britishjoumal of Psychiatry, 164, 759-769.

31. Dancu, C. V., & Foa, E. B. (1992) Posttraumatic stress disorder. In A. Freeman & F. M. Dattilio (Eds.), Comprehensive casebook of cognitive therapy (79-88). New York; Plenum Press.

32. Dattilio, F. M., & Padesky, C. A. (1990). Cognitive therapy with couples. Sarasota, FL; Professional Resource Exchange.

33. Davis, M., Eshelman, E. R., & McKay, M. (1988). The relaxation and stress redu­ction workbook. Oakland, CA; New Harbinger.

34. Dobson, K. S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for de­pression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 14-419.

35. Edwards, D. J. A. (1989). Cognitive restructuring through general guided imag­ery: Lessons from Gestalt therapy. In A. Freeman, K. M. Simon, L. E. Beutler, & H. Arkowitz (Eds.), Comprehensive handbook of cognitive therapy (pp. 283-297). New York; Plenum Press.

36. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York; Lyle Stuart.

37. Epstein, N., Schlesinger, S. E., & Dryden, W. (1988). Cognitive-behavioral therapy with families. New York; Btimner/Mazel.

38. Evans, J. M. G., Hollun, S. D., DeRubeis, R.J., Piasecki, J. M., Grove, W, M., Garvey, M J., & Tuason, V. B. (1992). Differential relapse following cognitive therapy and pharmacology for depression. Archives of General Psychiatry, 49,802-808.

39. Fairburn, C. G., & Cooper, P. J. (1989). Eating disorders. In K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk, & D. M. Clark (Eds.), Cognitive behavior therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 277-314). New York; Oxford University Press.

 

 

Библиография 389

40. Fairburn, C. G.Jones, R., Peveler, R. C, Hope, R. A., & Doll, H. A. (1991). psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial. Archives _Oj General Psychiatry, 48,463-469.

41. Freeman, A., & Dattilio, F. M. (Eds.). (1992). Comprehensive casebook of cognitiu,therapy. New York; Plenum Press. Freeman, A., PretzerJ., Fleming, B., & Simon, K. M. (1990). Clinical applications _Oj cognitive therapy. New York; Plenum Press.

42. Freeman, A., Schrodt, G., Gilson, M., & Ludgate, J. (1993). Group cognitive therapy with inpatients. In J. Wright, M. Thase, A. T. Beck, & J. Ludgate (Eds.) Cognitive therapy with inpatients (pp. 121-153). New York; Guilford Press.

43. Freeman, A., Simon, K. M., Beutler, L. E., & Arkowitz, M. (Eds.). (1989) Comprehensive handbook of cognitive therapy. New York; Plenum Press,

44. Fremouw, W. J., dePerczel, N., & Ellis, T. E. (1990). Suicide risk: Assessment and res ponse. New York; Pergamon Press.

45. Garner, D, M., & Bemis, K. M. (1985). Cognitive therapy for anorexia nervosa In D. M. Garner & P. E. Garfinkel (Eds.), Handbook of psychotherapy for anorexit nervosa and bulimia (pp. 107-146). New York; Guilford Press.

46. Garner, D. M., Rockert, W., Davis, R., Garner, M. V., Olmstead, M. P., & Eagle M. (1993). Comparison of cognitive-behavioral and supSortive-expressivi therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 150,37-46.

47. Gelernter, C. S.. Uhde, T. W., Cimbolic, P., Arnkoff, D. B., Vittone, B. J., Tancei M. E., & Bartko, J. J. (1991). Cognitive-behavioral and pharmacological treatments of social phobia; A controlled study. Archieves of General Psychiatry, 4f. 938-945.

48. Goldstein, A., & Stainback, B. (1987). Overcoming agoraphobia: Conquering fear of th outside world. New York; Viking Penguin. Greenberger, D., & Padesky, C. (1995). Mind over mood: A cognitive therapy treatment manual for clients. New York; Guilford Press.

49. Goldstein, A., & Stainback, B. (1987). Overcoming agoraphobia: Conquering fear of th outside world. New York; Viking Penguin.

50. Guidano, V. R, & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders: A ctural approach to psychotherapy. New York; Guilford Press.

51. Heimberg, R. G. (1990). Cognitive behavior therapy (for social phobia). In A. S. Bellack, & M. Hersen (Eds.), Comparative handbook of treatments for adult dison (pp. 203-218). New York; Wiley.

52. Heimberg. R. G., Dodge, C. S., Hope, D. A., Kennedy, C. R.. Zollo, L. J., & Beck. R. E. (1990). Cognitive behavioral group treatment for social phobia: Con: rison with a credible placebo control. Cognitive Therapy and Research, 14, 1-23.

 

 

390 Библиография

 

 

53. Hollon, S. D., & Beck, A. T. (1993). Cognitive and cognitive-behavioral therapies. In A. E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (4th ed., pp. 428-466). New York; Wiley.

54. Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., & Seligman, M. E. P. (1992). Cognitive therapy and the prevention of depression. Applied and Preventive Psychiatry, 1,89-95.

55. Jacobson, E. (1974). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press, Midway Reprint.

56. Kingdon, D. G., & Turkington, D. (1994). Cognitive-behavioral therapy of schizo­phrenia. New York; Guilford Press.

57. Knell, S. M. (1993). Cognitive-behavioral play therapy. Northvale, NJ; Jason Aronson.

58. Layden, M. A., Newman, C. R, Freeman, A., & Morse, S. B. (1993). Cognitive therapy of borderline personality disorder. Needham Heights, MA; Allyn & Bacon.

59. Lazarus, A. (1976). Multimodal behavior therapy. New York; Springer.

60. Mahoney, M. (1991). Human change processes: The scientific foundations of psycho­therapy. New York; Basic Books.

61. Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention: Maintenance str­ategies in the treatment of additive behaviors. New York; Guilford Press.

62. McKay, M., & Fanning, P. (1991). Prisoners of belief. Oakland, CA; New Harbinger.

63. McMullin, R. E. (1986). Handbook of cognitive therapy techniques. New York; W. W. Norton.

64. Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach. New York; Plenum Press.

65. Miller, I. W., Norman, W. H., Keitner, G. I., Bishop, S. B., & Dow, M. G. (1989). Cognitive-behavioral treatment of depressed inpatients. Behavior Therapy, 20, 25-47.

66. Miller, P. (1991). The application of cognitive therapy to chronic pain. In T. M. Vallis, J. L Howes, & P. C. Miller (Eds.), The challenge of cognitive therapy: Application to nontraditional populations (pp. 159-182). New York; Plenum Press.

67. Morse, S. B., Morse, M., & Nackoul, K. (1992). Cognitive principles and techniques: A video series and workbooks. Albuquerque, NM; Creative Cognitive Therapy Production.

68. Niemeyer, R. A., & Feixas, G. (1990). The role of homework and skill acquisition in the outcome of group cognitive therapy for depression. Behavior Therapy, 21 (3), 281-292.

69. Overholser, J. C. (1993a). Elements of the Socratic method: I. Systematic ques­tioning. Psychotherapy, 30, 67-74.

 

Библиография 391

 

70. Overholser, J. C. (1993b). Elements of the Socratic method: II. Inductive reasoning. Psychotherapy, 30,75-85.

71. Palmer, A. G., Williams, H., & Adams, M. (1994). Cognitive behavioral therapy i_{n 0} group for bipolar patients.

72. Parrott, C. A., & Howes, J. L. (1991). The application of cognitive therapy to post-traumatic stress disorder. In T. M. Vallis, J. L. Howes, & P. C. Miller (Eds) The challenge of cognitive therapy: Applications to nontraditional populations (pp. 85-109). New York; Plenum Press.

73. Perris, C, Ingelson, U., & Johnson, D. (1993). Cognitive therapy as a general frame­work in the treatment of psychotic patients. In K. T. Kuehlwein & H. Rosen (Eds.), Cognitive therapy in action: Evolving innovative practice (pp. 379-402). San Francisco; Jossey-Bass.

74. Persons, J. B. (1989). Cognitive therapy in practice. New York; W. W. Norton.

75. Persons, J. B., Burns, D. D., & Perloff, J. M. (1988). Predictors of dropout and outcome in cognitive therapy for depression in a private practice setting. Cognitive Therapy and Research, 12, 557-575.

76. Rosen, H. (1988). The constructivist-development paradigm. In R. A. Dorfman (Ed.), Paradigms of clinical social work (pp. 317-355). New York; Branner/Mazel.

77. Rush, A J., Beck, A. T., Kovacs, M., & Hollon, S. D. (1977). Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpa­tients. Cognitive Therapy and Research, 2(1), 17-37.

78. Safran, J. D., Vallis, T. M., Segal, Z. V, & Shaw, B. F. (1986). Assessment of core cognitive processes in cognitive therapy. Cognitive Therapy and Research, 10, 509-526.

79. Salkovskis, P. M., & Kirk, J. (1989). Obsessional disorders. In K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk, & D. M. Clark (Eds.), Cognitive-behavior therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 129-168). New York; Oxford University Press.

80. Scott, J., Williams, J. M. G., & Beck, A. T. (Eds.). (1989). Cognitive therapy indinical practice: An illustrative casebook. New York; Routledge.

81. Thase, M. E., Bowler, K., & Harden, T. (1991). Cognitive behavior therapy of en­dogenous depression: Part 2. Preliminary findings in 16 unmedicated inpa tients. Behavior Therapy, 22,469-477.

82. Thompson, L. W., Davies, R., Gallagher, D., & Krantz, S. E. (1986). Cognitive therapy with older adults. In T. L. Bring (Ed.), Clinical gerontology: A guide t assessment and intervention (pp. 245-279). New York; Haworth Press.

83. Turk, D. C. Meichenbaum, D., & Genest, M. (1983). Pain and behavioral medicine: A cognitive-behavioral perspective. New York; Guilford Press.

 

 

392 Библиография

 

 

84. Warwick, H. M. C, & Salkovskis, P. M. (1989). Hypochondriasis. InJ. Scott, M.G. Williams, & A. T. Beck (Eds.), Cognitive therapy in clinical practice: An illustrative casebook (pp. 50-77). London; Routledge.

85. Weissman, A. N., & Beck, A. T. (1978). Development and validation of the Dysfunctional Attitude Scale: A preliminary investigation. Доклад представлен на ежегодной конференции Американской ассоциации исследований в образовании. Торонто. Канада.

86. Woody, G. E., Luborsky, L., McClellan, A. T., O'Brien, C. P., Beck, A. T., Elaine, J., Herman, I., & Hole, A. (1983). Psychotherapy for opiate addicts: Does it help? Archives of General Psychiatry, 40, 1081-1086.

87. Young, J. E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema focused approach. Sarasota, FL; Professional Resources Exchange.

88. Young, J. E., & Klosko, J. (1994). Reinventing your life: How to break free of negative life patterns. New York; Dutton Press.

 

_____________________________________________________________

 

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

 

D	с дисфункциональными мыслями
DSM-IV-TR 21	см. бланк РДМ 155
А	Бланк РГУ 213
Автоматические мысли 34,43, 79, 101,111,135,159,364	Бланк РДМ 155
визуальные 59,271	концептуализация неэффективного применения 165
возникающие во время сессии 106	мотивирование пациентов к работе 164
возникающие в определенной ситуации 109,112	начало работы 157
выявление 106,118,271	применение в качестве эксперимента 164
в "телеграфической" или вопросительной форме 116	Бустерные сессии 331
значение 103	В
использование в процессе оценивания альтернативных вопросов 145	Выявление причин расстройства у пациента 33,43
и работа с бланком РДМ 166	Глубинные убеждения 40,201
отвлечение 251	выявление 206
отличие от интерпретаций 114	две основные категории 204
оценивание 115,136,137,166	изменение 212
оценка выгоды 149	исследование в контексте жизненного опыта пациента 219
переключение внимания 250	податливость изменениям 2
связь с убеждениями 174	представление пациенту 208
Б	Д
Библиотерапия 64,295	Детский опыт 26,172, 201, 221
Биполярное расстройство 352	реструктурирование ранних воспоминаний 224
Бланк для работы с глубинными убеждениями см. Бланк РГУ 213
Бланк для работы

 

 

 

394 Предметный указатель

 

Диаграмма когнитивной концептуализации 171,372	с помощью сократического диалога 186
начало работы 173	К
Домашнее задание 63,293, 295, 364	Карта эмоций 127
анализ возможных сложностей 303	Когнитивная концептуализация 21, 33,39,44,136,170,202,359
анализ выполненного 76,96,316	Когнитивная модель 19,34,37,58, 122,136,363
включающее поведенческий эксперимент 237	Когнитивная терапия 19
выполнение в последнюю минуту 309	акцент на "здесь и сейчас" 26
дополнительное 296	возможности применения 20,350
и индивидуальные потребности пациента 300	возможные ухудшения 323
как беспроигрышный вариант 302	завершение курса лечения 325
концептуализация трудностей 308	ожидания пациента 59,361,363
логическое обоснование 301,309	ориентация на решение проблем 25,231,364
начало выполнения на сессии 303	основные принципы 23
необходимость изменения 306	предотвращение рецидива 319
определение 97,294,302,311	продолжительность 60
повышение вероятности успешного выполнения пациентом 300	сотрудничество с пациентом 24,360
подготовка к возможной неудаче 307	трудности 355
примеры 297	установление диагноза 359
психологические проблемы 311	характер изменений 320
система напоминаний о необходимости выполнения 303	цели 53,335, 365
З	Когнитивные искажения 147
Заполнение диагностических бланков 90	Когнитивный континуум 190
И	Когнитивный терапевт дисфункциональные мысли и убеждения 99,316
Изменение убеждений 184,198	манера высказываний 88
проверка с помощью поведенческого эксперимента 188	оценка собственных возможностей 347
профессиональный рост 29,371
Компенсаторные стратегии см. Поведенческие стратегии 174
типичные 176

 

 

Предметный указатель 395

 

Копинг-карточка 142, 237, 253, 254, 330	Поведенческий эксперимент 188 235
адаптивный ответ 253	Повестка дня 50,74
активизирующие сам о инструкции 255	трудности в обсуждении 96
М	трудности в определении 94
Мониторинг и планирование видов деятельности 238,257	Подведение итогов сессии 63,82
оценка настроения 248	заключительное 83,98
планирование активности 248	Поощрение пациента за успех 321
составление таблицы видов деятельности 240	Посттравматическое стрессовое расстройство 351
Мышление дихотомическое 147,192	Прием лекарственных препаратов 72
искажения 122,148,163	Проблемы в отношениях с партнером 352
катастрофизация 149	Промежуточные убеждения 36, 42, 200
негативные предсказания 149	анализ 181
полярное 147	выявление 176, 179
последствия дисфункционального 149	определение преимуществ и недостатков 183
Н	предположения 172
Неорганизованность 310	преобразование правил и отношений в форму предположений 182
О	Рабочий бланк "Мост между сессиями" 74,93
Обзор минувшей недели 89	Заметки о ходе терапии 86
Обратная связь 65,99,361	по решению проблемы 233
Обсессивно-компульсивное расстройство 351	для работы с глубинными убеждениями (РГУ) 372
Отчет о проделанной работе 65	для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) 372
Оценка настроения 52,70,90	Разъяснение пациенту природы его расстройства 61
Оценка эффективности проведенной работы 146	Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 351
концептуализация неудачи 151	Расстройства личности 352
с автоматическими мыслями 150	Расстройства приема пищи 351
П
Перфекционизм 315
Поведенческие стратегии 42, 174

 

 

396 Предметный указатель

 

Рационально-эмотивная ролевая игра 192,221,258,306	Техника
Релаксация 253	"пирога" 261
Решение жизненных проблем 231	"совет другу" 142,196
С	вопрос-контрвопрос 192
Связь текущей сессии с предыдущей 73,93	выбор необходимой 343
Сессии самотерапии 328	дистанцирование 287
Сократический диалог 186,237	завершение образа 275
Социализация пациента 87,363	замена, остановка мысленных картин и отвлечение от них внимания 284
Социальная фобия 351	изменение образа 281
Список похвальных дел 267	использования окружающих в качестве ориентира 195
Структурирование терапевтического процесса 27,47,335,336,348, 360,362	многократное "проигрывание" образа 284
вторая и последующие сессии 69	мониторинг и планирование видов деятельности 238
изменение частоты сессий 325	мысленное решение проблемы 280
и текущая стадия терапии 348	определение преимуществ и недостатков 183,234,326
первая сессия 48	отвлечения и переключения внимания 250
разработка плана лечения 337	падающей стрелы 177,179,207
трудности 87	поведенческий эксперимент 235
Схемы 201	поиск адаптивного ответа 144
Т	поиск ответа на спонтанные образы 275
Терапевтическая сессия 77,85, 367	последовательного приближения 255
выбор проблемы-"мишени" 344	применения крайних контрастов 218
завершение 344	принятия решения 233
необходимость смены темы 349	проверка образа реальностью 283
основные элементы 47	прыжок в будущее 279
первая 48	репетиция применения копинг-техник 286
планирование 338	реструктурирования ранних воспоминаний с помощью силы воображения 223
подведение итогов 63
стандартная структура 69
Терапевтические метафоры 219	смягчения опасности 290
Терапевтический альянс 24,89,92,360	составления когнитивного континуума 190
укрепление 67

 

 

Предметный указатель 397

 

 

функциональные сравнения и похвальные дела 265	Ш
Техника действий "как если бы..." 198	Шизофрения 352
Техника самораскрытия 199	Шкала интенсивности эмоций 129
Техники релаксации 253,322	и планирование терапии 131
Трудности терапевтического процесса 355,359,368	Э
выявление 355	Эмоции 121,124
концептуализация 358	идентификация 126
Тупиковые ситуации 367	оценка интенсивности 128
У	Эмпатия 39,50
Утверждения принимающие форму "да, но..." 153

 

 

Научно-популярное издание

Джудит С. Бек

Когнитивная терапия

Полное руководство

Верстка М.А. Смолина Художественный редактор С. А. Чернокозинский Корректоры Д.А. Гордиенко,