Министерство здравоохранения и медицинской промышленности
Российской Федерации
Санкт- Петербургский научно-исследовательский психоневрологический
институт им. В.М. Бехтерева.
УТВЕРЖДАЮ
психиатрической Секцией
Ученого Совета МЗ МП РФ
26.12.1995 г. № 20
Председатель секции
профессор Дмитриева Т.Б.
Дифференцированные психотерапевтические
Введение.
Постоянное увеличение числа психотерапевтических методов и технических приемов, используемых в медицинской практике, попытки их интеграции в широко известные психотерапевтические направления и системы заостряют вопрос о необходимости разработки дифференцированных, эффективных и экономичных психотерапевтических подходов с целью преодоления на данном этапе развития отечественной психотерапии нарастающей тенденции к «психотерапевтической полипрагмазии». Преодоление ее не может осуществляться одной лишь заменой этой практики на использование так называемой комплексной, синтетической, электрической психотерапии.
Указанные вопросы приобретают особое значение при лечении неврозов и других пограничных состояний, а также психосоматических расстройств, учитывая их распространенность и определяющую роль в их лечении психотерапевтических методов.
Исследования, проведенные в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева в последние годы, показывают, что в условиях современного клинического патоморфоза неврозов появляется необходимость в первоочередной разработке дифференцированных психотерапевтических подходов к лечению ряда невротических синдромов с учетом возрастающей их роли в клинических проявлениях неврозов, а также с учетом стадий течения последних, поскольку определение адекватных показаний и выбор методов психотерапии в этом плане приобретает важную роль в преодолении психотерапевтической резистентности и предупреждении хронизации неврозов. Тенденция к затяжному хроническому их течению, к сожалению, во многом определяется поздним началом адекватного лечения, преимущественным использованием симптомоцентрированных методов психотерапии. Между тем, лишь адекватное сочетание симптомо-, личностно- и социоцентрированных психотерапевтических методов может обеспечить как оптимальный терапевтический результат, так и предупредить переход острых форм неврозов в терапевтически крайне резистентные затяжные неврозы и невротические развития.
Ниже излагается подытожный опыт отделения неврозов и психотерапии института им. В.М. Бехтерева в лечении ряда невротических расстройств, в том числе и так называемых системных соматических нарушений невротической природы.
Особенности психотерапии неврозов с доминирующими психическими, соматическими и поведенческими нарушениями.
Особенности психотерапии при неврозах с доминирующими психическими нарушениями.
Основными психопатологическими синдромами при неврозах являются: астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, невротической дипрессии. В изолированном видеобессивный и ипохондрический синдромы не столь характерны для патологии невротического регистра и встречаются при ней обычно в сочетании с другими синдромами, например, в виде обсессивно-фобического и астено-ипохондрического.
Доминирующий астенический синдром при неврозах встречается чаще других, астеническая симптоматика входит в структуру клинических нарушений при всех формах неврозов и, как правило, регрессирует под воздействием лечения в последнюю очередь (Абабков В.А., 1992). В качестве базисного синдрома невротическая астения обычно не требует специфической психотерапии. Для ее устранения используются основные принципы лечения неврозов, которые были представлены в издававшихся нами ранее методических рекомендациях. Можно лишь в дополнение отметить, что в рамках поведенческой психотерапии некоторых видов головной боли (как составной части астенического синдрома) при неврозах используется функциональный анализ с последующей выработкой стратегий поведения пациента. Этот и другие частные случаи не являются темой данных методических рекомендаций и подробно освещаются в литературе, в частности в книге Б.Д. Карвасарского «Психотерапия» (М.; Медицина, 1985).
Понимание личности как системы отношений индивида с окружающей средой, а невроза- как результата нарушений отношений, позволяет сформулировать общую цель личностно- ориентированной (реконструктивной) психотерапии (основы лечения различных невротических расстройств) как коррекцию нарушений системы отношений больного неврозом. Учитывая трехкомпонентную структуру отношений, включающую когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферы, общие задачи как индивидуальной, так и групповой психотерапии могут быть сформулированы следующим образом. Задачи в когнитивной сфере (сфере интеллектуального осознания) сводятся к следующим трем аспектам: осознание связей «ситуация- личность- болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности ( взаимоотношений и взаимодействий с окружающими) и осознание генетического плана (собственных психологических особенностей, особенности системы отношений и истории их развития). Задачи в эмоциональной сфере охватывают четыре основных аспекта: точное распознавание и вербализация собственных эмоций, переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта, непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса, формирование эмоционально более благоприятного отношения к себе. Задачи в поведенческой сфере определяются как формирование эффективной саморегуляции на основе изменений в когнитивной и эмоциональной сферах.
Вместе с тем, развитие принципов интегративной психотерапии позволяет, при необходимости, дополнять личностно- ориентированную (реконструктивную) психотерапию методами, относящимися к другим психотерапевтическим направлениям. В менее сложных клинических случаях они могут быть успешными и при самостоятельном их применении. Ниже приводятся те из дополнительных методов, опыт применения которых свидетельствует об их несомненной эффективности при дипрессивных и фобических синдромах невротической породы.
Интерперсональная психотерапия по Клерману и Вейсману. Метод был разработан Y. Klerman,
M. Weissman в конце 60-х годов для лечения депрессивных расстройств. Психотерапия с помощью данного метода ограничена по времени и четко структурирована по содержанию. На начальной стадии проводится точная диагностика и выясняется природа депрессивной симптоматики с обращением особого внимания на нарушения межличностных нарушений пациента. На этом этапе больной получает подробные сведения о частоте, симптоматике, клиническом течении и прогнозе депрессивных расстройств. Психотерапевт разъясняет смысл понятий, относящихся к обсуждаемой проблеме, формулирует цели, определяет сроки лечения и при необходимости применяет сопутствующую медикаментозную терапию. Основная стадия концентрируется на одном или нескольких направлениях, относящихся к 4 наиболее важным проблемам, стоящим перед больным: преодоление депрессивного состояния ( например, преодоление состояния скорби, вызванного утратой близкого родственника); преодоление возникающих конфликтов межличностного характера между больным и его окружением ( особенно конфликтных супружеских взаимоотношений); преодоление трудностей, связанных с изменением социальных ролей близких больному людей (например, уход детей из родительского дома); преодоление разного рода недостатков в межличностном общении. Интерперсональная психотерапия направлена на гармонизацию межличностных отношений пациента с окружающими его людьми, для чего психотерапевт пользуется следующими способами: построение вместе с больным лучшей, скорректированной с учетом требований окружающих модели коммуникативного поведения; разработка новых стратегий решения проблем, возникающих у больного и выработка умений успешнее преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении; преодоление устаревших схем и стереотипов во взаимоотношениях, не соответствующих изменившимся требованиям окружающих и возможностям пациента; активный отказ от этих устаревших схем в пользу новых и усвоение более адаптивных способов взаимоотношений с окружающими и др.
Исследование эффективности различных видов психотерапии при фобических невротических расстройствах показало, что в этих случаях целесообразно применение различных видов поведенческой психотерапии и прежде всего метода систематической десенсибилизации в реальной жизни. Десенсибилизация в реальной жизни включает два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и особенно десенсибилизацию (тренировки в реальных ситуациях). Поскольку у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делят на определенные группы. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха проводится вместе с врачом. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное переживание больным страха в подобной ситуации, то есть она не должна быть воображаемой. На втором этапе пациент регулярно и последовательно (согласно составленному списку) проводит тренировку по преодолению фобий в реальных условиях. Систематическая десенсибилизация менее эффективна, когда фобии подкрепляются вторичным выигрышем от болезни. В этом случае обязательно сочетание ее с личностно –ориентированной (реконструктивной) психотерапией, направленной на осознание больным мотивов своего поведения.
В последние годы все большее развитие и признание находят когнитивно- поведенческие модели психотерапии. Вариантом этого направления является рационально- эмоционально- поведенческая терапия (РЭПТ), которая используется для лечения эмоциональных расстройств, в частности невротической депрессии и фобий. Созданная A. Ellis и известная как рационально- эмоциональная психотерапия, в последующие годы она получила дальнейшее развитие путем включения в систему лечения поведенческих аспектов. Психотерапевтический подход опирается на идеи логического позитивизма и социального конструктивизма. Согласно этим идеям для человека не существует никакой объективной реальности, мы сами создаем различные реальности в своем сознании. В связи с этим, в процессе психотерапии выявляются дезадаптивные формы конструирования реальности, и они заменяются более адаптивными. Основной целью РЭПТ служит сведение к минимуму тревоги, депрессии, гнева, вины путем обучения пациента самонаблюдению и самооценке, которые обеспечат ему минимум негативных эмоций в последующей жизни. В РЭПТ используются семь методических приемов. 1) Побуждение пациента к тому, чтобы он рассматривал свои переживания через АВС формулу (А – активирующее событие; В – представление; С – последующая эмоциональная реакция). 2) Быть активным и директивным. 3) Быть вербально активным при первых беседах с пациентом. 4) Быть дидактичным (обучать пониманию основных причин эмоциональных расстройств и др.). 5) Не зависеть от переноса и контрпереноса. 6) иметь философский подход. 7) Достичь трех инсайтов: невротическое поведение имеет предшествующие причины; расстройства (переживания) возникают из-за того, что пациент верит и воспринимает окружающее в соответствии с убеждениями, идущими из прошлого; признание того, что нет другого пути, чтобы стать лучше, чем наблюдать, спрашивать, бросать вызов и менять мысли, так и поведение, используя словесное и двигательное «распропагандирование». Три приведенных психотерапевтических метода в качестве дополнения к личностно- ориентированной (реконструктивной) психотерапии, разрабатываемой нами, не исчерпывают возможности интеграции в эту систему и других методов и приемов. Они указаны по тому, что менее известны отечественным психотерапевтам и характеризуются эффективностью при рассматриваемой патологии, доказанной как в клинических, так и в экспериментальных исследованиях.
Особенности психотерапии при неврозах с доминирующими соматическими нарушениями.
Больные со сложными висцеровегетативными расстройствами при неврозах являются частыми пациентами общесоматических поликлиник и стационаров. В последние годы в условиях социальных изменений, требующих от большинства людей повышенных адаптационных возможностей, отмечается рост числа психосоматических заболеваний. Это относится как к системным неврозам, так называемым «малым психосоматическим расстройствам», возникновение и течение которых неразрывно связаны с психогенными факторами, так и к «большим психосоматическим заболеваниям» – гипертонической болезни, бронхиальной астме, язвенной болезни и др. В происхождении последних психогенный фактор хотя и играет важную роль, но не всегда определяет развитие болезни. Нередко большое значение приобретают биологические предпосылки (наследственность, конституция, перенесенные заболевания и др.).
Настоящий период исследований психосоматических расстройств затрагивает широкие аспекты этой проблемы. Возникновение психосоматической патологии рассматривается как процесс нарушения психосоциальной адаптации. Уровень психосоциальной адаптации определяется широким спектром характеристик: неадекватность самооценки, включением в адаптивные процессы малоэффективных незрелых форм психологических защит (механизмов вытеснения, подавления, идентификации и др.) и тесно связанных сними психопатологических симптомов (тревоги, подавленности и пессимизма, переживание угрозы безопасности, утраты самоконтроля и независимости), искаженной реакцией личности на свою болезнь и др. В последнее время внимание исследователей привлечено к так называемому алекситимическому радикалу в структуре преморбидной личности, как одному из возможных психологических факторов риска психосоматических расстройств и существенному моменту в процессе нарушения психической адаптации индивида. Исследования сотрудников отделения неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева раскрывают личностно- психологические особенности больных неврозами, влияющие на психосоматический компонент современного патомофоза неврозов. Между уровнем алекситимии у больных неврозами и интенсивностью соматических жалоб существует достоверная корреляционная зависимость. Большему уровню алекситимии соответствует и более значительная выраженность соматических жалоб. Такие личностные черты как социальное одобрение и снижение социальных возможностей, определявшиеся экспериментально- психологически, находятся в достоверной взаимосвязи со степенью соматизации неврозов. Снижению показателей указанных личностных характеристик соответствует большая степень соматизации клинической картины болезни. Увеличение уровня алекситимии достоверно взаимосвязано с уменьшением уверенности больных неврозами в социальном одобрении и снижением способности к формированию и использованию адекватных защитных психологических механизмов.
Проведенные исследования привлекли внимание к разработке психотерапевтических методов и приемов, направленных на снижение уровня алекситимии в системе лечения больных неврозами с соматическими расстройствами. Накопленный нами опыт свидетельствует о том, что в работе с алекситимическими пациентами не следует ждать быстрых изменений, особенно при индивидуальной психотерапии в условиях амбулаторной практики. Добиться значимых результатов можно лишь при высокой мотивации пациента и активной его роли в лечебном процессе, тщательной проработке того позитивного опыта, который был воспринят. Существенное значение приобретают самостоятельные занятия под руководством психотерапевта, направленные на развитие воображения, образного мышления и функции символизации рефлексии, осознания собственного «Я». Терапевтическая работа по преодолению алекситимии рассматривается как реальный психический рост пациента, который происходит скрыто и постепенно. Сказанное в полной мере относится и к групповым формам работы. Участники группы также должны осознавать ответственность за собственную психотерапевтическую активность. Психотерапия больных неврозами с соматическими расстройствами при наличии алекситимии в условиях группы имеет беспорное преимущество, поскольку предоставляет каждому ее участнику многоплановую обратную связь. В группу может входить 10 -12 человек (лучше четное количество участников, так как многие технические приемы рассчитаны на работу в парах), желательно того и другого пола. Целесообразно включение в психотерапевтическую группу нескольких больных с системными неврозами с невысоким алекситимическим индексом. Цикл такой групповой психотерапии по времени составляет не менее 72 часов. В амбулаторных условиях это могут быть занятия продолжительность по 6 часов не реже 1 раза в неделю, в стационаре – по 3 часа в день с частотой 4 –5 раз в неделю. В отличие от техники проведения групповой психотерапии больных с общими неврозами, при работе с данным контингентом пациентов тщательнее планируется содержание каждого занятия, а также предполагается и более активная позиция психотерапевта. Одним из непременных условий психотерапевтического процесса является безусловное позитивное отношение психотерапевта к пациентам (это относится, конечно, и к индивидуальной форме работы). Успех работы по преодолению алекситимии у больных неврозами с соматическими расстройствами тесно связаны с выполнением этого условия. Другим условием успешной психотерапевтической работы является внимание к чувствам, возникающим в настоящий момент и в данном месте, то есть следование принципу «здесь и сейчас». Существенно включение в психотерапевтический процесс невербальных форм коммуникации, что предполагает широкое использование психогимнастических и психопантомимических упражнений, облегчающих применение вербальных приемов на начальном этапе. Использование невербальных форм общения создает психотерапевтическую атмосферу, которая способствует снижению психического и мышечного напряжения, уменьшению степени тревоги, свойственной лицам с высоким алекситимическим индексом при вербализации своих ощущений, а также спонтанному выражению эмоций на невербальном уровне. Различные невербальные приемы создают основу, своего рода «банк переживаний», который в дальнейшем используется для тренинга распознавания различных эмоциональных состояний (как собственных, так и других пациентов) и их адекватной вербализации. Тренинг распознавания и вербализации чувств или тренинг сенситивности для алекситимических личностей является одним из важных в структуре психотерапии данной категории больных. Он может сочетаться с другими психотерапевтическими воздействиями и входить в структуру психотерапии на разных ее этапах. Однако цель тренинга на начальном этапе психотерапии следует ограничить развитием у пациентов способности чувствовать и умения вербализовать свои чувства.
Следующим не менее важным условием, определяющим эффективность психотерапии, направленной на преодоление алекситимии, является обучение больных методу психической саморегуляции, устранению или ослаблению чрезмерного мышечного напряжения, свойственного этой группе пациентов. Несложные упражнения и приемы, направленные на релаксацию, одновременно являются необходимым подготовительным этапом в психотерапевтической работе. Упражнения на релаксацию необходимо применять в начале каждого занятия. С этой целью могут быть использованы хорошо зарекомендовавшие себя при групповой форме работы упражнения пластического тренинга, а также аутогенная тренировка по Шульцу с ее многочисленными модификациями, прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону, различные медитативные техники. Эти упражнения осваиваются в группе, но требуют самостоятельного обучения с долговременной перспективой к их выполнению в будущем. Успеху способствуют беседы, в которых психотерапевт объясняет механизмы действия мышечной релаксации, обучает пациента умению напрягать и расслаблять не только мускулатуру туловища, плечевого пояса и шеи, но и мышц лица, глаз, языка, гортани, активно участвующих в мимике и речи. Пациент обученный приемам релаксации, проводит сеансы саморегуляции не реже 3 – 4 раз в день, постепенно увеличивая их продолжительность (но не более 30 мин.). При систематическом применении этих методов отмечается тенденция к прогрессирующему снижению мышечного и психического напряжения.
Одним из перспективных методов функциональной коррекции состояния отдельных соматических систем и организма в целом является метод биологической обратной связи (БОС). В нашей стране методы коррекции вегетативных функций с применением БОС в клинике неврозов используется пока мало, что обусловлено, прежде всего, отсутствием достаточного количества выпускаемой аппаратуры, необходимой для реализации метода. В основу его положены возможности человека в условиях биологической обратной связи произвольно управлять вегетативными функциями своего организма, подобно тому, как он управляет скелетной мускулатурой. При использовании БОС пациент может научиться управлять непроизвольными физиологическими процессами. Именно на этом принципе основана методика БОС в сочетании с аутогенной тренировкой. Использование их позволяет нормализовать частоту сердечных сокращений, снизить артериальное давление, уменьшить явления метеоризма, спастических проявлений со стороны кишечника и др.
По всей значимости указанных выше психотерапевтических подходов в лечении неврозов с преимущественно соматическими расстройствами они особенно эффективны в условиях интеграции в систему личностно- ориентированной (реконструктивной) психотерапии, являющейся основой лечения данного контингента больных.
Особенности психотерапии при неврозах с доминирующими поведенческими нарушениями.
Расстройства поведения при неврозах определяются нарушениями системы отношений пациента в сфере межличностного функционирования. Они могут быть связаны с повышенной требовательностью к окружающим, тенденцией к оценочному поведению, чрезмерной зависимостью от оценок окружающих, неуверенностью и социальной зависимостью, поведенческой ригидностью, неумением брать на себя ответственность, выраженным эгоцентризмом и др. Коррекция нарушений в межличностной сфере более успешно проводится в групповой психотерапии и тренинговых группах.
Для преодоления неуверенности в общении применяется тренинг повышения уверенности в себе или ассертивный тренинг. Общим для различных методик обучения уверенному поведению является необходимость соблюдения следующего условия. Пациент постоянно помнит о двух положениях: поведение уверенного в себе не является гарантией того, что он всегда достигает желаемого; умение вести себя уверенно не означает, что таким образом надо вести себя во всех ситуациях. Задачами тренинга уверенного поведения являются: приобретение способности различать уверенное, неуверенное и агрессивное поведение; обучение вербальным и невербальным навыкам уверенного поведения; принятие пациента права быть уверенным.
Вариантом тренинга повышения чувства уверенности является структурированный поведенческий тренинг. Занятия проводятся в группе численностью 10 – 12 человек 2 раза в неделю по 1,5 часа на протяжении не менее 4 недель. Основной формой работы является проигрывание ролевых ситуаций. Сначала ситуацию проигрывает психотерапевт с одним из пациентов, доминируя поведение уверенного человека (как модель возможной адекватной реакции в данной ситуации). Затем каждый пациент пробует выступать в той же роли. Психотерапевт закрепляет удачные реакции. Кроме проигрывания на занятиях 4 -х и более ситуаций, пациенты получают 3 задания, которые они должны выполнить дома, на работе, на улице. В середине цикла занятий психотерапевт проводит собеседование с целью обсуждения возможных трудностей, возникающих у пациентов в процессе занятий, сохранения мотивации к тренингу.
Пациентам с нарушениями в сфере общения могут быть полезны поведенческие тренинговые группы (открытые или закрытые), работа состоится в соответствии с преодоленными структурированными программами. Наиболее распространенная методика представляет собой цикл занятий, основной формой которых является ролевая игра, дополняемая дискуссией и психогимнастикой. Каждое занятие начинается с разминки, состоящей из психогимнастических упражнений эмоциональной, коммуникативной и поведенческой направленности. Затем группа выбирает одну – две, из предложенных психотерапевтом, ролевые ситуации, которые являются наиболее актуальными для большинства участников. Каждая ситуация разыгрывается по очереди членами группы. В конце занятия проводится групповая дискуссия с целью рефлексии коммуникативных стратегий участников группы.
Психотерапевтическая работа с пациентами, имеющими затруднения в сфере межличностного функционирования, может осуществляться и в неструктурированных (по программам занятий) коммуникативных, тренинговых группах. В отличие от психотерапевтических групп анализ событий концентрируется не на механизмах формирования невротического конфликта, а на особенностях коммуникаций пациента с окружающими. В отличие же от поведенческих видов психотерапии, направленных лишь на коррекцию поведения, задачей коммуникативного тренинга является активный самоанализ поведения, анализ эффективности различных стилей поведения и их адекватности поставленным в процессе общения целям. Такой анализ базируется на непосредственно происходящих в группе интеракциях, а также на проблемных ситуациях пациентов. Наряду с принципом активности здесь важное значение имеет и принцип обратной связи. Основной формой занятий является групповая дискуссия с ориентацией на интеракционную тематику. Используется также ролевая игра, в которой пациент с помощью других участников группы разыгрывает ситуации, вызывающие трудности общения, воспроизводит характерные ситуации взаимодействия, изображая обычные для себя реакции, и как вариант – исполняя роль партнера по общению, стараясь почувствовать его переживания. Используются также психогимнастические упражнения, направленные на проявление дистантности при общении, доверия к партнеру, умения выразить свои чувства и настроится на эмоциональное состояние партнера и др. Наряду с совершенствованием общения в таких группах улучшается самопознание и понимание других, оказывается эмоциональная поддержка.
Особенности психотерапии неврозов у больных со спонтанной
Особенности психотерапии неврозов на разных
Литература.
1. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство. – М.; «Медицина», 1990.
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство. – М.; «Медицина», 1993.
3. Групповая психотерапия. Под ред. Б.Д. Карвасарского и С. Ледера. – М.; «Медицина», 1990.