Исследование психического состояния пациента.

Исследование психического состояния следует начинать с краткого описания внешнего вида больного, обращая особое внимание на опрятность в одежде, прическу, макияж. Признаки запущенности и неряшливости могут наблюдаться при многих психических заболеваниях (депрессивных расстройствах, деменции, шизофрении).

Дальше необходимо описать поведение больного по отношению к врачу. Охотно ли он вступает в контакт? Дружелюбно ли держится? Настроен ли он подозрительно или негативно? Сохраняет ли он чувство дистанции при обращении к врачу (обращается на «Вы» или на «ты»)?

При оценке двигательной активности следует обращать внимание на выражение лица, мимику, позу, походку пациента. Необходимо отмечать быстроту движений, их количество, наличие патологических движений. Бывает слишком мало движений, при которых отмечается бедность произвольных движений, мимики; заторможенность, при которой все движения замедленны; абулия – состояние безволия, при котором у больного отсутствуют спонтанные побуждения к деятельности; ступор, при котором пациент полностью обездвижен на фоне сохраненного сознания. Может отмечаться повышение уровня двигательной активности (гиперактивность), при которой движений слишком много; двигательное беспокойство, неусидчивость, связанные с тревогой; акатизия – неусидчивость, связанная с побочным действием нейролептиков. У пациента могут быть непроизвольные движения в виде тиков, хореических движений, а также, возникающие при приеме нейролептиков острая дистония (болезненная скованность и спазмы в теле), тремор и поздняя дискинезия, проявляющаяся повторяющимися и мучительными движениями.

Для оценки состояния сознания и самосознания пациента необходимо проверить его ориентировку в месте (Где мы сейчас находимся? Как называется это учреждение? В каком городе мы находимся?), времени (Какой сегодня день недели? Какое сегодня число, месяц и год? Какое время года?) и собственной личности (Как Вас зовут? Сколько Вам лет? Назовите свой год рождения, место рождения). Ответы больного необходимо дословно записывать, фиксируя любые данные о нарушении ориентировки.

Полная ориентировка в месте, времени и собственной личности свидетельствует о ясном состоянии сознания. Нарушение какого-либо вида ориентировки свидетельствует о частичной ориентировке или дезориентировке, что является главным признаком помрачения сознания (часто встречается при делирии, аменции, онейроиде).

Мышление пациента следует оценивать посредством его речи (или письма).

К количественным изменениям речи относится изменение ее темпа: замедленность речи (встречается при депрессии) характеризуется задержкой речи в начале высказывания (пациент отвечает на вопросы после некоторой паузы), а также замедленным темпом высказываний; ускоренность речи отражает быстрый поток идей («скачка идей»), часто такую речь трудно прервать (встречается при маниакальном состоянии). Обеднение разговорной речи может отмечаться при деменции (слабоумии), при которой больной либо говорит мало, либо очень много, но при этом его высказывания малосодержательны, умственной отсталости, при которой имеет место ограниченный словарный запас или же при педагогической запущенности.

Для оценки качественных характеристик мышления следует обращать внимание на последовательность и связность речи. При нормальном течении ассоциативной деятельности высказываемые одна за другой идеи логически связаны и направлены к цели. Нарушение логической последовательности идей часто встречается при шизофреническом расстройстве мышления. Так, соскальзывающая речь характеризуется переходом от одной темы к другой без достижения конечной цели разговора, а о разорванном мышлении следует говорить, когда предложения, следующие одно за другим в речи больного, вообще не имеют между собой связи. При крайних формах расстройства речь может превращаться в набор не связанных между собой слов («словесная окрошка»).

Следует обращать внимание на любые темы, к которым пациент многократно обращается во время беседы. Если не обнаруживается явных признаков чрезмерной озабоченности, можно спросить:

Что Вас больше всего волнует?

У Вас есть какие-либо мысли, которые Вы не в состоянии выбросить из головы?

Вполне естественна озабоченность, которая адекватна жизненным обстоятельствам человека, однако, озабоченность бывает и патологической. Например, «умственная жвачка» - повторяющиеся мысли и темы (чаще неприятного содержания), которые больной может обдумывать в течение длительного времени и не может от них избавиться (встречается при навязчивых состояниях). Бесконечные раздумья могут быть связаны с идеями виновности, низкой самооценкой, ипохондрией (убежденность больного в наличии у него тяжелого, неизлечимого заболевания).

Наличие у больного ложных суждений и умозаключений, не поддающихся разубеждению, носят название бредовых идей, которые будут подробно рассмотрены в курсе общей психопатологии.

Суицидальные мысли имеют особое значение для жизни больного. У пациента, который сказал, что жизнь его не стоит того, чтобы ее продолжать, следует спросить:

У Вас когда-нибудь возни кали мысли покончить с жизнью?

Вы планировали, что именно Вы должны сделать?

Суицидальные мысли наиболее распространены при депрессии, однако не ограничиваются только этим расстройством.

Для оценки нарушений мышления используются различные психодиагностические методики: методика классификации предметов, методика исключения предметов (Приложение 5, 6). При проведении указанных методик можно выявить нарушения мышления, при котором страдают его основные операции, такие как анализ, синтез, сравнение, обобщение, конкретизация, построение суждений и умозаключений.

О разноплановом мышлении можно говорить в том случае, когда пациент находит несколько логически обоснованных с его точки зрения вариантов решения задачи, характеризующихся, однако, опорой на латентный признак.

Исследование абстрактного мышления проводится для выявления его расстройств посредством понимания больным переносного смысла одной или двух пословиц.

Можно начать с примера:

Пословицы – это выражения, которые имеют переносное, обобщенное значение. Вы слышали, говорят: «Яблоко от яблони недалеко падает»? Что это означает?

Следует записать ответ; если он правилен – предложите более трудное задание:

Теперь объясните мне смысл пословицы «не руби сук, на котором сидишь».

Анализируя полученные ответы, можно обнаружить признаки конкретного мышления (встречается при сниженном интеллекте, при органическом поражении головного мозга), а также качественные нарушения мышления (которые могут указывать на шизофрению).

Исследование эмоционального состояния больного включает: субъективную оценку настроения и эмоциональных реакций данные объективного наблюдения, изучение функций вегетативной нервной системы.

Субъективная оценка больным своего настроения определяется при постановке открытого вопроса:

Какое у Вас настроение было в последнее время?

Если больной описывает депрессивное настроение («печальное», «грустное», «плохое»), необходимо задавать вопросы, направленные на уточнение характера депрессивного настроения, а также на выявление возможных суицидальных намерений:

Чувствуете ли Вы просто тоску, или же присутствует тревога, или апатия? Бывает ли у Вас ощущение «камня на душе»? (вопрос для выявления витального характера депрессии).

О чем Вы обычно думаете, когда у Вас такое настроение? Что Вы думаете о своем будущем? Бывает ли у Вас ощущение полной безнадежности, так как будто жизнь не стоит того, чтобы продолжать существование?

Настроение может быть повышенным, эйфоричным, что проявляется в соответствующем выражении лица, позе, степени подвижности.

Следует также обратить внимание на то, в какой степени колеблется настроение во время беседы, адекватны ли эти колебания содержанию беседы. Может иметь место эмоциональная лабильность, характеризующаяся выраженными, слишком быстрыми колебаниями настроения в соответствии с обстоятельствами и с утратой контроля (встречается при деменции, органических поражениях головного мозга).

Следует обращать внимание на возможное наличие раздражительности, внутреннего напряжения, тревоги, страха, апатии. Аффективные изменения обычно сопровождаются неустойчивостью функций нервной системы, повышение которых типично для всех психических расстройств, связанных с тревогой или страхом. Свидетельством этого являются холодные, влажные от пота ладони, учащенное сердцебиение и дыхание, сухость во рту.

Психодиагностическое исследование эмоцинального состояния пациента включает достаточно широкий спектр психодиагностических методик. Нами приводятся две краткие шкалы оценки настроения, позволяющие определить наличие у пациента тревоги и депрессии (Приложение 7).

Для исследования внимания пациента (концентрационной функции, устойчивости, переключаемости), а также выявления истощаемости внимания, ему можно предложить следующие задания:

Назовите мне дни недели в обратном порядке, начиная с субботы.

Назовите мне месяцы года в обратном порядке, начиная с декабря.

Необходимо дословно записывать ответы больного, отмечая продолжительность выполнения каждого теста. При отсутствии у испытуемого нарушений внимания, он, как правило быстро и без ошибок выполняет эти задания.

Следующее задание отличается от предыдущих тем, что его выполнение в большей степени зависит от интеллектуальных способностей и уровня образования пациента:

Из ста вычитайте последовательно по семь и говорите результат.

Если пациента сообщает, что это слишком сложно, попросите его вычитать по три от двадцати.

Исследование памяти включает в себя субъективную оценку больным состояния своей памяти, для чего необходимо задать прямой вопрос: «Как Вы оцениваете свою память?» и исследование с помощью психодиагностических тестов как кратковременной, так и долговременной памяти.

Психодиагностика кратковременной памяти включает:

1. Фразы Стенфорда-Бине – тест на запоминание и непосредственное воспроизведение, в котором принимается во внимание интеллект. Объясните пациенту суть задания:

Я попрошу Вас запомнить предложение. Внимательно выслушайте и затем повторите как можно точнее.

Медленно прочитайте одно из приведенных ниже предложений, выбрав наиболее подходящее для данного больного, исходя из предполагаемого уровня интеллекта. Затем попросите пациента тут же повторить прочитанное. При неверном воспроизведении подберите более легкое предложение, при точном – предложите более трудное. Читайте предложение только один раз, медленно и четко. Ответ записывайте дословно.

Вот предложение, которое рассчитано на взрослых со сниженным интеллектом (оно успешно запоминается одинадцатилетними в 50% случаев):

Вчера мы прокатились на машине по дороге, проходящей через мост.

Следующее предложение предназначено для взрослых с умеренно выраженным снижением интеллекта (успешно запоминается тридцатилетними в 50% случаев):

Самолет приземлился точно на приготовленной для него посадочной площадке.

Для взрослых со средним интеллектом:

Красноголовые дятлы подняли ужасный шум, когда пытались прогнать мальчишек от своего гнезда.

Для взрослых с высоким интеллектом:

В конце этой недели газеты опубликовали подробный отчет об экспериментах, проведенных выдающимся исследователем.

2. «Имя-адрес-цветок» - тест на запоминание, непосредственное воспроизведение и кратковременную память.

Объясните пациенту задание:

Я назову Вам имя и адрес воображаемого человека, а также название цветка, который ему нравится. Это обычное исследование памяти, которое проводится с каждым пациентом. Я хочу, чтобы Вы постарались запомнить все, что я скажу, и повторили сразу же, как только я закончу. Вот эти данные: Светличная Ирина; Харьков, улица Пушкинская, 118. Цветок – желтый нарцисс.

Теперь повторите все это.

Запишите имя и адрес, названные Вами больному, и его непосредственный ответ. Обратите внимание, что нужно запомнить девять единиц информации. При выборе имени и адреса избегайте очень распространенных имен (например, Иван Петров) или местных адресов, хорошо известных пациенту. Если больной сделал ошибку, прочитайте еще раз те же данные, и попросите повторить их снова. Продолжайт это до тех пор, пока больной не повторит все точно, и зарегистрируйте количество сделанных попыток. После того, как больной воспроизвел нужную информацию правильно, скажите ему:

Постарайтесь, пожалуйста, запомнить это имя и адрес – позже я опять попрошу Вас назвать их.

Затем начните проводить исследование памяти на отдаленные события, а через две минуты попросите больного повторить имя и адрес. На этот раз не исправляйте никаких ошибок. Еще через три минуты снова предложите повторить, каждый раз записывая ответы.

Большинство испытуемых могут безошибочно повторять имя и адрес немедленно после прослушивания и пять минут спустя. Три и более ошибки при повторении через пять минут дают серьезные основания предполагать клинически значимое нарушение памяти.

Психодиагностика долговременной памяти:

Можно исследовать память на недавние события, расспрашивая пациента о том, что происходило в его жизни на протяжении последних нескольких дней, а также о впечатлениях за этот период. Например, спросите:

Сколько времени Вы находитесь в больнице?

Кто Вас сюда доставил?

Вы можете рассказать о телевизионныхз передачах, которые Вы смотрели вчера вечером?

Проверьте память на отдаленные события, задавая вопросы о некоторых фактах из биографии больного, например:

Вы можете сказать, как называлось последнее оконченное Вами учебное заведение? А кто им руководил? Как его фамилия? Назовите дату Вашей свадьбы.

Ответы на вопросы о событиях общего характера, происходивших в прошлом (например, датах начала и окончания второй мировой войны или имена последних президентов), характеризуют скорее всего общую эрудицию, чем состояние долговременной памяти, и зависят от интиеллекта и образования в той же степени, что и от памяти. Обычно используются следующие вопросы:

Вы можете перечислить мне пять крупных городов Украины?

А названия пяти фруктов?

Как фамилия премьер-министра?

Исследование интеллекта. В процессе беседы с пациентом складывается определенное впечатление об уровне интеллектуальных способностей на основе используемого им словарного запаса, сложности высказываемых концепций и правильно воспроизводимых фраз Стенфорда-Бине соответствующей степени сложности. Если все эти показатели согласуются с известным нам из анамнеза уровнем образования, а при выполнении описанных выше тестов не выявлено никаких признаков снижения памяти, то вряд ли буде целесообразно проводить специальное исследование интеллекта.

Если есть основания предполагать умственную отсталость, целесообразно применить простые тесты на сообразительность, например:

Сколько будет трижды девять?

Шестнадцать разделить на четыре?

Чем отличается забор от стены?

Если флаг развивается в сторону запада, то откуда дует ветер?

Серьезные затруднения при выполнении заданий может вызвать неграмотность. Если есть основания сомневаться в грамотности испытуемого, спросите у него:

Вы учились читать и писать в школе?

Вы не против прочитать мне отрывок из этой газеты?

Для выявления органического поражения головного мозга можно испоьзовать Ньюкаслскую шкалу (Приложение 8).

Осознание и оценка пациентом своего психического состояния (критика к болезни), а также его причин редко бывают полными, могут быть частичными, а зачастую могут совершенно отсутствовать. С целью выяснения этого обстоятельства можно задасть следующие вопросы:

Считаете ли Вы себя больным или здоровым человеком?

Нужно ли Вам, на Ваш взгляд, лечиться в данной больнице?

Правильно ли то, что Вы проходите здесь лечение?

Какая помощь, по Вашему мнению, Вам нужна сейчас?

Оценка степени осознания пациентом своего психического состояния очень важна с точки зрения организации его лечения. Больной, который не признает, что его суицидальные мысли являются симптомом излечимого заболевания с хорошим прогнозом, гораздо более склонен действовать в соответствии с ними - следовательно, он нуждает в усиленном наблюдении в условиях стационара. Если пациент с бредовыми идеями преследования не осознает, его его страхи обусловлены заболеванием, - он может стать опасным для окружающих и более сильно подвержен риску травматизма. И напротив – от пациента, разделяющего мнение врача по вопросам лечения, можно ожидать, что он будет сознательно участвовать в лечебном процессе.

Общая схема исследования психического состояния пациента приведена в приложении 9.

 

С целью оценки успешности усвоения вышеизложенного материала предлагается решить следующие задания:

 

Задание №16. При исследовании психологом памяти б-го Д., 43 л., по методике «запоминание 10 слов» при пятикратном повторении получены следующие результаты: 5 – 5 – 6 – 7 – 6 – 7 слов, через 1 час – 6 слов. Какая функция памяти нарушена?

A) сохранение информации

B) воспроизведение информации

C) забывание информации

D) память не нарушениа

E) запоминание информации

 

Задание №17. Пациент З., 33 л., предъявляет жалобы на плохое настроение, тяжесть на душе, плохой сон и аппетит, связывая это состояние с сокращением на работе. Какой из психологических методик необходимо отдать предпочтение психологу для правильной оценки психического состояния боьного?

A) методика Ч. Д. Спилбергера

B) корректурная проба

C) методика запоминания 10 слов

D) методика классификации предметов

E) методика В. Зунга

 

Задание №18. Целью проведения психологического исследования б-го К., 29 л., предъявляющего жалобы на общую слабость, рассеянность, трудность усвоения новой информации, является оценка его внимания. Какой из перечисленных методик необходимо воспользоваться?

A) методика Ч. Д. Спилбергера

B) методика В. Зунга

C) методика запоминания 10 слов

D) методика классификации предметов

E) корректурная проба

 

Задание №19. При осмотре б-го Н., 22 л., врач-психиатр заподозрил заболевание шизофренического спектра. С целью дифференциальной диагностики назначил целенаправленное исследование мышления больного. Какая из перечисленных методик решит поставленную задачу?

A) корректурная проба

B) методика запоминания 10 слов

C) методика В. Зунга

D) методика классификации предметов

E) методика Ч. Д. Спилбергера

 

Задание №20. При обследовании пациента Н. 45 лет с помощью Ньюкаслской шкалы были получены такие результаты: семь балов из десяти. Про что свидетельствуют данные результаты?

A) Наличие депрессии

B) Наличие тривожного расстройства

C) Расстройства мышления

D) Расстройства внимания

E) Наличие органического поражения головного мозга

 

Если Вы сомневаетесь в правильности решения или Вас что-то беспокоит, ёще раз прочитайте данный раздел информации и снова попробуйте решить задания. Только правильное их решение говорит о том, что информация Вами усвоена, и Вы можете переходить к изучению следующего материала.