История болезни

Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости со смещением

Паспортная часть

Ф.И.О. больного Г.А.С.

Возраст: 25 лет

Дата рождения: 21.07.1986г

Адрес: N.

Дата поступления: 24.09.11г

Дата выписки: 17.10.11г

Направившее учреждение: самообращение

Диагноз: закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости.

Жалобы на момент поступления

При поступлении больной предъявлял жалобы на боль в области правой пятки, резкую болезненность при попытке опоры на правую ногу и ходьбы, отечность правой стопы и изменение формы и положения стопы.

Жалобы на момент курации

На момент курации больной предъявлял жалобы на умеренную ноющую боль в области правой пятки, ограничение движений в правом голеностопном суставе, связанную со скелетным вытяжением.

Anamnesis morbi, механизм получения травмы

Считает себя больным с 24.09.11г., когда он, находясь на работе (строительство офисного здания в районе 1ой дачной), проходил по деревянной… В настоящее время больной находиться в травматолого-ортопедическом отделении 2…

Anamnesis vitae

Родился в г.Марксе Саратовской области в семье молодых здоровых родителей 2 ребенком. Рос и развивался без особенностей в умственном и физическом… Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина. Перенесенные операции и травмы отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Status praesens communis

При осмотре состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, в месте, времени и собственной личности ориентирован. Положение активное,… Над всеми легочными полями выслушивается ясный легочный звук. ЧДД-18 в минуту.… Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=75 в минуту.Патологии не выявлено. Границы сердца не смещены.

Status specialis

На момент поступления: положение тела активное, положение поврежденной конечности вынужденное. На момент осмотра: положение тела вынужденное, положение поврежденной… Осмотр.

Предварительный диагноз

Основное заболевание. Закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости со смещением.

План обследования.

ОАК.

1. ОАМ.

2. Биохимический анализ крови.

3. ЭКГ.

4. Рентгенография правой стопы с захватом правого голеностопного сустава и дистальных отделов правой голени.

лечение перелом пяточный кость

Результаты дополнительных методов обследования

1. Общий анализ крови. Эритроциты 4,71*1012 /л Гемоглобин 130 г/л Лейкоциты 5,0*109/л

Дифференциальный диагноз

На основании жалоб на боль в области правой пятки, возникшую в момент получения травмы, деформацию правой стопы, отечность этой области,…

Окончательный диагноз

Основное заболевание. Закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости со смещением. Диагноз был поставлен на основании жалоб больного при…

План лечения

1. Режим стационарный. 2. Диета № 15 с повышенным содержанием белков, кальция, витаминов. 3. Консервативное лечение закрытого оскольчатого перелома тела правой пяточной кости со смещением костных отломков. …

Дневники наблюдения

11.10.2011г. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Предъявляет жалобы на… Status specialis. Область правой пяточной области несколько отечна, при пальпации умеренно болезненна. Отмечается…

Прогноз для жизни и здоровья

Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз для здоровья, трудоспособности и функции благоприятен при условии выполнения всех рекомендаций врача, соблюдении режима физических нагрузок.

Заключение

Патологии не выявлено.

4. Электрокардиография. Заключение. Ритм синусовый, правильный. ЧСС=70/мин. Положение ЭОС нормальное.

5. Рентгенография правой стопы с захватом правого голеностопного сустава и дистальных отделов правой голени.

Рентгенограмма правой стопы с захватом правого голеностопного сустава и дистальной части голени в боковой проекции. На рентгенограмме виден оскольчатый перелом средней трети тела правой пяточной кости со смещением костных отломков по длине на 15 мм с захождением отломков. Угол Белера 170.

Рентгенограмма правой стопы в прямой проекции. На рентгенограмме правой стопы в прямой проекции виден оскольчатый перелом средней трети тела правой пяточной кости со смещением отломков по длине на 15 мм с захождением отломков.

Размещено на Allbest.ru