Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Паспортная часть
Ф.И.О. ______________ Степанов Яков Андреевич
Возраст _____________ 75 лет (11.04.30 г)
Пол _________________мужской
Образование_________полное среднее
Профессия___________ военнослужащий
Выполняемая работа_пенсионер
Домашний адрес _____г. Рязань ул. Новосёлов д.9 корп.1 кв.37
Дата поступления в клиникупоступил в терапевтическое отделение городской клинической больницы № 10 20 апреля 2005 года в 11.45
Жалобы (в настоящее время)
Пациент предъявляет жалобы на периодические боли давящего характера, не иррадиирующие, возникающие при ходьбе, средней интенсивности, купирующиеся самостоятельно, а также на сердцебиение, головные боли, шум в ушах.
История настоящего заболевания
Пациент считает себя больным с 1993 года, когда перенёс инфаркт миокарда. Точную причину заболевания назвать не может, но подтверждает, что работа сочетала физические и психические нагрузки, недостаточный сон. В течении 30 лет имеет повышенное артериальное давление.
Заболевание началось остро, появились давящего характера боли за грудиной, которые усиливались в течение нескольких часов. Боль иррадиировала под левую лопатку, в левую подмышечную область. Появилось головокружение, потемнело в глазах, начал терять равновесие и сознание, отмечалась бледность кожи, чувство страха. Через несколько часов после начала приступа была вызвана СМП. После приезда и проведения лечебных мероприятий, от которых стало лучше, в течение суток, исчезли все симптомы. Пациент находился дома, антиангинальных и других средств не получал. Начало заболевания связывает с сильным эмоциональным потрясением, сообщение о заболевании раком близкого родственника.
После сердечного приступа ( инфаркт миокарда левого желудочка ) стал ощущать перебои в деятельности сердца, появились головокружение, онемение ног по утрам, быстрая утомляемость. В связи с этими симптомами стал ограничивать себя в физической нагрузке. Головокружение, онемение ног наблюдалось в утренние часы, в течение дня эти симптомы проходили самостоятельно.
В 2003 году произошел повторный крупноочаговый инфаркт миокарда передне-септической области верхушки с вовлечением боковой поверхности левого желудочка.
Амбулаторно принимал престариум, кардикет 2 раза в день, периодически нитросорбит. Прием лекарственных препаратов приносил облегчение состояния.
Настоящее ухудшение состояния произошло утром. Появились перебои в работе сердца, сердцебиение, боли давящего характера в области сердца. Обратился к участковому терапевту. На ЭКГ (20.04.05. № 735) снятой при поступлении: мерцание предсердий тахисистолическая форма, отклонение ЭОС влево, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
На момент осмотра отмечает улучшение самочуствия, в сравнении с состоянием при поступлении.
Настоящее состояние больного
Нервная система
Расспрос:
Память хорошая.
Сон хороший, достаточный.
Головных болей нет.
Вкус не нарушен.
Осмотр:
Зрение удовлетворительное ( близорукость ), носит очки. Величина и форма зрачков нормальная.
Реакция зрачков на свет нормальная.
Нарушений речи, слуха и координации движений нет.
Предварительный клинический диагноз
План обследования больного
Общий анализ крови.
Определение группы крови и резуз-фактора.
Определение реакции Вассермана.
Кровь на ИФА.
Кровь на мочевину.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Калл на яйца гельминтов и лямблий.
ЭКГ.
ФЛГ.
УЗИ сердца.
Окончательный клинический диагноз