ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

  Основное заболевание: ишемическая болезнь сердца (постинфарктный… Осложнения основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность II степени. Нарушение ритма по типу…

Паспортная часть

Ф.И.О. ______________ Степанов Яков Андреевич

Возраст _____________ 75 лет (11.04.30 г)

Пол _________________мужской

Образование_________полное среднее

Профессия___________ военнослужащий

Выполняемая работа_пенсионер

Домашний адрес _____г. Рязань ул. Новосёлов д.9 корп.1 кв.37

Дата поступления в клиникупоступил в терапевтическое отделение городской клинической больницы № 10 20 апреля 2005 года в 11.45

 

 

 

Жалобы (в настоящее время)

 

Пациент предъявляет жалобы на периодические боли давящего характера, не иррадиирующие, возникающие при ходьбе, средней интенсивности, купирующиеся самостоятельно, а также на сердцебиение, головные боли, шум в ушах.

 

 

 

 

 

История настоящего заболевания

 

Пациент считает себя больным с 1993 года, когда перенёс инфаркт миокарда. Точную причину заболевания назвать не может, но подтверждает, что работа сочетала физические и психические нагрузки, недостаточный сон. В течении 30 лет имеет повышенное артериальное давление.

Заболевание началось остро, появились давящего характера боли за грудиной, которые усиливались в течение нескольких часов. Боль иррадиировала под левую лопатку, в левую подмышечную область. Появилось головокружение, потемнело в глазах, начал терять равновесие и сознание, отмечалась бледность кожи, чувство страха. Через несколько часов после начала приступа была вызвана СМП. После приезда и проведения лечебных мероприятий, от которых стало лучше, в течение суток, исчезли все симптомы. Пациент находился дома, антиангинальных и других средств не получал. Начало заболевания связывает с сильным эмоциональным потрясением, сообщение о заболевании раком близкого родственника.

После сердечного приступа ( инфаркт миокарда левого желудочка ) стал ощущать перебои в деятельности сердца, появились головокружение, онемение ног по утрам, быстрая утомляемость. В связи с этими симптомами стал ограничивать себя в физической нагрузке. Головокружение, онемение ног наблюдалось в утренние часы, в течение дня эти симптомы проходили самостоятельно.

В 2003 году произошел повторный крупноочаговый инфаркт миокарда передне-септической области верхушки с вовлечением боковой поверхности левого желудочка.

Амбулаторно принимал престариум, кардикет 2 раза в день, периодически нитросорбит. Прием лекарственных препаратов приносил облегчение состояния.

Настоящее ухудшение состояния произошло утром. Появились перебои в работе сердца, сердцебиение, боли давящего характера в области сердца. Обратился к участковому терапевту. На ЭКГ (20.04.05. № 735) снятой при поступлении: мерцание предсердий тахисистолическая форма, отклонение ЭОС влево, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

На момент осмотра отмечает улучшение самочуствия, в сравнении с состоянием при поступлении.

 

 

История жизни больного

На момент рождения оба родителя были здоровы, матери было 32 года, отцу 36 лет. Имеет 2-х братьев, один из них был контужен, и 2-х сестер. Детство провел на Алтае в хороших условиях, рос и развивался без каких-либо… Проживает в двухкомнатной квартире на втором этаже кирпичного дома, совместно с женой (27 м² на человека).…

Настоящее состояние больного

Общий осмотр

Осмотр проведен при естественном освещении. Внешний вид пациента соответствует его полу и возрасту. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Система органов дыхания

Нос:   Дыхание через нос не затруднено.

Система органов кровообращения

Сердцебиение приступообразное, сопровождается чувством головокружения, перебоями в работе сердца. Осмотр: Отеки в нижних конечностях.

Система органов пищеварения

Расспрос: Аппетит сохранён. Насыщаемость хорошая. Сухости во рту нет. Слюнотечения… Неприятного вкуса во рту нет.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание свободное, не затруднено. Диурез обычный. Частота мочеиспусканий 6 – 7 раз в сутки, из них ночью 1- 2,… Боли в области почек нет.

Эндокринная система

Расспрос: Аппетит сохранён. Жажды нет. Суточный диурез нормальный. Потоотделение… Осмотр:

Нервная система

Расспрос:

Память хорошая.

Сон хороший, достаточный.

Головных болей нет.

Вкус не нарушен.

Осмотр:

Зрение удовлетворительное ( близорукость ), носит очки. Величина и форма зрачков нормальная.

Реакция зрачков на свет нормальная.

Нарушений речи, слуха и координации движений нет.

 

 

Предварительный клинический диагноз

И его обоснование

На основании: жалоб больного (на периодические боли давящего характера, не иррадиирующие,… данных истории настоящего заболевания ( два перенесённых инфаркта миокарда 93,03; хроническое повышение артериального…

План обследования больного

Общий анализ крови.

Определение группы крови и резуз-фактора.

Определение реакции Вассермана.

Кровь на ИФА.

Кровь на мочевину.

Биохимический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Калл на яйца гельминтов и лямблий.

ЭКГ.

ФЛГ.

УЗИ сердца.

 

Результаты дополнительных исследований

Лейкоциты 5.8 * 10 Гемоглобин 135.4 г/л Эритроциты 4.3 * 10¹² /л

Окончательный клинический диагноз

И его обоснование

На основании: жалоб больного (на периодические боли давящего характера, не иррадиирующие,… данных истории настоящего заболевания ( два перенесённых инфаркта миокарда 93,03; хроническое повышение артериального…