Билирубин

- конечный продукт катаболизма части молекулы гемоглобина, он не содержит ни железа, ни белка. Билирубин формируется в гистиоцитарно-макрофагальной системе. При разрушении гемоглобина и отщеплении от него гема образуется биливердин, который затем восстанавливается в билирубин. Билирубинтранспортируется кровью в печень в несвязанной форме (непрямой, или несвязанный билирубин). В печенибилирубин связывается с глюкуроновой кислотой,формируя водорастворимый прямой (связанный) билирубин,который экскретируется клетками печени в желчь,а затем попадает в кишечник (холебилирубин). В кишечнике благодаря бактериальной активности он преобразовывается и выводится одним из трех путей: (Рис.21)

Надпеченочная (гемолитическая желтуха) характеризуется повышенным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом (гемолизом) эритроцитов. Увеличенное разрушение эритроцитов превышает способность печени связывать билирубин и приводит к накоплению несвязанного (непрямого) билирубина в крови, т.е. того который только что образовался из распадающегося гемоглобина и успел раствориться в липидахкрови и не связался с глюкуроновой кислотой. Это гемобилирубин.

Причины надпеченочной (гемолитической) желтухи теже, что и общего гемосидероза (Рис.24):

• инфекции (сепсис, малярия, желтая лихорадка, возвратный тиф);
• интоксикации (фосфор, мышьяк, гемолитические яды);
• изоиммунные (гемолитическая болезнь новорожденных) и аутоиммунные (гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани) конфликты;
• переливание иногруппной, резус-несовместимой или бактериально загрязненной крови;
• массивные кровоизлияния;
• обширные геморрагические инфаркты в связи с избыточным поступлением билирубина в кровь из очага распада эритроцитов;
• врожденные дефекты эритроцитов (наследственные ферментопатии).

При гемолитической желтухе происходит увеличение печени и селезенки. Билирубинусиленно выделяется кишечником, но не почками, поскольку непрямой билирубин находится в крови в комплексе с альбумином и не фильтруется клубочками почек. Он не оказывает токсического воздействия на почки и другие паренхиматозные органы.

Вместе с тем, у новорожденных может развиваться иногда билирубиновая энцефалопатия, при которой несвязанный билирубин накапливается в базальных ядрах мозга. Наиболее частая причина билирубиновой энцефалопатии - тяжелый гемолиз, обычно в результате Rh- или АВО-несовместимости крови матери и плода. Внутриклеточное накопление билирубина в мозговых клетках вызывает поражение нейронов и некроз, что может стать причиной смерти в острой стадии.

Печеночная (печеночноклеточная, паренхиматозная) желтуха возникает при повреждении гепатоцитов (дистрофии и некрозе их), в результате чего нарушается захват, связывание и экскреция билирубина, что приводит к увеличению его содержания в крови.

Причины печеночной (паренхиматозной) желтухи (Рис.25):

• инфекции (острый и хронический вирусный гепатит, желтая лихорадка, малярия);
• интоксикации (отравления хлороформом, фосфором, мышьяком, СCl₄, медикаментами);
• циррозы печени;
• аутоинтоксикации (например, при патологии беременности, ведущей к внутрипеченочному холестазу и повреждению гепатоцитов);
• наследственные пигментные гепатозы (при которых нарушена одна из фаз внутрипеченочного обмена билирубина). (Рис.26,27)

В патогенезе паренхиматозной желтухи главную роль играют нарушение секреции билирубина печенью и повреждение барьера между желчью и кровью, которые развиваются в результате некроза гепатоцитов. Вследствие этого в кровь поступают все составные части желчи - прямой билирубин и желчные кислоты. При паренхиматозной желтухе обычно уровень содержания в крови и связанного, и несвязанного билирубина увеличены. Связанный, водорастворимый билирубин обычно появляется в моче. При этом как в почках, так и в других паренхиматозных органах возникают дистрофические изменения, что сопровождается снижением их функции (Рис.28).

Подпеченочная(механическая, обтурационная) желтуха. При подпеченочной желтухе происходит обтурация желчных путей, что приводит к накоплению связанного билирубина проксимальнее преграды в желчных путях и печени (холестаз). Связанный билирубин проникает в кровь, вызывая желтуху. Билирубин не попадает в кишечник, а при полной обструкции желчных путей отсутствие билирубина изменяет нормальный цвет кала.

Причины подпеченочной (механической) желтухи (Рис.29):

• желчнокаменная болезнь;
• рак:
• желчных путей;
• головки поджелудочной железы;
• Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки;
• метастазы рака другой локализации в перипортальные лимфатические узлы и в печень в области ее ворот;
• лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина) или туберкулез с поражением перипоральных лимфоузлов,
• паразитарные заболевания печени (эхинококк, гельминты и др.);
• атрезии (гипоплазии) желчных путей, поствоспалительные и постоперационные стриктуры. (Рис.30,31,32)

При подпеченочной желтухе происходит расширение желчных протоков и разрыв желчных капилляров (Рис.33), развивается холемия, которая вызывает не только интенсивную окраску кожи, но и явления общей интоксикации. В связи с интоксикацией понижается способность крови к свертыванию, появляются множественные кровоизлияния (геморрагический синдром). Накопление билирубина в клетках печени при обтурационой желтухе приводит к токсическому повреждению -дистрофии, и, при тяжелом поражении, некрозу (Рис.34). Затем в участках некроза развивается фиброз, что может привести к билиарному циррозу и хронической печененочной недостаточности (Рис.35). С аутоинтоксикацией связано поражение почек, развитие печеночно-почечной недостаточности.