Законодательная база ОМС

Законодательная база ОМС. Основополагающим законом в системе ОМС является Закон РФ от 28 июня 1991г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», один из немногих законов, принятых во времена Советского Союза и действующих в настоящее время.

Принятие этого закона должно было сформировать систему ОМС в рамках государственного социального страхования, обеспечивать социальную защиту конституционных прав граждан на охрану здоровья, повысить качество медицинской и лекарственной помощи, создать дополнительный источник финансирования здравоохранения в рамках программы медицинского страхования. В первоначальном варианте Закон должен был вступить в силу с 1 января 193г. Однако в связи с острой нехваткой средств на здравоохранение реализация закона началась досрочно.

В качестве «опытных» регионов были выбраны Ленинград, Алтайский край, Волгоградская, Кемеровская области, республика Марий Эл, Новосибирская и Самарская области. Размер страхового взноса на работающее население колебался по регионам от 6 до 13% от фонда оплаты труда. Законом предусматривалось создание двух фондов: 1.Фонда ОМС СМО, образующегося за счет средств, получаемых от страховых взносов страхователей. 2.Государственного внебюджетного Фонда застрахования органов государственной исполнительной власти, формируемого за счет поступления прочих средств.

В соответствии с первым вариантом закона страхователи (работодатели и территориальные органы государственного управления) должны были вносить страховые взносы напрямую в СМО, а те должны были возмещать медицинским учреждениям стоимость оказанных медицинских услуг. Программа обязательного страхования могла различаться для работающего и неработающего населения в связи с тем, что страхование неработающего населения должно было осуществлять государство, у которого на эти цели попросту не хватало средств. 25 декабря был принят Закон РФ № 4230-1 «О страховых тарифах взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, в Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование граждан на первый квартал 1993года», который установил размер страхового взноса на ОМС в 3,6% от фонда оплаты труда.

Однако в данном Законе не был определен тариф за неработающее население, что не позволило до конца запустить механизм ОМС. Этот и другие недостатки, такие как законодательная и нормативная неопределенность страховщика по ОМС, отсутствие гарантий поступления денежных средств, непроработаность механизма финансовых отношений, были исправлены постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993г. № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год», определившим государственные структуры, ответственные за финансирование здравоохранения в условиях ОМС, и Законом РФ от 2 апреля 1993г. № 4741-1 «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», которым вносились поправки, закрепляющие положения постановления.

В постановлении ВС РФ « О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993год» содержались: Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС); Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФОМС); Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный (0,2%) и территориальный (3,4%) фонды ОМС; Разрешение временно в 1993г. осуществлять ОМС граждан, если на данной территории еще нет страховых медицинских учреждений.

Закон РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в котором законодательно закреплен факт создания в системе ОМС специальных, некоммерческих, государственных, финансово-кредитных учреждений ФФОМС и ТФОМС, отменил существование Фонда здравоохранения, поручив аккумуляцию средств из прочих источников, не связанных с ОМС, государственной и муниципальным системами здравоохранения. 27 мая 1993г. Распоряжением Правительства РФ № 927-р создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), а в субъектах Федерации – территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Перечислим основные функции ФФОМС и ТФОМС: Аккумулирование финансовых средств граждан, собранных на ОМС; Финансирование ОМС, проводимого имеющими лицензии и заключившими договора страховщиками – СМО; Выравнивание финансовых ресурсов, направляемых на проведение ОМС, по территориям; Предоставление кредитов СМО; Создание финансовых резервов; Осуществление контроля за своевременным и полным поступлением страховых взносов; Разработка и согласование тарифной политики; Организация банка данных по всем категориям страхователе – плательщиков страховых взносов.

Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993г. № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР» определен список страхователей по ОМС: Организации, учреждения, предприятия независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе предприятия с иностранными инвестициями; Крестьянские (фермерские) хозяйства; Родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования; Граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью без образования юридического лица, граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой; Адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы; Граждане, использующие труд наемных работников; Лица творческих профессий, не объеденные в творческие союзы; Советы министров республик, органы государственного управления краев, областей, автономных образований. В Постановлении был дан перечень неработающего населения: дети, учащиеся и студенты, дневной формы обучения, пенсионеры, зарегистрированные безработные.

Как уже упоминалось, страхователями неработающего населения отныне становились органы исполнительной власти субъектов Федерации и администрации муниципальных образований.

С 1993г. система ОММС существует практически в неизмененном виде. Обязательное медицинское страхование – это система правовых, организационных и экономических мер обязательного социального страхования, направленная на обеспечение конституционных гарантий получения гражданами РФ медицинской помощи за счет страховых взносов, бюджетных и иных поступлений в страховые фонды. 1.2.Объекты и субъекты ОМС. Объектом ОМС являются затраты на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая, а также на финансирование профилактических мероприятий. Субъектами ОМС являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями в системе ОМС являются: Для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ, которые обязаны заключать договоры ОМС при наличие двух условий: граждане, в пользу которых заключаются договоры, не должны работать; граждане, должны постоянно проживать на территории, подведомственной органу управления; Для работающего населения – организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключавшие трудовые договора с работниками, а так же выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС. Страховые медицинские организации (СМО) – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО являются коммерческими организациями, не входят в систему здравоохранения, а органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют право быть их учредителями.

Деятельность СМО по ОМС является некоммерческой, однако помимо обязательного медицинского страхования СМО могут осуществлять добровольное медицинское страхование.

Основными законодательными актами регламентируется деятельность СМО, являются: Гражданский кодекс РФ; Закон РФ от 27 ноября 1992г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»; Постановление Совета Министров РФ от 11 октября 1993г. № 1018 «О мерах по выполнению Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в котором утверждено Положение «О страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование»; Постановление Правительства РФ от 29 марта 1994г. № 251 «Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование». По сравнению с классическими страховыми организациями СМО обладает рядом особенностей: Должна иметь отдельную лицензию на данный вид страховой деятельности; Должна обладать минимальным уставным капиталом, согласно ст. 25 Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации», в 30 млн. руб.; Вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

На право заниматься каждым видом медицинского страхования требуется отдельная лицензия; Формирует страховые резервы из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых ТФОМС. Основными деятельностями СМО являются: Проведение ОМС на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой и договорами ОМС, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам; Обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами; Осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг; Защита интересов застрахованных лиц. Источниками финансирования деятельности СМО в части ОМС являются ТФОМС и их филиалы.

ТФОМС осуществляют финансирование СМО на подушевой основе по числу застрахованных лиц. Кроме того, СМО ежемесячно представляет в ТФОМС отчеты об оказанных медицинских услугах и их стоимости, ТФОМС перечисляет необходимые средства на оплату этих услуг.

Поскольку деятельность СМО по ОМС является некоммерческой, расходы на ведение дела СМО составляют фиксированную величину медицинских услуг от суммы оказанных медицинских услуг.

Медицинские учреждения – это имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а так же лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. 1.3.