Финансовый механизм ОМС

Финансовый механизм ОМС. В настоящее время источниками финансирования здравоохранения являются: Средства федерального, региональных и местных бюджетов; Средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов; Личные средства граждан; Безвозмездные благотворительные взносы и пожертвования; Доходы от размещения ценных бумаг; Банковские и коммерческие кредиты; Средства взыскиваемые со страхователей в результате регрессных требований; Иные источники, не запрещенные российским законодательством.

Финансовые средства ОМС формируются прежде всего за счет обязательных взносов страхователей и только заем за счет дотаций федерального и региональных бюджетов. Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных работникам в денежной и натуральной формах.

От уплаты страховых взносов на ОМС освобождаются страхователи, работающие по специальным налоговым режимам: единому сельскохозяйственному налогу, упрощенной системе налогообложения, единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности, а также организации и частные предприниматели, имеющие статус резидентов технико-внедренческих особых экономических зон. Как видно в следующей таблице в настоящее время в России существует регрессивная шкала социального налогообложения, стимулирующая граждан и предпринимателей к росту официально декламируемых доходов.

Расчет платежей за неработающих граждан производится по формуле: Стп – Св – Пп Пн = Чн Ставки ЕСН, поступающие в фонды ОМС Налоговая база на каждое физическое лицо нарастающим итогом с начала года Организации, индивидуальные предприниматели и физические лица Сельхоз-производители ФФОМС ТФОМС ФФОМС ТФОМС До 280 000 руб. 1,1% 2,0% 1,1% 1,2% От 280 000 до 600 000 руб. 3080 руб. + 0,6% с суммы меньше 280 000 руб. 5600 руб. + 0,5%с суммы меньше 280 000 руб. 3080 руб. + 0,6%с суммы меньше 280 000 руб. 3360 руб. + 0,6%с суммы меньше 280 000 руб. Свыше 280 000 руб. 5000 руб. 7200 руб. 5000 руб. 5280 руб. Налоговая база на каждое физическое лицо нарастающим итогом с начала года Индивидуальные предприниматели, самозанятое население Адвокаты ФФОМС ТФОМС ФФОМС ТФОМС До 280 000 руб. 0,8% 1,9% 0,8% 1,9% От 280 000 до 600 000 руб. 2240 руб. + 0,5% с суммы меньше 280 000 руб. 5320 руб. + 0,4%с суммы меньше 280 000 руб. 2240 руб. + 0,5%с суммы меньше 280 000 руб. 5320 руб. + 0,4%с суммы меньше 280 000 руб. Свыше 280 000 руб. 3840 руб. 6600 руб. 3840 руб. 6600 руб. Военнослужащие министерств и ведомств, а также уволенные с военной службы и члены их семей обеспечиваются медицинским обслуживанием ведомственными медицинскими учреждениями.

В настоящее время в России не существует единого организационного и финансового механизма проведения ОМС. более 10 лет в различных субъектах Федерации существует четыре схемы ОМС. Первая схема действует в 23 субъектах РФ и сочетает и фондовые, и страховые принципы ОМС. в данной схеме взаимодействуют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы с правами страховщика, СМО и филиалы СМО. Вторая схема используется в 24 субъектах РФ и основана на страховом принципе ОМС. в этой схеме функционирует: ТФОМС, филиалы ТФОМС, что очень важно, без прав страховщика, а также СМО и филиалы СМО. Третья схема внедрена в 23 субъектах РФ и, так же как вторая схема, основывается на страховом принципе деятельности по ОМС. в ней используются ТФОМС, СМО и филиалы СМО. Четвертая схема, которую можно охарактеризовать как фондовую или бюджетную, действует в 21 субъектах РФ. По такой схеме участие СМО не требуется.

В 8 из 21-го субъектах РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; в 3 субъектах РФ – территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 10 субъектов РФ – только территориальные фонды ОМС. Организационно-финансовая структура системы обязательного медицинского страхования на 1 января 2005г. Схема ОМС Наименование субъектов РФ, работающих по данной схеме Первая схема: ТФОМС – филиалы ТФОМС с правами страховщиков – СМО 23 субъекта РФ Республики: Башкортостан, Кабардино-Балкарская, Хакасия, Коми. Области: Архангельская, Воронежская, Кемеровская, Костромская, Курганская, Мурманская, Нижегородская, Омская, Оренбургская, Ростовская, Сахалинская, Ульяновская, Челябинская.

Края: Алтайский, Краснодарский, Ставропольский, Хабаровский.

Автономные округа: Ханты-мансийский, Еврейская АО Вторая схема: ТФОМС – филиалы ТФОМС – СМО (филиалы СМО) 24 субъекта РФ Республики: Бурятия, Карелия, Удмуртия, Саха (Якутия). Области: Амурская, белгородская, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Иркутская, Калужская, Курская, Ленинградская, Московская, Орловская, Пензенская, Пермская, Самарская, Свердловская, Тульская, Читинская.

Края: Красноярский, Приморский.

Автономные округа: Ямало-Ненецкий.

Третья схема: ТФОМС – СМО (филиалы СМО) 23 субъекта РФ Республики: Адыгея, Калмыкия, Мордовия, Чувашия.

Области:. Астраханская, Брянская, Камчатская, Калининградская, Липецкая, Магаданская, Новгородская, Новосибирская, Псковская, Рязанская, Саратовская, Тамбовская, Тверская, Томская, Ярославская.

Автономные округа: Агинский Бурятский, Усть-ордынский, Бурятский.

Города: Москва, Санкт-Петербург.

Четвертая схема: ТФОМС без участия СМО 21 субъекта РФ ТФОМС – филиалы ТФОМС – филиалы ТФОМС с правами страховщиков (без прав) 8 субъектов РФ. Республики: Дагестан, Ингушетия, Марий Эл, Татарстан, Чеченская.

Области: Кировская.

Смоленская, Тюменская ТФОМС – филиалы ТФОМС 3 субъекта РФ Республики: Карачаево-Черкесская, Северная Осетия – Алания.

Области: Ивановская ТФОМС 10 субъектов РФ Республики: Алтай, Тыва. Автономные округа: Ненецкий, Коми-пермяцкий, Корякский, Таймырский, Чукотский, Эвенкийский. Города: Саров (Нижегородская область), Байконур. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного и имеет силу на сей территории России, а также на территориях государств, с которыми Российской Федерации заключены соглашения о медицинском страховании. Форма страхового медицинского полиса и инструкция утверждается правительством РФ. 1.4. Фонды обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)осуществляет общее нормативное и организационное регулирование системой ОМС. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава, и подотчета Федеральному Собранию и Правительству РФ. Руководство деятельности ФФОМС осуществляется правлением и постоянно действующим исполнительной дирекции.

В состав правления входят представители Федерального Собрания РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерства финансов РФ, территориальных фондов ОМС, Банка России, объединений страхователей и медицинских работников.

Федеральный фонд медицинского страхования не осуществляет страховых операций. Его основной функцией является предоставление субвенций ТФОМС для выравнивания условий обеспечения граждан медицинскими услугами в зависимости от экономического развития регионов. Кроме того, за счет средств ФФОМС осуществляется финансирование различных целевых медицинских и профилактических программ, помощь в чрезвычайных ситуациях, стихийных бедствиях и катастрофах.

Основным источником финансирования деятельности ФФОМС являются отчисления от ЕСН. Кроме того, финансирование деятельности ФФОМС может осуществляться за счет средств федерального бюджета, взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и иных внебюджетных источников, определенных законодательством РФ. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), так же как ФФОМС, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями.

ТФОМС являются центральным звеном в системе ОМС, так как именно они осуществляют аккумулирование и перераспределение финансовых средств ОМС. Территориальные фонды медицинского страхования создаются органами государственной власти. Основной задачей ТФОМС является управление переданными им средствами ОМС, полученными от страхователей. Источники финансирования деятельности ТФОМС таковы: Отчисления ЕСН; Средства региональных бюджетов в части платежей за неработающее население; Субвенции ФФОМС; Средства, взыскиваемые в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам; Средства, получаемые от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов; Другие источники, предусмотренные законодательством РФ. Основными функциями ТФОМС являются: Сбор страховых взносов на ОМС; Финансирование территориальных программ ОМС; Заключение договоров со СМО на финансирование программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам; Проведение инвестиционной и иной финансово-кредитной деятельности; Формирование финансовых резервов для обеспечения устойчивости функционирования ОМС; Выравнивание условии финансировании я ОМС граждан на соответствующей территории; Составление банка данных по всем страхователям; Контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и исполнительной дирекцией.

Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается региональной администрацией.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы, основной задачей которых также является финансирование деятельности СМО. При отсутствии на данной территории СМО филиалам разрешено самим осуществлять ОМС – аккумулировать страховые взносы и вести расчеты с медицинскими учреждениями. Управление средствами ОМС осуществляется путем заключения гражданско-правых договоров со СМО о финансировании.

СМО ежемесячно предоставляет ТФОМС отчет о затратах на оплату услуг лечебно-профилактических учреждений, оказанных застрахованным лицам, а ТФОМС перечисляют СМО необходимую сумму. 1.5.