I. Собственно симптоматология

Как было отмечено выше, для первой попытки упорядочения клинического материала кажется полезным отделить симпто­мы, или признаки в узком смысле слова,от знаков тревоги

' Cm.J.J. Michaels(1955).

Обманчивость явной симптоматологии253

и других причин обращения ребенка за диагностикой и лечени­ем. В этой ограниченной области становится возможным обоз­реть относящиеся к ней патологические процессы и связать с ними различные формы психических болезней, соответствую­щие им.

1. Симптомы, происходящие из первоначальной слитнос­ти соматических и психологических процессов: психосома-тика. В начале жизни, пока еще соматические и психологиче­ские процессы не отделились друг от друга, телесные ощуще­ния, такие, как голод, холод, боль и т. д., легко выплескиваются через психические каналы в форме беспокойства, неудоволь­ствия, гнева, ярости, так же как и любые психические недомо­гания выражаются соматическими расстройствами, проблема­ми питания, пищеварения, выделения, дыхания и т. д. Такие психосоматические реакции определены процессом развития в этом периоде жизни. Для последующих событий важно, какое именно телесное проявление получит индивидуальное пред­почтение, поскольку этот выбор вызовет усиление чувствитель­ности и уязвимости соответствующего органа или системы, на­пример, кожи, респираторной системы, желудочно-кишечного тракта, ритмов сна и т. д.

В норме легкость доступа психики к телу и наоборот умень­шается с развитием эго и открывающимися новыми, чисто пси­хологическими каналами выхода напряжений через действия, мысли, речь. С другой стороны, там, где этот доступ остается облегченным, он непосредственно отвечает за психосоматиче­скую симптоматологию, то есть астму, экзему, язвенные коли­ты, головные боли, мигрени и т. д.

Этот механизм также ответствен за формирование так назы­ваемой соматической податливости, которая в позднейших и более сложных симптомах истероидного комплекса облегчает превращение психических процессов в физические проявле­ния символического значения.

2. Симптомы, происходящие из компромиссных образова­ний между ид и эго: невротическая симптоматология. С тех пор как базовое психоаналитическое обучение происходит в области теории и терапии неврозов, аналитики чувствуют себя наиболее компетентными в специфической структуре невротической

254 Раздел V. Детская психопатология

симптоматологии. Фактически в отношении неврозов термин «симптом» стал синонимом эго, действующего посредником и находящего решения конфликтов между производными ид, с одной стороны, и другими, моральными или рациональными, требованиями, с другой стороны. Стал общеизвестным слож­ный путь образования симптома по линии опасность — тревож­ность — регрессия — защита — компромисс.

Получающиеся в результате структуры симптомов могут оказаться неприемлемыми для эго и вызывать дискомфорт и 4 душевную боль. Однако они могут быть принятыми, оказав­шись созвучными эго, и стать частью индивидуального харак­тера. Произойдет ли последнее, во многом зависит от структур­ных факторов, то есть от того, в какой степени элементы ид, эго и суперэго воплощены в итоговом симптоматическом резуль­тате. Это зависит также от готовности эго исказить себя при­нятием в свою структуру патологических проявлений. Послед­нее упомянутое решение — не иметь дела с симптомами как с не­ким чужеродным телом — часто выбирается детьми.

Поскольку формирование компромисса такого рода зависит от установленных границ между ид и эго, бессознательным и сознанием, мы не встретим невротических симптомов в не­структурированной личности, то есть в раннем детстве. Обра­зование невротических симптомов не происходит, пока эго не отделит себя от ид. Но при этом не требуется дожидаться, пока эго и суперэго станут двумя независимыми инстанциями. Пер­вые конфликты между ид и эго, а с ними и первые невротиче­ские симптомы, разрешающие эти конфликты, появляются в эго под давлением окружающей среды. Их вызывает не чувство вины перед внутренним суперэго, но угрозы со стороны вне­шнего мира, такие, как потеря любви, отвержение, наказание. Невротические проявления этой фазы истеричны по своей природе, если в них вовлечены области тела, имеющие ораль­ное или орально-агрессивное значение. Симптомы оказывают­ся в этом случае примитивной защитой от таких инстинктив­ных проявлений (двигательные нарушения, боли и недомога­ния, избирательность и причудливость в еде, тошнота). Они являются навязчивыми по характеру, поскольку защищают от анально-садистских влечений(первые проявления ком-

Обманчивость явной симптоматологии255

пульсивной чистоплотности, аккуратности, избегание при­косновений).

С появлением и разрешением фаллических Эдиповых стрем­лений, с появлением суперэго как независимого источника чувства вины эти изолированные симптомы организуются в синдромы, формирующие известные детские неврозы. Это, на­пример, фобии (животных, врачей, дантистов, туалета, школы, и т. д.), а также настоящие неврозы навязчивости, содержащие повторения, ритуалы, церемонии, назойливые размышления, компульсивные действия. Уродливые подавления, эго-ограни-чения и тенденции к самоосуждению появляются в это время как характерные защиты против агрессивности.

3. Симптомы, происходящие из проникновения побужде­ний идв эго. Невротическая симптоматология возникает толь­ко там, где не нарушена граница между ид и эго. Она может быть непрочной по ряду причин: эго может быть констнтуцио-нально слабым; стремления ид — конституционально усилен­ными; эго может быть повреждено и выведено из строя трав­матическими событиями или нарушением внутреннего рав­новесия на определенных стадиях развития. В любом случае результатом будет нарушение контроля за содержанием ид и вхождение элементов ид в структуру эго с разрушительными последствиями для последней.

Проникающие элементы могут являться частью первичных процессов функционирования и занимать место рационального вторичного процесса мышления. Соответствующие явные сим­птомы, такие, как нарушения памяти и мышления, бред, галлю­цинации, имеют большое значение при установлении диагноза и различении между неврозом и психозом. Проявляясь лишь частично, они являются критерием пограничных состояний между этими двумя диагностическими категориями.

Когда в эго проникают элементы влечений, итогом будут симптомы неконтролируемых (или недостаточно контролируе­мых) проявлений влечений без оглядки на реальность,чтохарактерно для некоторых типов делинквентного и преступно­го поведения.

Сочетание этих двух видов утечки из ид порождают те угро­жающие типы аномального поведения, которые, с одной стороны,

256 Раздел V. Детская психопатология

выводят человека за пределы допустимого законом, а с другой стороны характеризуют его как психически больного и поэтойпричине освобождают от ответственности за его действия.

4. Симптомы,проистекающие из изменений в экономике либидо илинаправлении катексиса. Хотя формирование лю­бого симптома предполагает патологическое расстройство ди­намических и структурных аспектов личности, это может быть вторичным по отношению к деформациям структуры либидо и направления либидозного развития.

, Когда, например, чрезмерно усилен нарциссический катек-сис личности, соответствующими симптоматическими про­явлениями будет эгоизм, эгоцентричность, переоценка себя, вплоть до мании величия. Пренебрежение своим телом, само­уничижение, комплекс неполноценности, депрессивные состоя­ния, деперсонализация (в детстве) — симптомы при чрезмер­но ослабленном нарциссическом катексисе.

Направление катексиса может измениться трояко, с соот­ветствующей симптоматикой. Нарциссическое либидо может сместиться на тело, где увеличение катексиса специфических частей тела порождает ипохондрические симптомы. Объект­ное либидо может быть перенесено из внешнего мира, транс­формировано в нарциссическое и полностью катектировано на собственную личность. Или же, напротив, все нарциссичес­кое лчбидо добавятся к существующему объектному либидо, сконцентрируется на внешнем объекте любви с последующим приданием ему сверхзначимости, вплоть до полного эмоцио­нального подчинения.

5. Симптомы, проистекающие из изменения характера и на­правления агрессии. Изменения интенсивности, а также частые смены направления, с тела на психику, с себя на объект, и обрат­но, — то, что важно для симптоматологии в этом отношении.

Первые, количественные, изменения вызываются в основ­ном причудами в организации защит, в детстве — изменением качества действующих защитных механизмов, от грубо прими­тивных до крайне изощренных. Эти изменения определяют, доступны или недоступны необходимые агрессивные компо­ненты в эго-функционировании и сублимациях. Тип использу­емых от агрессии защит также ответствен за колебания между

Обманчивость явной симптоматологии257

самоуничижительным поведением, соответствующим агрессии, обращенной на себя, и жестокими агрессивно-деструктивными вспышками против живых и неживых окружающих объектов.

6. Симптомы, происходящие из неоправданных регрес­сий. В нашей работе с детьми мы обратили внимание на не­который тип патологических проявлений, схожих с начальной стадией образования неврогических симптомов, но осгающих-ся недоразвитыми по сравнению с инфантильными неврозами. Они берут начало в фаллической фазе и вызываются тревогой и угрозой Эдипова и кастрационного комплексов с последую­щей регрессией к оральным и анальным фиксационным точкам.

В то время как при образовании невротического симптома эго отвергает такие регрессии, защищается от них, в этих слу­чаях они воспринимаются созвучными эго, принимаются им, то есть они не вызывают дальнейших конфликтов. В результате снижаются все аспекты функционирования личности (актив­ность влечений, деятельность эго). Соответствующая клини­ческая картина включает в себя инфантилизм и псевдодебиль-ность, сопровождающуюся пассивно-фемининными чертами у мальчиков, затянувшейся зависимостью, неэффективностью, плаксивостью и т. д.

7. Симптомы, вызванные органическими причинами. На­последок остались нарушения психических функций, имею­щие органическое происхождение, такие, как повреждения моз­га в пренатальном периоде или при родовой травме, или в ре­зультате позднейших воспалительных процессов или травм. Широкий спектр симптомов, таких, как задержки развития, проблемы передвижения, нарушения речи, слабоумие, непод­вижность аффекта или аффективная лабильность, нарушения концентрации внимания, рассеянность и т. д., вызывается эти­ми причинами. Многие их этих симптомов очень похожи на по­следствия запретов, формирование компромиссов, любых дру­гих категорий, описанных выше. Если неврологические тесты оказываются неубедительными, то очень трудно установить точ­ный диагноз. Несомненно, ошибки дифференциального диагно­за встречаются здесь в обоих направлениях, то психическое, то органическое повреждение неоправданно игнорируются, либо не учитывается взаимодействие этих факторов.

9 А. Фрейд

 

258 Раздел V. Детская психопатология

Необходимо добавить еще те симптоматические проявления или отклонения от нормы, которые прямо или косвенно вытека­ют из физических недостатков, врожденных или приобретен­ных. Хорошо известно в настоящий момент, что при потере зре­ния развитие эго претерпевает изменения, нарушается баланс между аутоэротизмом и объектными отношениями, тормозится агрессия, усиливается пассивность и т. д. При полной или ча­стичной потере слуха замедляются не только речевое развитие, но и связанные с ним вторичные процессы мышления и личнос-; тного развития. Утрата конечностей, спазмы имеют собственную психопатологию, которая требует дальнейшего изучения.

II. Другие признаки беспокойства и причины обращения за помощью

Как обсуждалось ранее, не все проявления, приводящие к кли­ническим обследованиям ребенка, свидетельствуют об истин­ной патологии. Существуют другие расстройства, нарушения, дисфункции и соответственно другие причины для обращения за клинической помощью. То общее, что есть у них, — это то, что они представляют нарушения нормальных процессов, адек­ватного развития и роста, разумного поведения, удовольствия и наслаждения жизнью, адаптации к социальным условиям и требованиям. Так как причины их неясны и одни и те же явные проявления могут относиться к различным глубинным образо­ваниям, кажется правомерным попытаться подойти к их клас­сификации под иным углом зрения. Выше мы применили ме­тод, при котором от рассмотрения некоторого глубинного психи­ческого процесса мы переходили к его различным проявлениям на поверхности психики. Сейчас мы применим обратную про­цедуру, а именно начнем с внешних беспокоящих явлений и проследим, с какими внутренними сдвигами, повреждениями, затруднениями могут быть связаны эти явления.

1. Страхи и тревоги

То огромное количество детей, направляемых в клиники в связи со страхами и тревогами, служит оправданием нашей попытке классифицировать эти проявления как таковые, отдельно от

Обманчивость явной симптоматологии259

той активной роли, которую они играют в образовании разно-

• образных клинических синдромов.

Несомненно, аналитикам хорошо известно, что тревога, ис-

• пытываемая это, — постоянная спутница развития в детские годы, проистекающая, с одной стороны, из беспомощности не­зрелого существования и, с другой, из процесса структуриза­ции эго, его развития, приводящего к усилению напряжений между внутренними структурами. Отсутствие тревог скорее рассматривается как угрожающий знак, нежели их отсутствие. Тем не менее даже при том, что тревога естественна и беспо­койство во многих случаях не более чем количественное обо­стрение ожидаемых реакций, тревожные состояния остаются одной из наиболее общих и мощных причин детских стра­даний.

Надо рассмотреть эти проявления с разных сторон, чтобы прийти к их глубокому пониманию. Например, можно попы­таться классифицировать их с точки зрения фаз развития, со­здавая хронологическую последовательность, в соответствии с которой страхи и тревоги распределяются по различным ин­стинктивным фазам, в которые они возникают, и связанные с ними внешние и внутренние опасности, против которых они направлены. Классификация может также быть выполнена в динамическом аспекте, то есть с точки зрения защит, которые держат страхи и тревоги под контролем, и структурных факто­ров, определяющих успех или неудачу этих сдерживающих механизмов. Несомненно, наиболее часто авторы-аналитики изучали роль, которую играют в структурных конфликтах раз­личные виды тревоги, а также то, как эти виды тревоги вызы­вают колебания между психическим здоровьем и болезнью, вовлекая своими провокациями в действие защитные механиз­мы эго и затем компромиссные образования между ид и эго.

Очевидно, задачей диагноста является детальное изучение каждого из этих путей.

а)Хронология страхов и тревог. Клиницист, располагая проявления детских страхов и тревог в соответствии со стадия­ми развития, на которых они возникают, и в соответствии с представленными на этих стадиях опасностями, сможет по­нять, что многие количественные изменения обусловлены

260 Раздел V. Детская психопатология

нарушениями развития или же неудовлетворенными потреб­ностями развития (Nagera, 1966).

Начальные стадии развития эго, с этой точки зрения, оказы­ваются связанными с так называемыми архаическими страха­ми младенца. Они неизбежны, пока у эго недостаточно соб­ственных ресурсов, чтобы справиться как с мощными стимулами, приходящими из окружающего мира, так и со столь же сильны­ми напряжениями во внутреннем мире. Эти страхи усиливают­ся и становятся более разнообразными, если эго ребенка осо­бенно чувствительно или когда мать ребенка оказывается не­способной обеспечить комфорт и заботу, необходимые ребенку на этой стадии. Если развитие эго замедлено, архаические стра­хи возникают и за пределами младенчества. Их чрезмерная настойчивость может быть рассмотрена как диагностический критерий для определения задержки или остановки развития эго-фуикции.

Снмбиотическая стадия, то есть фаза биологического един­ства младенца и матери, ответственна за возникновение трево­ги отделения, страха потери любви, независимо от того, что угрожает этому единству. Тревога отделения становится непре­одолимой, если младенец испытал реальное отделение от мате­ри. Чрезмерно продолжительная тревога отделения диагности­чески указывает на остановку или фиксацию на симбиотиче-ской (разе'.

Когда ребенок начинает воспринимать родителей как фигу­ры, ограничивающие и контролирующие его влечения, слож­ность выполнения их требований вызывает у него страх быть отвергнутым и страх потери родительской любви. Сами по себе эти страхи говорят о возникающем приспособлении к мораль­ным нормам и характеризуют позитивный момент в развитии эго; если они не проявляются, это указывает на недостатки развития в этом отношении. Они становятся чрезмерными из-за внешних причин, если родители допускают ошибки и их

Существуют страхи потери объекта в позднем детстве, проявляющие себя в трудностях отделения от родителей, особенно от матери. Феноменологиче­ски идентичные, они отличаются динамическим и структурным аспектами, являясь обусловленными внутренним запретом на агрессию и желание смер­ти рОДИТСЛСИ.

Обманчивость явной симптоматологии261

требования либонесогласованны, либо неоправданно строги. Но даже если к окружающему миру нельзя предъявить таких претензий, сверхчувствительность эго или же чрезмерная зави­симость, потребность быть любимым могут привести к тем же результатам по внутренним причинам.

Мальчик, достигший фаллической фазы, обычно обнаружи­вает в это же время усилившийся страх прикосновения к сво­ему половому органу, то есть кастрационную тревогу. Частые обострения указывают непосредственно на устремления Эдипова комплекса и зависят от защит и компромиссных об­разований, применяемых эго против этого. Кастрационная тре­вога представляет особенную угрозу развитию в связи с порож­даемыми ею регрессиями влечений и их дальнейшей ролью в формировании неврозов и характера.

Первый выход ребенка из семьи в общество и его новая за­висимость от мнения сверстников дают начало еще одному страху общественного позора, особенно часто испытываемого в школе.

В соответствии с индивидуальным развитием ребенка, а имен­но с установлением независимости суперэго (когда бы это ни случилось) происходит продвижение от тревоги к чувству ви­ны, как завершающей фазе нашей хронологии инфантильных неврозов.

Очевидно, такая хронология страхов и тревог — полезный диагностический инструмент, поскольку наблюдение имеюще­гося нарушения прямо указывает на соответствующую фазу развития, в которой коренится психическая проблема ребенка. Тем не менее она не охватывает все необходимые аспекты. Она не включает такой формы тревоги, которая не связана ни с од­ной конкретной фазой и не несет типичных признаков, но су­ществует в течение всего процесса развития и возникает в лю­бой момент дальнейшей жизни не по причине фиксации или регрессии, но в любом случае нарушения внутреннего струк­турного баланса. Эта тревога относится к беспокойству эго за целостность своей внутренней организации на любом уровне. Она вызывается энергетическими причинами, то есть неравно­мерным распределением энергии между ид и эго. Ее интенсив­ность увеличивается при любом усилении инстинктивных

262 Роздел V. Детскоя психопотология

производных либо при уменьшении по какой-либо причине

силы эго.

В отличие от других тревог этот страх влечений не может быть облегчен даже благоприятным снижением внешнего дав­ления. К разочарованию родителей, он скорее увеличивается, нежели уменьшается от проявленной ими чрезмерной снисходи­тельности в процессе обучения или даже в случае его отмены.

Когда страх влечений заметно усилен, возникает подозре­ние о пограничном, или предпсихотическом, состоянии.

j б) Явное и скрытое содержание страхов и тревог. При описании детских случаев, когда проявления тревоги явны и прямо присутствуют в записях клинициста, ее скрытое значе­ние остается неясным в связи с тем, что почти любой вид тре­вожности может найти символическое выражение практически в любом психическом образе, а также остаться свободным, не прикрепленным. Тем не менее в большинстве случаев можно связать страхи и их символическое выражение следующим об­разом:

Архаические страхи Боязнь темноты, шумов, посто­ронних, оказаться забытым в не­знакомом месте и т. д.

Тревога отделения Страх исчезновения, голода, бес­помощности, одиночества и т. д.

Страх потери любви Боязнь наказания, отвержения, заброшенности, смерти, землетря­сения, грозы и грома и т. д.

Кастрационная тревога Боязнь операций, увечий, врачей, зубных врачей,болезней, бедно­сти, грабителей, колдуний, при­видений и пр.

В целом эти символы также взаимозаменяемы и самипосебе не являются достаточными для постановки диагноза. .

в) Защита от тревоги, отсутствие защиты. В том, что ка­сается изучения причин, предопределяющих тревоги, детские случаи более продуктивны, нежели взрослые, в силу того, что защитные действия, как правило, еще не полностью сформи­рованы. Это дает возможность увидеть на поверхности созна­ния, с одной стороны, явное выражение переживания тревоги,

Обманчивость явной симптоматологии263

с другой — попытки это справиться с опасной ситуацией и ее эмоциональными последствиями с помощью отрицания, избе­гания, смещения, проекции, подавления, реактивных образова­ний или других механизмов защиты или защитных действий, или сочетания нескольких из них.

Защиты могут не сработать или оказаться совершенно не­эффективными, и тогда аффект полностью властвует в форме панических состояний или приступов тревоги*. Это показыва­ет, что эго ребенка не смогло овладеть важным навыком сво­дить губительную паническую тревогу до структурно полезной сигнальной тревоги, значительно меньшей интенсивности, не­обходимой для того, чтобы привести в действие защитные ме­ханизмы. Приступы паники и тревоги не только крайне болез­ненны для личности ребенка. Они по-настоящему губительны для эго. Подобно реальным травматическим событиям они вре­менно выводят это из строя и, таким образом, представляют угро­зу стабильности организации эго.

Классификация тревог в соответствии с защитной деятель­ностью дает ключ к предсказанию направления дальнейшего развития ребенка: к более или менее нормальному приспособ­лению; к социальной или асоциальной направленности; к об­разованию истерических или фобических, навязчивых или па-раноидальных симптомов, к соответствующему развитию ха­рактера и т. д.

2. Задержки или отставания в развитии

Сейчас всем известно, что уровень развития ребенка (его психо­логический возраст) не обязательно совпадает с его хроноло­гическим возрастом и что норма находится в достаточно широ­ких границах. Одни дети развиваются быстрее, другие — медлен­нее. Часто можно видеть, как темп роста меняется при переходе от одной фазы развития к другой.

Тем не менее большое количество детей поступают в кли­нику с «симптомом» неудовлетворительного развития, кото­рый, при клинической проверке, варьируется от легкой задер-

' Клиницисту важно отличать эти состояния от проявляющихся аналогично, но отличающихся по происхождению вспышек раздражения, обычных для детства.

264 Раздел V. Детская психопатология

жки развития до полной остановки и отсутствия всякого про­гресса в развитии.

Ребенок может отставать в развитии в тех или иных аспек­тах. Это могут быть так называемые краеугольные камни пер­вого года жизни, то есть развитие моторной сферы, развитие речи и т. д. В сфере инстинктов может произойти задержка на дофаллнческой либидозной и агрессивной фазах, в критичес­ких ситуациях ребенок может вовсе не достичь фаллически-Эднпова уровня.

а Что касается эго, задержка развития может проявить себя качеством объектных связей, например, инерцией эмоциональ­но зависимых отношений в то время, когда следует ожидать объектного постоянства. Или же — несформированностыо та­ких функций, как контроль подвижности, память, тестирова­ние реальности, снижение способности к обучению. Останов­ка развития это может в примитивном уровне организации за­щит, — применение отрицания, проекций, избегания и т. д. вместо продвижения к формированию реакции, вытеснению и сублимации.

Задержка развития супсрэго может касаться его автономии, или э(рфсктивности, или в отношении качества его содержания, а именно незрелости интервализованных требований и запретов.

Неравномерности и задержки развития такого типа ставят перед клиницистом много проблем, первая из которых — необ­ходимость различать их причины. Задержки первого года жиз­ни вызывают подозрение о наличии органических нарушений. Задержка инстинктивного развития может быть вызвана кон-ституциональными факторами или задана окружением, неадек­ватными реакциями со стороны родителей. Отставание в раз­витии эго часто вызвано низкими умственными способностями, но, как показали исследования детей из непривилегированных семей, такие отставания также могут являться следствием низ­кого уровня жизни и недостатком стимуляции. Остановка раз­вития суперэго может быть частью общей задержки развития эго (и вызываться теми же причинами), либо происходить из-за отсутствия подходящих объектов в окружении ребенка, либо из-за отделснности от них, либо из-за неудач в формировании взаимоотношений с объектами, либо из-за характеристик роди-

Обманчивость явной симптоматологии265

тельских фигур, с которыми отождествляется ребенок. Травма­тический опыт в любое время может подвергнуть опасности прогресс в любом направлении или в худшем случае привести развитие к полному застою.

Затем остается задача отделенияэтих задержек развитияотдругих нарушении; котопые, хотя и похожи на них поверхнос­тно, по сути различны. В то время как первые относятся к не­пройденным шагам развития, последние представляют уничто­жение ранее достигнутого в развитии и вызываются регрессиями и запретами, то есть базируются на конфликтах. Хотя диффе­ренциальный диагноз здесь очевидно важен и становится край­не существенным при выборе способа лечения, часто имеет мес­то путаница, в особенности между остановкой и регрессией.

Клиницист может руководствоваться несколькими крите­риями, когда, например, ему нужно решить, отступил ли ребе­нок с фаллического на анальный уровень (из-за кастрационной тревоги), или он никогда не достигал фаллической стадии. Бес­покойство, вина, конфликт — наиболее достоверные критерии неврозов, в то время как противоположные им различные виды задержки развития могут и не вызывать состояний внутренне­го сомнения, особенно в тех случаях, когда задержка охватила существенную часть личности. Но все же и этому критерию нельзя полностью доверять. Дети с задержкой развития часто отвечают тревожностью и подобием чувства вины по отноше­нию к осуждению со стороны разочарованных родителей, в то время как невротические дети вполне способны отвергнуть конфликт и вину и тем самым удалить их из поля зрения.

3. Школьные проблемы

Хотя любые проблемы развития обычно вызывают беспокой­ство родителей, все же наиболее настойчиво они ищут совета клинициста тогда, когда ребенок отстает интеллектуально и становится двоечником. Поскольку беспокойство родите­лей ничего не говорит о происхождении проблемы, в клиниче­ском обследовании оказывается крайне важным выяснить при­чины ее возникновения. Причина может принадлежать прак­тически любойиз диагностических категорий, перечисленных выше.

266 Раздел V. Детская психопатология

Так, проблемы обучения, хотя и могут быть одинаковы по своим внешним проявлениям, по происхождению могут ока­заться в любой из следующих категорий:

• остановка развития, касающаяся личности в целом, илиэго,или только интеллектуальной функции эго;

• неоправданные регрессии эго, как глобальные, так и специ­фически интеллектуальные;

• наполнение сексуальным содержанием или агрессивной сим­воликой процесса обучения как такового, или отдельного предмета, с которым связаны проблемы обучения;

• защита от предполагаемых символических опасностей, осо­бенно посредством запретов и ограничений эго;

• образование симптомов невротического типа и их угрожаю­щее влияние на деятельность эго в целом и сублимацию •в частности.

4. Проблемы социальной адаптации

В этой ситуации, так же как и в предыдущей, существует замет­ное различие между беспокойством родителей, поднимающих тревогу, как только поведение ребенка перестает отвечать мо­ральным стандартам, и их равнодушным отношением к причи­нам, приводящим к асоциальному, делинквентному и даже кри­минальному поведению.

Так же, как это было сделано выше,проблемы социальнойадаптации можно рассматривать как:

• логическое следствие неблагоприятных окружающих об­стоятельств, таких, как недостаточная забота, отсутствие стабильности в объектных отношениях, разлучение и дру­гие травматические события, чрезмерное давление со сторо­ны родителей, отсутствие родительского руководства и т.д.;

• результат повреждения эго-функций и защитной организа­ции в связи с остановками развития и невротическими ре­грессиями;

о результат экономических изменений баланса между ид и эго;

^ф результат повреждений суперэго, вызванных отсутствием объектных связей, отождествлений, интернализаций, либо

Обманчивость явной симптоматологии267

вызванных агрессией, обращенной во всей своей полноте против внешнего мира, вместо того чтобы частично нахо­диться в распоряжении суперэго;

• результат ошибочных идеалов эго, в связи с девиантны-ми родительскими моделями, выбранными для отожде­ствления.

На деле причины социальных проблем весьма различны по характеру и варьируются от чисто внешних до психотическнх. Это ведет к сомнениям среди клиницистов и некоторых право­ведов, допустимо ли вообще использовать термины «дпсоци-альность» или «делинквентность» как диагностические ярлыки, вместо того, чтобы говорить об асоциальных или делинквент-ных действиях, совершенных лицами, возможно, принадлежа­щими к различным диагностическим категориям*.

5. Боли и недомогания

Остаются многочисленные боли и недомогания, которые не об­наруживают при клиническом исследовании никаких органи­ческих причин. Они тревожат родителей и причиняют страда­ния детям. Заодно они приводят к пропускам уроков в школе, и если становятся достаточно частыми, то представляют серьез­ную угрозу формальному обучению. Это наиболее частая при­чина для медицинских рекомендаций ребенку обратиться в кли­нику по социальной адаптации детей, а также повод, пробужда­ющий интерес педиатра к тонкостям детской психологии.

В соответствии с метапсихологической классификацией симптомов настоящей статьи различные боли и недомогания, не имеющие неорганических причин, могут происходить от трех или четырех перечисленных ниже категорий:

• категория 1, когда они являются прямым соматическим вы­ражением психических процессов;

• категория 2, когда болезненные части тела символически выражают психическое содержание и таким образом вовле­каются в психический конфликт;

' Так, например, Джозеф Гольдштейниз Йельской школы права выступает жестко против использования слова «делинквентность» как значимого диаг­ностического термина.

268 Раздел V. Детская психопатология

• категории 3 и 4, когда телесные страдания вызываются из­менениями катексиса, количественными (3) и качественны­ми (4).

Распространенные боли и недомогания детского периода соответственно характеризуются как психосоматические, исте­рические и ипохондрические, л^двали нужно подчеркивать, что эти различные причины влияют на оценку существующего сим­птома, на тип терапевтического вмешательства, а также и на дальнейший прогноз об их долговременности. ^

Заключение

Диагностический профиль, используемый в детской психо­терапевтической клинике в Хэмпстеде, уводит внимание диаг­носта от детских патологий к оценке общей картины развития личности. Настоящая попытка классификации симптомов мо­жет послужить исправлению и улучшению этой ситуации, воз­вращая действительным симптомам меру их диагностической значимости. Если симптомы рассматриваются исключительно в их явных проявлениях, с точки зрения аналитического инте­реса иметь с ними дело становится просто скучно. Если клини­цист готбв увидеть открывающийся за ними целый спектр воз­можных влечений, побуждений, связанных с развитием ребен­ка, то обнаруживается завораживающее поле деятельности, и тщательное исследование симптоматологии становится насто­ящей аналитической задачей.

Кроме того, в том, что касается работы с детьми, диагности­ческая оценка перестает быть всего лишь интеллектуальным упражнением для клинициста. На деле лишь она дает ключ к выбору терапевтического метода.

При сегодняшнем положении дел форма лечения, предо­ставляемого ребенку, определяется чаще всего не спецификой его проблем, но имеющимися в отделении средствами или воз­можностями клиники, в которую его направили. Это может. быть помещение в специальное учреждение, стационарное лече­ние, еженедельная психотерапия, семейная психиатрия, полно­масштабный детский анализ. Слишком часто бывает, что предо­ставляемое лечение плохо соответствует особенностям проблем

Обманчивость явной симптоматологии269

ребенка, которые должны были бы быть тщательно выяснены. Там, где это случается, дети оказываются в специальных учреж­дениях, в то время как им чрезвычайно необходимы личные взаимоотношения, общение один на один для развития либи-дозного потенциала. Или же они проходят анализ, когда необ­ходимо обучение и воспитание, или, наоборот, воспитательны­ми методами пытаются разрешить внутренние конфликты, до­ступные только анализу.

Также тщетно ожидать, что любой отдельно взятый метод, будь он поверхностным или глубоким, обучающим или тера­певтическим, будет равно эффективен в решении проблем, столь отличающихся друг от друга, как, например, невротические компромиссные образования и задержки развития, или про­блемы обучения, вызванные замедленным развитием, неоправ­данными регрессиями и запретами. Дети с замедленным раз­витием должны получать соответствующее их психическому уровню обучение, что не может быть успешным в тех случаях, когда есть необходимость в терапевтическом вмешательстве для снятия регрессии или выведения на поверхность скрытых конфликтов, то есть для освобождения существующего в ре­бенке интеллектуального потенциала. Если диагност продол­жает работать на феноменологическом уровне и не обращает внимания на фундаментальные глубинные различия, становят­ся неизбежными терапевтические ошибки такого рода.

Тот же призыв к дифференциальному терапевтическому воз­действию (следом за дифференциальной диагностикой) спра­ведлив по отношению к детским страхам и тревогам. С терапев­тической точки зрения утешать ребенка, охваченного муками кастрационной тревоги и вины, столь же бесполезно, как is ана­литически подходить к возникающей на симбиотической фазе тревоге отделения. Страх потери любви может быть уменьшен удалением избыточного давления, но только в тех случаях, ког­да он был вызван внешними причинами. Как уже было сказано раньше, родительская терпимость оказывается усугубляющим, а не расслабляющим фактором в присутствии страха влечений.

Возможно, наиболее очевидна необходимость избиратель­ного подхода к терапии детей с делинквентным поведением, в соответствии с тем, что вызывает эти действия — окружение

270 Раздел V. Детская психопатология

ли, проблемы в развитии, невротические или психотические причины. Ни один вид терапии, сколь бы тщательно он ни был разработан, как бы ни был дорог или же, наоборот, доступен, не может быть приемлем во всем спектре различных обстоятельств.

Стоит ожидать, что любой шаг в уточнении диагностичес­ких оценок приведет в перспективе к лучшему соответствию между детскими проблемами и терапией. Эта статья представ­ляет один из первых шагов в этом направлении.