РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ - раздел Медицина, Психосоматическая медицина Возрастающее Число Методик Психотерапевтического Лечения, Финансируемого Боль...
Возрастающее число методик психотерапевтического лечения, финансируемого больничными кассами, и конкурирующих между собой психотерапевтических школ требует контроля за результатами лечения. В рамках многих психотерапевтических направлений также развиваются различные варианты лечения, в связи с чем возникает вопрос, какие методики показаны и эффективны при тех или иных психосоматических и невротических заболеваниях. Наконец, изучение процесса психотерапии должно дать ответ на вопрос, какие терапевтически значимые факторы играют роль в ходе лечения.
Исследование эффективности психотерапевтического лечения поднимает ещё и особые методические проблемы. При этом оказываются важными три аспекта наблюдений, которые хотя и тесно переплетены между собой, но отражают разные сферы интересов – пациента, терапевта и общественности. Исследование результатов лечения в области психосоматической медицины, кроме того, стоит перед методической проблемой учёта и объединения в итоговой оценке объективных, субъективных и взаимодействующих данных [W. Senf и М. Rad, 1990]. Сегодня уже недостаточно сделать вывод по результатам исследования о том, что в определённой группе больных после определённого вида лечения появилось улучшение самочувствия или что по оценке исследователя определённая методика лечения в определённой группе больных является более эффективной или более экономичной, чем другая. (Например, если в качестве критерия успешности лечения нервной анорексии учитывать только показатель массы тела, то состояние больной, у которой значительно увеличилась масса тела, будет расцениваться как «улучшение», хотя у неё постоянные рвоты, она потеряла работу, а из-за злоупотребления медикаментами рассталась с партнёром.)
Психотерапия должна использовать в своих оценках нулевую гипотезу Ганса Айзенка (Н. Eysenck), согласно которой лучшие результаты имеются тогда, когда они выше ожидаемых при спонтанном улучшении. Как и в медицине вообще, требуется контрольная группа нелеченых больных, что порождает этические проблемы и создаёт большие практические трудности; откровенно говоря, проблема контрольной группы почти неразрешима. Поэтому на место контрольной группы во многих исследованиях ставят «группы ожидаемого», т.е. для оценки тенденции к спонтанному улучшению определяется промежуток времени, который должен соответствовать времени проведения курса лечения и последующего катамнестического наблюдения, что практически неосуществимо. Во всяком случае необходимо, чтобы успех терапии не только определялся на момент окончания лечения, но и оценивался в плане его стабильности глазами независимого исследователя значительно позже. Необходимое для этого время зависит от целей исследования; для изучения результатов терапии необходимо от одного года до двух лет. Несмотря на это, многие исследователи довольствуются сравнением картины болезни в начале и к концу лечения, что на сегодня считается совершенно недостаточным.
Первая фаза, определяемая как «оправдание исследования», заключается в изучении ряда крупных исследовательских психотерапевтических проектов и прежде всего в оценке данных литературы (метаанализ). Цель исследования результата психотерапии сегодня – это не вопрос о её эффективности, которая уже доказана. Так, изучение смешанного контингента психосоматических больных и невротиков в обширном метаанализе 475 работ, осуществленном М. Smith и соавт. (1980), показало, что психотерапия в целом эффективна: 80% получавших психотерапию пациентов имеют больше шансов избавиться от своих симптомов, чем нелеченые больные из контрольной группы.
К. Grawe и соавт. (1990) также с помощью метаанализа проанализировали 897 работ, посвящённых эффективности психотерапии, по определённым категориям (например, не менее одного контрольного показателя) с целью выяснить, насколько можно считать доказанной эффективность основных практикуемых ныне методик психотерапии по соответствующим научным критериям. Это обширное исследование привело к заключению, что из огромного числа используемых ныне психотерапевтических методик только в отношении трёх «можно согласиться, что они имеют статус методик с несомненно достоверной эффективностью» [Meyer и соавт., 1991]. Это поведенчески-познавательная, психоаналитическая и, с определёнными офаничениями, разговорно-терапевтическая методики.
Основную задачу, которая стоит теперь перед психотерапией, можно определить следующим образом: у каких пациентов и при каких нарушениях, какие лечебные мероприятия у каких терапевтов и за какое время могут быть эффективными? При этом бросается в глаза, что особенно интересующие нас психосоматические больные исследованы меньше. Но имеются определённые указания на то, что при ряде психосоматических и соматических заболеваний (например, при бронхиальной астме, нервной анорексии, язвенном колите или смешанных функциональных синдромах) показаны комбинации психотерапевтических и соматических методов лечения [F. Rohrmeier, 1982]. Некоторые данные имеют исключительное значение: так, Н. Deter (1986) при применении «ориентированной на болезнь групповой терапии» у больных бронхиальной астмой достиг значительного симптоматического и психосоциального улучшения у больных, получавших психотерапию, по сравнению с нелечеными больными контрольной группы. При этом тщательный подсчёт расходов показал пятикратную экономию средств, затраченных на лечение. Так же важны результаты тщательно документированного исследования у 862 больных инфарктом миокарда (некурящие, недиабетики), которым по методу случайной выборки в отличие от традиционной консультативной выборки в виде контроля провели особую форму психотерапии («советы типа А») [С. Mendes de Leon и соавт., 1991]. При катамнестическом исследовании через 4,5 года оказалось, что у больных, получавших психотерапию, повторные инфаркты встречались на 44% реже, чем в контрольной группе (рис. 7) [М. Friedman и соавт., 1984, 1986].
Также впечатляют данные D. Spiegel и соавт. (1989), которые в течение года проводили психотерапию у больных с метастазирующим раком молочной железы с целью улучшения качества их жизни. Авторов поразил эффект продления жизни: в психотерапевтической группе по сравнению с контрольной длительность жизни в среднем увеличилась с 18 до 36 мес (рис. 8).
Данных о том, насколько сопоставимы результаты лечения при психосоматических невротических заболеваниях, до сих пор нет. Мы исследовали катамнестически смешанный контингент больных с невротическими, функциональными и психосоматическими расстройствами, получавшими комбинированное (стационарно и амбулаторно) психотерапевтическое лечение в течение не менее 1,5 лет [W. Brautigam и соавт., 1980]. При первом определении результатов непосредственно после лечения сравнение пациентов с преимущественно психической или соматической симптоматикой по всем оценкам не выявило существенных различий: квоты успеха были очень сходны как по мнению терапевтов, так и по оценке самих пациентов [W. Senf, 1987]. То, что пациенты с соматическими жалобами реже оценивают свое состояние в плане изменения общей симптоматики как улучшение, а в отношении соматических жалоб чаще вообще не видят никакого результата, клинически объяснимо, если иметь в виду больных с относительно тяжёлыми соматическими страданиями. Но если сопоставить результаты лечения больных с соматопсихическими заболеваниями в узком смысле слова (например, больных бронхиальной астмой, колитами, нейродермитами, петическими язвами и др.) с таковыми у больных с неврозами или функционально-психосоматическими заболеваниями, то обследование, проведённое через 2 года после окончания лечения, показало предварительно (исследование ещё не было закончено) только относительно небольшие различия (табл. 6).
| 
| |
| Рис. 7. Результаты лечения больных с повторными инфарктами миокарда в психотерапевтической группе (592 человека – Т) по сравнению с контролем (270 больных, не получавших психотерапию и только обследованных кардиологически – К) [М. Friedman и соавт., 1986].
| |
| Рис. 8. Время доживания при метастазирующем раке молочной железы после групповой психотерапии в течение года [D. Spiegel и соавт., 1989].
| |
Таблица 6 Результаты терапии после окончания лечения у 140 пациентов с наличием(1) или отсутствием(2) соматической симптоматики
|
| Очень хорошие/
хорошие результаты
| Удовлетворительные
результаты
| Без улучшения
| Ухудшение
состояния
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мнение терапевта
| Основной симптом как главная цель
| 43%
| 52%
| 41%
| 39%
| 15%
| 1%
| –
| 2%
|
| Другие индивидуальные терапевтические цели
| 43%
| 49%
| 41%
| 41%
| 16%
| 8%
| –
| 2%
|
| Мнение больного
| Удовлетворенность
| 58%
| 63%
| 5%
| 7%
| 13%
| 18%
| 21%
| 15%
|
Клинические данные свидетельствуют о том, что психосоматические больные, даже находящиеся на более низком уровне в социальной сфере и в образовании, достигают лучших результатов, чем больные с неврозами, для лечения которых применялись модифицированные специально для них психотерапевтические методики.
Конкретные результаты лечения описаны во второй части книги в рамках отдельных нозологических форм.
Все темы данного раздела:
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М.
Б 88 Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. / Пер с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; Предисл. В.Г. Остроглазова. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 376 с.
ISBN 5-88816-056-3
ПОНЯТИЕ И ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ
Этимология: от греческих слов psyche – дух, душа и soma – тело.
Понятие «психосоматическая медицина» в своей истории имело различное содержание, описание и определение. В современно
ИЗ ИСТОРИИ ПСИХОСОМАТИКИ
В греческой философии была довольно распространённой мысль о влиянии души и духа на тело. Идея целостности человека и в состоянии болезни была руководящей для врачей в их практике. Так, одержимость
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Задача психосоматической медицины состоит в том, чтобы найти связь между психологическими показателями переживаний и поведения и соматическими процессами и полученную картину использовать в терапев
Клинические Наблюдения и Описания
Психосоматические исследования начинаются с наблюдения за пациентом, с беседы о его переживаниях, истории жизни, общественном положении. Продолжением этой беседы является психотерапевтическое лечен
Подготовка Статистических Данных
Психосоматика черпает сведения об условиях развития и особенностях психосоматических заболеваний сначала из отдельных клинических случаев. Гипотезы, основанные на немногочисленных наблюдениях, треб
УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ
Психосоматика возникла в историке-медицинском аспекте как антитеза одностороннему органоцентрическому восприятию болезни, которое отрывает человека от окружающего мира. Психосоматика предполагает,
Влияние среды
Благодаря психоанализу влиянию среды стали не только уделять больше внимания, но и придавать больше значения. При этом на первый план выступила оценка нарушений и разрыва отношений. Сейчас постоянн
Неврозы и Психосоматические Заболевания
Если наряду с наследственными факторами описывать как патогенную некую органоспецифическую готовность реагирования больного на однородные влияния среды (например, на раннюю утрату объекта привязанн
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Нейрофизиологи установили, что побуждения, аффективные переживания и способы поведения контролируются различными отделами мозга. Наблюдения Уолтера Кеннона (W. Cannon) и систематические эксперимент
ПСИХОНЕЙРОЭНДОКРИНОЛОГИЯ И ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЯ
Пожалуй, в психосоматике нет других областей, которые претерпели бы в последнее время столь драматическое развитие, как нейроэндокри-нология и психоиммунология. Менее чем за 10 лет исследователи об
ПСИХОНЕЙРОЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Наряду с давно известными классическими гипофизарными, тиреоидными и адренокортикальными гормонами внимание исследователей стали привлекать так называемые нейрогормоны. Это окситоцин, вазопрессин,
ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЯ
Понятие «психонейроиммунология» предложено пионером этой научной отрасли Р. Адером (R. Ader), который в ряде экспериментов на крысах впервые обнаружил кондиционированность (обусловленность) иммунно
ПРЕОДОЛЕНИЕ - ПЕРЕРАБОТКА БОЛЕЗНИ И БОЛЕЗНЕННОГО СОСТОЯНИЯ
В настоящее время благодаря более совершенной диагностике и эффективному лечению всё большее количество людей могут долго жить даже при очень тяжёлых заболеваниях. Врачу необходимо иметь хотя бы пр
Основные принципы эпидемиологии психосоматических расстройств
Задачей научной эпидемиологии являются установление частоты определённых заболеваний, их подразделение по группам населения, культурам или социальным слоям и объяснение этого. Такие эпидемиологичес
ЧАСТОТА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЖАЛОБ И ЗАБОЛЕВАНИЙ
Если расценивать всех людей с соматическими жалобами без органической основы, которые, вероятнее всего, обусловлены психическими или социальными конфликтами, как психосоматических больных, то это п
ТРАНСКУЛЬТУРНАЯ ПСИХОСОМАТИКА
Многие годы господствовало мнение, что психосоматические болезни принадлежат к болезням цивилизованного мира. Считалось, что высокий западный уровень жизни чреват этими болезнями цивилизации и что
ПСИХОСОМАТИКА И СОЦИАЛЬНЫЕ КЛАССЫ
При соблюдении дифференцированности наблюдений психических и психосоматических нарушений подготовленными специалистами были обследованы репрезентативные группы населения в Нью-Йорке (исследование в
ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ТИПОЛОГИИ ЛИЧНОСТИ
Психосоматика уже давно признавала за определённым типом личности склонность к определённым заболеваниям. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов – сангвин
Конверсионная Модель
Как первую психосоматическую модель психоанализ развил понятие конверсии. Фрейд описал её как истерический сймптомокомплекс. Классическими примерами её были, например, психогенные параличи руки, ис
Теория Де- и Ресоматизации М. Шура
Мысль о вертикальном расчленении и функциональном создании и раз-РУшении соматической, душевной и духовной деятельности присутствует во многих натурфилософских, физиологических и психологический мо
Новые Психосоматические Концепции
(G. Engel и A. Schmale)
Американские авторы G. Engel и A. Schmale в своих работах связывают различные имевшие место концепции с собственными данными, делая интересные пред
Психосоматическая Концепция А. Мичерлиха
А. Мичерлих описал концепцию двухфазного вытеснения – динамического изменения неврозов и соматических заболеваний [A. Mitscherlich, 1953/54]. Он исходит из наблюдения, что при тяжёлых кризах сомати
ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ДЛЯ БОЛЕЗНИ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОГО КОНФЛИКТА Ф. АЛЕКСАНДЕРА
В то время как упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причём соматическое лечилось на психологическом уровне (конверсия, регрессия, рес
Вегетативные неврозы и специфичность конфликтов
Обращаясь вновь к психоаналитическому учению, можно увидеть, что многие психосоматические заболевания, которые Фрейд определял как актуальные неврозы, заново оценены Александером, который во многих
АЛЕКСИТИМИЯ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА
Исходным пунктом указанных выше авторов было наблюдение, что многие психосоматические больные в ситуации обследования (например, психоаналитического) ведут себя иначе, чем здоровые люди и больные с
УЧЕНИЕ И.П. ПАВЛОВА ОБ УСЛОВНЫХ РЕФЛЕКСАХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА В СВЕТЕ ТЕОРИИ НАУЧЕНИЯ
То, что в результате действия эмоций могут возникать также физиологические изменения функций, является общепризнанным. Однако остаётся открытым вопрос, как происходит этот процесс, который Фрейд оп
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ТЕЛЕСНОЕ И ДУШЕВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Некоторые психосоматические теории описывают психосоматические связи как типичный пример специфического ситуационного ответа на нагрузки и вовсе не в рамках определённой структуры личности или спец
КОНЦЕПЦИЯ СТРЕССА
Постоянно меняющийся мир и необходимость заботиться о продолжении рода сталкивают человека и животных со сложными задачами, трудностями и требованиями, угрозами и опасностями, которые лучше всего п
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МОДЕЛИ
Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из определённого направления внутренних болезней, особенно из изучения большого контингента
Интегративная Модель Здоровья, Болезни и Болезненного Состояния по Вайнеру
Пионеры психосоматики под влиянием Фрейда концентрировали своё внимание на бессознательном психическом конфликте или личностных признаках характера отдельных людей или небольших групп пациентов. Он
Различная Природа Болезни, Чувства Болезни и Страдания
Даже в лабораторных условиях воспроизведение болезней у животных характеризуется большой вариабельностью из-за того, что слишком многие факторы участвуют в этом [R. Ader, 1980]. Среди людей, у кото
Биопсихосоциальная Модель Икскюля и Везиака
После второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель». Его критика была нацелена на основные положения «машинно
МЕДИЦИНСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ ВИКТОРА ВАЙЦЗЕККЕРА
То, что психосоматика не является в теории и лечебной практике простым сложением соматических и психических данных и последовательным рядом высказываний позитивистского естествознания и позитивистс
Диагностическая Беседа
Установление связей между данными анамнеза и соматического обследования – повседневная работа в практике врача. Это касается врачей всех специальностей: врачей общей практики, интернистов, психиатр
Диагностическая Беседа с Соматически Больным
При тяжёлом соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния больного. Что знает пациент о своём заболевании? Ка
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ КАК МЕТОД ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Предположение о наличии той или иной этиологической связи обеспечивается в психосоматике позитивными данными. Констатируются временные и понятные связи между появлением соматических нарушений и изм
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Психологические тесты – это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в её пережива
ФОРМЫ ТЕРАПИИ В ПСИХОСОМАТИКЕ
В XX веке в психосоматической медицине оформилась широкая шкала различных психологических, соматоцентрированных и иных видов терапевтической помоши, таких, как, например, группы самопомощи. В крупн
Что Такое Психотерапия?
Психотерапия определяется как целенаправленная, преимущественно вербальная коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние. Она планируется в рамках т
ОБЩИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Современный врач с его многообразными терапевтическими возможностями должен играть роль активного, знающего и могущего помочь человека. Отойти от этой роли и поддерживать более открытые партнёрские
Психотерапевтическая Беседа
Беседа как диагностический и терапевтический метод является той формой лечения, которую осознанно или неосознанно применяет каждый врач. Однако в современной системе обучения врача это не предусмат
РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Если психосоматические нарушения основываются не только на актуальной конфликтной ситуации и у пациента имеются также хронические проблемы и конфликты, а также если для заболевания имеет существенн
Поддерживающая Психотерапия
Психотерапевтическое управление (суппортивная психотерапия)
Речь идёт о технике, при которой прорабатываются жизненное положение и поведение пациента в реальной жизни, его
Психотерапия на Основе Глубинной Психологии
Речь идёт большей частью о лечении, нацеленном на ядро конфликтов (фокус), вначале представляющееся неодолимым. Затем, после частичного разрешения конфликта, становится возможным выход из него. Ран
Динамическая Психотерапия
Динамическую психотерапию проводят также в виде сеансов по 1 или 2 ч в неделю в течение неограниченного времени; план лечения предусматривает возможности его продолжения. В зависимости от вида нару
Психоанализ как Форма Терапии
Как стандартный аналитический метод психоанализ в своей классической форме проводится в виде частых сеансов (по 3-4 ч в неделю) и связан с определённым «церемониалом»: пациент укладывается на кушет
Аналитическая Групповая Психотерапия
Амбулаторная и стационарная групповая психотерапия проводится обычно в закрытых группах, т.е. её участники от начала до конца лечения одни и те же. Длительность амбулаторной групповой психотерапии,
Семейная Терапия
Психоанализ вначале исходил из внутрипсихической конфликтной ситуации, т.е. из психологии отдельно взятого человека, а впоследствии стал уделять всё больше внимания изучению реальной сферы отношени
Поведенческая Терапия
Лежащая в основе поведенческой терапии модель болезни рассматривает соматические и психические симптомы как заученную форму поведения, которая может и «запамятоваться». Самые важные модели объяснен
Суггестивные и Упражняющие Методики
Речь идёт о видах лечения, которые не ориентированы на вскрытие переживаний больного, но при проведении которых врач даёт директивы к выполнению определённых упражнений или осуществляет прямую сугг
Телесно-Центрированные Методики
Из современной медицинской практики не исключается не только терапевтический, но и используемый для диагностики подход к психосоматическим нарушениям через телесное самовосприятие и упражнения по с
Стационарная Психотерапия
Часто возникающие неблагоприятные обстоятельства, например выраженная органическая основа нервной анорексии, язвенного колита, вынуждают к госпитализации психосоматических больных. Опыт показывает,
Группы Самопомощи
В последние годы при многих психосоматических заболеваниях возникает необходимость в создании групп самопомощи. Это относится к больным, которые ещё могут организовать групповую беседу, встречаясь
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ В ПСИХОСОМАТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Инфекционные болезни – результат взаимодействия микроорганизмов с организмом человека. Выраженность и характер течения инфекционной болезни зависят от особенностей возбудителя болезни (вид возбудит
ПРОСТОЙ ГЕРПЕС
(фебрильный герпес, лабиальный герпес, генитальный герпес)
Простой герпес – рецидивирующее вирусное заболевание с кратковременным первичным инфицированием и эндогенной реи
ТОНЗИЛЛЯРНАЯ АНГИНА
Тонзиллярная ангина[2] – общее название острых инфекций, при которых вопросы этиологии и патогенеза оказываются более спорными, чем представлялось вначале. Поскольку большинство возбудителей инфекц
ТУБЕРКУЛЁЗ
Туберкулёз – инфекционное заболевание, возникающее вследствие попадания в организм и активизации возбудителя туберкулёза (микобаК' терии туберкулёза). В 85% случаев заболевание поражает лёгкие.
Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного
Больной должен принимать лекарства строго по предписанию врача в течение 1–2 лет, начиная обычно с комбинации из трёх бактерицидных препаратов. Течение туберкулёза зависит от быстрого подавления ро
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца и сосудов наряду со злокачественными опухолями в экономически развитых странах являются самой частой причиной смерти. В последние годы кардиологи всё большее значение придают пси
Предварительные Замечания к Клинике и Патофизиологии Сердечно-Сосудистых Заболеваний
Если оставить в стороне не рассматриваемые в настоящем разделе соматически обусловленные нарушения (пороки сердца, сердечную недостаточность и воспалительные заболевания сердца и сосудов), то к пси
ОБЩЕЕ В ПСИХОСОМАТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ
Сердце и сосуды участвуют во всех формах жизнедеятельности, хотя в норме человек этого не осознаёт. При перегрузках сердце начинает восприниматься в виде усиленного сердцебиения или при сильном стр
КАРДИОФОБИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ
(сердечная фобия, невроз страха, кардиальный невроз, синдром паники)
Под указанными названиями описывают начинающееся с характерного острого (симпатико-тонического) сердеч
Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного
Назойливое поведение больного, требующего всё новых соматических обследований, вскоре обычно приводит врача к тому, что он воспринимает его как слишком обременительного. Отсутствие результатов от П
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Аритмия заключается в патологическом изменении последовательности ударов сердца. Различают нарушения формирования возбуждения, проведения возбуждения и возрастного возбуждения, брадикардию и тахика
СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
(ужас и шок, обморок)
Определение.Понятия «обморок», «потеря сознания», «вазовагальный синдром» или «вазовагальный приступ» (синкопе) характеризуют особую
ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Нормальное АД поддерживается рядом регуляционных механизмов (периферические и центральные адреналовые влияния, гормональные, почечные и сосудистые факторы).
Повышенное АД встречается у 25%
Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного
Манифестные черты личности больного с артериальной гипертонией, его трудолюбие и упорядоченное поведение, контактность, аккуратность и добросовестность импонируют, делают его, казалось бы, приятным
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
(немая ишемия, стенокардия, инфаркт миокарда)
Ишемическая болезнь сердца определяется клинической картиной коронарной недостаточности, симптоматика которой, по современным
Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного
Лечение в отделениях интенсивной терапии- изолирует больного и в ряде случаев усиливает его страхи и депрессию, при которых необходима сильная поддержка врача. Даже в острой стадии инфаркта миокард
Кардиохирургические Вмешательства
Число операций на сердце, ежегодно проводимых в западных экономически развитых странах, постоянно возрастает. Прежде всего речь идет об:
1. Операции имплантации водителя сердечного ритма (
Психосоматические Аспекты Операций на Сердце
Имплантация водителя ритма (искусственный пейсмекер).Введение водителя ритма сегодня – несложное хирургическое вмешательство, не угрожающее жизни больного. Однако душевная перерабо
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Физиологические функции лёгких – насыщение крови кислородом и поддержание кислотно-щелочного равновесия – протекают у человека на фоне ситуационных и аффективных условий его социальной жизни с её в
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ
С дыханием связаны многие физиологические функции: доставка кислорода к тканям, выделение углекислого газа, регуляция температуры тела, выведение жидкости и т.д. На службе поддержания жизни дыхание
НЕВРОТИЧЕСКИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ -ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ТЕТАНИЯ
[дыхательная тетания Россье (Rossier), синдром Да Косты, гипервентиляционный синдром, невротическое диспноэ]
Формы проявления.Главная жалоба при невротиче
К Теории Патологии
Психосоматическая сфера самоусиления при гипервентиляционной тетании – часто употребляемый пример кибернетических моделей психосоматических связей: гипервентиляция ведёт к дефициту СО2 и тем самым
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма – заболевание дыхательных путей, которое ха-рактерезуется повышенной готовностью к реагированию трахеобронхи-альной системы на целый ряд стимулов. Патофизиологически речь идёт о
Интерпретация астмы как защитной функции
То, что понимается под этим, лучше всего можно объяснить на следующих примерах: имеются шаблонные реакции, которые служат для защиты чувствительных дыхательных поверхностей от внешних раздражителей
Психофизиологический аспект аллергии
Аллергия и воспаление – это определённые формы тканевой защиты против раздражающих веществ. Особая острая форма аллергической за-щИТЬ1 _ анафилаксия – осуществляется антителами иммуноглобулина Е (I
Астма как условнорефлекторное явление и неправильное дыхательное поведение
Бронхиальная астма в плане дыхательного поведения объясняется как заученные ошибочные условные рефлексы. Наблюдения показывают, что типичные астматические приступы могут провоцироваться произвольно
Психодинамика Отношений Врача и Больного
Нехватка воздуха, прежде всего острые кризы приступов и хроническое течение болезни у детей и взрослых производят большое впечатление на врачей и медицинских сестёр. Это вызывает у врачей и психо
ОБЩЕЕ ОБ АКТАХ ЖЕВАНИЯ И ГЛОТАНИЯ
Такие акты, как еда, жевание, глотание, как никакая другая область жизнедеятельности человека, поддаются коммуникативному пониманию. Они имеют выразительный характер, что явствует также из разгово
Физиология Пищеварения
Физиологическая функция пищеварительного тракта состоит в приёме пищи и её переваривании. Для этого он располагает собственной иммунной системой. Это необходимо, так как слизистая оболочка желудо
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Основная функция пищевода состоит в транспорте пиши из полости рта в желудок и препятствии обратному движению желудочно-кишечного содержимого. Транспортная функция осуществляется перистальтически
НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ
Под обобщенным понятием «нарушения глотания» описываются функциональные нарушения актов приёма пищи и глотания. Психосоматическое значение имеют следующие синдромы:
а) заглатывание возду
СИНДРОМ КОМКА - СТРАХ ГЛОТАНИЯ
Больные жалуются на ощушени инородного тела в горле без наличия или с наличием затруднения при глотании, без патологических рентгенологических данных (при глотании бариевой взвеси) или данных энд
Раздражённый Желудок
(нервная гастропатия, «неязвенная диспепсия», невротические нарушения функции желудка, функциональные нарушения в области эпигастрия)
Понятием «раздражённый желудок» (
Гастрит
Значение гастрита в этиологии язвенной болезни до сих пор не выяснено.
Различают гастриты типов А, В, С. Гастрит типа А (поражает желудок) – аутоиммунное заболевание с образованием антите
Язвенная Болезнь Желудка
Патофизиология.После приёма пищи в полости желудка преобладает рН<1,0. Состоящий из многих компонентов барьер защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от с
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Язва Двенадцатиперстной Кишки (Пептическая Язва)
Пептической язвой называется доброкачественное неспецифическое изъязвление в том отрезке двенадцатиперстной кишки, где ещё
Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного
Пассивные больные склонны к тому, чтобы посредством своей пассивности и зависимости сделать врача чрезмерно требовательным, нетерпеливым. С псевдонезависимыми больными врач легко попадает в ситуа
ЗНАЧЕНИЕ ОПОРОЖНЕНИЯ КИШЕЧНИКА
В процессе опорожнения кишечника участвуют мышечные, гуморальные, эндокринные и нервные факторы. Автономные спинальные центры, лежащие в нижнем крестцовом отделе спинного мозга, так же важны для
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ
Эмоциональной диареей называется постоянно появляющееся нарушение моторной функции толстой кишки с тянущими болями в животе и с нерегулярными водянистыми или слизистыми выделениями. В основе боле
РАЗДРАЖЁННАЯ ТОЛСТАЯ КИШКА
(слизистая колика, синдром возбуждённой толстой кишки)
Как раздражённую толстую кишку обычно описывают картину болезни, которая определяется комплексом жалоб и при которо
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
Диагноз хронического воспалительного заболевания кишечника является основным при заболевании желудочно-кишечного тракта неясной этиологии. Поскольку до сих пор нет патогномоничных данных или спец
Болезнь Крона
(регионарный энтерит, гранулёматозный энтерит)
Болезнь Крона – подострое или хроническое воспаление пищеварительного тракта, которое локализуется преимущественно в термин
Взаимоотношения Врача и Больного
При болезни Крона по сравнению с колитами больных описывают чаще как более замкнутых, менее навязчивых. При трудностях они скорее разочаровываются в себе и обращают упрёки на себя, обнаруживают че
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит – хроническое воспалительное заболевание кишечника, протекающее в виде приступов и приводящее в выраженных случаях к его изъязвлению. Полноценные ремиссии возможны, в том числе при
ПСИХОСОМАТИКА В ХИРУРГИИ
Конечно, может показаться неожиданным, что эта тема из «оперативной» специальности обсуждается здесь. Но диагностический процесс, принятие решения о проведении операции, подготовка к ней, послеопе
БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА И АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ОШИБОЧНОМ ДИАГНОЗЕ
(психосексуальный криз молодых женщин)
Диагноз острого аппендицита и срочная операция по этому поводу относятся, казалось бы, к повседневным и само собой разумеющимся врач
К ПСИХОСОМАТИКЕ ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ
В последнее десятилетие проводились исследования новых форм эндокринных заболеваний с их генетической, иммунной и нервной регуляцией, появились новые эффективные виды их медикаментозного лечения
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сахарный диабет – заболевание обмена веществ, которое развивается или при нарушении секреции инсулина b-клетками островков Лангерханса поджелудочной железы и/или при относительной резистентности пе
Взаимоотношения Врача и Больного
Длительное лечение больных сахарным диабетом, особенно тех, которые не выполняют врачебных предписаний, является серьёзным испытанием для лечащего врача. Менторское отношение врача к больному, ко
ГИПЕРТИРЕОЗ
Гипертиреоз (болезнь Грейвса, болезнь Базедова) является заболеванием с усиленной продукцией гормонов щитовидной железы, которое причисляют к аутоиммунным заболеваниям.
Симптомы, течение.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЯЖЁЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(отделение интенсивной терапии, отделение реанимации, проведение диализа, трансплантация органов)
Острые и хронические тяжёлые заболевания и возможности медико-технической
Возврат к Детской Зависимости
Определённый возврат к самому себе, сохранение энергии, исключение посторонних, не касающихся болезни вопросов могут стать формой продуктивного сотрудничества пациента с врачом и оценки им собстве
Рационализация и Смещение
Особенно частая форма отрицания, с которой может встретиться врач, – рационализирована. Ситуация часто бывает парадоксальной: в то время как врач часто сталкивается с трудностями убеждения больного
Реакции Страха – Депрессивные Реакции
Среди аффективных реакций при острых состояниях на первом месте стоят приступы страха. Внезапное ухудшение состояния, внутреннее кровотечение, которое приводит к шоку, несчастные случаи, переживае
РЕАКЦИИ ВРАЧЕЙ И ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА
Для врача и обслуживающего персонала тяжелобольной – это большая нагрузка не только в смысле затраты времени, но и вследствие длительного общения с человеком, у которого возникла угроза жизни и к
ЗАДАЧИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМ
Можно ли представленные здесь общеврачебные обязанности ведения больного, в том числе беседы с ним, связывать с понятием психотерапии? Нужно ли её при определённых обстоятельствах перекладывать н
ПСИХОСОМАТИКА РАКА И ВРАЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ В ОТНОШЕНИИ НЕИЗЛЕЧИМЫХ БОЛЬНЫХ
Термином «рак» (карцинома, малигнома, неоплазма) обозначаются злокачественные формы клеточного роста или увеличение числа клеток, которое происходит автономно и обнаруживает деструктивно-инвазив-ны
ЗАДАЧИ ВРАЧА В ОТНОШЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
То, что здесь будет сказано о больных раком, относится ко всем больным с неизлечимыми заболеваниями, например с прогрессирующим раком, лейкозами, лимфогранулематозом (болезнь Ходжкена), неизлечи
Психодинамика Взаимоотношения Врача и Неизлечимого Больного
Многие больные считают, что в происхождении рака важную роль играют психические причины. Более трети больных раком молочной железы наряду с такими внешними факторами, как повреждения, вредные влия
Врачебная Беседа с Онкологическим Больным
Врач, который собирается говорить с больным об угрожающем жизни заболевании, должен иметь в виду следующее.
1. Прежде чем рассказать больному о его болезни, врач сам должен быть хорошо осв
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Во взаимодействии голода и приёма пищи участвуют структуры и влияния различных соматических уровней: энергетические, гуморальные, нервные. Движение, мышечная работа, отдача телом тепла и любая фор
НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ
Нарушения питания типа анорексии, булимии и ожирения заслуживают особого внимания в силу их распространённости и значения в психосоматике. Поскольку многие вопросы, касающиеся этих видов пищевог
АНОРЕКСИЯ
(пубертатная анорексия, нервная анорексия, страх полноты – «Weight-Phobia»)
Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде (почти исключительно у дев
Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного
Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание врача и персонала своей детской беспомощностью и в то же время утончённостью и рассудительностью. Но все попытки добиться
БУЛИМИЯ
(нервная булимия, булимарексия)
Булимией называется психосоматический синдром, характеризующийся «волчьим аппетитом», при котором поглощается большое количество пиши. Из
ОЖИРЕНИЕ
Ожирением называется отложение жировой ткани с увеличением массы тела. Эта патология является следствием нарушения усвоения пищи и расхода энергии. Можно ли говорить об ожирении как о болезни? Это
Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного
Пациенты с ожирением обычно не воспринимают свои проблемы серьёзно, хотя им часто пытаются разъяснить их. Они полагают, что простое намерение и волевое решение позволят им регулировать еду и пит
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОСОМАТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ
Физиологические функции кожи разнообразны. Она участвует в отдаче тепла и жидкости. Это орган осязания, восприятия тепла, холода и боли. Кроме того, кожа выполняет защитную функцию. Наряду с физи
ПСИХИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ
Психические факторы и особенности личности при различных кожных заболеваниях могут взаимодействовать между собой.
Кожные заболевания, которые ведут к обезображиванию лица и других частей
НЕЙРОДЕРМИТ
(атопический дерматит, рассеянный нейродермит, эндогенная экзема, конституциональная экзема)
Речь идёт о широко распространённой кожной болезни с хроническим течением, пр
КРАПИВНИЦА
Речь идёт об остро возникающем поражении кожи с чётко отграниченными волдырями; наблюдается чаще всего на лице. Основные симптомы – сильный зуд и наличие красных волдырей разного размера.
ОКОЛОРОТОВОЙ ДЕРМАТИТ
Заболевание проявляется локализующимся на лице сильным воспалением кожи, которое захватывает главным образом область вокруг рта, а также другие участки лица. Характеризуется покраснением, инфильтр
ПРОЧИЕ КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Наличие психосоматических связей обсуждается и при других кожных заболеваниях, таких, как ангионевротический отёк, кожный зуд, красный плоский лишай, почесуха, экскориированные (уртикарные) угри, а
ПСИХОСОМАТИКА В ГИНЕКОЛОГИИ
Психосоматические аспекты в гинекологии касаются в первую очередь психической стороны нормального развития женщины в пубертатном периоде, сексуального созревания, беременности, родов, климактери
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Особое положение этого заболевания определяет не только то обстоятельство, что рак молочной железы составляет 25% всех опухолевых заболеваний у женщин и является самым частым «органным» онкологич
ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ И ПРЕОДОЛЕНИЕ
Удаление (экстирпация) матки при гинекологических заболеваниях, при сильных кровотечениях, для профилактики рака или как радикальное противозачаточное мероприятие относится к наиболее частым гинеко
Первичная Аменорея
Менструации имеют ряд биологических параметров, которые находятся на разных уровнях и взаимодействуют с миром переживаний и многообразными внешними влияниями. Это обнаруживается уже при менархе –
Вторичная Аменорея
Преходящее отсутствие менструаций под влиянием психических факторов относится к наиболее частым психосоматическим наблюдениям, которыми располагают врачи.
В большинстве случаев оказываютс
Дисменорея, Предменструальный Синдром
Нарушения, возникающие во время менструации, являются наиболее частой причиной обращения к гинекологу. Речь идёт о соматических болезненных ощущениях с психическими изменениями, которые естествен
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОБЛАСТИ ГИПОГАСТРИЯ
Функциональные нарушения в гипогастральной области, не зависящие от менструального цикла и не имеющие какой-либо органической основы, обусловливают наиболее частые в гинекологической практике жало
МЕНАРХЕ И КЛИМАКС У ЖЕНЩИН
Появление менструаций и их прекращение вносят радикальные изменения в жизнь женщины. Оба эти процесса часто переживаются двойственно. Начало месячных означает появление забот в связи с наступающей
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
«Функциональная Стерильность» – «Психосоматическая Стерильность»
Семейные пары, которые хотят иметь детей, но брак которых остаётся бесплодным, ставят важную задачу для г
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ ГЕТЕРОЛОГИЧНОМ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОМ ОПЛОДОТВОРЕНИИ
Совершенно новая задача психосоматической консультации – использование современных методик гомологичного и в первую очередь гетерологичного оплодотворения, а также первых опытов экстракорпорально
БОЯЗНЬ ЗАЧАТИЯ – ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Связь сексуального удовлетворения с возможностью беременности очень часто является источником конфликтов, особенно для женщины. Из-за этого обычно страдает не только сексуальная функция, но прежде
ПСИХОСОМАТИКА СПОНТАННОГО АБОРТА И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Известно, что 14–20% всех клинически диагностированных беременностей кончаются спонтанными абортами. Однако психической переработке выкидышей в клинической практике и научных исследованиях долго н
ЛОЖНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Описанная в прошлом психиатрами «нервная беременность», получившая затем название «ложная (мнимая, воображаемая) беременность» представляет собой наиболее яркий пример драматической психогенной со
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Под обобщающим понятием «ревматические заболевания» объединяются разные формы заболеваний различной этиологии. К ним относятся такие заболевания, как острая воспалительная ревматическая лихорадка,
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
(хронический полиартрит, хронический воспалительный суставной ревматизм)
Ревматоидный артрит – хроническое прогредиентное системное заболевание, которое клинически манифе
ФИБРОМИАЛГИЯ
Многообразные формы фибромиалгии, в том числе синдром фибро-зита, ревматизм мягких тканей, или функциональный мышечный ревматизм, описаны под разными названиями: «миалгия», «боли внизу спины», «п
Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного
Внешне послушные, скромные и несамостоятельные больные обычно путём пассивного уклонения избегают прямого противостояния, конфронтации с врачом. Они не стремятся к терапевтическим контактам, ссыл
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ ПРИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ
(спастическая кривошея, тик, писчий спазм)
Все эти неврологические нарушения произвольных движений относятся к определённым заученным двигательным актам, которые заторма
СПАСТИЧЕСКАЯ КРИВОШЕЯ
Симптоматика.Заболевание проявляется в непроизвольных поворотах головы в сторону, чаще возникающих внезапно и резко, но иногда развивающихся медленно, малозаметно. Повороту головы
ПИСЧИЙ СПАЗМ
Писчим спазмом, или писчей судорогой, называют непроизвольное тоническое судорожное сокращение мышц руки при письме. Нарушаются определённые синергичные и очень дифференцированные движения, которы
БОЛЬ В ПСИХОСОМАТИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ
Восприятие боли – это древний телесный феномен, свойственный человеку с рождения. Боль у другого человека также эмпатически воспринимается и сопереживается с детства. Боль нельзя изучать только к
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ
Понятие «боль в спине» включает различные болевые синдромы в мышцах спины и позвоночном столбе, развивающиеся под влиянием хронических травмирующих вредностей, свойственных человеку привычных поз,
Головная Боль
Головная боль как побочный симптом встречается при многих соматических и психических заболеваниях. Но она является также особо частой формой психосоматического расстройства. Положение головы явл
Головная Воль Напряжения
Головной болью напряжения (американский термин «tension-headache») называют постепенно начинающуюся диффузную головную боль, большей частью давящего характера, которая может длиться часами, днями
МИГРЕНЬ
При истинной мигрени речь идёт о приступообразно возникающей головной боли, большей частью в одной половине головы, которая сочетается с расстройствами зрения (повышенная чувствительность к свету,
Другие Формы Головной Боли
Дифференциальный диагноз.В первую очередь необходимо исключить острую, органически обусловленную головную боль: при гайморите, инфекциях, болезнях зубов. В психиатрическом плане с
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ
(ларвированная депрессия, вегетативная депрессия, реактивная депрессия, депрессия истощения)
Депрессивные расстройства по своей симптоматике являются наиболее соматизиров
РАССТРОЙСТВА САМОЧУВСТВИЯ И ОБЩИЙ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
(общий психосоматический синдром, функциональные нарушения, вегетативный синдром истощения, психовегетативный синдром, вегетативная дистония)
Термином «общий психосома
СНИЖЕНИЕ СЛУХА
Идиопатическое снижение слуха (англ, sudden hearing loss – внезапная потеря слуха) – остро возникающая, как правило односторонняя, тугоухость вследствие поражения внутреннего уха (иногда до полной
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ
Психосоматический подход целесообразен при так называемых больших психических заболеваниях, которые проявляются психической симптоматикой, в той или иной мере влияют на течение жизни и, наконец,
ШИЗОФРЕНИЯ
С 1911 г., когда Эйген Блейлер описал шизофрению как самостоятельное заболевание, её определяют как эндогенный психоз – тяжёлое психическое заболевание, начинающееся в юношеском или зрелом возрас
ЭНДОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ
(униполярные или биполярные аффективные психозы)
Наиболее частым заболеванием этой группы является эндогенная униполярная депрессия. Реже встречается противоположная ей ф
УКАЗАТЕЛЬ
Актуальный невроз
Алекситимия
Аменорея
Анамнез биографический
Ангина
Анорексия нервная
возникновение
лечение
неспособнос
УКАЗАТЕЛЬ
Актуальный невроз 58
Алекситимия 63 и ел.
Аменорея 298 и ел.
Анамнез биографический 85 и ел.
Ангина 121 и ел.
Ан
Новости и инфо для студентов