Хронический вирусный гепатит В, цирротическая фаза, стадия декомпенсации

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра инфекционных болезней взрослых

Заведующий кафедрой-профессор Журкин А.Т.

Преподаватель-ассистент Басина В.В.

История болезни

Шишкова Татьяна Викторовна

Клинический диагноз:

Основной: хронический вирусный гепатит В, цирротическая фаза, стадия декомпенсации

Осложнения: цирроз

Сопутствующий: полиневропатия

ЯБДПК

Куратор: студентка 4 курса 407 группы Чистова Дарья Александровна

Начало курации: 9.11.2007

Окончание курации: 13.11.2007

2007 год

Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество больного: Шишкова Татьяна Викторовна

2. Возраст: 46 лет

3. Место работы, должность: не работает

4. Дата поступления:1.11.2007

5. Диагноз направления:

7. Клинический диагноз:

Основной: хронический вирусный гепатит В, цирротическая фаза, стадия декомпенсации

Осложнения: цирроз

Сопутствующий: полиневропатия

ЯБДПК

Жалобы больной на момент поступления на дискомфорт в правом подреберье, слабость, нарушения сна, повышение температуры до 37,5, отеки нижних конечностей, увеличение живота.

Жалобы на момент осмотра на небольшую слабость, нарушения сна (днём – сонливость, ночью – бессонница)

Анамнез болезни.

Диагноз хронический гепатит установлен в октябре 2006 года

IV-V 2007 – проходила лечение на 29-м отделении

(за месяц до начала лечения был проведён лапарацентез с последующим накоплением жидкости).

После выписки жила на даче, в течение месяца произошло ухудшение, постепенное увеличение живота.

Анамнез жизни.

В марте 2007 года - лапароцентез. 2006 - ФГДС Страдает ЯБДПК (принимает амипразол), полиневропатией (принимает мильгамму, актовегин).

Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Лицо не выражает болезненных проявлений. Кожные покровы чистые, бледные,проявлений кожного… Сердечно-сосудистая система. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, совпадает во времени с…

Обоснование предварительного диагноза.

План обследования: 1. Клинический анализ крови 2. Общий анализ мочи

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Гемоглобин, гл Эритроциты, 4,6 Лейкоциты, Миелоциты, % … Заключение: ускоренное СОЭ.

Протеинограмма.

Альбумины – 49,2 %

Глобулины:

α₁ - 4,1

α₂ - 10,4

β – 13,2

Ɣ – 23,1

Заключение: Диспроетинемия, гипер-γ-глобулинемия

Общий анализ мочи

Цвет - желтый

Прозрачная

Относительная плотность-1006

Реакция - щелочная

Глюкоза – 0

Белок – 0

Заключение: общий анализ мочи без патологических изменений

УЗИ органов брюшной полости

КВР – 168 Край увеличен, контур ровный. Эхогенность повышена.

Биохимический анализ мочи

Диастаза мочи -148 ЕДл

Билирубин – 1

Уробилиноиды – 1

Заключение: билирубинурия, повышение содержания уробилиноидов.

Дневник курации.

Жалобы на небольшую слабость, нарушение сна (сонливость - днём, бессонница – ночью). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Внешних проявлений… Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Дифференциальный диагноз.

Лечение

Режим 1-2

Диета 5

в/в:

S. Glucosae 5% – 200

S. Glucosae 40% – 60,0

S. Insulini – 4 ЕД

S. KCl 10% – 10,0

S. Lazix – 2,0

в/м:

S. Vit «B₁₂» - 500

S. Vit «В₆» - 2,0

Per os:

Верошпирон 2 т. х з раза в день

Триампур – 1 т. х 3 раза в день

Обоснование лечения.

Эпикриз.

При обследовании выявлены: гипербилирубинемия, гиперферментемия, в протеинограмме отмечается диспротеинемия за счет повышения фракции… При УЗ-исследовании выявлены: диффузное изменение печени,… На основании анамнестических данных и данных клинико-лабораторных исследований может быть поставлен диагноз :…