Режим Pressure Support - раздел Медицина, Практический курс ИВЛ
Pressure Support (Поддержка Давлением) Является Еще Одним Реж...
Pressure Support (поддержка давлением) является еще одним режимом вентиляции, ориентированным на создание давления в дыхательных путях. В отличие от Pressure Control и PLV он требует обязательной дыхательной попытки больного, т. е. происходит только по требованию. Режим может применяться как в качестве самостоятельного варианта ИВЛ, так и для поддержки спонтанных вдохов при реализации алгоритма SIMV. В последнем случае обязательные вдохи в алгоритме SIMV осуществляются либо в режиме Volume Control, либо Pressure Control, либо, как мы увидим дальше, BIPAP или PRVC. При проведении вентиляции в режиме Pressure Support врач устанавливает только три параметра: величину создаваемого респиратором давления в дыхательных путях, уровень PEEP и чувствительность триггера. Главное отличие режима Pressure Support от других режимов вентиляции по давлению состоит в способе переключения респиратора на выдох - по потоку (см. рис. 4.3, в).
Проведение ИВЛ в режиме Pressure Support требует наличия самостоятельных дыхательных попыток. В связи с этим при урежении или остановке дыхания имеется серьезная угроза гипоксии и гиперкапнии. В ряде моделей эта проблема решается включением звуковой и световой тревоги, сигнализирующей о снижении МОД. Однако такой подход небезопасен. В связи с этим современные требования к респираторам предусматривают обязательность установки резервной, так называемой апнойной вентиляции. Как правило, параметры отдельного вдоха апнойной вентиляции устанавливаются соответственно параметрам обязательного вдоха в алгоритме SIMV. Кроме того, врач задает частоту подачи этих вдохов при возникновении апноэ, а также время, по истечении которого отсутствие дыхательных попыток признается сигналом для начала апнойной вентиляции (так называемое время апноэ). Подчеркнем важность правильного выбора параметров обязательного вдоха в алгоритме SIMV, даже если их частота установлена на ноль, поскольку они являются параметрами механических вдохов при апнойной вентиляции.
Триггирование. Осуществляется по потоку и по давлению.
Доставка (контроль) происходит по давлению.
Переключение с вдоха на выдох. В режиме Pressure Support возможно переключение по потоку (основной способ) и по давлению (дополнительный способ при случайном избыточном давлении в дыхательных путях, например при кашле больного).
Преимущества режима. Теоретические позиции, заложенные в основу режима, делают его наиболее привлекательным с точки зрения соответствия работы респиратора и дыхательного паттерна больного. В отличие от других режимов по давлению в Pressure Support переключение с вдоха на выдох происходит в соответствии с логичными физиологическими принципами.
Недостатки режима. Классический способ реализации режима имеет несколько существенных недостатков. Первый недостаток - это высокая чувствительность режима к герметичности дыхательных путей. При наличии утечек воздуха (например, при сдутой манжете интубационной трубки) может возникнуть ситуация, при которой респиратор длительно не переключается с вдоха на выдох. Утечка воздуха компенсируется респиратором путем поддержания достаточно высокого потока, величина которого долго не снижается до необходимого 25% порога. В результате механический вдох может продолжаться теоретически до бесконечности (см. рис. 4.10, б), Новые попытки больного сделать вдох приведут к выраженной несинхронности работы аппарата ИВЛ и дыхания пациента.
Для того чтобы частично компенсировать описанную проему, в большинстве респираторов предусмотрено прекращение механического вдоха в режиме Pressure Support в том случае, если длительность его превышает 3 с. Очевидно, что полноценным решением указанной проблемы данную техническую "уловку" считать нельзя.
Рис. 4.10. Проведения вентиляции в режиме Pressure Support. а - оптимальная вентиляция; б - слишком длинный вдох из-за наличия утечек (не достигается 25% порог); в - больной делает попытку выдохнуть до того, как будет достигнут 25% порог. Режим Pressure Support.
Второй недостаток Pressure Support тоже вызван стандартными условиями переключения с вдоха на выдох. Больные с ХОБЛ, у которых акт выдоха часто активен из-за участия дыхательных мышц, могут начать выдох раньше, чем будет достигнут 25% порог (рис. 4.10, в). Данная ситуация также вызывает несинхронность работы респиратора и дыхания больного.
Третий недостаток режима связан с нелинейностью изменений потока при прохождении дыхательной смеси через ин-тубационную трубку. Серьезность этого недостатка требует более подробного рассмотрения. Согласно логике режима Pressure Support, респиратор ориентирован на создание постоянной (целевой, заданной врачом) величины давления во время вдоха. Целевая величина Pinsp позволяет регулировать поддержку в зависимости от реально возникающего давления в дыхательных путях.
Если бы ориентиром для респиратора служило создаваемое им давление в трахее (Ptr), то режим Pressure Support был бы практически идеальным. Постепенное линейное нарастание Ptr во время вдоха вызывало бы пропорциональное уменьшение степени поддержки. Однако в классическом варианте Pressure Support имеется возможность измерения только давления в дыхательном контуре (Paw). Следовательно, степень поддержки определяется в соответствии с изменениями Paw. Из-за сопротивления интубационной трубки изменения Рtr и Paw непропорциональны относительно друг друга. В начале вдоха Ptr растет быстрее, чем Paw, а в конце вдоха - наоборот (рис. 4.11).
Рис. 4.11. Несоответствие давления, создаваемого респиратором в режиме Pressure Support, давлению в трахее больного. Сплошной линией изображено давление в дыхательном контуре, пунктирной - в трахее.
Следовательно, при "ориентации" респиратора на уровень Pawвместо Ptr поддержка, необходимая для преодоления сопротивления интубационной трубки, не соответствует потребностям больного. В начале вдоха ее уровень является недостаточным для компенсации работы дыхательных мышц пациента, а в конце вдоха - избыточным. Во время выдоха респиратор тоже не помогает больному преодолевать сопротивление интубационной трубки выдыхаемому воздуху. Попытка решить указанные проблемы сделана при реализации режима АТС.
Показания к использованию. Pressure Support во многом схожи с показаниями к режиму Pressure Control. Режим применяют для проведения респираторной поддержки при выраженном поражении легких и не очень строгих требованиях к оксигенации и вентиляции. Кроме того, часто его используют при отлучении пациента от респиратора.
Стандартные установки респиратора в режиме Pressure Support: давление вдоха (Pinsp) - 15- 18 см вод. ст., PEEP - 5- 8 см вод. ст., чувствительность - 3-4 см вод. ст., или 1,5-2 л/мин. Большинство врачей считают оптимальной такую величину Pinsp, при которой частота вдохов в режиме Pressure Support составляет 8- 12 в 1 мин. Если данная частота больше, то давление вдоха недостаточно и больной стремится компенсировать низкую величину дыхательного объема увеличением частоты дыхания. Если частота дыхания слишком низкая, то величина давления поддержки избыточна.
Тревоги: верхняя граница МОД - 12 л/мин, нижняя граница МОД - 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания - 25 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема - 5-6 мл/кг (обычно 450 -500 мл), нижняя граница давления в дыхательных путях- 10 см вод. ст., нижняя граница установленного PEEP - 3 см вод. ст., Рmах - 30 см вод. ст. Продолжительность Допустимого апноэ - 20 с, частота апнойной вентиляции - 15 в 1 мин. Параметры обязательного вдоха при апнойной вентияции устанавливаются так, чтобы дыхательный объем составлял 650 -700 мл.
Коммерческие названия режима: вентиляция с поддержкой давлением (Pressure Support Ventilation, PSV), поддержка самостоятельного дыхания (Assisted Spontaneous Breathing, ASB).
Все темы данного раздела:
Центр управления
В современных респираторах центр управления состоит из одного или нескольких микропроцессоров. Функции этих микропроцессоров настолько уникальны, что напоминают работу мозга. В связи с этим реанима
Источники медицинских газов
Для создания дыхательной смеси нужны источники двух медицинских газов: кислорода и воздуха. Для практикующего реаниматолога очень важно понимать следующий факт: чем сложнее устройст
Смеситель газов
Точное смешивание кислородно-воздушной смеси производится специальным устройством - смесителем (блендером). Контроль точности работы блендера и создаваемой им концентрации кислорода
Устройства для увлажнения и очистки дыхательной смеси
Для очистки дыхательной смеси на входе в респиратор размещают специальные фильтры, обеспечивающие защиту респиратора и больного от случайного попадания механических примесей (масла
Клапаны вдоха и выдоха
Поступление кислородно-воздушной смеси регулируется работой клапанов вдоха и выдоха. В простых моделях респираторов функции этих клапанов совмещены конструктивно в одном устройстве,
Датчики контроля потока и давления
Использование двух типов датчиков обеспечивает необходимые звуковые и световые тревоги при несоответствии установок респиратора и действительных параметров вентиляции пациента. Датч
Поддержание вентиляции (выведения углекислоты).
Подчеркнем, что приведенная последовательность не является случайной. Приоритетными задачами являются первые две. Крайне желательно, чтобы решение остальных задач не вступало в противоречие с ними.
Отказ от стремления к нормализации газообмена и других показателей гомеостаза в пользу так называемых стресс-норм.
Кроме того, наметился пересмотр отношения к ИВЛ как к методике протезирования легких, которую нужно использовать по возможности реже и отказываться от нее чем раньше, тем лучше. Отношение изменилос
Алгоритм Assist Control
При алгоритме Assist Control врач задает параметры отдельного вдоха и базовую частоту подачи этих вдохов (рис. 3.1).
Например, базовая частота составляет 10 в 1 мин. Исходя
Алгоритмы IMV и SIMV
В алгоритме IMV врач тоже задает параметры отдельного вдоха и частоту подачи этих вдохов. Для простоты изложения представим себе ситуацию, когда заданная частота составляет те же 10
Принципы описания режимов ИВЛ
Любой механический вдох может быть описан исходя из ответов на три вопроса: как он начинается, как осуществляется и как заканчивается. Начало вдоха называется триггированием. Тригги
Обязательные вдохи, контролируемые по объему - режим Volume Control
Проведение объемной вентиляции в режиме Volume Control возможно в алгоритмах Assist Control и SIMV (см. рис. 3.1 и 3.2). Кроме того, при алгоритме SIMV имеется возможность осуществл
Режим Pressure Limited Ventilation (PLV)
Логика реализации режима вентиляции, ограниченной по давлению (Pressure Limited Ventilation - PLV), заключается в следующем. Врач устанавливает предел достижения давления в дыхатель
Режим Pressure Control
Режим Pressure Control принципиально отличается от Pressure Limited Ventilation. Отличие состоит в том, что респиратор не переключается с вдоха на выдох сразу после достижения задан
Режим Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Для реализации режима постоянного положительного давления в дыхательных путях - Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) - обязательным является самостоятельное дыхание больного.
Режимы Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) и Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
Развитие современной респираторной техники позволяет проводить ИВЛ с двумя уровнями давления в дыхательных путях. Для понимания логики режима двухфазного положительного давления в д
Режим Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
Для реализации режима самостоятельного дыхания на двух уровнях давления в дыхательных путях - Bilevel Positive Airway Pressure, необходимы те же требования, что и для режима СРАР -
Двойные режимы
Наличие двойных режимов представляет собой попытку совместить преимущества вентиляции по объему: надежность оксигенации и выведения углекислоты, и достоинства вентиляции по давлению
Режим Pressure Regulated Volume Control (PRVC)
Режим контролируемого объема, регулируемого давлением (Pressure Regulated Volume Control - PRVC), может быть реализован как в алгоритме Assist Control, так и в SIMV. Первый вдох в у
Режим Volume Assured Pressure Support (VAPS)
Для реализации режима гарантированного объема при поддержке давлением (Volume Assured Pressure Support - VAPS) Респиратор использует два параллельных потока кислородно-0з
Серворежимы
Буквальный перевод термина "серворежимы" - режимы обратной связи с больным. В широком понимании этого слова любой вспомогательный режим - это обратная связь с больным. Еще
Режим Mandatory Minute Ventilation (MMV)
Режим гарантированной минутной вентиляции - Mandatory Minute Ventilation (MMV) - является модификацией режима Volume Control, реализуемого в алгоритме SIMV.
Существуют две
Режим Volume Support
Режим поддержки объемом представляет собой модификацию Pressure Support. После вдоха с поддержкой давлением респиратор анализирует выдыхаемый больным объем и рассчитывает динамическ
Режим Adaptive Support Ventilation (ASV)
Режим адаптивной поддерживающей вентиляции (Adaptive Support Ventilation - ASV) является дальнейшим развитием идеи серворежимов, в частности режима MMV. Для того чтобы избежать глав
Использование небулайзеров и режим Trachea Gas Insufflations(TGI)
Для улучшения увлажнения дыхательной смеси и введения лекарственных средств возможно использование небулайзера. Активация небулайзера приводит к поступлению дополнительной порции ки
Автоматическая вентиляция
Диапазон использования понятия "автоматическая вентиляция" очень широк: от апнойной вентиляции в случае прекращения спонтанных дыхательных попыток больного до более сложны
Электронная экстубация - режим Automated Tube Compensation (ATS)
Для компенсации нелинейности изменений потока при Прохождении дыхательной смеси через интубационную трубку Разработан режим автоматической компенсации сопротивления трубки (Automate
Режим Proportional Assist Ventilation (PAV)
Режим пропорциональной вспомогательной вентиляции (Proportional Assist Ventilation - PAV) создан для отлучения больного от респиратора. Вентиляция осуществляется фактически в режиме
Режим Neurally Adjusted Ventilation Assisted (NAVA)
В режиме NAVA используется принципиально новый способ триггирования вдоха, основанный на анализе электромиограммы основной дыхательной мышцы - диафрагмы. Идея режима состоит в том,
Нереанимационные и транспортные модели
Особенностями этих респираторов являются:
• необходимость всего одного источника сжатого газа - кислорода. Воздух подсасывается из внешней среды или обеспечивается системой
Базовые модели
Аппараты для проведения стандартной респираторной поддержки в неспециализированных реанимационных отделениях могут применяться приблизительно в 80% клинических ситуаций, требующих п
Модели с расширенными функциями
Аппараты для проведения респираторной поддержки у больных с тяжелыми расстройствами дыхания в условиях неспециализированных реанимационных отделений должны составлять основу оснащен
Модели высшего уровня
Респираторами высшего уровня должны быть оснащены крупные специализированные отделения реанимации. Однако из-за их высокой стоимости количество аппаратов высшего ур
Режим PLV в транспортных моделях
В самых простых транспортных респираторах существует только одна возможность проведения ИВЛ - в режиме вентиляции, ограниченной по давлению (Pressure Limited Ventilation - PLV).
Число пода
Режим Volume Control в транспортных моделях
Некоторые модели позволяют осуществлять ИВЛ с контролируемым объемом (Volume Control). Чаще всего врач задает только величину вдыхаемого объема и частоту вдохов. Иногда в транспортн
Отлучение от респиратора
Отлучение от ИВЛ предполагает способность больного поддерживать адекватные параметры гомеостаза при самостоятельном дыхании. Обязательные условия эффективного отлучения следующие:
Режим Volume Control в базовых моделях
Вентиляция в режиме Volume Control с использованием базовых моделей проводится в алгоритмах Assist Control и SIMV. В отличие от транспортных респираторов в базовых моделях при приме
Режимы Pressure Control, Pressure Support и СРАР в базовых моделях
Проведение вентиляции базовыми моделями в режиме Pressure Control осуществляется в алгоритмах Assist Control и SIMV. В ряде клинических ситуаций проблемой является невозможность в у
Отлучение от респиратора
Отлучение осуществляют путем использования Т-образного коннектора или плавным снижением степени респираторной поддержки. При проведении ИВЛ в течение нескольких часов и суток вопрос
Режим Volume Control в респираторах с расширенными функциями
При реализации указанного режима становится возможным обеспечить более безопасную вентиляцию. Для этого врач устанавливает два ограничения верхнего давления в дыхательных путях. Одн
Режим Pressure Control в респираторах с расширенными функциями
Для улучшения совпадения дыхательного паттерна больного и работы респиратора при проведении вентиляции в режиме Pressure Control рассматриваемыми моделями предусмотрена возможность
Режимы Pressure Support, CPAP, BIPAP и APRV, двойные режимы и серворежимы в респираторах с расширенными функциями
Реализация режимов Pressure Support и CPAP в респираторах с расширенными функциями и в базовых моделях существенно не отличается. Наличие активного клапана выдоха, открытие и закрыт
Использование графического анализа
Графический анализ необходим не только для понимания деталей реализации различных режимов, но и для решения клинических задач. Среди ситуаций, при которых анализ кривых давления, по
Анализ дыхательных кривых
Измерение давления датчиком, расположенным на уровне карины трахеи, позволяет изучать аэродинамику дыхательной системы без учета влияния интубационной или трахеостомической трубки.
Оценка соответствия работы респиратора потребностям больного
Оценка эффективности триггирования. Попытка спонтанного вдоха вначале регистрируется на кривой пищеводного давления - первая временная точка (рис. 10.1). Затем отмечается снижение
Подбор оптимальной скорости пикового потока
Для подбора оптимальной скорости потока в режиме Pressure Support в качестве ориентира для работы респиратора можно использовать давление не в дыхательном контуре, а в трахее. Для э
Построение кривой (петли) статической податливости
Помимо абсолютной величины комплайнса, большое значение имеет построение кривой (петли) статической податливости. Ранее уже говорилось, что большого смысла в простом наблюдении за д
ИВЛ при ОПЛ и ОРДС
Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - это проявления разной степени тяжести поражения легких. Этиология ОРДС разнообразна и позволяет разд
Первая стадия ОРДС - маневры рекрутмента легких
В I стадии ОРДС наиболее опасной является ателектотравма. При проведении ИВЛ повторяются циклы раскрытия и закрытия альвеол. Создающаяся при этом деформация альвеол приводит к их по
Подготовительный этап
Для обеспечения точности измерений и предотвращения несинхронности с аппаратом ИВЛ вводят седативные препараты и при необходимости - миорелаксанты.
Перед выполнением маневра увеличивают те
Первичный рекрутмент
1. Одновременно увеличивают и PEEP, и Pinsp на 3 см вод. ст. каждую из величин. Проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, фиксируя дыхательный объем и динамическую податливость. Если произошло о
Первичный рекрутмент
1. Проводят "пошаговое" увеличение PEEP по 3 см вод. ст. и Pinsp - по 5 см вод. ст. На каждом "шаге" проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, регистрируя дыхательный объем и
Окончательные установки
Уменьшают PEEP до уровня, превышающего на 2-3 см вод. ст. давление закрытия.
Уменьшают Pinsp для достижения дыхательного объема 6 - 8 мл/кг идеальной массы тела. Устанавливают в
Вторая стадия ОРДС - предупреждение баро и волюмотравмы
Во II стадии ОРДС проведение ИВЛ преследует целью не допустить баро- и волюмотравмы легких. Для предупреждения баротравмы снижают давление плато вдоха в дыхательных путях (максималь
Третья стадия ОРДС - учет неравномерности восстановления функций легких
На последней стадии ОРДС следует учесть, что неравномерно восстанавливающиеся альвеолы имеют разную податливость. Приходящие к ним бронхи также имеют различную проходимость. Вследст
ИВЛ при острой бронхообструкции и ХОБЛ
При проведении ИВЛ у больных с острой и хронической бронхообструкцией существует ряд общих проблем. Основной из них является затруднение как вдоха, так выдоха. Выдох затруднен в бол
Способы оценки ауто-РЕЕР
Для диагностики ауто-РЕЕР в клинической практике используют четыре способа.
1. Визуальный анализ кривой потока.
2. Создание паузы выдоха.
3. Измерение дав
Основные принципы респираторной поддержки больных с бронхообструкцией
Рассмотрим для начала наиболее важные положения проведения ИВЛ у данной категории больных.
• Если есть возможность избежать инвазивной ИВЛ, то нужно приложить все у
Режимы и алгоритмы ИВЛ при бронхообструкции
Исходя из описанных принципов, у больных с ХОБЛ и острой бронхообструкцией можно рекомендовать как применение режима Volume Control, так и Pressure Control или BIPAP. Для профилакти
ИВЛ при заболеваниях и поражениях мозга
Проведение респираторной поддержки у пациентов с заболеваниями и повреждениями мозга наиболее ярко демонстрирует изменение отношения к ИВЛ, которую более не рассматривают как протез
ИВЛ при травмах и болезнях органов брюшной полости
Травмы и заболевания брюшной полости неизбежно сопровождаются повышением внутрибрюшного давления вследствие отека паренхиматозных органов, пареза кишечника и расстройств местного кр
ИВЛ при заболеваниях сердца
Кардиология - это область медицины, где рады противников применения ИВЛ наиболее многочисленны. По нашему мнению, сдержанное и даже, можно сказать, опасливое отношение к респираторн
ИВЛ при гиповолемическом, геморрагическом и септическом шоке
Рекомендации по проведению искусственной вентиляции легких при шоковых состояниях в литературе весьма противоречивы и в основном зависят от их давности. Работы авторов прошлого века
Послесловие
Уважаемые коллеги! Залогом рациональной респираторной поддержки являются внимательное наблюдение за больным, учет особенностей патологического процесса и четкое понимание технических деталей реализ
Новости и инфо для студентов