Источники медицинских газов - раздел Медицина, Практический курс ИВЛ
Для Создания Дыхательной Смеси Нужны Источники Двух Медицинск...
Для создания дыхательной смеси нужны источники двух медицинских газов: кислорода и воздуха. Для практикующего реаниматолога очень важно понимать следующий факт: чем сложнее устройство респиратора, тем больше требований к давлению кислорода и воздуха, поступающих к нему. Респираторы простых моделей могут работать как при высоком давлении медицинских газов (3 - 6 атм, или 40 - 80 psi), так и при низком (менее 1,5 атм, или 20 psi). Сложные современные машины, осуществляющие тонкую регулировку механического вдоха в соответствии с меняющимися потребностями больного и точное смешивание медицинских газов, более требовательны к давлению кислорода и сжатого воздуха. В зависимости от конструкции респиратора диапазон допустимых колебаний давления медицинских газов, при которых возможно бесперебойное функционирование аппарата, может быть разным.
Кислород для проведения ИВЛ в отделениях интенсивной терапии, как правило, поступает централизованно с больничной кислородной станции. В связи с этим, перед тем как приобретать современный аппарат ИВЛ, необходимо тщательно проверить качество кислородной подводки в больнице. Утечка кислорода на этапе поступления от центральной станции к респиратору может вызвать значительное падение давления этого газа и проблемы с работой аппарата ИВЛ. Такая ситуация - не редкость в российских больницах.
Кроме централизованной подачи можно обеспечить поступление кислорода еще двумя способами: непосредственно от баллона с газом, установленного рядом с респиратором, и от кислородного концентратора. Установка кислородного баллона в палате интенсивной терапии опасна из-за возможности его падения и последующего взрыва. Использование кислородного концентратора, извлекающего кислород из окружающего воздуха, экономически невыгодно. В связи с этим концентраторы применяются только для проведения оксигенотерапии и ИВЛ в домашних условиях, при невысоком расходе кислорода.
Воздух для создания поступающей к больному кислородно-воздушной смеси в простых моделях респираторов "подсасывается" из окружающей среды. Ряд устаревших моделей, например респираторы серии РО (респиратор объемный), использует воздуходувку, подающую воздух в дыхательные пути под невысоким давлением. Поскольку современные аппараты ИВЛ нуждаются в высоких потоках газа, указанные способы являются неэффективными и заменены различными системами подачи сжатого воздуха.
Сжатый воздух может поступать из трех источников: центрального больничного компрессора, компрессора респиратора и турбины аппарата ИВЛ. При наличии в реанимационном отделении как минимум 6 респираторов наиболее экономично использование централизованной подачи сжатого воздуха. Для обеспечения безопасности больного сжатый воздух будет поступать централизованно, а компрессор респиратора находиться в режиме ожидания. При перебоях с централизованной подачей поступление сжатого воздуха будет обеспечена компрессором респиратора (рис. 1.2)
Рис. 1.2. Оптимальный способ газоснабжения реанимационного отделения. 1 - шланг подачи кислорода от центральной кислородной станции; 2 - шланг подачи сжатого воздуха от центрального компрессора; 3 - шланг подачи сжатого воздуха от компрессора респиратора к блендеру аппарата ИВЛ; 4 -панель централизованной разводки газов; 5 - компрессор респиратора.
Если централизованная система подачи сжатого воздуха в больнице отсутствует, то приходится пользоваться компрессором респиратора или турбиной. Длительное применение компрессора аппарата ИВЛ невыгодно, так так он рассчитан в основном на аварийное включение и имеет, как правило, меньший срок эксплуатации, чем турбина. В то же время турбина не может использоваться при проведении ИВЛ у новорожденных, так как обладает избыточной инертностью. Эта особенность турбины не позволяет создавать высокоскоростных потоков воздуха, необходимых для пациентов данной категории. Кроме того, значительная инертность снижает возможности турбинных респираторов при создании современных чувствительных способов отклика респиратора на дыхательные попытки больного типа виртуального Pressure Support.
Преимуществом турбинных респираторов является их меньшая масса по сравнению с компрессорными. Благодаря этому турбинные аппараты удобны при внутри- или межбольничной транспортировке больного с тяжелыми дыхательными нарушениями, когда нежелательно и опасно снижать качество респираторной поддержки. Турбулентный поток воздуха, создаваемый турбиной, адекватно перемешивает медицинские газы как при их низком, так и высоком давлении. В связи с этим турбинные респираторы позволяют переключаться с работы при высоком давлении кислорода на режим низкого давления. Подчеркнем только, что у некоторых аппаратов эта функция может отсутствовать в базовой комплектации, являясь опцией.
Указанные обстоятельства имеют существенное практическое значение для рационализации приобретения аппаратуры. В одном отделении целесообразно иметь и компрессорные, и турбинные респираторы только в том случае, если приходится часто перемещать больных. При наличии централизованной подачи сжатого воздуха лучше покупать респираторы с компрессором. Очевидно, что компрессорные аппараты необходимы при проведении ИВЛ у проблемных больных с часто меняющимся дыхательным паттерном, а также у новорожденных. При отсутствии централизованной подачи сжатого воздуха, а также невысоком качестве кислородной разводки практичнее турбинные модели.
Все темы данного раздела:
Центр управления
В современных респираторах центр управления состоит из одного или нескольких микропроцессоров. Функции этих микропроцессоров настолько уникальны, что напоминают работу мозга. В связи с этим реанима
Смеситель газов
Точное смешивание кислородно-воздушной смеси производится специальным устройством - смесителем (блендером). Контроль точности работы блендера и создаваемой им концентрации кислорода
Устройства для увлажнения и очистки дыхательной смеси
Для очистки дыхательной смеси на входе в респиратор размещают специальные фильтры, обеспечивающие защиту респиратора и больного от случайного попадания механических примесей (масла
Клапаны вдоха и выдоха
Поступление кислородно-воздушной смеси регулируется работой клапанов вдоха и выдоха. В простых моделях респираторов функции этих клапанов совмещены конструктивно в одном устройстве,
Датчики контроля потока и давления
Использование двух типов датчиков обеспечивает необходимые звуковые и световые тревоги при несоответствии установок респиратора и действительных параметров вентиляции пациента. Датч
Поддержание вентиляции (выведения углекислоты).
Подчеркнем, что приведенная последовательность не является случайной. Приоритетными задачами являются первые две. Крайне желательно, чтобы решение остальных задач не вступало в противоречие с ними.
Отказ от стремления к нормализации газообмена и других показателей гомеостаза в пользу так называемых стресс-норм.
Кроме того, наметился пересмотр отношения к ИВЛ как к методике протезирования легких, которую нужно использовать по возможности реже и отказываться от нее чем раньше, тем лучше. Отношение изменилос
Алгоритм Assist Control
При алгоритме Assist Control врач задает параметры отдельного вдоха и базовую частоту подачи этих вдохов (рис. 3.1).
Например, базовая частота составляет 10 в 1 мин. Исходя
Алгоритмы IMV и SIMV
В алгоритме IMV врач тоже задает параметры отдельного вдоха и частоту подачи этих вдохов. Для простоты изложения представим себе ситуацию, когда заданная частота составляет те же 10
Принципы описания режимов ИВЛ
Любой механический вдох может быть описан исходя из ответов на три вопроса: как он начинается, как осуществляется и как заканчивается. Начало вдоха называется триггированием. Тригги
Обязательные вдохи, контролируемые по объему - режим Volume Control
Проведение объемной вентиляции в режиме Volume Control возможно в алгоритмах Assist Control и SIMV (см. рис. 3.1 и 3.2). Кроме того, при алгоритме SIMV имеется возможность осуществл
Режим Pressure Limited Ventilation (PLV)
Логика реализации режима вентиляции, ограниченной по давлению (Pressure Limited Ventilation - PLV), заключается в следующем. Врач устанавливает предел достижения давления в дыхатель
Режим Pressure Control
Режим Pressure Control принципиально отличается от Pressure Limited Ventilation. Отличие состоит в том, что респиратор не переключается с вдоха на выдох сразу после достижения задан
Режим Pressure Support
Pressure Support (поддержка давлением) является еще одним режимом вентиляции, ориентированным на создание давления в дыхательных путях. В отличие от Pressure Control и PLV он требуе
Режим Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Для реализации режима постоянного положительного давления в дыхательных путях - Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) - обязательным является самостоятельное дыхание больного.
Режимы Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) и Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
Развитие современной респираторной техники позволяет проводить ИВЛ с двумя уровнями давления в дыхательных путях. Для понимания логики режима двухфазного положительного давления в д
Режим Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
Для реализации режима самостоятельного дыхания на двух уровнях давления в дыхательных путях - Bilevel Positive Airway Pressure, необходимы те же требования, что и для режима СРАР -
Двойные режимы
Наличие двойных режимов представляет собой попытку совместить преимущества вентиляции по объему: надежность оксигенации и выведения углекислоты, и достоинства вентиляции по давлению
Режим Pressure Regulated Volume Control (PRVC)
Режим контролируемого объема, регулируемого давлением (Pressure Regulated Volume Control - PRVC), может быть реализован как в алгоритме Assist Control, так и в SIMV. Первый вдох в у
Режим Volume Assured Pressure Support (VAPS)
Для реализации режима гарантированного объема при поддержке давлением (Volume Assured Pressure Support - VAPS) Респиратор использует два параллельных потока кислородно-0з
Серворежимы
Буквальный перевод термина "серворежимы" - режимы обратной связи с больным. В широком понимании этого слова любой вспомогательный режим - это обратная связь с больным. Еще
Режим Mandatory Minute Ventilation (MMV)
Режим гарантированной минутной вентиляции - Mandatory Minute Ventilation (MMV) - является модификацией режима Volume Control, реализуемого в алгоритме SIMV.
Существуют две
Режим Volume Support
Режим поддержки объемом представляет собой модификацию Pressure Support. После вдоха с поддержкой давлением респиратор анализирует выдыхаемый больным объем и рассчитывает динамическ
Режим Adaptive Support Ventilation (ASV)
Режим адаптивной поддерживающей вентиляции (Adaptive Support Ventilation - ASV) является дальнейшим развитием идеи серворежимов, в частности режима MMV. Для того чтобы избежать глав
Использование небулайзеров и режим Trachea Gas Insufflations(TGI)
Для улучшения увлажнения дыхательной смеси и введения лекарственных средств возможно использование небулайзера. Активация небулайзера приводит к поступлению дополнительной порции ки
Автоматическая вентиляция
Диапазон использования понятия "автоматическая вентиляция" очень широк: от апнойной вентиляции в случае прекращения спонтанных дыхательных попыток больного до более сложны
Электронная экстубация - режим Automated Tube Compensation (ATS)
Для компенсации нелинейности изменений потока при Прохождении дыхательной смеси через интубационную трубку Разработан режим автоматической компенсации сопротивления трубки (Automate
Режим Proportional Assist Ventilation (PAV)
Режим пропорциональной вспомогательной вентиляции (Proportional Assist Ventilation - PAV) создан для отлучения больного от респиратора. Вентиляция осуществляется фактически в режиме
Режим Neurally Adjusted Ventilation Assisted (NAVA)
В режиме NAVA используется принципиально новый способ триггирования вдоха, основанный на анализе электромиограммы основной дыхательной мышцы - диафрагмы. Идея режима состоит в том,
Нереанимационные и транспортные модели
Особенностями этих респираторов являются:
• необходимость всего одного источника сжатого газа - кислорода. Воздух подсасывается из внешней среды или обеспечивается системой
Базовые модели
Аппараты для проведения стандартной респираторной поддержки в неспециализированных реанимационных отделениях могут применяться приблизительно в 80% клинических ситуаций, требующих п
Модели с расширенными функциями
Аппараты для проведения респираторной поддержки у больных с тяжелыми расстройствами дыхания в условиях неспециализированных реанимационных отделений должны составлять основу оснащен
Модели высшего уровня
Респираторами высшего уровня должны быть оснащены крупные специализированные отделения реанимации. Однако из-за их высокой стоимости количество аппаратов высшего ур
Режим PLV в транспортных моделях
В самых простых транспортных респираторах существует только одна возможность проведения ИВЛ - в режиме вентиляции, ограниченной по давлению (Pressure Limited Ventilation - PLV).
Число пода
Режим Volume Control в транспортных моделях
Некоторые модели позволяют осуществлять ИВЛ с контролируемым объемом (Volume Control). Чаще всего врач задает только величину вдыхаемого объема и частоту вдохов. Иногда в транспортн
Отлучение от респиратора
Отлучение от ИВЛ предполагает способность больного поддерживать адекватные параметры гомеостаза при самостоятельном дыхании. Обязательные условия эффективного отлучения следующие:
Режим Volume Control в базовых моделях
Вентиляция в режиме Volume Control с использованием базовых моделей проводится в алгоритмах Assist Control и SIMV. В отличие от транспортных респираторов в базовых моделях при приме
Режимы Pressure Control, Pressure Support и СРАР в базовых моделях
Проведение вентиляции базовыми моделями в режиме Pressure Control осуществляется в алгоритмах Assist Control и SIMV. В ряде клинических ситуаций проблемой является невозможность в у
Отлучение от респиратора
Отлучение осуществляют путем использования Т-образного коннектора или плавным снижением степени респираторной поддержки. При проведении ИВЛ в течение нескольких часов и суток вопрос
Режим Volume Control в респираторах с расширенными функциями
При реализации указанного режима становится возможным обеспечить более безопасную вентиляцию. Для этого врач устанавливает два ограничения верхнего давления в дыхательных путях. Одн
Режим Pressure Control в респираторах с расширенными функциями
Для улучшения совпадения дыхательного паттерна больного и работы респиратора при проведении вентиляции в режиме Pressure Control рассматриваемыми моделями предусмотрена возможность
Режимы Pressure Support, CPAP, BIPAP и APRV, двойные режимы и серворежимы в респираторах с расширенными функциями
Реализация режимов Pressure Support и CPAP в респираторах с расширенными функциями и в базовых моделях существенно не отличается. Наличие активного клапана выдоха, открытие и закрыт
Использование графического анализа
Графический анализ необходим не только для понимания деталей реализации различных режимов, но и для решения клинических задач. Среди ситуаций, при которых анализ кривых давления, по
Анализ дыхательных кривых
Измерение давления датчиком, расположенным на уровне карины трахеи, позволяет изучать аэродинамику дыхательной системы без учета влияния интубационной или трахеостомической трубки.
Оценка соответствия работы респиратора потребностям больного
Оценка эффективности триггирования. Попытка спонтанного вдоха вначале регистрируется на кривой пищеводного давления - первая временная точка (рис. 10.1). Затем отмечается снижение
Подбор оптимальной скорости пикового потока
Для подбора оптимальной скорости потока в режиме Pressure Support в качестве ориентира для работы респиратора можно использовать давление не в дыхательном контуре, а в трахее. Для э
Построение кривой (петли) статической податливости
Помимо абсолютной величины комплайнса, большое значение имеет построение кривой (петли) статической податливости. Ранее уже говорилось, что большого смысла в простом наблюдении за д
ИВЛ при ОПЛ и ОРДС
Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - это проявления разной степени тяжести поражения легких. Этиология ОРДС разнообразна и позволяет разд
Первая стадия ОРДС - маневры рекрутмента легких
В I стадии ОРДС наиболее опасной является ателектотравма. При проведении ИВЛ повторяются циклы раскрытия и закрытия альвеол. Создающаяся при этом деформация альвеол приводит к их по
Подготовительный этап
Для обеспечения точности измерений и предотвращения несинхронности с аппаратом ИВЛ вводят седативные препараты и при необходимости - миорелаксанты.
Перед выполнением маневра увеличивают те
Первичный рекрутмент
1. Одновременно увеличивают и PEEP, и Pinsp на 3 см вод. ст. каждую из величин. Проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, фиксируя дыхательный объем и динамическую податливость. Если произошло о
Первичный рекрутмент
1. Проводят "пошаговое" увеличение PEEP по 3 см вод. ст. и Pinsp - по 5 см вод. ст. На каждом "шаге" проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, регистрируя дыхательный объем и
Окончательные установки
Уменьшают PEEP до уровня, превышающего на 2-3 см вод. ст. давление закрытия.
Уменьшают Pinsp для достижения дыхательного объема 6 - 8 мл/кг идеальной массы тела. Устанавливают в
Вторая стадия ОРДС - предупреждение баро и волюмотравмы
Во II стадии ОРДС проведение ИВЛ преследует целью не допустить баро- и волюмотравмы легких. Для предупреждения баротравмы снижают давление плато вдоха в дыхательных путях (максималь
Третья стадия ОРДС - учет неравномерности восстановления функций легких
На последней стадии ОРДС следует учесть, что неравномерно восстанавливающиеся альвеолы имеют разную податливость. Приходящие к ним бронхи также имеют различную проходимость. Вследст
ИВЛ при острой бронхообструкции и ХОБЛ
При проведении ИВЛ у больных с острой и хронической бронхообструкцией существует ряд общих проблем. Основной из них является затруднение как вдоха, так выдоха. Выдох затруднен в бол
Способы оценки ауто-РЕЕР
Для диагностики ауто-РЕЕР в клинической практике используют четыре способа.
1. Визуальный анализ кривой потока.
2. Создание паузы выдоха.
3. Измерение дав
Основные принципы респираторной поддержки больных с бронхообструкцией
Рассмотрим для начала наиболее важные положения проведения ИВЛ у данной категории больных.
• Если есть возможность избежать инвазивной ИВЛ, то нужно приложить все у
Режимы и алгоритмы ИВЛ при бронхообструкции
Исходя из описанных принципов, у больных с ХОБЛ и острой бронхообструкцией можно рекомендовать как применение режима Volume Control, так и Pressure Control или BIPAP. Для профилакти
ИВЛ при заболеваниях и поражениях мозга
Проведение респираторной поддержки у пациентов с заболеваниями и повреждениями мозга наиболее ярко демонстрирует изменение отношения к ИВЛ, которую более не рассматривают как протез
ИВЛ при травмах и болезнях органов брюшной полости
Травмы и заболевания брюшной полости неизбежно сопровождаются повышением внутрибрюшного давления вследствие отека паренхиматозных органов, пареза кишечника и расстройств местного кр
ИВЛ при заболеваниях сердца
Кардиология - это область медицины, где рады противников применения ИВЛ наиболее многочисленны. По нашему мнению, сдержанное и даже, можно сказать, опасливое отношение к респираторн
ИВЛ при гиповолемическом, геморрагическом и септическом шоке
Рекомендации по проведению искусственной вентиляции легких при шоковых состояниях в литературе весьма противоречивы и в основном зависят от их давности. Работы авторов прошлого века
Послесловие
Уважаемые коллеги! Залогом рациональной респираторной поддержки являются внимательное наблюдение за больным, учет особенностей патологического процесса и четкое понимание технических деталей реализ
Новости и инфо для студентов