Поддержание вентиляции (выведения углекислоты). - раздел Медицина, Практический курс ИВЛ Подчеркнем, Что Приведенная Последовательность Не Является Случайной. Приорит...
Подчеркнем, что приведенная последовательность не является случайной. Приоритетными задачами являются первые две. Крайне желательно, чтобы решение остальных задач не вступало в противоречие с ними. Для облегчения непереносимой больным работы дыхательной мускулатуры необходимо создать максимальное соответствие его дыхательного паттерна и работы респиратора. С этой целью нужно подбирать режимы вентиляции, оптимизировать качество триггирования (отклика) респиратора на дыхательные попытки больного, а также использовать оценку состояния механики дыхания конкретного больного.
Для предупреждения повреждения легких во время проведения ИВЛ необходимо предотвращать избыточное повышение давления в альвеолах (баротравму легких), поступление избыточного объема воздуха в легких (волюмотравму) и повторение циклов закрытия-раскрытия альвеол (ателектотравму). Указанные принципы составляют основу лечебной доктрины, называемой "открытые отдыхающие легкие" ("open lung rest"). В многочисленных экспериментальных и клинических работах показано, что невнимание к этим факторам приводит к прогрессированию дисфункции легких и развитию не только дыхательной, но и полиорганной недостаточности из-за выброса из альвеолоцитов повреждающих медиаторов воспаления. Цепь описываемых событий имеет название биотравмы [Plutz F. et al., 2004].
Для предупреждения баротравмы альвеолярное давление должно быть ограничено величиной 30 см вод. ст. Если у пациента нет проблем с податливостью грудной клетки, то величина давления плато в дыхательных путях соответствует альвеолярному давлению. В связи с этим при проведении ИВЛ стараются не превышать давление плато более чем 30 см вод. ст. Для ограничения давления плато при снижении податливости легких приходится уменьшать вводимый дыхательный объем. Доказано, что даже для здоровых легких опасным является длительное применение дыхательных объемов 10 - 12 мл/кг идеальной массы тела больного.
Для непораженных легких безопасен вдуваемый респиратором объем 8 - 9 мл/кг. Результаты нескольких многоцентровых исследований показали, что при развитии острого респираторного дистресс-синдрома дыхательный объем должен быть снижен до 6 мл/кг [Amato М. В. et al., 1998; Acute Respiratory Distress Syndrome Network, 2000].
Для предупреждения ателектотравмы используют маневры открытия легких - рекрутмента [Lachmann В., 1992]. Современные исследования показывают, что обязательным является установка PEEP на уровне не менее 5 - 8 см вод. ст. В ряде случаев применяют и большие величины давления в конце выдоха [Brower R. et al., 2004]. Эффективность мероприятий по предупреждению ателектотравмы в клинической практике оценивают по нарастанию статической и динамической податливости легких.
Следует также учесть, что повреждающее действие на легкие оказывают повышенные концентрации кислорода (оксигенотравма). Наиболее вероятный механизм - активация перекисного окисления липидов. Кроме того, избыточное содержание кислорода приводит к низкому содержанию в альвеолах биологически инертного газа азота. Из-за отсутствия азота всасывание кислорода в кровь делает альвеолу безвоздушной, и она спадается. Возникающие при этом микроателектазы называются абсорбционными.
Одним из основных противоречий современной респираторной поддержки является тот факт, что доктрина предупреждения повреждения легких не всегда совместима с задачами обеспечения оксигенации и выведения углекислоты. Для большинства клинических ситуаций некоторая степень гипоксии и гиперкапнии считается допустимой. Согласно современным рекомендациям, достаточно поддерживать напряжение кислорода в артериальной крови (раO2) на уровне 58 - 60 мм рт. ст., что соответствует насыщению гемоглобина кислородом 88 - 90%. Допустимой гиперкапнией признается уровень напряжения углекислоты в артериальной крови (раСO2) 80 - 100 мм рт. ст. при условии его постепенного повышения [Hickling К. et al., 1990; J. G. Laffey et al., 2004]. Обязательным условием переносимости гиперкапнии является поддержание рН плазмы артериальной крови на уровне не менее 7,2 путем эпизодического введения растворов натрия бикарбоната. Необходим также тщательный контроль содержания калия в плазме крови, поскольку существует опасность гиперкалиемии.
Указанные рекомендации не относятся к пациентам с заболеваниями и поражениями мозга и сердца, которые нуждаются не просто в нормальном, а в повышенном уровне оксигенации. Обеспечение гипероксии неизбежно приводит к использованию таких подходов к ИВЛ, которые повреждают легкие. В связи с этим приходится в каждом конкретном случае выбирать между тактикой предупреждения повреждения легких и обеспечением необходимых параметров газообмена. Обычно из-за опасений гипоксии и гиперкапнии в клинической практике величину дыхательного объема снижают чаще всего только до 7 - 8 мл/кг.
Справедливости ради отметим, что не все авторы согласны с концепцией безопасности невысокого содержания кислорода в артериальной крови и у пациентов с неповрежденным мозгом. R. О. Hopkins и соавт. (1999, 2005) проанализировали состояние психики у больных, выживших после острого респираторного дистресс-синдрома, стратегия лечения которого предполагала поддержание раO2 на уровне 58 - 60 мм рт. ст. Авторы установили, что 76% этих больных при выписке из больницы страдали нейрокогнитивными расстройствами. У 46% пациентов эти нарушения сохранялись через 1 год и у 47% - через 2 года. Установлено, что продолжительность гипоксемии коррелировала со степенью нарушения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности.
Один из эффективных способов предупреждения баро-, волюмо- и ателектотравмы легких - это сохранение спонтанного дыхания пациента. Положительные эффекты сохранения спонтанного дыхания выявляются только в том случае, если исключается повышение внутригрудного давления во время дыхательных попыток больного. Механизм повышения внутригрудного давления следующий: больной делает вдох, а аппарат ИВЛ - выдох. В результате двух противоположно направленных потоков воздуха избыточно повышается давление в дыхательных путях и увеличивается опасность баротравмы. Описанный процесс называется борьбой больного с респиратором.
Современные технологии позволяют предупредить борьбу с респиратором за счет чувствительных триггеров, активного клапана выдоха и виртуальной поддержки давлением, которые будут рассмотрены ниже. Сохранение спонтанного дыхания отсутствии борьбы больного с респиратором позволяет решить следующие задачи:
• спонтанные вдохи увеличивают венозный возврат и насосную функцию здорового сердца (при левожелудочковой недостаточности наблюдается обратный эффект);
• дополнительный объем дыхания улучшает оксигенацию артериальной крови и выведение углекислоты;
• отсутствие борьбы с респиратором снимает избыточную работу мышц вдоха и выдоха, экономит кислород, поступающий в ограниченном количестве из-за поражения легких, и обеспечивает комфорт для больного;
• во время спонтанного вдоха задние мышечные сегменты диафрагмы сокращаются сильнее, чем передние сухожильные, что улучшает вентиляцию дорсальных отделов легких. Поскольку при механическом вдохе сокращения диафрагмы отсутствуют, то давление органов брюшной полости приводит к преимущественному поступлениювоздуха в немногочисленные вентральные альвеолы и спаданию дорсальных.
Отмеченные положительные эффекты сохранения спонтанного дыхания касаются только неглубоких вдохов. При значительной глубине спонтанного вдоха проявляются его негативные эффекты. Важнейшие из них следующие:
• значительная нагрузка на дыхательные мышцы с нерациональным расходом кислорода;
• пережатие полых вен перераздутыми легкими с нарушением венозного возврата;
• значительное растяжение альвеол снаружи, со стороны плевральной полости, что в сочетании с раздуванием их респиратором изнутри приводит к повышению так называемого транспульмонального давления и повреждению легких.
Резюмируя сказанное, можно констатировать принципиальное изменение взглядов на респираторную поддержку в настоящее время. Отметим основные положения.
Все темы данного раздела:
Центр управления
В современных респираторах центр управления состоит из одного или нескольких микропроцессоров. Функции этих микропроцессоров настолько уникальны, что напоминают работу мозга. В связи с этим реанима
Источники медицинских газов
Для создания дыхательной смеси нужны источники двух медицинских газов: кислорода и воздуха. Для практикующего реаниматолога очень важно понимать следующий факт: чем сложнее устройст
Смеситель газов
Точное смешивание кислородно-воздушной смеси производится специальным устройством - смесителем (блендером). Контроль точности работы блендера и создаваемой им концентрации кислорода
Устройства для увлажнения и очистки дыхательной смеси
Для очистки дыхательной смеси на входе в респиратор размещают специальные фильтры, обеспечивающие защиту респиратора и больного от случайного попадания механических примесей (масла
Клапаны вдоха и выдоха
Поступление кислородно-воздушной смеси регулируется работой клапанов вдоха и выдоха. В простых моделях респираторов функции этих клапанов совмещены конструктивно в одном устройстве,
Датчики контроля потока и давления
Использование двух типов датчиков обеспечивает необходимые звуковые и световые тревоги при несоответствии установок респиратора и действительных параметров вентиляции пациента. Датч
Отказ от стремления к нормализации газообмена и других показателей гомеостаза в пользу так называемых стресс-норм.
Кроме того, наметился пересмотр отношения к ИВЛ как к методике протезирования легких, которую нужно использовать по возможности реже и отказываться от нее чем раньше, тем лучше. Отношение изменилос
Алгоритм Assist Control
При алгоритме Assist Control врач задает параметры отдельного вдоха и базовую частоту подачи этих вдохов (рис. 3.1).
Например, базовая частота составляет 10 в 1 мин. Исходя
Алгоритмы IMV и SIMV
В алгоритме IMV врач тоже задает параметры отдельного вдоха и частоту подачи этих вдохов. Для простоты изложения представим себе ситуацию, когда заданная частота составляет те же 10
Принципы описания режимов ИВЛ
Любой механический вдох может быть описан исходя из ответов на три вопроса: как он начинается, как осуществляется и как заканчивается. Начало вдоха называется триггированием. Тригги
Обязательные вдохи, контролируемые по объему - режим Volume Control
Проведение объемной вентиляции в режиме Volume Control возможно в алгоритмах Assist Control и SIMV (см. рис. 3.1 и 3.2). Кроме того, при алгоритме SIMV имеется возможность осуществл
Режим Pressure Limited Ventilation (PLV)
Логика реализации режима вентиляции, ограниченной по давлению (Pressure Limited Ventilation - PLV), заключается в следующем. Врач устанавливает предел достижения давления в дыхатель
Режим Pressure Control
Режим Pressure Control принципиально отличается от Pressure Limited Ventilation. Отличие состоит в том, что респиратор не переключается с вдоха на выдох сразу после достижения задан
Режим Pressure Support
Pressure Support (поддержка давлением) является еще одним режимом вентиляции, ориентированным на создание давления в дыхательных путях. В отличие от Pressure Control и PLV он требуе
Режим Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Для реализации режима постоянного положительного давления в дыхательных путях - Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) - обязательным является самостоятельное дыхание больного.
Режимы Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) и Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
Развитие современной респираторной техники позволяет проводить ИВЛ с двумя уровнями давления в дыхательных путях. Для понимания логики режима двухфазного положительного давления в д
Режим Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
Для реализации режима самостоятельного дыхания на двух уровнях давления в дыхательных путях - Bilevel Positive Airway Pressure, необходимы те же требования, что и для режима СРАР -
Двойные режимы
Наличие двойных режимов представляет собой попытку совместить преимущества вентиляции по объему: надежность оксигенации и выведения углекислоты, и достоинства вентиляции по давлению
Режим Pressure Regulated Volume Control (PRVC)
Режим контролируемого объема, регулируемого давлением (Pressure Regulated Volume Control - PRVC), может быть реализован как в алгоритме Assist Control, так и в SIMV. Первый вдох в у
Режим Volume Assured Pressure Support (VAPS)
Для реализации режима гарантированного объема при поддержке давлением (Volume Assured Pressure Support - VAPS) Респиратор использует два параллельных потока кислородно-0з
Серворежимы
Буквальный перевод термина "серворежимы" - режимы обратной связи с больным. В широком понимании этого слова любой вспомогательный режим - это обратная связь с больным. Еще
Режим Mandatory Minute Ventilation (MMV)
Режим гарантированной минутной вентиляции - Mandatory Minute Ventilation (MMV) - является модификацией режима Volume Control, реализуемого в алгоритме SIMV.
Существуют две
Режим Volume Support
Режим поддержки объемом представляет собой модификацию Pressure Support. После вдоха с поддержкой давлением респиратор анализирует выдыхаемый больным объем и рассчитывает динамическ
Режим Adaptive Support Ventilation (ASV)
Режим адаптивной поддерживающей вентиляции (Adaptive Support Ventilation - ASV) является дальнейшим развитием идеи серворежимов, в частности режима MMV. Для того чтобы избежать глав
Использование небулайзеров и режим Trachea Gas Insufflations(TGI)
Для улучшения увлажнения дыхательной смеси и введения лекарственных средств возможно использование небулайзера. Активация небулайзера приводит к поступлению дополнительной порции ки
Автоматическая вентиляция
Диапазон использования понятия "автоматическая вентиляция" очень широк: от апнойной вентиляции в случае прекращения спонтанных дыхательных попыток больного до более сложны
Электронная экстубация - режим Automated Tube Compensation (ATS)
Для компенсации нелинейности изменений потока при Прохождении дыхательной смеси через интубационную трубку Разработан режим автоматической компенсации сопротивления трубки (Automate
Режим Proportional Assist Ventilation (PAV)
Режим пропорциональной вспомогательной вентиляции (Proportional Assist Ventilation - PAV) создан для отлучения больного от респиратора. Вентиляция осуществляется фактически в режиме
Режим Neurally Adjusted Ventilation Assisted (NAVA)
В режиме NAVA используется принципиально новый способ триггирования вдоха, основанный на анализе электромиограммы основной дыхательной мышцы - диафрагмы. Идея режима состоит в том,
Нереанимационные и транспортные модели
Особенностями этих респираторов являются:
• необходимость всего одного источника сжатого газа - кислорода. Воздух подсасывается из внешней среды или обеспечивается системой
Базовые модели
Аппараты для проведения стандартной респираторной поддержки в неспециализированных реанимационных отделениях могут применяться приблизительно в 80% клинических ситуаций, требующих п
Модели с расширенными функциями
Аппараты для проведения респираторной поддержки у больных с тяжелыми расстройствами дыхания в условиях неспециализированных реанимационных отделений должны составлять основу оснащен
Модели высшего уровня
Респираторами высшего уровня должны быть оснащены крупные специализированные отделения реанимации. Однако из-за их высокой стоимости количество аппаратов высшего ур
Режим PLV в транспортных моделях
В самых простых транспортных респираторах существует только одна возможность проведения ИВЛ - в режиме вентиляции, ограниченной по давлению (Pressure Limited Ventilation - PLV).
Число пода
Режим Volume Control в транспортных моделях
Некоторые модели позволяют осуществлять ИВЛ с контролируемым объемом (Volume Control). Чаще всего врач задает только величину вдыхаемого объема и частоту вдохов. Иногда в транспортн
Отлучение от респиратора
Отлучение от ИВЛ предполагает способность больного поддерживать адекватные параметры гомеостаза при самостоятельном дыхании. Обязательные условия эффективного отлучения следующие:
Режим Volume Control в базовых моделях
Вентиляция в режиме Volume Control с использованием базовых моделей проводится в алгоритмах Assist Control и SIMV. В отличие от транспортных респираторов в базовых моделях при приме
Режимы Pressure Control, Pressure Support и СРАР в базовых моделях
Проведение вентиляции базовыми моделями в режиме Pressure Control осуществляется в алгоритмах Assist Control и SIMV. В ряде клинических ситуаций проблемой является невозможность в у
Отлучение от респиратора
Отлучение осуществляют путем использования Т-образного коннектора или плавным снижением степени респираторной поддержки. При проведении ИВЛ в течение нескольких часов и суток вопрос
Режим Volume Control в респираторах с расширенными функциями
При реализации указанного режима становится возможным обеспечить более безопасную вентиляцию. Для этого врач устанавливает два ограничения верхнего давления в дыхательных путях. Одн
Режим Pressure Control в респираторах с расширенными функциями
Для улучшения совпадения дыхательного паттерна больного и работы респиратора при проведении вентиляции в режиме Pressure Control рассматриваемыми моделями предусмотрена возможность
Режимы Pressure Support, CPAP, BIPAP и APRV, двойные режимы и серворежимы в респираторах с расширенными функциями
Реализация режимов Pressure Support и CPAP в респираторах с расширенными функциями и в базовых моделях существенно не отличается. Наличие активного клапана выдоха, открытие и закрыт
Использование графического анализа
Графический анализ необходим не только для понимания деталей реализации различных режимов, но и для решения клинических задач. Среди ситуаций, при которых анализ кривых давления, по
Анализ дыхательных кривых
Измерение давления датчиком, расположенным на уровне карины трахеи, позволяет изучать аэродинамику дыхательной системы без учета влияния интубационной или трахеостомической трубки.
Оценка соответствия работы респиратора потребностям больного
Оценка эффективности триггирования. Попытка спонтанного вдоха вначале регистрируется на кривой пищеводного давления - первая временная точка (рис. 10.1). Затем отмечается снижение
Подбор оптимальной скорости пикового потока
Для подбора оптимальной скорости потока в режиме Pressure Support в качестве ориентира для работы респиратора можно использовать давление не в дыхательном контуре, а в трахее. Для э
Построение кривой (петли) статической податливости
Помимо абсолютной величины комплайнса, большое значение имеет построение кривой (петли) статической податливости. Ранее уже говорилось, что большого смысла в простом наблюдении за д
ИВЛ при ОПЛ и ОРДС
Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - это проявления разной степени тяжести поражения легких. Этиология ОРДС разнообразна и позволяет разд
Первая стадия ОРДС - маневры рекрутмента легких
В I стадии ОРДС наиболее опасной является ателектотравма. При проведении ИВЛ повторяются циклы раскрытия и закрытия альвеол. Создающаяся при этом деформация альвеол приводит к их по
Подготовительный этап
Для обеспечения точности измерений и предотвращения несинхронности с аппаратом ИВЛ вводят седативные препараты и при необходимости - миорелаксанты.
Перед выполнением маневра увеличивают те
Первичный рекрутмент
1. Одновременно увеличивают и PEEP, и Pinsp на 3 см вод. ст. каждую из величин. Проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, фиксируя дыхательный объем и динамическую податливость. Если произошло о
Первичный рекрутмент
1. Проводят "пошаговое" увеличение PEEP по 3 см вод. ст. и Pinsp - по 5 см вод. ст. На каждом "шаге" проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, регистрируя дыхательный объем и
Окончательные установки
Уменьшают PEEP до уровня, превышающего на 2-3 см вод. ст. давление закрытия.
Уменьшают Pinsp для достижения дыхательного объема 6 - 8 мл/кг идеальной массы тела. Устанавливают в
Вторая стадия ОРДС - предупреждение баро и волюмотравмы
Во II стадии ОРДС проведение ИВЛ преследует целью не допустить баро- и волюмотравмы легких. Для предупреждения баротравмы снижают давление плато вдоха в дыхательных путях (максималь
Третья стадия ОРДС - учет неравномерности восстановления функций легких
На последней стадии ОРДС следует учесть, что неравномерно восстанавливающиеся альвеолы имеют разную податливость. Приходящие к ним бронхи также имеют различную проходимость. Вследст
ИВЛ при острой бронхообструкции и ХОБЛ
При проведении ИВЛ у больных с острой и хронической бронхообструкцией существует ряд общих проблем. Основной из них является затруднение как вдоха, так выдоха. Выдох затруднен в бол
Способы оценки ауто-РЕЕР
Для диагностики ауто-РЕЕР в клинической практике используют четыре способа.
1. Визуальный анализ кривой потока.
2. Создание паузы выдоха.
3. Измерение дав
Основные принципы респираторной поддержки больных с бронхообструкцией
Рассмотрим для начала наиболее важные положения проведения ИВЛ у данной категории больных.
• Если есть возможность избежать инвазивной ИВЛ, то нужно приложить все у
Режимы и алгоритмы ИВЛ при бронхообструкции
Исходя из описанных принципов, у больных с ХОБЛ и острой бронхообструкцией можно рекомендовать как применение режима Volume Control, так и Pressure Control или BIPAP. Для профилакти
ИВЛ при заболеваниях и поражениях мозга
Проведение респираторной поддержки у пациентов с заболеваниями и повреждениями мозга наиболее ярко демонстрирует изменение отношения к ИВЛ, которую более не рассматривают как протез
ИВЛ при травмах и болезнях органов брюшной полости
Травмы и заболевания брюшной полости неизбежно сопровождаются повышением внутрибрюшного давления вследствие отека паренхиматозных органов, пареза кишечника и расстройств местного кр
ИВЛ при заболеваниях сердца
Кардиология - это область медицины, где рады противников применения ИВЛ наиболее многочисленны. По нашему мнению, сдержанное и даже, можно сказать, опасливое отношение к респираторн
ИВЛ при гиповолемическом, геморрагическом и септическом шоке
Рекомендации по проведению искусственной вентиляции легких при шоковых состояниях в литературе весьма противоречивы и в основном зависят от их давности. Работы авторов прошлого века
Послесловие
Уважаемые коллеги! Залогом рациональной респираторной поддержки являются внимательное наблюдение за больным, учет особенностей патологического процесса и четкое понимание технических деталей реализ
Новости и инфо для студентов