Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода зависит от формы заболевания и продолжается от нескольких часов до 7 суток. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно протекает. В большинстве случаев клинические проявления болезни возникают в первые 5 суток после ранения. При молниеносных формах инкубационный период может продолжаться всего 6–8 часов. В этом случае заболевание протекает очень бурно и нередко заканчивается гибелью больного.

Начало заболевания манифестируется возникновением сильных распирающих болей в области раны. Другой типичной жалобой больного часто бывает появление ощущения тесноты наложенной на рану повязки, что объясняется характерным для анаэробной клостридиальной инфекции быстрым нарастанием отека пораженных тканей. Раненого беспокоит общая слабость, потеря аппетита, плохой сон, жажда, тошнота.

Общее состояние пострадавшего становится тяжелым. Он может проявлять беспокойство, быть излишне говорливым. Отмечается бледность кожных покровов. Последние иногда имеют желтушный или землистый оттенок. Повышается температура тела. Вначале она бывает субфебрильной, но в дальнейшем обычно достигает значительных цифр. В тяжелых случаях у больного могут наблюдаться заострившиеся черты лица. Пульс учащается и нередко не соответствует температуре тела. Артериальное давление падает.

Ранним местным признаком развития осложнения является отек поврежденного сегмента конечности. Надавливание на область отека пальцем не оставляет следа. Характерным для отека, возникающего на почве анаэробной инфекции, является наличие четко выраженных углублений в области корней волос. Рана при этом виде инфекции бывает сухой. Если и есть раневое отделяемое, то количество его, как правило, незначительно, отделяемое обычно носит кровянистый характер («лаковая кровь»). Мышцы безжизненны, имеют вид вареного мяса, пролабируют из раны, не сокращаются, легко рвутся. Клетчатка отечна, пропитана кровью, по консистенции напоминает студень. На коже около раны появляются пятна голубоватого или бронзового цвета и пузыри, заполненные кровянистой, реже прозрачной, а иногда мутной жидкостью (о механизме образования пятен и пузырей говорилось выше). Часто через поверхностные слои кожи просвечивает сеть тромбированных вен.

Достоверным симптомом анаэробной инфекции является обнаружение газа в мягких тканях области поражения (подкожная эмфизема). Наличие газа может быть определено перкуссией: в зоне распространения газа выявляется тимпанический звук. Тимпанит с металлическим оттенком отмечается и при постукивании в этом месте шпателем («симптом шпателя»). Присутствие газа определяется и путем пальпации, при которой создается ощущение хруста (крепитация). Газ может скапливаться в раневом канале. Этим обусловлен еще один типичный симптом, наблюдающийся при анаэробной инфекции, сопровождающейся газообразованием. Во время перевязки при удалении тампона вследствие выхождения газа из раневого канала раздается характерный хлопок («симптом шампанской пробки»). На ранних стадиях развития заболевания иногда можно обнаружить газ в раневом экссудате в виде мелких пузырьков.

Типичные изменения наблюдаются в клинических анализах крови. Прежде всего отмечается снижение числа эритроцитов и гемоглобина. Наблюдается также лейкоцитоз с дегенеративным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда (у особо тяжелых больных) отмечается лейкопения. В моче определяются белок и цилиндры. Диурез, как правило, снижается.

В диагностических целях применяется рентгенологическое исследование. На рентгенограммах значительно раньше и достовернее, чем при клиническом обследовании больного, может быть выявлено газообразование в мягких тканях. Скопления газа определяются на снимке в виде: 1) прозрачных пузырьков; 2) крупных участков просветления неправильной формы; 3) полос патологического просветления; 4) комбинации газовых пузырьков, крупных участков и полос просветления.

При тяжелых формах заболевания в результате газообразования наступает расслоение мышечных пучков и даже отдельных мышечных волокон, что обусловливает появление на рентгенограмме характерного перистого рисунка.

Важное диагностическое значение имеет динамика рентгенологических изменений. Если на снимке отмечается картина, позволяющая заподозрить анаэробную инфекцию, обязательным является повторное рентгенологическое исследование, причем через короткий промежуток времени после первого. Так при обнаружении на рентгенограмме, сделанной через 6 – 12 часов после ранения, единичных пузырьков газа, повторить рентгенологическое исследование надо в течение тех же суток. Если на повторном снимке обнаруживается увеличение числа пузырьков с распространением их на прилежащие ткани, то даже в отсутствие типичных клинических симптомов анаэробной клостридиальной инфекции следует склониться в пользу этого диагноза. В настоящее время считается также установленным, что чем выше скорость распространения газа, тем тяжелее протекает заболевание.

Определенное диагностическое значение имеет бактериологическое исследование экссудата и пораженных тканей на наличие анаэробов. При этом, однако, нужно помнить, что клостридии могут находиться в ране и при отсутствии анаэробной инфекции. С учетом последнего обстоятельства отечную жидкость или ткани для бактериологического исследования необходимо забирать подальше от раны. О наличии в материале анаэробов можно судить по данным бактериоскопии. С этой целью из забранного материала готовят на предметных стеклах и окрашивают метиленовым синим мазки, которые затем рассматривают под микроскопом. Косвенным подтверждением анаэробной инфекции является обнаружение в препарате большого количества «грубых» палочек среди фрагментированных мышечных волокон. Полное бактериологическое исследование отделяемого с индентификацией возбудителя требует достаточно большого времени (5–8 дней), тактические же решения в ряде случаев надо принимать гораздо быстрее. Поэтому диагноз анаэробной инфекции нередко приходится ставить только на основании клинической картины заболевания.