Лечение

Лечение клостридиальной анаэробной инфекции должно быть комплексным.

Основным элементом совокупности проводимых мероприятий является хирургическая операция. Используются три вида вмешательств: 1) широкие разрезы тканей в области поражения; 2) широкие разрезы в сочетании с иссечением нежизнеспособных тканей; 3) ампутации и экзартикуляции конечностей.

Широкие разрезы при поражении мягких тканей конечности делаются в продольном направлении. Разрезы должны быть достаточно глубокими: рассекаются не только подкожная клетчатка, но и собственная фасция, а также мышцы. Такого рода разрезами достигается декомпрессия фасциальных футляров, обеспечиваются доступ воздуха в зону поражения и отток отечной жидкости. Длина разрезов зависит от степени распространенности процесса. Разрез должен проходить через весь пораженный сегмент конечности. Рана после рассечения тканей, выполненного по поводу обширного поражения нижней конечности, внешне напоминает лампас, поэтому разрезы, которые делаются при анаэробной инфекции, получили название «лампасных». Обычно на конечности выполняются 2–3 «лампасных» разреза, а образующиеся в результате их выполнения дефекты рыхло тампонируются марлей, смоченной растворами антисептиков. Один из разрезов обязательно должен проходить через первичную рану, раскрывая ее на всю глубину. К сожалению, выполнение «лампасных» разрезов далеко не всегда приводит к выздоровлению больных. Приблизительно в трети случаев в дальнейшем приходится прибегать к ампутации конечности.

Разрезы с иссечением пораженных тканей – более радикальная операция, нежели просто разрезы. Однако такого рода вмешательства выполняются в сравнительно небольшом числе случаев, при ограниченном распространении процесса. Следует стремиться к полному удалению нежизнеспособных тканей. Если пораженные ткани конечности невозможно удалить полностью, проводится их частичное иссечение в комбинации с несколькими дополнительными разрезами по типу «лампасных» или же выполняется ампутация (экзартикуляция).

Ампутации и экзартикуляции конечности относятся к числу наиболее радикальных хирургических вмешательств, выполняемых при анаэробной инфекции. Показаниями к ампутации конечностей при анаэробной инфекции являются: 1) молниеносные формы анаэробной инфекции, 2) омертвение конечности, 3) осложненные анаэробной инфекцией обширные разрушения конечности, 4) распространение патологического процесса на два и более сегмента конечности с явлениями выраженной токсемии, 5) распространенные формы анаэробной инфекции при огнестрельных переломах, осложненных повреждением магистральных сосудов, 5) продолжение анаэробного процесса после выполненных ранее менее радикальных операций (рассечения тканей, рассечения тканей с иссечением их участков, пораженных анаэробной инфекцией).

Ампутацию производят по линии, расположенной проксимальнее зоны поражения, в пределах здоровых тканей. При локализации очага инфекции в верхней трети конечности приходится ампутировать ее через пораженные ткани. В таких ситуациях следует рассечь культю двумя-тремя продольными разрезами и удалить пораженные анаэробным процессом мышцы. Ампутацию осуществляют без наложения жгута простейшим способом (чаще круговым). Первичные швы на культю ни в коем случае не накладывают. Наложение вторичных швов возможно, но делать это следует только в случае полного купирования анаэробного процесса. Так же, как и после рассечения тканей, рану рыхло заполняют тампонами, смоченными растворами перекиси водорода, других антисептических веществ. Культю целесообразно иммобилизировать гипсовой лонгетой.

Хирургические мероприятия при анаэробной инфекции необходимо обязательно сочетать с интенсивным общим лечением. Последнее должно быть направлено 1) на подавление жизнедеятельности микроорганизмов, вызвавших поражение; 2) на дезинтоксикацию и ликвидацию общих изменений в организме, обусловленных инфекционным процессом; 3) на повышение защитных сил организма.

В достаточной степени эффективным средством воздействия на возбудителей инфекции многие хирурги до настоящего времени считают специфическое лечение противогангренозными сыворотками. Используют поливалентную смесь сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс, антисептикум по 50 000 международных единиц (MЕ). Общая лечебная доза составляет 150 000 MЕ.

В целях борьбы с возбудителями инфекции проводят лечение антимикробными препаратами. Однако четкий положительный эффект от антимикробной терапии обычно прослеживается лишь тогда, когда больному своевременно и правильно выполнено хирургическое вмешательство и использован комплекс других лечебных мероприятий. Из новых антибиотиков наиболее действенными в отношении анаэробов являются амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия и некоторые другие. Предпочтительные пути введения антимикробных препаратов – внутривенный, внутриартериальный и эндолимфатический.

При анаэробной инфекции показана массивная инфузионная терапия. Целью ее является дезинтоксикация и восполнение больших потерь жидкости. Объем инфузий обычно достигает 4 и более литров в сутки. Возможно использование методов форсированного диуреза (при сохраненной функции почек), экстракорпоральной детоксикации. Важным элементом консервативного лечения является коррекция системы гомеостаза. Особое значение в этом отношении придается назначению средств, улучшающих микроциркуляцию, а также способствующих предупреждению развития тромбофлебитических осложнений и синдрома внутрисосудистого свертывания крови. С указанной целью в терапии анаэробной инфекции используют введение гепарина (в малых дозах), эссенциале-форте, курантила, трентала, ингибиторов протеаз, а также внутрисосудистое лазерное облучение крови.

Лечение, направленное на повышение защитных сил организма, состоит прежде всего в иммунозащите и иммуностимуляции. С этой целью больному назначают препараты вилочковой железы, полиоксидоний и др.

Перспективным методом лечения анаэробной клостридиальной инфекции является оксибаротерапия (ГБО) – насыщение организма кислородом под повышенным давлением путем помещения больного в барокамеру. ГБО приводит к снижению продукции микробами токсинов. Результатом этого становится уменьшение объема некротизированных тканей, что в конечном итоге способствует выживанию пациента и скорейшему его выздоровлению.