«Транспортировка детей в критическом состоянии»
НОВОСИБИРСК 2000
В представленном сообщении проведена сравнительная оценка отечественного и зарубежного опыта по проблеме транспортировки детей и новорожденных, находящихся в критическом состоянии.
Межгоспитальная транспортировка детей и новорожденных, находящихся в критическом состоянии представляет на сегодняшний день сложную и до конца не решенную проблему. Особенно это касается положения дел в нашей стране и связано с известными трудностями материального, правового и технического обеспечения, а так же с подготовкой необходимых специалистов.
Важность своевременной, правильно организованной и выполненной транспортировки трудно переоценить, поскольку в большинстве случаев она является единственной возможностью получения маленьким пациентом высококвалифицированной и специализированной помощи. Связано это с отсутствием возможностей ЦРБ провести весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий.
Осуществление эвакуации невозможно без функционирования службы санитарной авиаcтанции (САС), принцип организации которой имеет общие черты как у нас, так и за рубежом. В ее составе основную роль играет диспетчерская служба, которая занимается координированием действий транспортной бригады, обеспечением связи и организацией транспортных средств. За рубежом существует единая транспортная служба, которая занимается осуществлением медицинского руководства, организацией связи, обучением персонала, правильным распределением ресурсов, повышением качества образования, проведением научных исследований.
Ключевой компонент любой транспортной команды - эффективная связь. Обращающийся врач должен быть способен легко войти в контакт с транспортной командой, а транспортная бригада быть способной связаться с принимающей клиникой. Это особенно важно, если опыт врача недостаточен, или в течение эвакуации возникли непредвиденные изменения состояния пациента.
Для младенцев и детей находящихся в критическом состоянии медицинский совет по телефону может быть необходим со времени начального контакта, пока транспортная бригада не достигнет учреждения обращения. По этим причинам, необходимо соблюдать график консультаций с врачами, которые непосредственно могут дать нужный совет. Рекомендуется так же, чтобы были организованы беседы между медицинским сестрами, касающиеся вопросов по уходу за такими детьми. Вместе, эти два информационных потока будут способствовать полному пониманию всех аспектов течения болезни пациента и необходимой медицинской помощи.
Надежные коммуникации предполагают наличие сотовой или радиосвязи дальнего действия. Необходимо шире внедрять новые информационные технологии, такие как теле медицина, интернет-конференции и спутниковую связь.
Информация о пациенте должна включать полную документацию, написанную простым и понятным языком. При предоставлении или получении совета по телефону, обе стороны должны помнить, что врач транспортной бригады не может видеть или исследовать обсуждаемого ребенка. Поэтому он дает советы общего характера. Обращающийся врач должен предоставить всю необходимую уточняющую информацию, особенно, когда согласовывается тактика и стратегия интенсивной терапии.
Педиатрическая транспортная медицина осуществляет транспортировку детей из одного медицинского учреждения в другое. Перед принятием решения о транспортировке необходимо определить ее целесообразность. Эвакуация является целесообразной, если перевод в другой стационар позволит принципиально изменить объем и характер интенсивной терапии или обследования и если эти изменения могут улучшить прогноз, а так же если больной нуждается в хирургическом вмешательстве, которое невозможно выполнить в больнице обращения. Наконец, эвакуация целесообразна, если отказ от нее ухудшит условия лечения других пациентов (длительная кома, длительная ИВЛ при дефиците персонала, аппаратуры или коек интенсивной терапии). Эвакуация нецелесообразна, если больной не нуждается в специальных методах обследования или интенсивной терапии, не выполняемых в данном лечебном учреждении, а так же если тяжесть состояния обусловлена терминальной стадией хронического, прогредиентно текущего системного заболевания. Цели межгоспитальной транспортировки включают в себя стабилизацию состояния пациента, оказания специализированной помощи, а так же безопасную и эффективную транспортировку к пункту назначения.
Ключевыми элементами педиатрической транспортной системы являются:
- осуществление мониторинга
- обеспечение необходимых вмешательств
- хорошо обученный персонал
- преемственность
- повышение уровня оказания помощи
Требования к транспортировке:
- уровень оказания помощи должен соответствовать потребности пациента
- безотлагательность оказания помощи
- обеспечение стабильного состояния пациента
- правильный выбор транспортного средства
При выборе способа транспортировки оцениваются:
1. Текущее состояние, стабильность пациента
2. Потенциальная возможность ухудшения состояния
3. Географические ограничения (движение, строительство, обходы, погода)
4. Расстояние и продолжительность транспортировки
5. Виды доступного транспорта
Когда решение о транспортировке принято, встает проблема выбора транспортного средства. С учетом времени транспортировки, обеспечения необходимого мониторинга и качества медицинское помощи оптимальными видами транспорта являются специальный санитарный автомобиль, вертолет или самолет. Выбор конкретного транспортного средства зависит от местоположения лечебного учреждения, расстояния, погодных условий, времени суток, времени готовности, состояния пациента, экономических соображений. Например, пациент с прогрессирующей геморрагической сыпью, лихорадкой, и гипотензией, а так же нуждающийся в экстренном хирургическом вмешательстве в специализированном центре, не должен транспортироваться автотранспортом, если есть возможность эвакуировать его вертолетом. С другой стороны, если выигрыш во времени небольшой, а состояние ребенка тяжелое и нестабильное (дети, находящиеся на ИВЛ в коме, с нестабильной гемодинамикой) многократные перекладывания с носилок на носилки кроме опасности непредвиденной экстубации может привести к дополнительному ухудшению состояния.
Пациента с ясным диагнозом и в стабильном состоянии может транспортировать бригада без обширного педиатрического опыта, но владеющая всеми методами протезирования жизненно важных функций и после обязательной консультации с педиатром-интенсивистом. Когда же диагноз остается неясным или состояние пациента быстро меняется, опытная педиатрическая команда предпочтительней.
Технические навыки в общих транспортных бригадах не обязательно означают достаточную компетентность в отношении детей. Это особенно наглядно можно проиллюстрировать на примере восстановления проходимости дыхательных путей у детей, особенно учитывая анатомо-физиологические особенности детского возраста. Это обуславливает необходимость усиления общей транспортной бригады опытным педиатром – интенсивистом, владеющим интубацией, хирургическим восстановлением проходимости дыхательных путей, торакотомией, обеспечение центрального венозного доступа. Состав бригады может быт быть дополнен необходимыми узкими специалистами, если предполагается проведение хирургического вмешательства, специальных методов обследования и лечения, если состояние ребенка не позволит его немедленно эвакуировать. Транспортная бригада несет ответственность за обеспечение безопасности пациента и оказание квалифицированной медицинской помощи в течение всего времени транспортировки.
Санитарная машина
1. Преимущества:
- передача пациента "из рук в руки
- возможна остановка в пути
- при необходимости – изменение состава бригады
- наиболее предпочтительный вид транспорта с точки зрения расхода топлива,
ремонта и обслуживании.
- меньшее влияние погодных условий, более устойчивая связь
2. Недостатки:
- ограниченный доступ к пациенту
- шум и вибрация (отсюда соответствующие требования к оборудованию, кото-
рое должно быть надежно закреплено)
- ограниченное перемещение в салоне
- влияние состояние дороги
- болезненный и опасный вид транспорта для пациентов с множественными
переломами
- перегрузки
- повышенный риск несчастного случая в дороге, но большая выживаемость
- ограниченное время работы оборудования от аккумуляторов
- при транспортировке на большие расстояния может быть недоступна радиосвязь
Вертолет и самолет.
Хотя преимущества быстрой транспортировки с помощью вертолета или самолета вполне очевидны, высота и сам полет могут оказать неблагоприятное влияние на состояние больного если своевременно не принять соответствующих мер.
Гипоксия
С увеличением высоты снижается атмосферное давление и, следовательно парциальное давление кислорода. Гипоксия, обусловленная пребыванием на большой высоте может оказать явно отрицательное влияние на состояние больных с респираторными заболеваниями, анемией, шоком, застойной сердечной недостаточностью. В связи с этим таким больным во время полета должна проводится ингаляция теплой кислородно-воздушной смесью с FiO2 = 0,4.