Применение

а)Терапевтический уровень в крови — 5—20 мкг/мл. Поскольку T_1/2 фенитоина около 24 ч, препарат достаточно принимать один раз в сутки.

б)Схема фенитоинизации (см. табл. 6.5) зависит от клинической ситуации. При быстром увеличении концентрации фенитоина возрастает вероятность побочных эффектов, и схему необходимо планировать таким образом, чтобы свести их к минимуму. Например, если больного, перенесшего только один припадок, госпитализируют на несколько суток для обследования, то фенитоин назначают внутрь в дозе 5 мг/кг/сут (взрослому среднего веса — примерно 300 мг/сут); терапевтическая концентрация достигается примерно через 5 сут. Однако у части больных метаболизм фенитоина ускорен, поэтому терапевтический эффект может проявиться лишь к концу второй недели.

в)Если у больного была серия припадков или его невозможно госпитализировать на достаточный срок, то в течение первых 24 ч назначают 5—15 мг/кг, обычно в 3 приема. Если необходим еще более быстрый эффект, то всю насыщающую дозу вводят в один прием — терапевтический уровень достигается за 5—6 ч.

2) Побочные эффектыфенитоина многообразны, однако серьезные осложнения возникают редко и обычно обратимы. Побочные эффекты разделяют на 3 категории: местные, дозозависимые и проявления идиосинкразии.

а) Местные побочные эффектыобусловлены раздражением желудка. Их можно облегчить, если принимать фенитоин во время еды или запивать его молоком.

б) Дозозависимые побочные эффектывключают: мозжечковую атаксию, нистагм, сонливость, мегалобластную анемию (обусловленную нарушением метаболизма фолиевой кислоты и витамина B₁₂), низкое содержание связанного T₄ (из-за конкурентного соединения фенитоина с тироксинсвязывающим глобулином), угнетение иммунитета, проявляющееся рецидивирующими инфекциями, гипокальциемию с остеопорозом и повышением активности в крови щелочной фосфатазы. Последний эффект, вероятно, обусловлен относительным дефицитом витамина D из-за ускорения его метаболизма в печени. Сообщалось также о мозжечковой дегенерации и полинейропатии при длительном лечении фенитоином. У детей, кроме того, возможны легкие нарушения интеллекта. Между уровнем фенитоина в крови и выраженностью некоторых побочных эффектов имеется тесная корреляция.

i) Нистагм(концентрация фенитоина — 10—20 мкг/мл). Обычно при достижении терапевтического диапазона наблюдается двусторонний горизонтальный нистагм при взгляде вбок.

ii) Атаксия(концентрация фенитоина — примерно 30 мкг/мл). Выраженная атаксия — показание к снижению дозы.

iii) Сонливость (концентрация фенитоина — примерно 40 мкг/мл).

в) Идиосинкразияможет проявляться дерматитом с лихорадкой и эозинофилией, волчаночным синдромом с появлением антинуклеарных антител, изменениями крови (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия, псевдолимфома). При появлении таких осложнений фенитоин заменяют другим противосудорожным средством. Часто встречаются гипертрофия десен и гирсутизм, и хотя эти осложнения безопасны, иногда из-за них фенитоин приходится отменять из косметических соображений. Поэтому его стараются не назначать молодым.

г) Коррекция побочных эффектов. Многие побочные эффекты можно ликвидировать, не прибегая к отмене препарата.

i)Если концентрация препарата в крови превышает терапевтическую, его дозу снижают.

ii)Возмещают дефицит фолиевой кислоты, витаминов B₁₂ или D.

iii)Низкая концентрация T₄ — обычно лишь артефакт, обусловленный нарушением связывания T₄ с тироксинсвязывающим глобулином, и не требует отмены препарата.

3) Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Многие широко используемые препараты тормозят метаболизм фенитоина, приводя к повышению его концентрации в крови. В этих случаях снижают дозу фенитоина, чтобы его концентрация в крови осталась в пределах терапевтического диапазона.

а)Средства, повышающие уровень фенитоина в крови и увеличивающие риск побочных эффектов: изониазид, непрямые антикоагулянты, дисульфирам, хлорамфеникол, бензодиазепины, метилфенидат, фенотиазины, эстрогены, этосуксимид, фенилбутазон, однократный прием алкоголя в большой дозе, толбутамид, галотан.

б)Средства, снижающие уровень фенитоина в крови и уменьшающие его терапевтический эффект: карбамазепин, хронический прием алкоголя, резерпин.

в)Средства, способные как понижать, так и повышать уровень фенитоина в крови: фенобарбитал, вальпроевая кислота.

г)Средства, эффективность которых снижается при приеме фенитоина: кортикостероиды, непрямые антикоагулянты, пероральные контрацептивы, хинидин, витамин D.

б. Фенобарбитал — сильное противосудорожное средство из группы барбитуратов.

1) Применение. Определить заранее эффективную дозу фенобарбитала труднее, чем дозу фенитоина. Детям обычно назначают 3—5 мг/кг/сут (терапевтический диапазон 20—40 мкг/мл), взрослым требуется относительно меньшая (в пересчете на килограмм веса) доза (60—120 мг/сут). T_1/2 фенобарбитала больше, чем у фенитоина (примерно 96 ч), однако из-за выраженного снотворного действия суточную дозу приходится делить на 2—3 приема. Поскольку препарат сравнительно безопасен, его можно использовать и в более высоких дозах. Особенности применения фенобарбитала при эпилептическом статусе рассмотрены в гл. 6, п. V.В.4.в.7.