Показания к люмбальной пункции - раздел Медицина, Инфекционные заболевания А.Исследование Смж — Единственный Способ, Позволяющий Подтве...
а.Исследование СМЖ — единственный способ, позволяющий подтвердить диагноз менингита и определить возбудителя. Без лечения бактериальный менингит практически всегда приводит к смерти в течение нескольких часов или суток. Антибактериальную терапию необходимо начинать как можно скорее, и поэтому исследование СМЖ при подозрении на менингит проводят незамедлительно.
б.При выборе антибиотика нельзя ориентироваться только на результаты бактериологического исследования крови или материала, полученного из параменингеальных очагов инфекции. К тому же более чем в 25% случаев высеять какой-либо микроорганизм из крови не удается.
в.Пробы для бактериологического исследования обычно берут до первого введения антибиотиков. Однако нередко удается высеять бактерии из СМЖ на протяжении 4 ч антибиотикотерапии, а бактериальные антигены могут выявляться в ней на протяжении нескольких суток от начала лечения. В случаях, когда люмбальная пункция задерживается из-за необходимости предварительно провести КТ или МРТ, антибактериальную терапию начинают немедленно. Во всех других ситуациях перед началом лечения проводят люмбальную пункцию, а также получают материал для исследования из всех возможных очагов инфекции.
г. Осложнения и противопоказания. Повышение ВЧД при бактериальном менингите наблюдается почти всегда и не может служить противопоказанием к люмбальной пункции. Однако при внутричерепных объемных образованиях извлечение СМЖ во время пункции и ее длительное истечение через образующийся дефект твердой мозговой оболочки может привести к образованию градиента давления между супра- и инфратенториальным пространствами, что может спровоцировать вклинение. В то же время несвоевременная диагностика бактериального менингита опаснее, чем возможные последствия люмбальной пункции, и поэтому в каждом случае нужно тщательно взвешивать пользу и риск этой процедуры.
1)Люмбальная пункция особенно опасна при внутричерепных объемных образованиях (опухоль, абсцесс, гематома).
2)Отек диска зрительного нерва или кровоизлияния в сетчатку при неосложненном бактериальном менингите встречаются редко; если же они имеются, то перед люмбальной пункцией проводят КТ.
3)Возникновение менингита на фоне прогрессирующей очаговой неврологической симптоматики свидетельствует об абсцессе, опухоли, о субдуральном выпоте или иных объемных образованиях. В этом случае перед люмбальной пункцией также проводят КТ.
4)При осложнениях бактериального менингита (тромбозе поверхностных вен головного мозга с развитием венозного инфаркта, тромбозе церебральных артерий, субдуральной эмпиеме, субдуральном выпоте, ДВС-синдроме с геморрагическими проявлениями) риск люмбальной пункции увеличивается, однако эти осложнения обычно развиваются на поздних стадиях заболевания.
5)Противопоказанием к люмбальной пункции является инфекционное поражение кожи или мягких тканей в области, через которую предполагается проводить пункцию.
6)При появлении признаков вклинения — таких, как феномен Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), нарушения зрачковых реакций, новые очаговые неврологические симптомы, быстро нарастающее угнетение сознания, перед люмбальной пункцией проводят КТ или МРТ. Люмбальная пункция абсолютно противопоказана при смещении срединных структур мозга, блокаде ликворопроводящих путей и признаках вклинения.
7)Эпилептические припадки, поражения черепных нервов, очаговые неврологические симптомы, атаксия и угнетение сознания могут наблюдаться на ранних стадиях бактериального менингита даже в отсутствие внутричерепных объемных образований. Эти симптомы еще не свидетельствуют о повышенном риске люмбальной пункции, но служат показанием к предварительному проведению КТ или МРТ.
Все темы данного раздела:
Д. Если люмбальная пункция противопоказана
1)Она может быть отложена до экстренной КТ или МРТ, подтверждающей или исключающей внутричерепное объемное образование. Однако антибиотикотерапия в этом случае, как указывалось в г
Положение больного
а)Больного по возможности укладывают набок с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Пока идут приготовления, он может лежать спокойно, и только когда врач готов к вв
Б. Пункция
1)Пункцию не начинают, пока не будут готовы все необходимые инструменты (игла для люмбальной пункции 20 G, манометр с запорным краном, установленным в закрытое положение, 3—4 стери
В. Сбор СМЖ
1)Давление измеряют по высоте столба СМЖ в манометре. Доказательством того, что игла находится в субарахноидальном пространстве, служат дыхательные колебания столба СМЖ. При измере
Д. Исследование СМЖ
1) Состав СМЖ (см. табл. 8.1). При бактериальном менингите в СМЖ имеются признаки гнойного воспаления: цитоз (преимущественно за счет нейтрофилов), сниженная концентрация глюкозы (
Специальные исследования
а)Менингит, вызванный Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, можно быстро диагностировать даже в отсутствие грамположительных бактерий — по нали
Дополнительные исследования
а.При подозрении на бактериальный менингит необходимо обратить внимание на факторы, которые могут способствовать его возникновению:
1)Недавняя черепно-моз
Б. Лабораторные и инструментальные исследования
1)Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
2)Исследование мазков крови.
3)Биохимические исследования: АМК и креатинин крови,
В. Специальные исследования
1)При подозрении на ликворный свищ и при рецидивирующем менингите неясного генеза в субарахноидальное пространство вводят препарат, меченный радиоактивным изотопом, или краситель.
Общие принципы
а.Больных госпитализируют. Антибиотики вводят парентерально.
б.Минимальная продолжительность антибактериальной терапии не определена. Однако опыт показыва
Побочные эффекты
а)Аллергические реакции: крапивница, лихорадка, отек Квинке, стоматит и угнетение кроветворения (по типу идиосинкразии) с панцитопенией. Необратимая апластическая анемия наблюдаетс
Меры предосторожности
а)В процессе лечения постоянно следят за состоянием кроветворения. 3 раза в неделю проводят общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов и ретик
В) Побочные эффекты
i)Аллергические реакции: крапивница, лихорадка, эозинофилия, отек Квинке, сывороточная болезнь, энцефалопатия.
ii)При интратекальном введении высоких доз
Б) Дозы
i)Новорожденные: 50—100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч).
ii)Дети от 2 нед до 2 мес: 100—200 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят кажды
А) Дозы
i) Карбенициллин.Новорожденные на первой неделе жизни и дети весом менее 2 кг: 400 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч). Дети старше 1 нед и весом более 2 кг: 400—600
Б) Дозы
i)Новорожденные на первой неделе жизни: 50—100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8—12 ч).
ii)Новорожденные в возрасте 2—4 нед: 100—200 мг/кг/су
Фармакокинетика
а)При сохранном гематоэнцефалическом барьере аминогликозиды плохо проникают в СМЖ. При воспалении мозговых оболочек степень проникновения иногда увеличивается, но в целом остается
Побочные эффекты
а) Вестибулярные нарушения зависят от дозы препарата, при менингите их вероятность выше. Поражение лабиринта обычно протекает в 4 стадии:
i)Продромальная
Меры предосторожности
а)Не менее 2 раз в неделю проверяют функцию почек и производят анализ мочи.
б)Тщательно следят за появлением любых признаков вестибулярных или слуховых ра
Меры предосторожности
а)Ванкомицин не назначают одновременно с другими ото- или нефротоксическими препаратами.
б)Не реже 2 раз в неделю исследуют функцию почек.
Е. Цефалоспорины третьего поколения
1) Цефтриаксон, цефотаксим и цефтизоксим широко используются для лечения бактериального менингита, так как их концентрация в СМЖ при в/в введении в 10—30 раз превышает средний бакт
Б) Дозы
i)Дети: 80—100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).
ii)Взрослые: 4—6 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8—12 ч).
iii)
Б) Дозы
i)Дети: 90—150 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8 ч).
ii)Взрослые: 6—12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8 ч). При почечной недостаточ
Выбор антибиотиков
а. Критерии выбора антибиотиков для эмпирической терапии.Для выбора антибиотика важно определить возбудителя и его чувствительность. В ожидании результатов проводят эмпирическую ан
Возраст
а) Новорожденныезаражаются, как правило, двумя путями:
i) Во время родов. Симптомы менингита обычно появляются на первой неделе жизни, а возбудитель можно
Б) Дети и подростки
i)В возрасте 2 мес ребенок лишается защиты материнских антител и становится чувствительным к таким типичным возбудителям детского менингита, как Haemophilus influenzae и Neisseria
Предрасполагающие факторы
а) Черепно-мозговая травма. Закрытая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся переломом костей черепа и особенно повреждением решетчатой пластинки, открывает бактериям доступ в су
Е) Прочие общие состояния
i)Спленэктомия и серповидноклеточная анемия предрасполагают к пневмококковому сепсису и менингиту.
ii)Навахи (североамериканские индейцы) и лица с гаплоти
Дети до 2 мес
а)Ампициллин, 50—100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч), и один из следующих антибиотиков:
i)Гентамицин, недоношенным и на первой неделе д
Дети старше 2 мес
а)Ампициллин, 300—400 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4—6 ч), и один из следующих антибиотиков:
i)Хлорамфеникол, 50—100 мг/кг/сут в/в (дозу р
Менингиты после нейрохирургических операций
а)Оксациллин (или нафциллин в той же дозе): новорожденным — см. гл. 8, п. I.В.2.б.4.б.i; детям старше 1 мес — 200 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч); взрослым — 10—1
В. Терапия после определения возбудителя
1)После определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам переходят на те средства, чувствительность к которым максимальна (см. табл. 8.3), и далее их применяют на прот
Осложнения и ограничения
а.Многие препараты в высокой концентрации, которая создается на поверхности головного или спинного мозга, оказывают токсическое действие на ЦНС. Например, пенициллины могут вызвать
Методика
а. Эндолюмбальное введение. Проводится люмбальная пункция, извлекается 5—10 мл СМЖ для определения исходного уровня препарата, клеточного состава, содержания белка и глюкозы и бакт
Меры предосторожности при интратекальном введении антибиотиков
а.Перед введением каждой дозы измеряют концентрацию антибиотика в СМЖ, чтобы избежать его избыточного накопления.
б.После каждой пункции исследуют СМЖ, чт
А. Менингиты, вызываемые грамотрицательными бактериями
1)Если возбудитель чувствителен к ампициллину или цефалоспоринам третьего поколения, то бактерицидной концентрации этих препаратов в СМЖ можно достичь с помощью в/в введения. Опыт
Д. Кортикостероидная терапия
1. Дети.Дексаметазон (0,15 мг/кг в/в каждые 6 ч в течение первых 4 сут антибиотикотерапии) снижает риск нарушения слуха и других неврологических осложнений у детей с бактериальным
Е. Профилактическое лечение лиц, находившихся в контакте с больными
1. Показания.Менингококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Больные заразны в течение первых суток лечения антибиотиками. Вероятность менингококковых заболеван
Схемы профилактического лечения
а.Если возбудитель чувствителен к сульфаниламидам, то назначают сульфадиазин внутрь в течение 2 сут (взрослым — 1 г каждые 12 ч, детям от 1 года до 12 лет — 500 мг каждые 12 ч, гру
З. Осложнения
1. Повышение ВЧД— частое осложнение бактериального менингита.
а. Этиология. ВЧД обычно повышается из-за нарушения всасывания СМЖ, что, в свою очередь, быв
Гидроцефалия
а. Сообщающаяся гидроцефалияразвивается при бактериальном менингите из-за нарушения всасывания СМЖ вследствие утолщения и фиброза мозговых оболочек. Обычно блокада возникает в обла
Стойкие неврологические нарушения
а. Очаговые неврологические нарушения могут указывать на деструкцию ткани мозга в результате энцефалита или инфаркта либо на объемное образование (субдуральный выпот или эмпиему).
Общие осложнения
а.Бактериальный менингит может приводить к синдрому гиперсекреции АДГ, проявляющемуся гипонатриемией и повышенным риском эпилептических припадков.
б.Сепси
А. Диагностика
1. Туберкулезный менингит.Любой подострый менингит с лихорадкой и низким содержанием глюкозы в СМЖ следует рассматривать как туберкулезный, пока не доказано обратное (N. Engl. J. M
А. Средства первого ряда
1) Изониазидэффективен, малотоксичен и хорошо проникает в СМЖ. Однако число штаммов, устойчивых к изониазиду и рифампицину, постоянно растет. Изониазид назначают по 5 мг/кг/сут вну
Б. Показания
1)Нарушения сознания.
2)Нарастание очаговой неврологической симптоматики (показаны КТ и МРТ).
в.Если нет психических или очаговы
Наблюдение и осложнения
а.Если состояние больного стабильно, то люмбальную пункцию повторяют через 1 мес, 6 мес и 2 года от начала лечения. При появлении новых неврологических симптомов выполняют срочную
А. Изониазид
1) Печень. Примерно у 10% больных повышается активность АлАТ, но обычно она возвращается к норме без отмены препарата. Гепатит наблюдается в 1% случаев, обычно он возникает через н
Б. Стрептомицин
1) Нервная система. Препарат может вызвать повреждение преддверно-улиткового нерва (слуховые и вестибулярные расстройства). Однако суточная доза, не превышающая 1 г, обычно хорошо
Г. Рифампицин
1)Часто развиваются желудочно-кишечные нарушения.
2)Аллергические реакции, сыпь, тромбоцитопения, гепатотоксичность наблюдаются редко.
3)
Д. Пиразинамид
1) Печень. В дозе 3 г/сут гепатотоксичность проявляется примерно у 15% больных. Изредка наблюдается некроз печени с летальным исходом.
2)Часто развиваются
Ж. Этионамид
1) Поражение печенинаблюдается примерно в 5% случаев, чаще при сахарном диабете
2) Нервная система. Возможно обратимое токсическое действие на ЦНС, проявл
Новости и инфо для студентов