Осложнения и ограничения - раздел Медицина, Инфекционные заболевания А.Многие Препараты В Высокой Концентрации, Которая Создается...
а.Многие препараты в высокой концентрации, которая создается на поверхности головного или спинного мозга, оказывают токсическое действие на ЦНС. Например, пенициллины могут вызвать эпилептические припадки и энцефалопатию. Имеются сообщения, что при эндолюмбальном введении ряда препаратов возникали парестезии, радикулит и поперечный миелит. Известны также случаи арахноидита после повторного интратекального введения антибиотиков.
б.Препараты медленно и неравномерно распределяются в СМЖ. При эндолюмбальном введении концентрация антибиотика в субарахноидальных цистернах основания мозга низка, а в желудочках — незначительна.
в.При инфекции ЦНС может развиться блокада ликворопроводящих путей на разных уровнях, что ограничивает доступ препаратов в некоторые отделы субарахноидального пространства.
г.Концентрация антибиотиков в СМЖ после введения одной и той же дозы подвержена широким индивидуальным колебаниям и зависит от состояния ликвородинамики и наличия либо отсутствия гидроцефалии.
д.Интратекальное введение аминогликозидов относительно безопасно. Однако эти антибиотики (особенно в высокой концентрации) могут вызывать парестезии в конечностях и повреждение преддверно-улиткового нерва. Тем не менее в умеренных дозах их можно использовать для коротких курсов интратекальной терапии.
Все темы данного раздела:
Показания к люмбальной пункции
а.Исследование СМЖ — единственный способ, позволяющий подтвердить диагноз менингита и определить возбудителя. Без лечения бактериальный менингит практически всегда приводит к смерт
Д. Если люмбальная пункция противопоказана
1)Она может быть отложена до экстренной КТ или МРТ, подтверждающей или исключающей внутричерепное объемное образование. Однако антибиотикотерапия в этом случае, как указывалось в г
Положение больного
а)Больного по возможности укладывают набок с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Пока идут приготовления, он может лежать спокойно, и только когда врач готов к вв
Б. Пункция
1)Пункцию не начинают, пока не будут готовы все необходимые инструменты (игла для люмбальной пункции 20 G, манометр с запорным краном, установленным в закрытое положение, 3—4 стери
В. Сбор СМЖ
1)Давление измеряют по высоте столба СМЖ в манометре. Доказательством того, что игла находится в субарахноидальном пространстве, служат дыхательные колебания столба СМЖ. При измере
Д. Исследование СМЖ
1) Состав СМЖ (см. табл. 8.1). При бактериальном менингите в СМЖ имеются признаки гнойного воспаления: цитоз (преимущественно за счет нейтрофилов), сниженная концентрация глюкозы (
Специальные исследования
а)Менингит, вызванный Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, можно быстро диагностировать даже в отсутствие грамположительных бактерий — по нали
Дополнительные исследования
а.При подозрении на бактериальный менингит необходимо обратить внимание на факторы, которые могут способствовать его возникновению:
1)Недавняя черепно-моз
Б. Лабораторные и инструментальные исследования
1)Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
2)Исследование мазков крови.
3)Биохимические исследования: АМК и креатинин крови,
В. Специальные исследования
1)При подозрении на ликворный свищ и при рецидивирующем менингите неясного генеза в субарахноидальное пространство вводят препарат, меченный радиоактивным изотопом, или краситель.
Общие принципы
а.Больных госпитализируют. Антибиотики вводят парентерально.
б.Минимальная продолжительность антибактериальной терапии не определена. Однако опыт показыва
Побочные эффекты
а)Аллергические реакции: крапивница, лихорадка, отек Квинке, стоматит и угнетение кроветворения (по типу идиосинкразии) с панцитопенией. Необратимая апластическая анемия наблюдаетс
Меры предосторожности
а)В процессе лечения постоянно следят за состоянием кроветворения. 3 раза в неделю проводят общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов и ретик
В) Побочные эффекты
i)Аллергические реакции: крапивница, лихорадка, эозинофилия, отек Квинке, сывороточная болезнь, энцефалопатия.
ii)При интратекальном введении высоких доз
Б) Дозы
i)Новорожденные: 50—100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч).
ii)Дети от 2 нед до 2 мес: 100—200 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят кажды
А) Дозы
i) Карбенициллин.Новорожденные на первой неделе жизни и дети весом менее 2 кг: 400 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч). Дети старше 1 нед и весом более 2 кг: 400—600
Б) Дозы
i)Новорожденные на первой неделе жизни: 50—100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8—12 ч).
ii)Новорожденные в возрасте 2—4 нед: 100—200 мг/кг/су
Фармакокинетика
а)При сохранном гематоэнцефалическом барьере аминогликозиды плохо проникают в СМЖ. При воспалении мозговых оболочек степень проникновения иногда увеличивается, но в целом остается
Побочные эффекты
а) Вестибулярные нарушения зависят от дозы препарата, при менингите их вероятность выше. Поражение лабиринта обычно протекает в 4 стадии:
i)Продромальная
Меры предосторожности
а)Не менее 2 раз в неделю проверяют функцию почек и производят анализ мочи.
б)Тщательно следят за появлением любых признаков вестибулярных или слуховых ра
Меры предосторожности
а)Ванкомицин не назначают одновременно с другими ото- или нефротоксическими препаратами.
б)Не реже 2 раз в неделю исследуют функцию почек.
Е. Цефалоспорины третьего поколения
1) Цефтриаксон, цефотаксим и цефтизоксим широко используются для лечения бактериального менингита, так как их концентрация в СМЖ при в/в введении в 10—30 раз превышает средний бакт
Б) Дозы
i)Дети: 80—100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).
ii)Взрослые: 4—6 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8—12 ч).
iii)
Б) Дозы
i)Дети: 90—150 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8 ч).
ii)Взрослые: 6—12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8 ч). При почечной недостаточ
Выбор антибиотиков
а. Критерии выбора антибиотиков для эмпирической терапии.Для выбора антибиотика важно определить возбудителя и его чувствительность. В ожидании результатов проводят эмпирическую ан
Возраст
а) Новорожденныезаражаются, как правило, двумя путями:
i) Во время родов. Симптомы менингита обычно появляются на первой неделе жизни, а возбудитель можно
Б) Дети и подростки
i)В возрасте 2 мес ребенок лишается защиты материнских антител и становится чувствительным к таким типичным возбудителям детского менингита, как Haemophilus influenzae и Neisseria
Предрасполагающие факторы
а) Черепно-мозговая травма. Закрытая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся переломом костей черепа и особенно повреждением решетчатой пластинки, открывает бактериям доступ в су
Е) Прочие общие состояния
i)Спленэктомия и серповидноклеточная анемия предрасполагают к пневмококковому сепсису и менингиту.
ii)Навахи (североамериканские индейцы) и лица с гаплоти
Дети до 2 мес
а)Ампициллин, 50—100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч), и один из следующих антибиотиков:
i)Гентамицин, недоношенным и на первой неделе д
Дети старше 2 мес
а)Ампициллин, 300—400 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4—6 ч), и один из следующих антибиотиков:
i)Хлорамфеникол, 50—100 мг/кг/сут в/в (дозу р
Менингиты после нейрохирургических операций
а)Оксациллин (или нафциллин в той же дозе): новорожденным — см. гл. 8, п. I.В.2.б.4.б.i; детям старше 1 мес — 200 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч); взрослым — 10—1
В. Терапия после определения возбудителя
1)После определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам переходят на те средства, чувствительность к которым максимальна (см. табл. 8.3), и далее их применяют на прот
Методика
а. Эндолюмбальное введение. Проводится люмбальная пункция, извлекается 5—10 мл СМЖ для определения исходного уровня препарата, клеточного состава, содержания белка и глюкозы и бакт
Меры предосторожности при интратекальном введении антибиотиков
а.Перед введением каждой дозы измеряют концентрацию антибиотика в СМЖ, чтобы избежать его избыточного накопления.
б.После каждой пункции исследуют СМЖ, чт
А. Менингиты, вызываемые грамотрицательными бактериями
1)Если возбудитель чувствителен к ампициллину или цефалоспоринам третьего поколения, то бактерицидной концентрации этих препаратов в СМЖ можно достичь с помощью в/в введения. Опыт
Д. Кортикостероидная терапия
1. Дети.Дексаметазон (0,15 мг/кг в/в каждые 6 ч в течение первых 4 сут антибиотикотерапии) снижает риск нарушения слуха и других неврологических осложнений у детей с бактериальным
Е. Профилактическое лечение лиц, находившихся в контакте с больными
1. Показания.Менингококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Больные заразны в течение первых суток лечения антибиотиками. Вероятность менингококковых заболеван
Схемы профилактического лечения
а.Если возбудитель чувствителен к сульфаниламидам, то назначают сульфадиазин внутрь в течение 2 сут (взрослым — 1 г каждые 12 ч, детям от 1 года до 12 лет — 500 мг каждые 12 ч, гру
З. Осложнения
1. Повышение ВЧД— частое осложнение бактериального менингита.
а. Этиология. ВЧД обычно повышается из-за нарушения всасывания СМЖ, что, в свою очередь, быв
Гидроцефалия
а. Сообщающаяся гидроцефалияразвивается при бактериальном менингите из-за нарушения всасывания СМЖ вследствие утолщения и фиброза мозговых оболочек. Обычно блокада возникает в обла
Стойкие неврологические нарушения
а. Очаговые неврологические нарушения могут указывать на деструкцию ткани мозга в результате энцефалита или инфаркта либо на объемное образование (субдуральный выпот или эмпиему).
Общие осложнения
а.Бактериальный менингит может приводить к синдрому гиперсекреции АДГ, проявляющемуся гипонатриемией и повышенным риском эпилептических припадков.
б.Сепси
А. Диагностика
1. Туберкулезный менингит.Любой подострый менингит с лихорадкой и низким содержанием глюкозы в СМЖ следует рассматривать как туберкулезный, пока не доказано обратное (N. Engl. J. M
А. Средства первого ряда
1) Изониазидэффективен, малотоксичен и хорошо проникает в СМЖ. Однако число штаммов, устойчивых к изониазиду и рифампицину, постоянно растет. Изониазид назначают по 5 мг/кг/сут вну
Б. Показания
1)Нарушения сознания.
2)Нарастание очаговой неврологической симптоматики (показаны КТ и МРТ).
в.Если нет психических или очаговы
Наблюдение и осложнения
а.Если состояние больного стабильно, то люмбальную пункцию повторяют через 1 мес, 6 мес и 2 года от начала лечения. При появлении новых неврологических симптомов выполняют срочную
А. Изониазид
1) Печень. Примерно у 10% больных повышается активность АлАТ, но обычно она возвращается к норме без отмены препарата. Гепатит наблюдается в 1% случаев, обычно он возникает через н
Б. Стрептомицин
1) Нервная система. Препарат может вызвать повреждение преддверно-улиткового нерва (слуховые и вестибулярные расстройства). Однако суточная доза, не превышающая 1 г, обычно хорошо
Г. Рифампицин
1)Часто развиваются желудочно-кишечные нарушения.
2)Аллергические реакции, сыпь, тромбоцитопения, гепатотоксичность наблюдаются редко.
3)
Д. Пиразинамид
1) Печень. В дозе 3 г/сут гепатотоксичность проявляется примерно у 15% больных. Изредка наблюдается некроз печени с летальным исходом.
2)Часто развиваются
Ж. Этионамид
1) Поражение печенинаблюдается примерно в 5% случаев, чаще при сахарном диабете
2) Нервная система. Возможно обратимое токсическое действие на ЦНС, проявл
Новости и инфо для студентов