Исследование полей зрения и офтальмоскопия

а.Если хотя бы частично сохранена способность реагировать на внешние воздействия, то поля зрения можно проверить с помощью «угрожающих» движений, в норме вызывающих моргание. В отсутствие слепоты или повреждения зрительного нерва асимметрия мигательного рефлекса может быть признаком гемианопсии. Однако из-за раздражения глаз вследствие движения воздуха проба иногда дает ложноположительные результаты.

б.Офтальмоскопия позволяет обнаружить отек диска зрительного нерва, указывающий на повышение ВЧД. При разрыве аневризм церебральных артерий часто выявляется субгиалоидное кровоизлияние в виде округлого, четко отграниченного скопления крови между стекловидным телом и сетчаткой.

6. Зрачки. Важны размер и форма зрачков, сохранность и симметричность прямой и содружественной реакций на свет.

а. Зрачки средних размеров (3—5 мм), не реагирующие на свет,— признак повреждения среднего мозга.

б. Сохранность зрачковых реакций — признак целости среднего мозга. Наличие зрачковых реакций в глубокой коме в отсутствие роговичных рефлексов и движений глаз позволяет заподозрить метаболическое нарушение (например, гипогликемию) или отравление лекарственными средствами (в частности, барбитуратами).

в. Одностороннее расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет у больного в коме (зрачок Гетчинсона) может свидетельствовать о сдавлении глазодвигательного нерва в результате височно-тенториального вклинения. При этом могут присутствовать и другие признаки поражения этого нерва (например, односторонний птоз и расходящееся косоглазие, обусловленное преобладанием тонуса латеральной прямой мышцы на стороне поражения). Реже расширенный, не реагирующий на свет зрачок наблюдается при повреждении или сдавлении среднего мозга.

Одностороннее расширение зрачка или отсутствие его реакции на свет при сохранном сознании не является признаком вклинения, а может быть обусловлено эссенциальной анизокорией, поражением радужки, мигренью, аневризмой задней соединительной артерии, синдромом Холмса—Эйди или действием мидриатика. Поскольку мидриатики (например, скополамин) блокируют холинорецепторы мышц радужки, закапывание в глаз 1—2 капель 1% раствора M-холиностимулятора пилокарпина на фоне их действия не приведет к сужению зрачка; напротив, при сдавлении глазодвигательного нерва зрачок сузится.

г. Узкие, но реагирующие на свет зрачки указывают на повреждение варолиева моста (например, при ишемическом или геморрагическом инсульте). Точечные, реагирующие на свет зрачки наблюдаются также при применении наркотических анальгетиков или пилокарпина. Для оценки зрачковых реакций в этом случае используют увеличительное стекло.

д. Расширение зрачков в ответ на болевое раздражение шеи (спиноцилиарный рефлекс) — признак сохранности нижней части ствола мозга.

7. Движения глаз.Если больной способен выполнять инструкции, то у него проверяют сохранность саккадических и следящих движений глаз. При этом могут выявляться разнообразные глазодвигательные нарушения. При коме важную информацию дает исследование реакций глаз на раздражение вестибулярного аппарата. Эти реакции опосредованы путями, идущими через ствол мозга от вестибулярных ядер продолговатого мозга к глазодвигательным ядрам среднего мозга. Для этого используются:

а. Проба кукольных глаз.Голову больного быстро поворачивают в горизонтальной и вертикальной плоскости (при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника этот прием запрещен). У больных в коме проба считается положительной, если глаза двигаются в направлении, противоположном повороту головы, сохраняя свое положение по отношению к внешним предметам. Отрицательная проба кукольных глаз (отсутствие движений глаз или их асимметрия) указывает на повреждение варолиева моста или среднего мозга. Проба отрицательна и при отравлении барбитуратами. При сохранном сознании или легком его угнетении вестибулярный рефлекс, обусловливающий феномен кукольных глаз, полностью или частично подавляется, и целость отвечающих за него структур проверяют, предложив больному фиксировать взгляд на каком-либо предмете и пассивно поворачивая при этом его голову.

б. Холодовая пробаоснована на том, что введение в наружный слуховой проход холодной воды вызывает рефлекторные движения глаз.

1)Голову больного приподнимают под углом 30° к горизонтальной плоскости. Предварительно проверяют, нет ли серных пробок и не повреждена ли барабанная перепонка. Наружный слуховой проход промывают 30 мл ледяной воды и наблюдают за положением глаз. Через 3—5 мин пробу повторяют с другой стороны.

2)При сохранном сознании в норме появляется нистагм, состоящий из медленного отклонения глаз в сторону того уха, в которое ввели холодную воду (медленная фаза) и последующего быстрого их скачка в противоположную сторону (быстрая фаза). Медленная фаза нистагма обеспечивается проводящими путями ствола мозга, соединяющими вестибулярные ядра продолговатого мозга и глазодвигательные ядра среднего мозга. Быстрая фаза — это результат корректирующих влияний лобной доли, контралатеральной по отношению к направлению быстрой фазы. Поэтому нормальная реакция возможна только при целости лобной коры, нисходящих путей от нее к мосту, а также глазодвигательных и вестибулярных ядер ствола мозга и соединяющих их волокон. Быстрая фаза может возникать только вслед за медленной фазой. Таким образом, холодовая проба — это важнейший диагностический прием, позволяющий получить информацию о функции ствола мозга (медленная фаза нистагма) и полушарий (быстрая фаза нистагма). У больных в коме возможны следующие реакции.

а)Медленная фаза (а также, разумеется, и быстрая) не вызывается ни с одной стороны. Это — признак повреждения ствола мозга.

б)Медленная фаза вызывается с обеих сторон, быстрая не вызывается ни с одной стороны. Это свидетельствует о двустороннем поражении полушарий мозга.

в)И медленная, и быстрая фазы вызываются с обеих сторон. Это — нормальная реакция, свидетельствующая о сохранности полушарий и ствола. В этом случае ареактивность скорее всего имеет психогенный характер («истерическая кома»).

в.Указанные пробы позволяют уточнить локализацию поражения, но не его характер (органическое или функциональное) — для этого необходимы анамнестические данные и другие тесты.