Нарушения сознания

Глава 1. Нарушения сознания

Т. Акино, М. Самуэльс

I. Общие принципы. Помощь больному с нарушением сознания должна осуществляться по четкому плану. Обследование проводят одновременно с лечебными мероприятиями, направленными на поддержание жизненно важных функций и предупреждение дальнейшего повреждения нервной системы. Нарушения сознания могут быть связаны с самыми различными причинами (см. гл. 1, п. V). В первую очередь необходимо выявлять и лечить обратимые состояния.

II. Патофизиология. Сознание включает два компонента — активацию и содержание сознания (то есть, осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов). За содержание сознания отвечают сложнейшие нейронные контуры, разбросанные по всей коре головного мозга. Активация — более простая функция. Она обеспечивается диффузной сетью ядер и проводящих путей, локализованной в стволе и промежуточном мозге, — так называемой ВАРС. Через релейные ядра таламуса ВАРС диффузно проецируется на все отделы коры головного мозга, функционируя как «включатель» корковых механизмов сознания. В норме именно циклическая активность ВАРС обеспечивает чередование сна и бодрствования с соответствующими изменениями ЭЭГ. О функциональном состоянии ВАРС можно судить по открыванию глаз в ответ на болевое раздражение (простейший признак сохранности сознания), наличию роговичного рефлекса и зрачковых реакций, а также по спонтанным и рефлекторным движениям глаз (например, по пробе кукольных глаз и холодовой пробе).

Исходя из этих анатомических и физиологических данных можно выделить три механизма нарушения сознания.

А. Двустороннее диффузное поражение коры головного мозга, приводящее к нарушению сознания, несмотря на сохранность механизмов активации (например, при так называемом вегетативном состоянии). Чаще всего это наблюдается при диффузной гипоксии мозга (например, вследствие остановки кровообращения) или в терминальной стадии дегенеративных заболеваний.

Б. Поражение ствола головного мозга, нарушающее функцию ВАРС. Состояние корковых механизмов сознания в этом случае проверить невозможно, так как в результате «выключения» ВАРС развивается беспробудный патологический сон. Поражение ствола мозга может быть обусловлено следующими причинами:

1. Первичные повреждения (например, геморрагический или ишемический инсульт в области среднего или промежуточного мозга).

2. Вторичные повреждениявследствие смещения внутричерепных структур, например височно-тенториального или мозжечкового вклинения (см. гл. 12, п. IV.Г). Сдавление ствола мозга нередко сопровождается натяжением и перекручиванием его сосудов, что приводит к нарушениям кровоснабжения с необратимыми повреждениями (например, геморрагиями Дюре).

В. Сочетание стволового и двустороннего коркового поражения чаще всего встречается при отравлениях и метаболических энцефалопатиях. В зависимости от токсического вещества и выраженности метаболических нарушений преобладает корковое или стволовое поражение.

III. Диагностика

А. Анамнез.Собрать все необходимые сведения часто не удается. Информацию можно получить от родственников или друзей больного, работников скорой помощи или врачей, ранее наблюдавших его. Особенно важны сведения о предшествующих травмах и заболеваниях, употреблении лекарственных средств, наркотиков или алкоголя, психических расстройствах.

Б. Общее обследование

2. Кожа. Важны признаки травмы, печеночные знаки, следы инъекций, проявления инфекционных заболеваний или эмболий. 3. Голова. Симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка),… 4. Ригидность затылочных мышц может быть признаком менингита, травмы или субарахноидального кровоизлияния. (Нельзя…

Положение больного

б.Положение нижней челюсти и век также позволяет судить о степени нарушения сознания. Признаками глубокой комы могут быть открытые глаза и отвисшая… 2. Степень нарушения сознанияможет варьировать от легкой спутанности до полной… а. Оглушенностьопределяют как утрату связности мыслей или действий. В основе оглушенности лежит нарушение внимания, то…

Исследование полей зрения и офтальмоскопия

б.Офтальмоскопия позволяет обнаружить отек диска зрительного нерва, указывающий на повышение ВЧД. При разрыве аневризм церебральных артерий часто… 6. Зрачки. Важны размер и форма зрачков, сохранность и симметричность прямой и… а. Зрачки средних размеров (3—5 мм), не реагирующие на свет,— признак повреждения среднего мозга.

Двигательная активность

б. Миоклония и астериксис — признаки метаболической энцефалопатии (например, при гипоксии, уремии и печеночной недостаточности). в. Сложные рефлекторные акты (например, защитные движения и другие… г. Децеребрационная ригидностьпроявляется разгибанием, приведением и внутренней ротацией рук и разгибанием ног. Она…

IV. Псевдокоматозные состояния

Б. Синдром изоляции(синдром деэфферентации) обусловлен повреждением кортикобульбарных и кортикоспинальных трактов (обычно при инфаркте ствола мозга… В. Обширное двустороннее поражение префронтальных отделоввызывает глубокую… Г. Бессудорожный эпилептический статус, имитирующий кому, встречается крайне редко. Обычно при внимательном…

А. Первичные (обычно органические) повреждения головного мозга

1.Черепно-мозговая травма

а.Сотрясение головного мозга.

б.Ушиб головного мозга.

в.Проникающее ранение или травматическая внутримозговая гематома.

г.Субдуральная гематома.

д.Эпидуральная гематома.

Сосудистые заболевания

1)Артериальная гипертония. 2)Разрыв аневризмы. 3)Разрыв артериовенозной мальформации.

Инфекции

а.Менингиты.

б.Энцефалиты.

в.Абсцессы.

Новообразования

а.Первичные внутричерепные опухоли.

б.Метастатические опухоли.

в.Неметастатические осложнения злокачественных новообразований (например, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).

Эпилептический статус

Б. Вторичные поражения головного мозга

а.Гипогликемия. б.Диабетический кетоацидоз. в.Гипергликемическое гиперосмолярное состояние без кетоацидоза.

Отравления

а.Тяжелыми металлами.

б.Угарным газом.

в.Лекарственными средствами (например, опиоидами, барбитуратами, кокаином).

г.Алкоголем.

Поражения мозга вследствие воздействия физических факторов

а.Тепловой удар.

б.Гипотермия.

5. Поражения мозга вследствие нарушений питания(например, энцефалопатия Вернике).

VI. Лабораторные и инструментальные исследования

Б. Токсикологическое исследованиепроводится по показаниям и включает определение опиоидов, барбитуратов, транквилизаторов и снотворных,…

В. Специальные исследования

2.ЭЭГ. 3.Ангиография. 4.Люмбальная пункция — при подозрении на менингит или энцефалит. Следует помнить, что при повышении ВЧД люмбальная…

VII. Лечение

1.Обеспечение проходимости дыхательных путей. При необходимости проводят интубацию трахеи и ИВЛ. Пока не исключена травма шейного отдела… 2.Установка венозного катетера 3.Взятие крови для исследования (см. гл. 1, п. VI).

Мочеиспускание

б.При необходимости постоянного мочевого катетера применяют трехпросветный катетер. Через него орошают мочевой пузырь 0,25% раствором уксусной… в.Для поддержания тонуса мочевого пузыря катетер пережимают. Зажим снимают… 7. Глаза. Для профилактики повреждения роговицы веки фиксируют в закрытом состоянии или применяют глазные капли с…

IX. Нарушения сна

А. Физиология сна

2.ЭЭГ во время быстрого сна напоминает картину I стадии медленного сна, от которой его можно отличить только с помощью регистрации быстрых… 3.В норме при засыпании до быстрого сна проходит как минимум один цикл… 4.Соотношение между состоянием бодрствования и различными фазами сна регулируется ВАРС.

Диссомнии

А. Эндогенные

2)Нарушения субъективного восприятия сна. 3)Идиопатическая бессонница. 4)Нарколепсия.

Б. Экзогенные

2)Нарушения сна из-за неблагоприятной окружающей обстановки. 3)Высотная инсомния. 4)Ситуационная бессонница (нарушения сна в процессе адаптации).

В. Инсомнии, связанные с нарушением циркадианного ритма

1)Синдром смены часовых поясов.

2)Нарушения сна при сменной работе.

3)Нарушение регулярности цикла сон—бодрствование.

4)Синдром позднего засыпания.

5)Синдром раннего засыпания.

6)Изменение обычной (24 ч) продолжительности цикла сон—бодрствование.

7)Другие инсомнии, связанные с нарушением циркадианного ритма.

Парасомнии

А. Нарушения, связанные с неполным пробуждением

1)Спутанность сознания при пробуждении.

2)Снохождение.

3)Ночные страхи.

Б. Нарушения, связанные с активностью во сне

1)Периодические движения во сне.

2)Ночные вздрагивания.

3)Сноговорение.

4)Ночные судороги ног.

В. Парасомнии, обычно возникающие во время быстрого сна

1)Ночные кошмары.

2)Сонный паралич.

3)Нарушение эрекции во сне.

4)Болезненные эрекции во сне.

5)Ночные нарушения ритма сердца.

6)Агрессивное поведение во время быстрого сна.

Г. Прочие парасомнии

2)Ночное недержание мочи. 3)Нарушение глотания во сне. 4)Ночная пароксизмальная дистония.

Нарушения сна при психических, неврологических или соматических заболеваниях

А. При психических заболеваниях

1)Психозы.

2)Аффективные расстройства.

3)Тревожные расстройства.

4)Приступы паники.

5)Алкоголизм.

Б. При неврологических заболеваниях

1)Дегенеративные заболевания головного мозга.

2)Деменция.

3)Паркинсонизм.

4)Летальная семейная инсомния.

5)Эпилепсия во сне.

6)Биоэлектрический эпилептический статус во сне.

7)Головные боли, связанные со сном.

В. Связанные с другими заболеваниями

1)Сонная болезнь.

2)Ночная стенокардия.

3)ХОЗЛ.

4)Приступы бронхиальной астмы во сне.

5)Желудочно-пищеводный рефлюкс во сне.

6)Язвенная болезнь.

7)Фибромиалгия.

Предполагаемые нарушения сна

б.Увеличение продолжительности сна. в.Синдром неполного пробуждения. г.Фрагментарная миоклония.

В. Лечение нарушений сна

Апноэ во сне

А. Обструктивные апноэ

1)Снижение веса.

2)Хирургическая коррекция анатомического сужения дыхательных путей (например, удаление аденоидов, тонзиллэктомия).

3)Трахеостомия.

Б. Центральные апноэ

1)Теофиллин или кофеин.

2)Прогестерон.

3)Электростимуляция диафрагмы.

2. Нарколепсия(подробнее см. гл. 6, п. X.А)

А. Приступы сна и дневная сонливость

1)Метилфенидат.

2)Пемолин.

3)Амфетамины.

4)Кофеин.

Б. Катаплексия

1)Трициклические антидепрессанты (особенно кломипрамин и протриптилин).

2)Ингибиторы МАО.

в.При сонных параличах обычно эффективны психостимуляторы.

г.При гипнагогических галлюцинациях обычно эффективны психостимуляторы.

Депрессия

а.Психотерапия.

б.Антидепрессанты.

Периодические движения во сне и синдром беспокойных ног

а.Бензодиазепины (диазепам, лоразепам, клоназепам).

б.Противосудорожные средства.

в.Леводофа/карбидофа.

г.Бромокриптин.

Лекарственная и алкогольная зависимость

а.Психотерапия.