ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
ВВЕДЕНИЕ
Травматические повреждения сердца и кровеносных сосудов являются одной из актуальных проблем современной клинической хирургии. Несмотря на многовековую историю повреждений, интенсивное лечение данного вида травмы стало возможным только с развитием хирургии и анестезиологии. В связи с улучшением диагностики, с достижениями догоспитального периода лечения и с немедленной эвакуацией пострадавших в лечебные учреждения выживаемость после травмы сердца и сосудов увеличивается. Частота повреждений сердца при травме груди составляет 28-42% (закрытые - 20-30%, ранения - 8-12%), а частота повреждений сердца из всех видов травм составляет 25-30%. Повреждения сосудов в мирное время встречаются редко и составляют 0,2-1,3% из всех механических травм. Совершенно иное положение занимают огнестрельные ранения сердца и кровеносных сосудов. Анализ этих повреждений в войнах ХХ столетия показывает, что частота огнестрельных ранений сердца и сосудов возросла и составляет в локальных войнах последнего десятилетия 4-5,5% (сердца - 1-1,5%, сосудов - 3-5%) в структуре санитарных потерь. Принимая во внимание высокую летальность на этапах медицинской эвакуации раненых с повреждением сердца и кровеносных сосудов, становится чрезвычайно актуальной проблема острой травмы сердечно-сосудистой системы для военно-медицинской службы.
КЛАССИФИКАЦИЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РАНЕНИЙ СОСУДОВ
Морфологические изменения самих сосудов при ранениях имеют многообразный характер, обусловленный видом ранящего предмета и направлением его движения в тканях. В зависимости от характера повреждений сосудистой стенки различают следующие виды огнестрельных ранений артерий (М.И.Лыткин, В.П.Коломиец, 1973; N.M.Rich, F.C.Spencen, 1978 и др.):
1) касательные, не проникающие в просвет сосуда;
2) боковые повреждения;
3) слепые, проникающие в просвет сосуда;
4) сквозные, с повреждением противостоящих стенок сосуда;
5) неполный перерыв;
6) полный перерыв;
7) обширное разрушение сосуда, с образованием его дефекта.
По данным М.А.Ромаки и сотр. (1982) и Нгуен Хань Зы (1985) при огнестрельных ранениях артерий краевые повреждения составили соответственно 32% и 49,05%, проникающие — 22% и 10,57% и полный перерыв сосуда (преимущественно с образованием его дефекта) 46% и 40,38%. В военное время из всех повреждений вен полный разрыв определяется в 81,7%, пристеночное ранение — в полный разрыв определяется в 81,7%, пристеночное ранение — в 2,4% и травматический тромбоз — в 15,9% наблюдений (Ю.В.Новиков и сотр., 1981).
Исходя из того, что современное огнестрельное оружие вызывает обширные разрушения тканей, нами разработана следующая классификация на основании патолого-морфологических изменений сосудов:
1. Сдавление сосуда.
2. Касательное ранение или ушиб (возможно с образованием внутрисосудистого тромбоза или спазма).
3. Слепое, проникающее в просвет сосуда ранение.
4. Сквозное ранение сосуда.
5. Боковое ранение (до половины контура сосуда).
6. Неполный разрыв (более половины контура сосуда).
7. Полный перерыв.
8. Дефект сосуда.
9. Отдаленные последствия ранений сосудов (артериальные аневризмы, артерио-венозные сообщения).
При использовании современных видов оружия ушибы мягких тканей очень обширные и поэтому макроскопически нельзя различать было ли касательное ранение сосуда или ушиб. Практически ранению следует спазм сосуда и развитие тромбоза. На основании нашего опыта предлагает усовершенствованную классификацию, в основу которой положены морфологическая и патологофизиологическая характеристики отдаленных последствий огнестрельных ранений сосудов, а также осложненные формы этих последствий.
Отдаленные последствия огнестрельных ранений сосудов делятся:
I. 1) артериальные аневризмы (боковые, концевые, множественные;
2) артерио-венозные сообщения:
- артериовенозные соустья;
- артериовенозные свищи;
3) комбинированные артериальные венозные аневризмы и артерио-венозные сообщения;
4) болезнь перевязанного сосуда.
II. 1) с нарушением периферического кровотока;
2) с нарушением центрального кровотока;
3) с нарушением периферического и центрального кровотока.
III. 1) Неосложненные;
2) осложненные:
- разрыв,
- тромбоз сосудов,
- нагноение.
При огнестрельных ранениях сосудов в первую очередь страдает внутрення оболочка (интима). Например, нередко макроскопически можно определить разрывы и кровоизлияния в интиме в пределах 1-1,5 см от видимой границы ранения на наружно-средней оболочке, а также вдали от места ранения сосуда (М.В.Святухин, 1955). Благодаря эластичности стенки огнестрельные раны артерий имеют в общих чертах овальную или вытянутую формы, но края неровные, размозженные. Нередки случаи, когда рана сосуда закрывается завертывающейся внутрь интимой (чаще при полном перерыве сосуда) или же зияет.
При внезапном прекращении кровотока в конечностях развивается острая ишемия, которая ведет к тканевой гипоксии. Кислородное голодание тканей усугубляется и в результате гипоксии циркуляторного типа, вызванной кровопотерей при ранении сосудов. На гипоксию реагируют, в первую очередь, нервные рецепторы, вызывая спазм коллатеральных сосудов (В.В.Кованов, 1958). Вслед за прекращением магистрального кровотока в ишемических тканях развиваются глубокие нарушения обменных процессов, приводящие впоследствии к морфологическим изменениям в скелетных мышцах (H.Haimonici, 1970; И.А.Ерюхин, 1968; А.П.Колесов и сотр., 1973; Э.О.Тюндер, Л.А.Роостар, 1984; В.С.Савельев, 1975 и др.).
При абсолютной ишемии жизнеспособность мышц сохраняется в течение 6-12 часов после прекращения кровотока в конечности (Т.М.Оксман и сотр., 1970; М.И.Лыткин, В.П.Коломиец, 1983). Микроскопические изменения в мышцах могут отсутствовать или быть мало выраженными в виде увеличения поперечной исчерченности, разволокнения миофибрилл и сосудистого стаза (А.К.Ревской, 1978). При длительном ишемическом периоде, превышающем 48 часов, можно обнаружить воспалительные или дегенеративные изменения в мышцах. Как показал наш опыт лечения огнестрельных повреждений сосудов конечностей, даже в сроки более 48-72 часов мышцы конечностей в ряде случаев остались без патологических изменений. Возможно жизнеспособность мышц зависит не только от сроков после прекращения магистрального кровотока в конечности, а зависит в большинстве случаев от степени, быстроты и адекватности развития коллатерального кровообращения, обеспечивающего обменные процессы в ишемических тканях на уровне минимальной витальности. Тем не менее рассчитывать на полное восстановление функции конечности можно лишь тогда, когда кровообращение восстанавливается в первые 6-12 часов после прекращения кровотока в конечности, т.к. функция нервов в поздние сроки ишемии не возобновляются.
При повреждении интимы и травме мышц из разрушенных клеток выделяется тромбопластин, способствующий тромбообразованию, в результате чего отверстие в сосуде может закрываться. Тромбозы развиваются в артериях, венах и капиллярах, приводящие к глубоким тканевым изменениям в конечности.
Уже на вторые сутки после ранения возникает отек и набухание, а затем очаги некроза мышц. Наиболее чувствительны к ишемии сгибательные группы мышц. В случаях, когда восстановление кровотока не производится, чаще всего развивается гангрена конечности. Если жизнеспособность конечности сохраняется в результате функции минимального коллатерального кровообращения, то при огнестрельных ранениях развивается ишемическая контрактура, напоминающая трупное окончание, вызванное денатурацией белков не всех мышечных волокон.
Несмотря на то, что В.А.Гаврилов (1975), А.В.Покровский и сотр. (1983) сообщили об успешном восстановлении функции конечности после операции на сосудах при наличии мышечной контрактуры, мы ни в одном случае это не наблюдали, хотя выполнили у 12 раненых восстановительные операции на поврежденных артериях. Наоборот, после операции мышечная контрактура осталась и закончилась ампутацией конечности или же летальным исходом в результат интоксикации организма.
На необратимость восстановления функции мышц в условиях острой тканевой ишемии указывают ряд макроскопических признаков. К ним относится серовато-бледный цвет мышц, отсутствие реакции на механическое раздражение, отсутствие кровоточивости, утрата тургора и приобретение дряблости скелетной мускулатуры (рис.3). Поздние стадии острой ишемии характеризуются развитием массивного некроза в мышцах.
После восстановления кровотока в конечности развивается отек тканей и застой крови, высвобождается миоглобин, в общее кровообращение поступает много токсических продуктов извращенного тканевого метаболизма (И.А.Ерюхин, 1968; H.Haimonici, 1973, 1979; Л.А.Роостар, 1974; А.К.Ревской,1970,1978; В.С.Савельев, 1975 и др.).
Среди различных причин развития отека тканей после восстановления магистрального артериального кровотока в конечности мы придаем главенствующее значение развитию тромбоза периферических вен, препятствующего оттока крови из конечности. При поздних сроках операций на сосудах, как правило, при регионарной перфузии по системе "артерия - вена" в большинстве случаев наблюдали появление различной величины тромбозов, поступивших с оттоком перфузата из вены.
После восстановления кровотока при поздних случаях повреждения магистральных артерий конечностей может развиваться синдром реваскуляризации или постишемический синдром (А.К.Ревской, 1970; В.С.Савельев, 1975 и др.). Клинически этот синдром характеризуется 1) недостаточностью кровообращения; 2) острой почечной недостаточностью; 3) нарушением гемокоагуляции; 4) легочной рассеянной микроэмболией с дыхательной недостаточностью и 5) мозговыми нарушениями. Наиболее частым проявлением синдрома реваскуляризации является острая почечная недостаточность (В.А.Корнилов, 1969), плохо поддающейся лечению и заканчивающейся со смертью больного, если вовремя не выполнить ампутацию конечности.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СОСУДОВ
ЛИТЕРАТУРА
1. Бисенков Л.Н. Открытые и закрытые повреждения сердца. В избр. лекций. Вып.II. Л., 3-19.
2. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М.: Медицина, 1981.
3. Джанелидзе Ю.Ю. Раны сердца и их хирургическое лечение (1927). Собр.соч.Т.II. Л., 1953.
4. Лыткин М.И., Коломиец В.П. - Острая травма магистральных кровеносных сосудов. Л., Медицина, 1973.
5. Малиновский Н.Н., Шотт А.В., Гришин И.Н., Спасская М.Г. Закрытая травма сердца. Минск, 1979, стр.191.
6. Нгуен Хань Зы. - Ранения крупных периферических кровеносных сосудов и их последствия. М., Медицина, 1985.
7. Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Проценко Н.В., Миначенко В.К. - Неотложная ангиохирургическая помощь. М., Медицина, 1984.
8. Петровский Б.В., Де-Беки М. Экстренная хирургия сердца и сосудов. - М.: Медицина, 1980.
9. Петровский Б.В., Плоткин Ф.М. - Классификация ранений сосудов и некоторые статистические данные. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М., 1955, т.19, стр.26-38.
10. Роостар Л.А. Огнестрельные повреждения сосудов конечностей// Избранные лекции.- Вып.2. - Л., 1987. - С.82-98.
11. Шапошников В.Г. Повреждения кровеносных сосудов// Диагностика и лечение ранений. - М., 1984. - с.327-340.