Теоретическая часть
Введение
Само название данного раздела отражает известного рода противоречивость. Разделение органических (последствия таких вредностей как черепно-мозговые травмы, инфекционные энцефалиты, опухоли мозга, эндокриннные заболевания, нейросифилис) и симптоматических психических нарушений (соматические заболевания, некоторые инфекционные заболевания, отравления) с одной стороны является исторически установившимся и в некотором роде общепринятым, но сдругой стороны многими авторами считается условным (Bumke O., 1924, Снежневский А.В., 1940, Conrad K., 1960, Сухарева Г.Е., 1974). В связи с этим в данном разделе эти нарушения рассматриваются как единая сборная группа со сходным этиопатогенезом и клиникой.
Этиопатогенез органических и симптоматических психических нарушений.
В целом возникновение психических нарушений при органических поражениях головного мозга и соматических заболеваниях можно представить себе как результирующую констелляции следующих групп факторов:
1. Особенности вредности воздействующей на мозг. Особенности влияния органических вредностей на головной мозг изучается в большей степени в таких областях знаний как неврология и нейрохирургия (травмы, опухоли, системные заболевания, атрофические и сосудистые поражения), инфекционные заболевания (энцефалиты, менингоэнцефалиты, другие инфекционные заболевания, ВИЧ – инфекция), нефрология (почечная недостаточность), комбустиология (ожоговая болезнь), травматология и хирургия (травматическая болезнь), дерматовенерология (сифилис мозга и прогрессивный паралич), токсикология (особенности клиники отравления отдельными видами химических веществ), эндокринология. Влияние этих факторов носит как неспецифический характер складывающийся из общих механизмов повреждения мозга в целом и его неспецифической реакции на раздражитель (отек, гипоксия, интоксикация, гипертермия), так и специфический в зависимости от локализации процесса (опухоль, травма, инсульт), типа вредности (токсины, отравляющие вещества, лекарственные препараты).
2. Биологические особенности организма (возраст, конституциональные особенности). Так например, известно, что дети и старики особенно подвержены развитию острых реакций экзогенного типа при соматических заболеваниях и других органических поражениях мозга. Описана повышенная легкость развития такого рода реакций и при дегенеративном типе конституции.
3. Наличие предыдущих органических вредностей (например возникновение экзогенного типа реакций чаще отмечается у больных алкогольной зависимостью, особенно, если у них уже имелись алкогольные психозы в анамнезе).
4. Наличие предрасположенности к эндогенного типа реакциям (отягощенная наследственность, наличие в анамнезе реакций эндогенного типа или эндогенных психозов, особенности психической конституции: шизоидной, циклоидной, эпилептоидной).
5. Особенности личности больного, структура механизмов психологической защиты и копинговых стратегий, значимость для больного соматического заболевания.
В зависимости от преобладания той или иной группы факторов можно говорить о следующих этиопатогенетических вариантах психических нарушений у соматических больных и больных с органическим поражением головного мозга:
1. Собственно органические или симптоматические психические нарушения. К. Ясперс писал, что: «Симптоматическим называется только тот психоз, который причинно связан с определенной известной соматической болезнью и поэтому в своем развитии синхронизирован с ее течением. Психозы этого типа обычно проходят раньше, чем наступает излечение от самой соматической болезни».
2. Коморбидность. Сочетание психического заболевания и органического поражения мозга (например, пропфшизофрения). Сочетание соматического и психического заболевания (сахарный диабет и МДП, ревматизм и шизофрения). Здесь, как ясно из описания, не будет иметь место синхронизации в течении (за исключением случайных совпадений начала заболевания) и причинной связи. Более того, в ряде случаев описано перемежающееся течение соматического и эндогенного психического заболевания (ремиссии психозов при тяжелой соматической патологии, особенно в терминальных стадиях; чередования периодов обострения нейродермита или неспецифического язвенного колита с обострениями МДП или шизофрении).
3. Соматическое заболевание в качестве пускового механизма для эндогенного процесса (например, некоторые случаи послеродовых психозов, психозы после гриппа). В этом случае также будет отсутствовать в полной мере связь между течением соматического и психического заболевания. Возможно продолжение психических расстройств после излечения соматического заболевания и последующие рецидивы психического заболевания уже без связи с соматической патологией.
4. Соматическое заболевание как психическая травма, существенная угроза личности больного, его системе ценностей, отношениям с окружающими (пример, депрессивная реакция личности на инсульт, как утрату трудоспособности и способности себя обслуживать).
5. Смешанные варианты.
Клиника и динамика симптоматических и органических психических нарушений.
Основные синдромы (общая психопатология) симптоматических и органических психических нарушений.
Судорожный с-м – судорожный синдром при органических и симптоматических психических нарушениях представлен всем спектром пароксизмальных расстройств. В остром периоде преобладают генерализованные припадки, а в дальнейшем возможны и фокальные. Тип припадка во многом зависит от локализации поражения.
Психоорганический синдром – представляет собой острое обратимое или хроническое снижение интеллектуально-мнестической деятельности с нарушением влечений и недержанием аффектов.
К основным вариантам психоорганического синдрома относят:
1) астенический – в виде повышенной физической и психической истощаемости, лабильности аффекта со склонностью к дистимии;
2) дисфорический – с раздражительностью, брутальностью, склонностью к образованию сверхценных идей и кверулянтству, нерезкими дисмнестическими нарушениями, ослаблением волевых задержек и повышением влечений;
3) эйфорический – характеризующийся благодушием, снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими нарушениями, взрывами гневливости, сменяющейся беспомощностью и слезливостью, снижением работоспособности;
4) апатический варианты – сопровождается аспонтанностью, безинициативностью, сужением круга интересов, безразличием к окружающему и отсутствием планов на будущее, выраженными дисмнестическими нарушениями
Другие варианты психоорганического синдрома
Амнестический синдром (Корсаковский с-м) – типична классическая триада: 1) ретроградная амнезия; 2) фиксационная амнезия; 3) парамнезии и конфабуляции. Как правило обратим. Является исходом синдромов нарушения сознания.
Псевдопаралитический синдром – характерен для поражений лобной локализации и напоминает по клинике экспансивную форму прогрессивного паралича. Представлен благодушием, интеллектуально-мнестическим снижением, расторможенностью влечений. Возможно идеи переоценки собственной личности и даже мегаломанические бредовые идеи и конфабуляции.
Деменция – исходное необратимое состояние, характеризующееся глубоким интеллектуально-мнестическим снижением, и изменениями эмоционально-волевой сферы. Возможно прогредиентное течение, с дальнейшим прогрессированием изменений вплоть до полного психического и физического маразма.
Психические нарушения при сифилисе.
Психические нарушения при инфекционных заболеваниях.
F 02.8. Деменция при других, уточненных заболеваниях.
(Деменция – синдром хронического и/или прогрессирующего характера, включающий: нарушения памяти, ориентировки, мышления, понимания, способности к обучению и суждениям, объединяющихся в снижение интеллекта и уровня ранее приобретенных знаний, вплоть до утраты элементарных навыков, способности к самообслуживанию (афазия, алексия, апраксия). Продолжительность расстройств не менее 6 месяцев).
F 07.1. Постэнцефалитический синдром.
А) обратимый неспецифический синдром, клинические проявления которого зависят от возбудителя энцефалита и от возраста больного;
Б) общее недомогание, апатия или раздражительность;
В) легкая когнитивная дисфункция;
Г) нарушения в сфере мотивации и влечений;
Д) нарушение сна;
Е) нарушение аппетита;
Ж) различные резидуальные неврологические дисфункции.