Основные вопросы темы.

1. Жалобы больного и клинические проявления при хроническом панкреатите.

2. Способы диагностики хронического панкреатита.

3. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита.

4. Консервативное лечение хронического панкреатита.

5. Принципы оперативного лечения хронического панкреатита.

Вопросы контроля исходного уровня:

1. Клиника хронического панкреатита.

2. Диагностика хронического панкреатита.

3. Лечение хронического панкреатита.

Хронический панкреатит– воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе с изменением ее паренхимы в разной степени от фиброза до обызвествления и образования кист. Час­тота этого заболевания составляет около 0,5% по клиническим данным и около 5% по результатам секции.

Хронический панкреатит это заболевание, которое может протекать под маской других заболеваний (гастриты, язвенная болезнь, постхоле-цистэктомический синдром, колит), подчас врачи испытывают сложности при верификации диагноза.

Этиология. Хронический панкреатит, или является исходом острого воспа­ления поджелудочной железы, или развивается как первично-хронический процесс. Острый панкреатит тем чаще переходит в хронический, чем силь­нее была выражена деструкция ткани железы во время острого приступа, особенно при нарушении целостности главного панкреатического протока с рубцеванием его стенки.

Этиологические факторы делятся на две группы: 1) механические (стеноз сфинктера Одди, дуоденостаз, воспалитель­ный инфильтрат в головке, камни дистального отдела холедоха); 2) мета­болические (алкоголизм, эндокринные, сосудистые и лекарс­твенные формы).

Панкреатиты, развившиеся вследствие механических при­чин оттока панкреатического сока, называют еще вторичными, поскольку главной при­чиной их возникновения являются заболевания желчевыводящих путей и же-лудочно-кишечного тракта. Большую роль играют также аномалии развития главного панкреатического протока. Эта форма панкреатита встречается наиболее часто и составляет 2/3 всех больных, лечение их преимущественно хирургическое,

Клиническиразличают два типа течения: хронический рецидивирующий и первично-хронический панкреатит.

Хронический рецидивирующий панкреатитхарактеризуется пов­торными атаками острого панкреатита, наступающими после относительно спокойных периодов. При первично хроническом наблюдается прогрессирую­щая потеря веса, внешне- и внутрисекреторная недостаточность,

Патологоанатомические изменениявесьма разнообразны. Выделяются интерлобарная и интерацинарная формы. При интерлобарной отмечается преимущественный рост соединительной ткани между дольками, нарушение экзокринной секреции преобладает, диабет развивается в позд­них стадиях. При интерацинарной форме паренхима железы вовлекается в процесс раньше, часто присоединятся диабет. При рецидивирующих панкре­атитах повторяющиеся кровотечения в паренхима приводят к возникновению очагов некроза без какой-либо закономерности. В большинстве случаев развивается очаговая деструкция железы с исчезновением паренхимы. Фиб­роз может быть фокальным, сегментарным или диффузным и сочетается с различной степенью дилятации сегментарных протоков. Расширение прото­ков развивается одновременно во всей протоковой системе при рубцевании главного панкреатического протока или в различных ее отделах, часто сочетается со стриктурами и камнями. Присутствуют все элементы воспа­ления – отек, некроз, абсцессы, псевдокисты. Островковая часть железы поражается меньше.

Из анамнеза необходимо выяснить заболевания желчевыводящих путей, предшествующие операции на пузыре и протоках, других органах верхнего этажа брюшной полости, прием алкоголя, недостаточное питание, некоторые медикаменты также играют роль в возникновении хронического панкреати­та. Симптоматика слагается из болей, нарушения внешней и внутренней функции, феномена уклонения ферментов и желтухи.

Боли обычно носят приступообразный характер, определяются больны­ми как рвущие, буравящие, реже – коликообразные. Интенсивность болей различна. При первично хронических формах они выражены меньше, в ред­ких случаях полностью отсутствуют. При вторичных панкреатитах бывают весьма интенсивными, непереносимыми, требуют постоянного назначения аналгетиков. Боли локализуются в эпигастральной области, левом подре­берье, бывают опоясывающими. Рецидивы болей сменяются периодами улучше­ний различной продолжительности, в течении которых, однако, больной не чувствует себя полностью здоровым. При очень сильных и продолжи­тельных болях пациенты принимают характерную позу, сидят на кровати, сильно нагнувшись вперед, надавливая руками на эпигастральную область, что дает им некоторое облегчение. Интенсивность болей возрастает к ве­черу и после приема пищи.

Диспептические расстройства – тошнота, рвота, непереносимость жи­ра, расстройства стула в той или иной степени наблюдается почти у всех пациентов. Характерный комплекс симптомов: боли, потеря веса, стеаторрея и диабет – все вместе наблюдается только в поздних стадиях, чаще на первый план выходит один из них.

При вторичных панкреатитах, протекающих в виде повторных обостре­нии, почти закономерно наблюдается гиперамилазурия во время приступа. В период ремиссии исследование ферментов в моче и крови не имеет зна­чения для диагностики.