ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

К важнейшим осложнениям хронического панкреатита относятся: 1)образование псевдокист; 2) желтуха; 3) диабет; 4) парапанкреатические абсцесы; 5) кальцификация железы; 6) асцит вследствие раз­рыва больших кист; 7) кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта; 8) разрыв селезенки; 9) непроходимость кишечника; 10) тромбоз селезеночной и воротной вен.

Желтуха при хроническом панкреатите наблюдается при преимущест­венном поражении головки поджелудочной железы с вовлечением в рубцовый процесс дистального отдела общего желчного протока или дуоденальной непроходимости, вызванной также рубцеванием или образованием кист. Жел­туха характеризуется также медленным течением, редко бывает интенсив­ной, усиливается при обострении процесса.

Ложные панкреатические кисты развиваются вследствие разрыва протоков поджелудочной железы, в которых при остром панкреатите давление всегда повышено. Панкреатический сок скапливается обычно в малой саль­никовой сумке. Стенка такой кисты состоит из фиксированных между со­бой спайками окружающих органов - желудка, 12-перстной кишки, печени, брыжейки, сальника. Имеется большое количество вариантов расположения ложных кист, после прорыва которых в свободною брюшную полость в пос­ледней скапливается большое количество жидкости. Панкреатический асцит легко дифференцируется от других, поскольку содержит повышенное коли­чество амилазы, липазы, белка. Нагноение кист приводит к образованию парапанкреатических абсцессов. Выраженный диабет при хроническом панкреатите бывает редко, но из­менения в сахарной кривой встречаются в 20-30% случаев.

Кальцификация железы является важнейшим и патогномическим призна­ком хронического панкреатита. В большинстве случаев она развивается в терминальной стадии, но иногда, как особая форма, панкреатит протекает с ранней кальцификацией. Кальцификация бывает при наследственных панк­реатитах, алкоголизме и при гиперпаратиреидизме. В 70% случаев кальцификаты встречаются в головке поджелудочной железы.

Опасны случаи развития вторичной внепеченочной портальной гипертензии вследствие вовлечения в рубцовый процесс селезеночной и воротной вен. Портальная гипертензия явля­ется исходным пунктом для развития массивных кровотечений из варикоз­ных вен пищевода или тромбоза вен портальной системы.

В редких случаях при хроническом панкреатите развивается толсто-кишечная непроходимость в результате сдавления рубцами и спайками се­лезеночного угла толстого кишечника. До операции весьма трудно отли­чить ее от непроходимости от злокачественной опухоли.

Разрывы селезенки при незначительной травме объясняются плотной фиксацией ее ножки в области хвоста поджелудочной железы, что затруд­няет ее смещение при внезапном подъеме внутрибрюшного давления вследс­твие падения, удара и т.д.

Лабораторная диагностика имеет значение в период обострения про­цесса, когда наблюдается повышение уровня амилазы и липазы в моче и крови. При далеко зашедшем фиброзном перерождении железы уже нельзя ожидать повышения ферментов даже в период обострения. В период ремиссии анализ также не дает результатов. Эндо- и экзокринная секреция при хроническом панкреатите снижается на 20-30%. Микроскопическое исследо­вание кала на переваривание нейтрального жира и мышечных волокон помогает оценить нарушения экзокринной секреции. Применяется также прямое измерение уровня панкреатических ферментов в стуле.

Секретин-панкреозиминовый тест позволяет выявить формы панкреа­тита, которые клинически еще ничем себя не проявляют. Тест основывает­ся на исследовании панкреатического сока до и после стимулирования де­ятельности поджелудочной железы гормонами. Секретин стимулирует выра­ботку воды и бикарбонатов. При введении двухпросветного зонда возможно получить раздельно желудочный и панкреатический сок. В дуоденальной порции определяется концентрация бикарбонатов и энзимная активность до и после стимуляции. При хроническом панкреатите выделение энзимов на­рушается в большей степени, чем секреция бикарбонатов. Внутренняя сек­ция поджелудочной железы нарушается в меньшей степени, чем внешняя. Исследование с двойной сахарной нагрузкой помогает выявить диабет и оценить степень тяжести хронического панкреатита, но мало помогает в дифференциальной диагностике.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Ультразвуковое исследование позволяет судить о размерах поджелу­дочной железы, объемных процессах в ее паренхиме (опухоли, кисты). Пре­имущество метода состоит в его простоте и возможности многократного использования. Полученные результаты о размерах и форме железы должны быть соотнесены с данными клинических и лабораторных исследований.

Ретроградная эндоскопическая панкреатография является одним из самых информативных методов исследования. Возможен прямой осмотр Фате-рова соска, взятие биопсии для гистологического и цитологического исследования. Это исследование позволяет выявить стеноз папиллы, конкре-менты, участки стенозов и кистозные расширения по ходу главного панкре­атического протока. При хронических панкреатитах с нарушением оттока секрета это исследование позволяет точно ставить показания к операции и выбрать оптимальный метод хирургической коррекции. Радиоактивное сканирование позволяет выявить снижение секреторной активности подже­лудочной железы и множественные мелкие дефекты. Метод не позволяет про­водить дифференциальную диагностику между хроническим панкреатитом и злокачественной опухолью. Обзорная рентгенография брюшной полости вы­являет, хотя и редко, кальцификаты в протоках или паренхиме железы. Внутривенная или инфузионная холангиография применяется для определе­ния степени поражения желчевыводящих путей. Вследствие сдавливания дистального отдела ходедоха рубцовой тканью при хроническом панкреати­те развивается тубулярный стеноз или коническое сужение терминального отдела. Нарушение пассажа пищи по желудку и 12-перстной кишке может кос­венно свидетельствовать о заболевании поджелудочной железы. При увели­чении объема поджелудочной железы увеличивается ретрогастральное пространство с оттеснением задней стенки желудка. При дуоденографии отмечается деформация дуоденальной петли в форме перевернутой цифры 3, фиксация области папиллы. Дуоденография в состоянии искусственной ги­потонии позволяет выявлять "более тонкие изменения - перестройку скла­док слизистой на медиальной стенке кишки, расширение дуоденальной пет­ли. Метод можно комбинировать с целиакографией и чрескожной холангиографией. Суперселективная ангиография артерий qastroduodonalis , lienalis , позволяет выявить стенозы мелких артерий в паренхиме, в венозной фазе определяется непроходимость вен с развитием коллатералей. В па­ренхиматозной фазе можно видеть мелкие кистозные образования в парен­химе железы. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита от рака часто невозможна даже с помощью этого метода исследования. Наибо­лее информативна компьютерная томография. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

Диета при хроническом панкреатите должна быть высококалорий­ной, бедной жирами и богатой белками. Принимать пищу следует часто, ма­лыми порциями. Нежирное мясо и рыба являются наиболее предпочтительны­ми продуктами. Молочные продукты только в том случае, если они не вызы­вают вздутия живота. Алкогольные напитки должны быть полностью запре­щены.

Медикаментозное лечение основывается на возмещении эндокринной и экзокринной недостаточности. При диспептических расстройствах препараты желчных кислот, экзокринной недостаточности – ферментные препараты поджелудочной железы. Резко выраженная недостаточность требует целе­направленной заместительной терапии посредством парентерального введе­ния белка, витаминов (прежде всего жирорастворимых) и электролитов. При эндокринной недостаточности антидиабетические препараты, инсулин.

Для борьбы с болями применяются спазмолитики в сочетании с анал-гетиками и антихолинэргетиками, блокады, внутривенное введение новокаи­на.

Из физикальных мероприятий – массаж, тепло, УВЧ-терапия, под тщательным наблюдением появления признаков обострения процесса, что служит показанием к немедленной их отмене.

Из других мероприятий целесообразно введение ингибиторов протеаз, промывание желудка, минеральные воды.