ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Целью операции является восстановление оттока панкреатического сока, удаление патологически измененных отделов поджелудочной железы, устранение болей.

Показаниями к операции служат:

• безуспешность консервативной терапии;

• выраженный болевой синдром;

3) подозрение на злокачественные новообразования;

4) прогрессирующее падение внешне- и внутрисекреторной деятель­ности поджелудочной железы. Оперативное вмешательство должно быть про­изведено в достаточно ранние сроки при сохраненной паренхиме железы.

Описано большое количество операций, часть которых не оправдала себя на практике.

I. НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ:

а) резекция 2/3 желудка для снижения панкреатической секреции;

б) операция на желчных путях (холецистэктомия, холедоходуодено-стомия);

в) операции на нервной системе (ваготомия, спланхэктомия, нев­ротомия).

II.ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ:

а) сфинктеротомия и сфинктеропластика;

б) вирсунголитотомия.

III. ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ:

а) вирсунгодуоденостомия;

б) вирсунгогастростомия;

в) вирсунгоеюностомия;

IV.ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ:

а) тотальная панкреатэктомия;

б) левосторонняя панкреатэктомия;

в) правосторонняя дуоденопанкреатэктомия.

Интраоперационная диагностика имеет большое значение для опреде­ления характера оперативного вмешательства. Поджелудочная железа при хроническом панкреатите серого цвета, нарушена нормальная дольчатость, поверхность бугристая, консистенция плотная. Железа приобретает ци-линдрическую форму. При желчнокаменной болезни уплотнение наблюдается в основном в головке. Проток железы иногда бывает настолько широким, что местами выбухает над ее поверхностью в виде мелких кистозных обра­зований.

Обязательным методом исследования является операционная панкреа-тография. Имеется несколько методов операционной панкреатографии:

1. Введение контрастного вещества путем прямой пункции протока через ткань железы.

2. Ретроградная панкреатография: а) путем дуоденотомии; б) путем холедохотомии, а в настоящее время эндоскопическая РХПГ;

3. Антеградная панкреатография через отсеченный хвостовой отдел поджелудочной железы.

Учитывая частую связь панкреатита с заболеваниями желчных путей, необходимо тщательное их исследование и коррекция всех имеющихся нару­шений. Декомпрессия панкреатического протока улучшает функцию поджелу­дочной железы, предотвращает наступление повторных приступов панкреати­та, замедляет или вообще уменьшает развитие фибросклеротических изме­нений. Уменьшение болей после операции является следствием восстанов­ления свободного пассажа панкреатического сока.

При стриктуре терминального отдела панкреатического протока выбор операции зависит от того, имеется ли полный стеноз сфинктера или толь­ко стеноз панкреатического протока. Холедоходуоденостомия и сфинкте­ропластика являются конкурирующими операциями при стенозе сфинктера Одди. Изолированный стеноз устья панкреатического протока является по­казанием для пластики сфинктера. Хороший результат после сфинктеро-пластики достигается в 75-80%, после холедоходуоденостомии – в 60-70%. Холедоходуоденостомия, однако, выполняется технически проще и дает меньший процент осложнений после операции.

Прямой дренаж панкреатического протока выполняется в случаях, когда стриктура панкреатического протока xj места его впадения продолжается в дистальном направлении более 1,5 см. Если имеются множествен­ные стриктуры протока на протяжении, выполняется анастомоз на выключенной по РУ петле тонкой кишки с дистальным концом поджелудочной железы пос­ле резекции ее хвоста. Панкреатический сок при этом поступает в кишеч­ник в кандальном направлении. При полных стенозах на протяжении произ­водится продольное рассечение протока через переднюю стенка железы.

Вскрываются все стриктуры , расположенные на протяжении. Анастомоз также накладывается с петлей тощей кишки, выключенной по Ру . Эта операция достаточно эффективна в отношении снижения болей и восстановления экзокринной функции, но как правило, влияет на функцию инсулярного аппарата, поэтому больные уже в раннем послеоперационном периоде нуж­даются в назначении инсулина.

Субтотальная панкреатэктомия дает выраженный эффект против болей. В некоторых случаях удаляется до 95% дистальных отделов железы с ос­тавлением небольшого количества панкреатической ткани по медиальному краю 12-перстной кишки. После операции необходимо в течение всей жизни принимать синтетические заменители гормонов и энзимов поджелудочной железы. Смертность после этой операции относительно низкая. Эта операция показана больным с панкреатитом, сопровождающимся сильными болями, которым не помогают дренирующие операции или у которых имеется обоснованное подозрение на наличие злокачественного новообразования.

Вмешательства на нервной системе.

Спленэктомия рассматривается при хроническом панкреатите не только как средство для уменьшения бо­лей, но и как оказывающая благоприятное воздействие на течение патоло­гического процесса вследствие разрушения порочного круга – фиброз – нервное раздражение – вазоконструкция – фиброз. Описаны ее многочислен­ные модификации. Показанием является первично-хронический диффузный фиброз поджелудочной железы без дилятации панкреатических протоков.