Тубэктомия при нарушенной трубной беременности

При нарушенной трубной беременности (трубном аборте или разрыве стенки маточной трубы) производят удаление пораженной маточной трубы –выполняют тубэктомию (сальпингэктомию).

В случаях, когда диагноз устанавливают при выполнении операции «открытым» методом, тубэктомию производят через нижнесрединный лапаротомный доступ. Если операция была начата среднесрединным или верхнесрединным лапаротомными доступами, то разрез должен быть продлен вниз, дабы обеспечить удобный доступ к придаткам матки. В случаях, когда операция была начата по поводу острого аппендицита в правой подвздошной области, разрез может быть расширен вниз за счет рассечения влагалища прямой мышцы живота.

Пораженную маточную трубу выводят из полости малого таза, фиксируют окончатым зажимом. Рис.1. Проксимальный конец трубы пересекают и перевязывают у угла матки. Мезосальпинкс – брыжейку маточной трубы, - пересекают и перевязывают по частям на зажимах с прошиванием рассасывающимся шовным материалом.

Ответственным этапом операции является удаление излившейся в брюшную полость крови. При небольшой кровопотере, когда кровь располагается только в полости малого таза, ее удаляют с помощью отсоса или марлевых тампонов.

При массивной кровопотере кровь может распространиться по всей брюшной полости, вплоть до поддиафрагмальных пространств. В случаях, когда операция выполняется через нижнесрединную лапаротомию, или, тем более, доступ в правой подвздошной области, обеспечить адекватную санацию брюшной полости трудно. Оправданным действием является расширение операционной раны брюшной стенки вверх или переход на срединную лапаротомию при первичном доступе в подвздошной области. При удалении крови из брюшной полости особое внимание должно быть обращено на поддиафрагмальные пространства, где может скапливаться значительное количество крови, образовываться сгустки. Их желательно осторожно аспирировать электроотсосом или марлевыми тампонами, переведя больного в положение Фовлера и используя промывание полости живота стерильной жидкостью.

При санации левого поддиафрагмального пространства велика опасность повреждения селезенки. Для того чтобы уменьшить риск надрыва капсулы органа можно использовать следующий прием. Переднюю брюшную стенку ассистент приподнимает крючком. Кисть левой руки хирург вводит в левое поддиафрагмальное пространство, идентифицирует селезенку, осторожно охватывает ее пальцами и оттесняет вниз и медиально. За счет этого левое поддиафрагмальное пространство широко открывается и появляется возможность над кистью левой руки осмотреть эту область, удалить сгустки крови, аспирировать жидкую часть отсосом.

После удаления всей излившейся крови рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо. Возможно дренирование полости малого таза.

При массивной кровопотере, геморрагическом шоке и отсутствии донорской эритроцитарной массы, возможно выполнение реинфузии крови. Реинфузия крови может быть выполнена только при отсутствии гемолиза.

В случаях, когда внематочная беременность диагностируется во время лапароскопии, тактику хирургического вмешательства определяют следующим образом. При ненарушенной внематочной беременности хирург не должен предпринимать никаких действий без согласования с гинекологом. В зависимости от локализации плодного яица в маточной трубе, может быть выполнена органосохраняющая операция (туботомия с удалением плодного яйца) или тубэктомия.

При нарушенной трубной беременности производят тубэктомию. Противопоказанием к лапароскопическому методу выполнения операции является продолжающееся интенсивное внутрибрюшное кровотечение, которое не удается остановить эндоскопическим методом. В таком случае немедленно должна быть выполнена лапаротомия.

При лапароскопическом выполнении операции пораженную маточную труба коагулируют биполярным электродом пристеночно у угла матки и пересекают таким образом, чтобы большая часть коагуляционного некроза осталась на стенке матки. Рис.2. Брыжейку маточной трубы обрабатывают биполярным коагулятором по краю трубы и пересекают. В непосредственной близости с яичником коагуляция должна быть минимальной, дабы избежать термической травмы.

Маточную трубу извлекают через порт 10 или 20 мм троакара или с использованием контейнера. Необходимо помнить, что при извлечении трубы плодное яйцо может выпасть через дефект стенки в брюшную полость. В этом случае оно должно быть обязательно найдено и удалено.