Патогенез хронической печеночно-клеточной недостаточности

Повреждение клеточных органелл печени, каждая из которых осу­ществляет синтез специфического набора ферментов, определяющих ее биологическую роль, ведет к нарушению многочисленных биологи­ческих процессов. Так, повреждение митохондрий, содержащих фер­менты окислительного фосфорилирования, цикла Кребса, АТФ-азу и др., ведет к нарушению катаболизма нейтральных жиров, жирных кислот, фосфо­липидов, этанола. Роль ферментов митохондрий генатоцитов можно наглядно показать на примере обезвоживания этанола. Биологичес­кое окисление алкоголя в печени - это сложный биохимический процесс, проходящий в два этапа. На первом этапе этанол превращает­ся в ацетальдегид под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы. На втором этапе токсичный ацетальдегид с помощью митохондриаль­ного фермента ацетальдегидрогеназы превращается в нетоксичный ацетат. Если этого фермента мало, то ацетальдегид нарушает био­химические процессы, в частности, резко тормозит синтез белков в печени. Повреждение рибосом и зернистой эндоплазматической сети ве­дет к нарушению синтеза белков, ферментов. Нарушается катаболизм белков, в результате чего фрагменты белкового обмена включаются в обменные циклы других веществ. Изменение конечных этапов ката­болизма белков приводит к нарушению детоксицирующей функции пе­чени. Повреждение клеток периферических зон долек печени и фер­ментных систем этих зон (глюкозо-6-фосфотаза, гексокиназа и др.) сопровождается нарушением глюконеогенеза. Повреждение цент­ральных зон долек печени нарушает гликолиз. Повреждение незер­нистой эндоплазматической сети ведет к нарушению синтеза и ката­болизма холестерина и синтеза желчных кислот. Последнее ведет к расстройству желчеобразующей и желчевыделительной функций пече­ни. Кроме того, при повреждении незернистой эндоплазматической сети нарушается углеводный обмен, большинство реакций детоксикации, экскреции билирубина. Экскреция билирубина зависит также от комплекса Гольджи и лизосом. При повреждении лизосом нарушаются процессы гидролиза. Выход из лизосом гидролаз ведет к повреждению мембран гепатоцитов, повреждению макрофагов, освобождению повреждеными макрофагами некрогенного фактора и интерлейкина-1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в пече­ни. В результате иммуной реакции образуются антитела и аутосен­сибилизированные Т-лимфоциты киллеры, вызывающие дополнительные аллергические повреждения гепатоцитов. Повреждение тех или иных структур гепатоцита сопровождается изменениями активности соот­ветствующих ферментов в сыворотке крови, что позволяет врачу су­дить об особенностях и глубине поражения печени.

При ПН нарушается обмен углеводов, жиров, белков. Глюкоза поступает в клетки печени в результате пассивной диффузии (в от­личии от других тканей) и внутриклеточная концентрация глюкозы в печени соответствует ее концентрации в крови. Поэтому при по­ражении гепатоцитов глюкоза не утилизируется при повышении ее в крови и легко возникает гипергликимия. Снижается глюконеогенез, не образуется гликоген, т.е. исчезает депо глюкозы.

Нарушение метаболизма жиров, поступающих в печень с током крови приводит к ее инфильтрации избытком жиров и ее жировому перерождению. Нарушается и липогенез. В крови возникает избыток кетоновых тел, т.к. в пораж. печени окисления кетоновых тел не происходит. Нарушается синтез холестерина, фосфолипидов и липоп­ротеидов. Нарушение синтеза альбуминов в печени приводит к сни­жению способности плазмы крови переносить жирные кислоты, осво­бождаемые из жировых депо, что приводит к накоплению триацилглицеринов в клетках печени и ее жировому перерождению.

Печень поддерживает постоянный уровень белков и свободных аминокислот в плазме. Снижение уровня дезаминирования приводит к повышению содержания свободных аминокислот в сыворотке крови и моче.

При ПН нарушаются все функции печени и прежде всего защит­ная. Это проявляется в снижении фагоцитарной активности купфе­ровских клеток, других макрофагальных элементов и антитоксической (обезвреживающей) функции. При заболеваниях печени имеет место угнетение фагоцитарной активности. Оно обусловлено недостаточ­ностью кровоснабжения, структурной деформацией органа, блокадой купферовских клеток продуктами распада печеночных клеток и вред­ными метаболитами. Печеночные макрофаги теряют способность фаго­цитировать микроорганизмы, их токсины, особенно те, которые пос­тупают с портальным кровотоком из кишечника. Возникает токсеми­ческий синдром. Наличие портокавальных анастомозов усугубляет его течение. В тоже время повышается частота развития аллерги­ческих (аутоаллергических) процессов как в самой печени, так и в других органах и системах. Это обусловлено нарушением захвата из крови и разрушения макрофагами печени антигенов и иммунных комплексов. В норме клетками Купфера расщепляется 95% веществ с антигенными свойствами. Понижение антитоксической функции печени связано в первую очередь с нарушением обезвреживания токсическо­го аммиака. Ни одна из вне печеночных тканей не содержит значи­тельного количества фермента аргиназы, т.е. лишена способности синтезировать мочевину. При нарушении функции печени активность данного фермента в клетках печени снижается. Поэтому общая спо­собность организма обезвреживать токсичный аммиак путем образо­вания нетоксичной мочевины резко уменьшается. Также к понижению антитоксической функции печени ведет нарушение процессов окис­ления (обезвреживание ароматических углеводородов), ацетилирования (сульфаниламидных препаратов), коньюгации - образования пар­ных соединений (АК + токсическое соединение). При патологии пе­чени нарушается еще один путь детоксикации - превращение во­донераситиворимых веществ в растворимые. Последние могут быть выведены из организма с желчью и мочой. К ослаблению антитокси­ческой функции печени приводит уменьшение активности ферментов, катализирующих реакции детоксикации. Кроме того, в процессе ме­таболических превращений токсических соединений в поврежденных гепатоцитах могут образовываться еще более токсические и вредные вещества (например, канцерогенные соединения).

При печеночной недостаточности наиболее наглядно отмечается нарушение взаимодействия печени с другими органами.