Печеночная кома

Это синдром, обусловленный токсическим поражением ЦНС и ха­рактеризующийся глубокими нервно-психическими нарушениями, судо­рогами, потерей сознания.

Этиология. Причиной ПК может быть любое заболевание печени, но чаще всего вирусный гепатит, токсическая дистрофия печени, цирроз, острое расстройство печеночного кровообращения, синдром

портальной гипертензии.

По патогенезу выделяют три разновидности печеночной комы:

1) Печеночно-клеточную

2) Портокавальную

3) Смешанную.

Главным звеном в патогенезе печеночной комы является увели­чение в крови содержания церебротоксических веществ, поступающих из кишечника в печень и не обезвреживаемых в ней при нарушении антитоксической функциии гепатоцитов или образующихся в печени при разрушении паренхимы.

К церебротоксичеиским веществам относятся прежде всего амми­ак, наибольшее количество которого образуется в кишечнике из азотсодержащих соединений под влиянием ферментов кишечной палоч­ки и протея. При патологии печени аммиак не включается в ней в орнитиновый цикл и не превращается в мочевину, а соединяется с альфа-кетоглутаровой кислотой, образуя глутаминовую кислоту и глутамин. Выключение альфа-кетоглутаровой кислоты из цикла три­карбоновых кислот влечет за собой снижение продукции АТФ и угне­тение АТФ-зависимых реакций. Вследствие снижения энергетического обмена в нейронах нарушаются функции нервных клеток.

Кроме аммиака церебротоксическим действием обладают и другие вещества, образующиеся в кишечнике:

1) Белковые метаболиты (фенолы, индол, скатол, производные метионина).

2) Низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, капроновая, валериановая)

3) Производные пировиноградной и молочной кислоты (ацетоин, бутиленгликоль).

Интоксикацию усиливают желчные пигменты. Токсически действу­ет на клеточные мембраны свободный билирубин. При печеночной ко­ме возникает нарушение белкового обмена. Оно выражается в дисба­лансе аминокислотного содержания в крови: увеличение фенилалани­на, триптофана, тирозина, метионина; уменьшение валина, лейцина. Это приводит к синтезу ложных нейромедиаторов (октопамина), ко­торые вытесняют такие медиаторы, как норадреналин и допамин, пе­рерывают передачу возбуждения в синапсах ЦНС.

Важнейшими звеньями в патогенезе печеночной комы является гипогликемия. Она возникает вследствие снижения гликонеогенеза в патологически измененных гепатоцитах и усиливает дефицит энергии в клетках мозга. Важным звеном в патогенезе ПК является гипоксия и сдвиги водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равно­весия.

Изменение водно-электролитного обмена проявляется в развитии гипокалиемии. Она возникает вследствие вторичного гиперальдосте­ронизма, возникающего вследствие снижения метаболизма альдосте­рона в печени. Идет выход калия из клеток, в том числе и голов­ного мозга и поступление ионов натрия ии водорода в клетки. В связи с нарушением обмена веществ в клетке, развивается ацидоз, а вне клетки - алкалоз. Эти изменения способствуют проникновению церебротоксических веществ в клетки мозга и усиливают их дейс­твие.

В связи с общей интоксикацией организма нарушается системная гемодинамика: снижается сердечный выброс, развивается артериаль­ная гипотензия, падает объем циркулирующей крови. Нарушение в системе свертывания крови (дефицит протромбина, фибриногена) создает условия кровотечений, кровоизлияний. Возникает прогрес­сирующая общая гипоксия смешанного характера.

Портокавальная ПК встречается часто у больных с синдромом портальной гипертензии.

Портальная гипертензия - комплекс изменений, возникающих при нарушении оттока крови из системы воротной вены. Эти изменения сводятся к резкому повышению давления в системе воротной вены с замедлением тока крови, к возникновению спленомегалии, вари­козного расширения вен пищевода, желудка и кровотечения из них, расширения вен передней брюшной стенки, асцита и др. По этиоло­гии различают внутрипеченочную, внепеченочную, смешанную пор тальные гипертензии. Внепеченочная портальная гипертензия обус­ловлена врожденной патологией сосудов портальной системы, тром­бозом воротной системы. Внутрипеченочная портальная гипертензия чаще обусловлена циррозом или опухолевыми процессами в печени.

Причина смешанной формы портальной гипертензии - цирроз печени с вторичным тромбозом портальной системы.

При циррозе происходит сдавление соединительной тканью во­ротных или печеночных венул, что затрудняет отток крови из во­ротной вены, который в норме составляет 1/4 всей оттекающей от сердца крови. Наличие большого количества артериопортальных анастомозов на различных уровнях микроциркуляторного русла при­водит к возрастанию сопротивления кровотоку по портальным сосу­дам, вследствие возникновения так называемого гидравлического блока. Повышение давления в воротной вене при портальной гипертензии бывает до 600 мм вод.ст. (норма 50 - 100 мм вод.ст.). Затруд­нение оттока крови из воротной вены по сосудам печени ведет к расширению портокавальных анастамозов и активации коллатерально­го кровотока. Кровь начинает в основном оттекать по портокаваль­ным анастомозам через вены кардиальной части желудка, передней брюшной стенки, прямой кишки и др. Развивается спленомегалия, асцит. По такому партокавальному шунту вещества, всасывающиеся в ЖКТ, в том числе и аммиак, попадают минуя печень, непосредствен­но в ткани организма, что резко усугубляет последствия нарушения дезинтоксикации аммиака и других токсичных соединений патологи­чески измененными клетками печени.

В образовании асцитической жидкости значительная роль при­надлежит избыточному лимфообразованию в печени, усилению экстра­вазации в ее сосудах. Интенсивность экстравазации определяется также уменьшением онкотического давления плазмы вследствие ги­попротеинемии. Интенсивность выхода жидкости из сосудов опреде­ляется также задержкой натрия (вторичный гиперальдостеронизм) и повышением осмотического давления в ткани печени за счет возрас­тания молярной концентрации в результате обменных нарушений, вызванных гипоксией.