Механизм развития и проявление эпидемического процесса, эпидемиологический надзор.

Источником инфекции МИ, поскольку это строго антропонозное заболевание являются зараженные люди, имеющие разное эпидемиологическое значение - это:

1.Больные генерализованными формами (ГФМИ), составляющие около 1% от общего числа инфицированных лиц.

2.Больные менингококковым назофарингитом -до 30 % от общего числа инфицированных лиц.

3. «Здоровые» носители - лица, выделяющие менингококки и не имеющие воспалительных изменений в носоглотке, остальные.

Степень и длительность опасности разных источников зависит от самого факта нахождения микробов в ротоглотке и длительности этого состояния.

Больной наиболее опасен в конце продромального периода заболевания -последние 5-7 дней инкубационного периода и в первые две недели заболевания.

Именно в это время у него выражены катаральные явления в верхних дыхательных путях, что сопровождается кашлем и чиханием.

У больных менингококковым назофарингитом возбудитель может выделяться до 3-4 недель.

Длительность выделения менингококков у бактерионосителей составляет 2 - 3 недели (в среднем 11 дней). До 70 % лиц этой категории освобождаются от возбудителя в течение первой недели. Однако, установлена продолжительность бактерионосительства до 6 месяцев и более – 5 %, что наиболее часто встречаются у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями в носоглотке. Именно они в первую очередь должны определяться врачом ЛПУ на диспансерное наблюдение, как возможный эпидемический потенциал среди населения. В настоящее время в крупных городах на 1 больного ГФМИ приходится в год 45 000 – 50 000 носителей.

По степени эпидемической опасности наибольшую угрозу в организованных коллективах представляют больные менингококковым назофарингитом. За один и тот же период такой источник инфекции заражает в 6 раз больше людей, чем бактерионоситель.

Больные назофарингитами и « здоровые » носители, т.е. с наиболее трудно выявляемыми формами инфекционного процесса, в большей степени способствуют инфицированию окружающих лиц, поддерживая непрерывность эпидемического процесса.

Больные ГФМИ возникают в результате заражения от носителей и хотя выделяют во много раз больше бактерий и в более вирулентной форме, существенной роли в эпидемическом процессе не играют, так как быстро выявляются госпитализируются. Тем не менее на протяжении всей болезни они могут быть источниками внутрибольничных инфекций.

В межэпидемический период число бактерионосителей составляет обычно 1-3%, но в период эпидемических вспышек может возрастать до 20 - 30 % и более.

Менингококконосителями становятся большинство инфицированных, однако, локальные формы МИ развиваются только у 10-30% зараженных, и то, как правило, на фоне перенесенных ОРВИ или острых и хронических воспалительных изменений в носоглотке.

ГФМИ характерна для лиц со сниженной резистентностью, у которых нарушены показатели общего иммунного статуса, что и создает условия для проникновения возбудителя через носоглоточный барьер.

Входными воротами инфекции - слизистая оболочка носоглотки.

Механизм передачи. Передача менингококка осуществляется аэрозольным путем и включает в себя 3 типичные стадии: 1) стадия выделения, 2) стадия пребывания возбудителя в воздухе и 3) стадия внедрения.

Возбудитель поскольку он не устойчив во внешней среде, передается воздушно-капельным путем. Возбудитель выделяется от источника инфекции с капельками слизи из носоглотки при кашле, чихании и разговоре.

Заражение восприимчивых лиц возможно только при тесном и длительном контакте. Например, в спальном помещении - это ближайшие соседи по кроватям, друзья, земляки и т.д.

В среднем, заражение происходит в радиусе 1,5 - 3 м от больного. Для его реализации необходим длительный контакт с источником инфекции. Гнездность" заражения выражена весь­ма четко.

Во внешней среде от­мирание менингококка происходит при переходе из капельной фазы первичного аэро­золя в капельно - ядрышковую. Вторичный аэрозоль(пылевой) эпидемического значения не имеет, так как менингококк малоустойчив во внешней среде.

Распространению МИ в организованных коллективах способствуют:

- скученность лиц, там проживающих, особенно при двухярусном размещении кроватей;

- нарушение режима проветривания помещений;

- недостаточная работа вентиляционной системы и т.д.

В целом аэрозольный механизм передачи менингококка может быть охарактеризован как "вялый" по сравнению с другими аэрозольными инфекциями. Это происходит в ре­зультате того, что частота пассажей менингококка ниже (малая устойчивость во внешней среде) и, как следствие переход эпидемического процесса из фазы резерва­ции в фазу эпидемического распространения более длительный и « захват » других территорий происходит медленно.

Максимум накопления носителей в коллективах наблюдается через 3 месяца пос­ле возникновения условий активизации эпидемического процесса.

Восприимчивость к МИ всеобщая. В связи с тем, что в результате контакта с возбудителем происходит естественная иммунизация, т.е. "проэпидемичивание" населения, дети старших возрастов и взрослые болеют редко. Процесс естественной иммунизации приходится на период от 2 до 12 лет у детей и обусловлен, как правило, менингококконосительством.

Иммунитет группоспецифический, т.е. наличие антител, например, к серотипу А, не защищает от заболевания МИ, обусловленной серотипами В, С и другими.

Считается, что постинфекционный гуморальный иммунитет пожизненный, так как рецидивы болезни и повторные случаи менингита крайне редки. Из антител наибольшее значение играют обладающие бактерицидным действием. Пик их концентрации наблюдается на 2-3 неделе болезни.

Местные иммунные реакции выражены значительно слабее, в результате чего даже в период одного эпидемического сезона одни и те же лица могут быть менингококконосителями неоднократно. Именно бактерионосительство определяет иммуннологическую структуру населения, роль заболеваемости локальными формами МИ в этом процессе ничтожно мала.

Если рассмотреть приоритетность двух видов иммунитета: гуморального и местного, то предпочтение следует отдать последнему. Действительно, наличие достаточно выраженной местной специфической защитной реакции полностью способно предупредить даже такую форму заболевания, как бактерионосительство.

Наиболее принятой точкой зрения на причины возникновения манифестных форм менингококковой инфекции является теория неравнозначного иммунного ответа на внедрение возбудителя, неоднородность соотношения резистентности организма и ви­рулентности возбудителей.

Этот вывод обоснован результатами экспериментальных данных - относительно частое выявление иммунодефицита глобулинов g, m у лиц, ре­агирующих на внедрение возбудителя генерализированными формами инфекции, отсутс­твие таких состояний у носителей. Кроме того, являясь по сути детской инфекцией, менингит редко поражает детей раннего возраста, что как и при некоторых других инфекциях объясняется проникновением через плаценту матери микроиммуноглобулинов класса g в организм ребенка, т.е. созданием естественного пассивного иммунитета.

Выработка специфических антител происходит в относительно короткие сроки и уже к 5-ому дню болезни достигает максимального уровня. Повторные заболевания генерализированными формами инфекции описаны как большая редкость.

Возможно выделение групп лиц повышенного риска заболевания по чувствитель­ности эритроцитов к адгезии менингококков.

МИ распространена повсеместно.

Эпидемический процесс при менингококковой инфекции проявляется в первую очередь ЭПИДЕМИЧЕСКИМИ ОЧАГАМИ. В понятие эпидемического очага входят: больной, лица, подвергавшиеся риску заражения от больного или вместе с больным (прежде всего это соседи по койкам в пределах 0,5 метра от кровати больного) и объекты внешней среды в пределах активности механизма передачи (здесь следует учесть не­высокую устойчивость возбудителя во внешней среде). Однако, с учетом возможного большого количества носителей для уничтожения границ очага целесообразно прове­дение бактериологического обследования всех проживающих, размещенных в од­ном спальном помещении. Границы эпидемического очага во времени определяют с мо­мента изоляции последнего больного (носителя) и проведения мероприятий по ликви­дации очага с учетом инкубационного периода.

Среди "неорганизованного" населения заболеваемость проявляется формированием семейных очагов. В детских коллективах и ВУЗах территориальные границы эпидемического очага определяются классом, учебной группой, а в воинских коллективах - подразделением.

Для МИ характерно так называемая "мелкоочаговость": до 95%составляют очаги с единичным случаем заболевания. Условием формирования эпидемических вспышек является повышение уровня менингококконосителей до 5-8% и более.

Временные границы существования очагов, согласно руководящим документам, определяются в 10 суток с момента изоляции больного.

Однако, реально, при наличие бактерионосителей, эпидемический очаг может существовать от 1 до 3 месяцев. Больные поступают мелкими группами с интервалом 1-10 суток и более. Все это учитывается при организации и проведении ПЭМ.

ИНТЕНСИВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ. Менингококковая инфекция проявляется главным образом в виде спорадических случаев, но при неудовлетворительных санитарно – гигиенических условиях раз­мещения она может приобретать характер хронических вспышек. Во многих организованных коллективах ме­нингококковая инфекция может отсутствовать в течение целого ряда лет и её появление в виде единичных заболеваний расценивают если не как "экзотическую заболеваемость ", а как "нехарактерную" для этого коллектива.

Уровень носительства подвержен значительным колебаниям в зависимости от уровня заболеваемости и широты охвата населения обследованиями. В периоды спора­дической заболеваемости распространенность носительства составляет 1-3 %. В пе­риоды подъема заболеваемости может достигать 35-43 %. Некоторые исследователи считают, что во время эпидемии менингита продолжается около года, каждый стано­вится носителем хотя бы на короткое время.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПО ТЕРРИТОРИИ. Менингококковая инфекция, как и большинство антропонозов имеет глобальный характер, т.е. распространена повсе­местно. Однако, можно выделить так называемый "менингитный пояс" - центральная Африка, страны с наиболее высоким уровнем заболеваемости - от Верхней Вольты до Эфиопии. Большинство авторов склонно считать причиной возникновения "менингитно­го пояса" высокую скученность размещения местного населения.

В РФ уровень заболеваемости за последние 20 лет колебался в широких пределах: от 0,2 до 5,0 на 100 тыс. населения. По мнению ведущих специалистов, "пороговым", определяющим переход от спорадической заболеваемости к эпидемической, является показатель 1,8-2,0 на 100 тыс. населения. В отдельные годы уровни заболеваемости МИ в различных регионах нашей страны отличались в десятки и сотни раз.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВО ВРЕМЕНИ. Для заболеваемости менингококковой инфекцией характерны периодические подъемы как многолетней, так и годовой дина­мики заболеваемости.

Периодические подъемы многолетней динамики (цикличность) наступают реже, чем при других аэрозольных инфекциях с интервалами около 30 лет. Последние подъемы зарегистрированы в 1940, 1970 г.г. В годовой динамике заболеваемости периодические подъемы (сезонность) отмечаются в зимне-весенний период. В коллективах - 2 раза в год (через 3 месяца после переформи­рования коллектива), что связано с прибытием в коллективы новых лиц. В связи с хро­ническим характером вспышек в отдельных коллективах может наблюдаться высокий уровень заболеваемости в течение всего года.

Выделяют два подъема уровня менингококконосительства в коллективах:

1) в октябре-ноябре;

2) в феврале-апреле.

Первый подъем связан с действием фактора комплектования детских дошкольных, школьных и других учебных коллективов после каникул.

Второй подъем проявляется на фоне общего сезонного возрастания уровня заболеваемости МИ.

Среди населения в годовой динамике наблюдается один подъем заболеваемости с четко выраженной сезонностью: максимум приходится на зимне-весенний период

( длится с ноября-декабря по март-апрель в умеренном климатическом поясе).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СРЕДИ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ. Случаи заболевания менингококковой инфекцией регистрируются у лиц всех воз­растов, преимущественно болеют дети (70-80 % заболевших составляют дети до 14 лет, из них 50 % - дети до 5 лет. Возрастная структура носительства находится в обратной зависимости от возрастной структуры заболеваемости.

Возрастные группы	Доли заболеваемости, %
ГФМИ	бактерионосительство
Дети до 5 лет	50-90	менее 0,5
Дети старше 5 лет и подростки	10-50	до 20-30
Взрослые	менее 1	более 70

Мужчины болеют ча­ще, чем женщины, городское население - чаще, чем сельское. В воинских коллекти­вах наиболее подверженной заболеваемости группой риска являются солдаты 1-го го­да службы. Однако при развитии эпидемического подъема в процесс включаются и старослужащие. Ведущую роль в распределении заболеваемости в воинских коллекти­вах играют условия размещения личного состава по подразделениям. Пусковым меха­низмом развития эпидемического процесса.

Эпидемиологический надзор за МИ включает не только анализ заболеваемости и летальности в различных социально – возрастных группах населения но, и изучение клинических проявлений и факторов, способствующих распространению инфекции: носительство менингококков, иммунологическая структура населения, биологические свойства и антигенная структура возбудителя, социальные и природные факторы. Большое значение имеет эпидемиологический анализ и оценка эффективности проводимых мероприятий, прогнозирование интенсивности эпидемического процесса МИ на конкретной территории. Для краткосрочного – на 2 – 3 года прогнозирование эпидемической ситуации могут быть использованы следующие признаки подъема заболеваемости:

- общий рост заболеваемости по сравнению с предшествующим периодом;

- преимущественное выделение из крови и ликвора больных одной ( ведущей ) серогруппы менингококка ( А,В,С и др. );

- рост заболеваемости среди подростков и взрослых;

- появление очагов с множественными случаями ГФМИ в круглосуточных группах ДДУ и коллективах юношей;

- увеличение уровня носительства менингококка одной из ведущих серогрупп;

- увеличение удельного веса лиц, в сыворотках крови, которых противоменингококковые АТ определяются в титре 1: 40 и выше по сравнению с предыдущими 2 – 3 годами – как отражение активизации циркуляции менингококка.