Проявления эпидемического процесса и особенности санитарно-эпидемиологического надзора при гемоконтактных вирусных гепатитах.

Поскольку при вирусных гепатитах наблюдается острое и хроническое манифестное течение, а также вирусоносительство, эпидемический процесс необходимо рассматривать в единстве с учётом всех проявлений инфекции.

Практически все ВГепатиты – убикварно распространенная инфекция. Однако, в развивающихся странах заболеваемость значительно выше, чем в развитых странах. Россия относится на протяжении длительного времени к странам с повышенным уровнем заболеваемости ВГ. Основные закономерности эпидемиологии ВГ определяются огромным по свои размерам резервуаром источников возбудителя инфекции, постоянно находящихся среди населения. Среди них особенно важную эпидемиологическую роль играют хронические носители. В эпидемический процесс наиболее активно вовлекается молодое трудоспособное население в возрасте от 15 до 30 лет.

Вирусные гепатиты наблюдаются преимущественно в виде спорадических случаев независимо от сезонов года, главным образом у лиц, которым проводилось переливание крови и ее компонентов или медицинские вмешательства с нарушение целостности кожных покровов и слизистых.

К группам наиболее высокого риска заражения гепатитом относятся:

- медицинские работники, по роду их профессиональной деятельности имеющие постоянные контакты с кровью и ее компонентами(хирурги, лаборанты и т.д.);

- ближайшее окружение больных с хроническими формами гепатита В (члены семей, организованных коллективов и т.д.);

- наркоманы, гомосексуалисты и проститутки, которые могут дать начало групповой заболеваемости. Наркоманы в возрасте до 30 лет составляют 80 % всех умерших от ВГВ. Около 42 % летальных исходов обусловлены одновременным инфицированием ВГВ, ВГС и ВГД.

Высокий уровень заболеваемости гепатитов регистрируется в городах.

Вспышки (групповые заболевания) вирусных гепатитов наблюдаются очень редко. Они могут возникать в любое время года при нарушении режима стерилизации медицинских инструментов и правил выполнения парентеральных вмешательств при массовых медицинских мероприятий (вакцинация скарификационным или шприцевым методами, взятие крови для лабораторных исследований и т.д.).

Обычным для ВГ является семейный характер заболеваемости, при этом активно реализуется половой и контактный пути заражения.

По мере усиления профилактики ВГВ все большее сравнительное эпидемиологическое значение будет приобретать ВГС.

Целью эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами является предупреждение заболеваний в группах риска и снижение совокупных показателей заболеваемости.

Эпидемиологический надзор включает в себя:

- динамическую оценку регистрируемой заболеваемости, постоянный контроль за полнотой обследования доноров, беременных, всех групп высокого риска заражения, и качеством их лабораторного обследования, своевременным и полным выявлением больных острыми и хроническими формами инфекции, контроль за полнотой и качеством клинико – лабораторной расшифровки «носительства», качеством диспансерного наблюдения за рековалесцентами и больными всеми формами хронической инфекции;

- систематический1 контроль за оснащенностью оборудованием, обеспечение медицинским и лабораторным инструментарием и соблюдением санитарно – противоэпидемического режима на объектах надзора: учреждениях службы крови, стационарах, родильных домах, диспансерах, амбулаторно – поликлинических учреждениях. Специального внимания требуют отделения с высоким риском заражения: центры гемодиализа, трансплантацией органов и тканей, сердечно – сосудистой хирургии, гематологии, ожоговые центры, а также учреждения закрытого типа для детей и взрослого населения;

- систематическую оценку тенденции развития заболеваемости наркоманиями;

- контроль за санитарно – противоэпидемическим режимом в учреждениях немедицинского профиля, независимо от форм собственности, осуществляющих вмешательства при которых может передаваться вирус: косметические, маникюрные и педикюрные кабинеты, парикмахерские.

- контроль за реализацией федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний».

Руководители ЛПУ и других учреждений несут персональную ответственность за организацию и проведение мероприятий по предупреждению инфицирования вирусами-возбудителями парентеральных вирусных гепатитов.

 

1. Профилактика и меры борьбы с парентеральными гепатитами.

ПрофилактикаВГдолжна проводится комплексно с помощью мероприятий направленных как на разрыв механизмов передачи, так и мероприятий направлённых на восприимчивость организма.

Своеобразие эпидемиологии вирусных гепатитов, передающихся через кровь, и существование достаточно выраженного скрыто протекающего эпидемического процесса, внутрибольничный характер его развития обусловливают необходимость выделения в системе их профилактики следующих основных мероприятий:

1.Неукоснительное соблюдение правил отбора доноров и профилактика посттрансфузионных гепатитов.

2.Предупреждение внутрибольничных заражений при проведении медицинских манипуляций с нарушением целостности кожного покрова и слизистых.

3.Профилактика профессиональных заражений медицинского персонала.

4.Специфическая иммунопрофилактика гепатита В.

Профилактика посттрансфузионных гепатитов.

При реализации первой задачи –соблюдение правил отбора доноров и профилактика ВГ проводится:

- клинико-лабораторное обследование всех категорий доноров (первичных, кадровых, доноров резерва) при каждой кровосдаче;

- максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов;

- обязательное эпидемиологическое обследование каждого случая ВГ;

- выявление доноров - источников ВГ и немедленное отстранение их от сдачи крови.

Клинико-лабораторное обследование доноров включает обязательное исследование на HBsAg и анти-ВГС методом ИФА, а также определение активности аланинаминотрансферазы. Перечень контингентов, подлежащих обязательному лабораторному обследованию на данную патологию регламентирован ст. 34 ФЗ № 52 и конкретизирован санитарно – эпидемиологическими правилами СП 3.1.958 – 00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Категорически запрещаетсяиспользовать для трансфузии кровь и ее компоненты, полученные от доноров, не обследованных на маркеры ВГ.

При проведении гемотрансфузий или введении препаратов крови, костного мозга, а также трансплантации органов и тканей в стационарах должно быть обеспечено:

- тщательное ведение журналов регистрации переливаний крови (трансплантаций) с указанием всех реквизитов учреждения, приготовившего препарат, даты заготовки крови (трансплантата), фамилии, имени и отчества донора и соответствующего реципиента, номера истории болезни и даты трансфузии (трансплантации)

- обязательная регистрация каждой трансфузии крови и ее препаратов (трансплантации) в истории болезни реципиента;

- вклеивание в историю болезни реципиента документов, сопровождающих кровь (трансплантат);

- медицинское наблюдение в период нахождения реципиента в стационаре с целью раннего выявления признаков ВГ, а также обязательное указание в выписных документах необходимости продолжения этого наблюдения по месту службы (жительства).

В лечебных учреждениях с целью профилактики ВГ большое значение имеет рациональное применение гемотерапии с особым пониманием того, что переливание крови и ее компонентов должно проводиться только по жизненным показаниям.

Уменьшение риска заражения реципиента возбудителями ВГ достигается:

- использованием всех возможностей для замены трансфузии крови и гемопрепаратов искусственными кровезаменителями и другими инфузионно-трансфузионными средствами;

- широким внедрением методов аутотрансфузии;

- переливанием консервированной крови и ее компонентов только по строгим медицинским показаниям, которые должны быть тщательно обоснованы в истории болезни;

- проведением экстренного прямого переливания крови только с помощью аппарата для прямого переливания крови и от доноров, обследованных на маркеры ВГ непосредственно (менее 3 мес.) перед кроводачей;

- максимальным сокращением числа доноров при проведении гемодиализа и операций с использованием аппарата искусственного кровообращения;

- применением лечебных препаратов, полученных из пула донорских сывороток, только по жизненным показаниям;

- направлением крови и ее препаратов от одного донора только в один стационар;

- использованием крови и ее компонентов из одной бутылки (контейнера) только для одного реципиента;

Для переливания крови и ее компонентов используются только одноразовые системы.

При выявлении признаков ВГ у реципиента проводится эпидемиологическое обследование совместно с лечащим врачом и ответственным за проведение гемотрансфузий (трансплантаций).

Оно включает сбор эпидемиологического анамнеза с изучением клинической документации, всех необходимых формальных сведений о препаратах крови или трансплантатах, подозрительных на наличие возбудителей, выявление лиц из групп риска заражения через препараты крови, полученной от донора-источника инфекции, установление путей м факторов передачи, оценка качества и эффективности организации санитарно-противоэпидемического режима работы, в том числе дезинфекции и стерилизации.

За лицами, подвергшимися риску заражения (больные, персонал), устанавливается медицинское диспансерное наблюдение.

Кровь реципиента, донорский препарат (биоптат трансплантата), кровь лиц из группы риска направляются для исследования на маркеры ВГ с соблюдением установленных требований.

Решение II задачи -предупреждение заражения при выполнении лечебно-диагностических манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, должны выполняться следующие мероприятия:

- во всех ЛПУ назначаются лица, ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария;

- весь медицинский и лабораторный инструментарий, применяемый при парентеральных вмешательствах или для введения в полости тела больного, после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85;

- медицинские инструменты и гибкие эндоскопы, используемые при гнойных операциях и манипуляциях у инфекционного больного, а также пациента, являющегося носителем патогенных микроорганизмов и HBsAg, предварительно (до предстерилизационной очистки и стерилизации) подвергают дезинфекции в строгом соответствии с Методическими рекомендациями, 1988.

Кроме того, можно использовать новые препараты разрешенные для применения в России, и эффективные в отношении вирусов гепатитов В, С, D - глутарал (РФ), сайдекс (Великобритания), лизоформин 3 000 и дезоформ (Швейцария), янтарный альдегид (Германия).

Разработана и выпускается отечественная установка "Кронт УДЭ-1" для дезинфекции гибких эндоскопов.

- в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе во всех стационарах, необходимо создать централизованные стерилизационные со специально подготовленным медицинские персоналом, руководствуясь соответствующими Методическими рекомендациями, 1989.

- для любой манипуляции (внутривенной, внутримышечной, подкожной, внутрикожной и т.д.) каждому пациенту должен применяться отдельный стерильный инструментарий. Запрещается проведение каких-либо инъекций, вакцинаций, внутрикожных проб и других манипуляций нескольким лицам одним шприцем при смене только игл;

- при взятии крови из пальца для лабораторного исследования применяют специальные иглы-копья одноразового использования и индивидуальные стерильные микропипетки.

Перечень показаний для дезинфекции за последнее время настолько расширен, что практически не остается случаев, когда ее можно избежать, поэтому рекомендуется дезинфицировать все изделия после их использования.

За последнее время существенно расширился перечень средств для дезинфекции на основе альдегидов за счет глутарового альдегида отечественного и зарубежного производства. Широко используются препаратов на его основе: 2% глутарал (15-90 мин); средство компании "Джонсон и Джонсон" (США) сайдекс (2% - 15-90 мин); средство фирмы "Шульке и Майер" (Германия) гигасепт ФФ (3-10% - 30-180 мин); средства фирмы "Лизоформ" (Германия): лизоформин - 3000 (0,75 - 2% - 15-60 мин), дезоформ (1-5% - 10-60 мин), альдазан - 2000 (3-6% - 60-90 мин)- РФ. Эту группу отличают не только высокая активность, широкий спектр антимикробного действия, возможность использования и для дезинфекции, и для стерилизации, но и щадящее действие на изделия, благодаря чему они могут быть использованы для обработки инструментария из любых материалов и любых конструкций, в том числе и эндоскопов.

В современных условиях в ЛПУ появились малогабаритные установки, которые из раствора поваренной соли методом электролиза вырабатывают растворы гипохлорита натрия - ЭЛМА-1, ЭДР-01, ЭМУ-1, санер и др. Эти растворы применяют для обеззараживания медицинских изделий из стекла, пластмасс, силиконовой резины, коррозийно-стойких материалов (сплавов титана и др.) в концентрации 0,25 - 0,5% при времени воздействия 15-60 минут.

На электрохимических установках ЭХА-30, СТЭЛ, СТЭЛ-МТ-1, СТЭЛ-4Н, СТЭЛ-10АК и др. в анодной камере получают анолиты, содержащие 0,03-0,05% активного хлора и обладающие антимикробной активностью через 15-120 минут, а в катодной камере получают католиты, обладающие моющими свойствами и использующиеся для предстерилизационной очистки.

Предупреждение инфицирования медицинского персонала проводится в соответствии с правилами, которые сводятся к максимальному предотвращению во время работы возможности аутоинокуляции кровью, содержащей возбудителей гепатитов В, С, D. Это достигается неукоснительным соблюдением требований санитарно- противоэпидемического режима, изложенных в соответствующих руководящих документах Минздрава РФ. В интегральном виде применительно к предупреждению внутрибольничного инфицирования возбудителями гемоконтактных ВГ медицинских работников эти требования могут быть представлены следующим образом:

- медицинский персонал все манипуляции, при которых неизбежно загрязнение рук кровью или сывороткой, в том числе разборку, мойку и прополаскивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов и аппаратов, загрязненных кровью и сывороткой людей или соприкасавшихся с их слизистыми оболочками и поврежденными кожными покровами, выполняют после предварительной дезинфекции в резиновых перчатках;

- все повреждения на руках медицинского персонала закрывают напальчником или лейкопластырем;

- при угрозе разбрызгивания крови или сыворотки работы проводятся в масках;

- запрещается прием пищи и курение в лабораториях и помещениях, где проводятся процедуры больным;

- медицинский персонал после любой процедуры, в том числе парентерального вмешательства (инъекций, забора крови и т.п.), тщательно двукратно моет руки теплой проточной водой с мылом. Руки вытираются индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно, или салфеткой одноразового пользования. В случае загрязнения рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором ( 1% раствор хлорамина ) и вымыть их двухкратно теплой проточной водой с мылом, насухо вытереть индивидуальным полотенцем или салфеткой одноразового пользования;

- бланки направлений в лабораторию на исследование крови категорически запрещается помещать в пробирку с кровью, их следует приклеивать к внешней стороне поверхности емкости. Необходимо маркировать пробирки с кровью, взятой для анализа, у носителей HBsAg и больных хроническими гепатитами;

- в клинико-диагностических лабораториях, исследующих кровь или сыворотку людей, следует работать с соблюдением режима, предусмотренного для микробиологических лабораторий, работающих с патогенными для человека микроорганизмами ll группы, к которым относятся вирусы ГВ, ГС и ГD. При работе с кровью, сывороткой и другими материалами нужно пользоваться резиновыми грушами или автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками. Насасывание сыворотки ртом не допускается;

- поверхности рабочих столов в конце каждого рабочего дня, а в случае загрязнения кровью немедленно, следует обрабатывать 3% раствором хлорамина;

- все виды использованных пипеток, пробирок, предметные стекла, резиновые груши должны быть обеззаражены погружением в сосуды с дезинфекционным раствором, а затем подвергнуться предстерилизационной очистке и стерилизации.

Медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами, подлежат обследованию на наличие HBsAg при поступлении на работу, а далее не реже одного раза в год. При выявлении HBsAg проводится углубленное клинико-лабораторное обследование в инфекционном стационаре.

Лица с наличием HBs-антигенемии отстраняются от заготовки, переработки и переливания крови и ее препаратов.

Категория медицинских работников с выявленной HBs-антигенемией, относящиеся к группам риска, обязаны соблюдать правила личной гигиены, направленные на предупреждение заражения пациентов гепатитом В. Все парентеральные манипуляции должны проводиться этими лицами в резиновых перчатках. Временно отстраняются от работы хирурги, стоматологи, операционные и процедурные сестры и т.п., имеющие нарушение целостности кожных покровов рук. Указанные ограничения с этих категорий медицинских работников снимаются при повторных отрицательных исследованиях крови на наличие HBsAg высокочувствительными методами

Вакцинопрофилактика в настоящее время разработана только в отношении гепатита В, а вследствие полной зависимости дельта-вируса от возбудителя ГВ, она также эффективна и в плане предупреждения дельта-инфекции.

В соответствии с приказом МЗ РФ (№ 229 от 27.06.2001 г) вакцинация против гепатита В включена в национальный календарь специфических прививок. Специфическую профилактику гепатита В осуществляют путем применения одной из вакцин, разрешенных к применению в РФ: НВVax-II (США), Энджерикс-В (Бельгия), Rec-HbsAg (Куба), Эувакс В (Южная Корея) и Комбитех (Россия).

Все вакцины против гепатита В взаимозаменяемы. Любую из них можно применять для завершения курса первичной иммунизации, начатой другой вакциной. Вакцину вводят внутримышечно, у детей и взрослых – в область дельтовидной мышцы, у новорожденных и маленьких детей – в переднебоковую поверхность бедра. Титр анти-НвsAT, равный 10 МЕ/л, достаточен для создания невосприимчивости к ВГВ. Достижение такого уровня АТ после первичной иммунизации приводит к формированию долговременной иммунологической памяти и обеспечивает продолжительную защиту от гепатита В даже при дальнейшем падении уровня АТ. Иммунологическая память сохраняется по меньшей мере от 5 до 12 лет независимо от уровня АТ сыворотки перед повторным введением АГ.

Вакцинации подлежат:

- медицинские работники из групп высокого риска заражения вирусным гепатитом В (медицинские работники имеющие контакт с кровью больных и занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови);

- новорожденные, родившиеся от матерей-носителей НвsАГ и женщин, переболевших гепатитом В в III триместре беременности ;

- дети и персонал детских домов и специнтернатов. Календарь России предусматривает проведение плановых прививок детям первого года жизни по схеме: новорожденные (в первые 12 часов жизни), 1 месяц, 6 месяцев. В 13 лет вакцинируют детей, ранее не привитых против гепатита В по схеме 0 – 1 – 6 мес. Детям, родившимся от матерей, носителей вирусного гепатита В или больных вирусным гепатитом В в III триместре беременности вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0 – 1- 2- 12 месяцев;

- пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском заражения ВГВ (гемодиализ и онкогематология), регулярно получающие кровь и её препараты, ;

- лица, соприкасающиеся с больным гепатитом В в очагах заболевания по месту жительства;

- студенты медвузов и учащиеся средних учебных медицинских учреждений, в первую очередь выпускники Более половины случаев заражения медицинских работников приходится на первые 5 лет профессионального стажа, это свидетельствует о необходимости обязательной вакцинации против гепатита В до начала профессиональной деятельности;

- наркоманы.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Обязательной госпитализации подвергаются:

- заболевшие острой формой вирусного гепатита;

- больные хронической формой в период обострения;

- больные с подозрением на ВГВ.

Выписку реконвалесцентов и допуск их к работе (в том числе работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных) или в детские учреждения осуществляют по клиническим показаниям.

Переболевшие ВГВ подлежат диспансерному наблюдению сроком не менее 12 месяцев. Упомянутых лиц снимают с учета при отсутствии хронического гепатита и 2-кратном отрицательном исследовании на НВsAg, проведенного с интервалом 10 дней. Носителей НВsAg, наблюдают в течение 2 лет. Обследование на наличие Аг проводят сразу по выявлении, через 3 месяца, а затем 2 раза в год до снятия с учета. Если Аг обнаруживают более 3 месяцев, то таких носителей расценивают как хронических, они подлежат наблюдению как больные хроническим гепатитом. В отношении других лиц в очаге ВГВ никаких ограничительных мер не проводят.

Выделения больного или носителя, посуда, постельное и нательное белье, полотенца и т.д. подлежат обработке дезинфицирующими средствами.

Экстренная профилактика проводится путем введения специфического иммуноглобулина или вакцины (в соответствии с рекомендуемой схемой введения) при экстренных эпидемиологических ситуациях, т.е. при реальной угрозе заражения, например при случайном уколе или переливании инфицированной вирусом ВГВ крови.

Специфический иммуноглобулин может вводится изолированно или одновременно с введением первой доза вакцины (по экстренной схеме), но инъекции осуществляются в разные участки тела человека.

В настоящее время разрабатывается рекомбинантная вакцина против гепатита С: эксперименты на шимпанзе подтвердили возможность продукции нейтрализующих антител у реципиентов в высоких титрах, достаточных для предупреждения заболевания. Ожидается, что вакцинирование людей станет возможным в ближайшие 2-3 года.