Основные клинико-лабораторные синдромы цирроза и механизм их развития.

1.Желтуха (м.б. и безжелтушная форма, но при билиарном циррозе желтуха наблюдается всегда, см. учебник стр. 589).

2.Портальная гипертензия – ­ давления в системе v. porta.

Есть 3 формы портальной гипертензии :

а) надпеченочная – при â проходимости печеночных вен и v. cava inferior,

в результате сердечной недостаточности или врожденного порока сосудов.

б)печеночная (80-87%)– Развивается при диффузных заболеваниях

печени (рак, цирроз)

в)подпеченочная – нарушение проходимости самой воротной вены

(сдавление опухолью, лимфатическими узлами).

При циррозе – печеночная форма, обусловлена нарушением проходимости внутрипеченочных разветвлений воротной вены

из-за сдавления их фиброзной тканью Þ нарушение транспорта

крови из системы v. porta в печень и затем в v. cava inferior. Þ застой крови и развитие коллатерального кровообращения м/д сосудами воротной и нижней полой вены, при этом образуется

3 осн. коллатеральных пути оттока крови:

–анастомозы м/д ветвями воротной вены брюшной полости и венами забрюшинного пространства.

– анастомозы м/д венами желудка, пищевода и v. azygos и hemyazygos

(они относятся к системе v. cava inferior.) Þ варикоз (эндоскопическая диагностика).

– анастомозы м/д пупочной веной и венами передней брюшной стенки Þ

на передней брюшной стенке выражен венозный рисунок, напоминающий голову Медузы Горгоны (наблюдается не всегда).

 

Опасен варикоз вен пищевода и желудка ® выбухают в просвет пищевой трубки, при их повреждении – кровотечение, с которым трудно бороться.

Последствия портальной гипертензии – асцит и спленомегалия.

 

3.Асцит–скопление жидкости в брюшной полости. Механизм

(описан в учебнике с.332, в теме « отеки и водянки») :

а) ­ R гидрост. в сосудах брюшной полости;

б) ¯ Р_онк плазмы из-за ¯ синтеза альбуминов в гепатоцитах;

в) вторичный альдостеронизм –­ синтеза альдостерона из-за активации РААС (за счёт снижения венозного возврата к сердцу и ОЦК), а также вследствие ¯ его инактивации в печени; альдостерон способствует задержке Nа и H₂О Þ ограничение Nа в пище + антагонисты альдостерона Þ замедление развития асцита;

г) ­ проницаемости капилляров и повышенная лимфопродукция в печени вследствие блокады венозного оттока.

 

4.Гиперспленизм и спленомегалия – вызваны застоем крови в селезенке,­ её ¦ Þ анемия, лейкопения и тромбоцитопения, эти явления свидетельствуют о тяжелой, длительно существующей портальной гипертензии, а выраженная панцитопения является плохим прогностическим признаком.

 

5. Астено-вегетативный синдром: см. проявления гепатита.

 

6. Геморрагический синдром – механизм аналогичен таковому при гепатитах, + тромбоцитопения вследствие гиперспленизма.

 

7. Кожный зуд – относится к наиболее ранним и постоянным, а иногда и единственным начальным проявлениям цирроза; м. стать мучительным и вызывать хроническую бессонницу,

Þ снижение работоспособности, утомляемость; природа его окончательно не выяснена; предполагают, что вещество вызывающее зуд (пруритоген) образуется в печени.

 

Печеночная недостаточность

 

Характеризуется нарушениями 1-ой, многих или всех ¦ печени, это не самостоятельное заболевание, а финал многих заболеваний.

Проявляется нарушениями обмена веществ, витаминов, КЩР, барьерной ¦ печени, кровотечениями, нар. ¦ ЦНС и др.

Этиология:

I. Патологические процессы в печени и желчевыводящих путях – гепатиты, циррозы, опх, паразиты, камни в желчных/п, травмы,

II.Пат. процессы вне печени – шок, сердечная или почечная недостаточность, гипоксия, белковое голодание, гиповитаминозы.

 

Малая печеночная нед-ть (гепатодепрессия) – характеризуется различными нарушениями ¦-ий печени, протекает нередко бес- симптомно (иногда с клиническими проявлениями, но без развития печеночной энцефалопатии).

Большая печеночная нед-ть (гепатаргия) > редка и сопровождается геморрагическим синдромом и печеночной энцефалопатией.

 

Основные признаки печеночной недостаточности, (уч. с. 579):

 

1.Диспептический синдром.

2.Лихорадка (до 38⁰ и > ), лейкоцитоз со сдвигом влево, что вызвано некрозом гепатоцитов, поступлением токсических продуктов в кровь, бактериемией (мкб из кишечника).

3.Желтуха.

4.Синдром эндокринных расстройств – ¯ либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, нарушение mensis, что обусловлено накоплением половых Г (которые в норме разрушаются в печени) Þ по механизму обратной связи ¯ продукция ГТГ; возможно развитие СД и 2-ного альдостеронизма и др.

5.Нарушение гемодинамики: накопление БАВ Þ диффузная дилятация (компенсаторное ­ серд. выброса в сочетании с гипотензией), ¯ синтеза альбуминов Þ ¯ Ронк., развитие 2-ного альдостеронизма Þ отечно-асцитический синдром.

6.Печеночный запах (fetor hepaticis) – вследствие выделения метил-меркаптана, ¢ образ-ся из метионина, ¢ накапливается из-за нарушения

в печени процессов деметилирования и м.б. в выдыхаемом воздухе.

7.Печеночные знаки (телеангиоэктазии и пальмарная эритема -сосудистые звёздочки и гиперемия ладоней)). Обусловлен сложными нарушениями в обмене холестерина, гормональными сдвигами. Выявляются ксантомы, ксантелазмы, телеангиэктазии, пальмарная эритема - вследствие отложения холестерина и гиперэстрогенемии. Это так называемые "печеночные стигматы".

8.Геморрагический синдром – см. выше, + синтез аномальных ф-в свертывания Þ частые кровотечения, возможно развитие ДВС синдрома.

 

Лабораторная диагностика: учебник с. 579

¯ альбуминов в сыворотке,¯ ф-ров свертывания, ¯ холестерина в крови,

­ билирубина, ­ активности аминотрансфераз, накопление NH₃, фенола.

 

Печеночная недостаточность может привести к печеночной энцефалопатии и коме

Печеночная энцефалопатия (гепатоцеребральный синдром) – нервно-психическое расстройство с нарушением интеллекта, сознания, рефлекторной деятельности и функций жизненно важных органов.

Течение ПЭ

Ø Острая – внезапное начало, продром от 1 до 3 часов, короткое и крайне тяжёлое течение от нескольких часов до суток. Быстро наступает коматозное состояние. Больные умирают через 1-3 дня. При молниеносной форме возможна смерть в течение нескольких часов. Прогноз определяется возрастом (неблагоприятен у лиц, моложе 10 и старше 40 лет), этиологией (прогноз хуже при вирусном поражении), наличием желтухи, появившейся ранее, чем за неделю до ПЭ.

Ø Подострая – отличается лишь длительностью (неделя и более).

Ø Хроническая – наблюдается у больных с ЦП и портальной гипертензией (может длиться годами с периодическими эпизодами прекомы).

1.Продромальная – начинаются изменения психики – заторможенность мышления, дезориентация, расстройства ритма сна – сонливость днем, бессонница ночью, слезливость, слабодушие, периодическое оцепенение с фиксацией взгляда; ранний и характерный симптом – дизграфия, т.е. изменение почерка, ЭЭГ обычно в N.

 

2.Начинающаяся кома – ­ изменения 1-ой стадии, м. появиться судороги и пси- хомоторное возбуждение (попытка к бегству). Хлопающий тремор (астериксис),

оглушенность, неопрятность, фамильярность, печеночный запах изо рта, на ЭЭГ – начальные изменения.

3.Ступор – выраженная сонливость, трудно разбудить, ригидность мышц, маскооб-

разное лицо, замедление произвольных движений, нарушение речи (дизартрия),

гиперрефлексия. На ЭЭГ глубокие нарушения. Развитию комы м. предшествовать психомоторное возбуждение (дикие крики, сопротивление, судороги).

4.Кома – потеря сознания, отсутствует реакция на боль, в начале этой фазы могут отмечаться патологические рефлексы, сохраняются лишь стереотипные движения (жевание, сосание, глотание). В дальнейшем глазной рефлекс исчезает, зрачки расширяются, отмечается напряжение мышц конечностей, клонические судороги, рефлексы угасают, расслабление сфинктеров мочевого пузыря и rectum, ¯ АД, м.б. дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса, остановка дыхания ® смерть.

 

Факторы, провоцирующие быстрое развитие печеночной комы: белковая пища, прием диуретиков, не сберегающих К⁺, седативных или снотворных средств, операции, алкоголь, инфекции .

Летальность больных, находящихся в 4-ой стадии достигает 80-90% Þ важно быстрее установить DS.

По этиологии различают 4 вида комы.

1. Эндогенная. 3. Смешанная.

2. Экзогенная. 4. Электролитная.

 

Эндогенная кома развивается при гибели большого количества гепатоцитов: некроз ¨ на фоне острого гепатита, цирроза. Характерно нарушение разнообразных ¦ печени –

кровоточивость, печеночный запах изо рта,­ свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа. Лечению поддается с трудом.

 

Экзогенная кома – шунтовая форма, чаще возникает при циррозах в случае развития мощных коллатералей м/д системой воротной вены и нижней полой вены Þ кровь от кишечника, минуя печень, вливается в общий кровоток Þ в ней много токсинов и БАВ, не обезвреженных в печени – аммиак, кадаверин, путресцин и др.

Другие ¦-ии печени м.существенно не страдать ( кровоточивости нет, ­ [NH₃] в 5-6 раз > N (в норме = 0,04-0,1мг%, здесь до 0,5мг% ), ­ содержание токсических фенолов кишечника, продуктов метаболизма триптофана, фенилаланина, токсически действующих на мозг. Эта форма легче поддается терапии (диализ крови, очищение кишечника, АБ широкого спектра действия)

Смешанная кома – развивается при далеко зашедшем циррозе печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием порто-кавальных анастомозов .

Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии, в патогенезе играет роль 2-ный альдостеронизм (антагонисты альдостерона – верошпирон или альдактон), назначение мочегонных, частые рвоты, поносы Þ нарушения эл/литного обмена

гипоК-емия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, ¯ тонуса мышц, адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной деятельности – тахикардия, ритм «дятла»; нарушением дыхания.

При лечении – введение препаратов К⁺.

 

Патогенез печеночной энцефалопатии (учебник с.577).

До конца не изучен, существует 3 теории.

 

1.Теория токсического действия аммиака (наи > старая и обоснованная).

Известно, что NH₃ образуется во всех тканях в ходе обмена белков и ак, > всего поступление его из ЖКТ, 80% NH₃ , поступа- ющего из кишечника ч/з порт. вену в печень, превращается в мочевину путем включения в орнитиновый цикл;¼ образующейся мочевины экскретируется в кишечник, остальная выводится почками.

NH₃ не прошедший ч/з орнитиновый цикл выделяется с мочой.

 

При печеночной недостаточности орнитиновый цикл угнетается, отмечается ­ [NH₃] не только в крови, но и в мозговой жидкости.

NH₃ проникает ч/з ГЭБ, в нейронах соединяется с a-кетоглюта- ровой к-той ® обр-ся глутамин Þ отток a-кетоглутарата из ЦТК

Þ ¯ окисления глюкозы и ¯ образования АТФ Þ

энергетическое голодание клеток мозга.

 

2.Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto – передаю).

Основные патогенетические факторы в ней следующие:

1) ¯ содержание ак с разветвленной цепью –вал, лей, изолей

(они используются как источник энергии).

2) ­ поступление в кровь ароматических ак – фенилаланина, тирозина, триптофана ( они метаболизируются в печени, при заболеваниях печени эти процессы нарушаются

 

В норме соотношение (вал+лей+изолей) / (фенилала +тир+трип)

= 3 - 3,5. У них единая транспортная система.

 

3) ароматические ак, воспользовавшись освободившейся транспортной системой проникают ч/з ГЭБ в мозг и участвуют в синтезе ложных нейротрансмиттеров: это b-фенилэтиламин, октопамин, тирамин.

 

4) ароматические ак тормозят ферментную систему, превращающую тир ® в дофамин и норадреналин. Т.о. биосинтез нормальных медиаторов (дофамина и норадреналина) резко ¯.

Ложные нейротрансмиттеры и продукт триптофана серотонин имеют ингибирующий эф-т Þ угнетение ЦНС, истощение ð НС

Þ энцефалопатия.

 

3. Теория усиленной ГАМК-эргической передачи.

ГАМК образуетсяся в реакции декарбоксилирования глутаминовой к-ты,

в норме в печени происходит её клиренс, при патологии печени

он нарушается, Þ ГАМК накапливается в мозге, Þ ингибирующее влияние на нейроны Þ еще > усиливается торможение в ЦНС.

Дополнительные ПФ играющие роль в механизме развития энцефалопатии.

1.Нарушение КЩР – ацидоз (т.к. в крови накапливаются пируват и лактат, трикарбоновые к-ты – при поражении гепатоцитов они

не используются в печени), возникает компенсаторная гипервен- тиляция Þ газовый алкалоз и гипокапния Þ ¯ мозговой крово-ток и потребление мозгом О₂ и глюкозы .

2. Нарушения эл/литного обмена.

Вследствие ­ проницаемости клет. мембран Nа⁺ и Н⁺ ® в ¨,

а из клетки ® К⁺ Þ внутриклеточный ацидоз и внеклеточный гиперК-емический метаболический алкалоз.

 

3. Интоксикация: токсины из кишечника не обезвреживаются в крови (путресцин, кадаверин, индол, скатол);

В результате некроза гепатоцитов в кровь поступает > кол-во гистаминоподобных в-в.

 

4. Нарушение синтеза протромбина и нарушение реологических свойств крови.

 

5.Развивается почечная недостаточность, ¢ связана с наруше-

нием кровообращения и эндотоксемией.

6. Нарушение обмена витаминов: А, Д, К, Е , В₁₂ и фолиевой кислоты (депо в печени).

7. Нарушение обмена гормонов: Г. поступают в печень с током крови и там подвергаются различным превращениям.

В печени инактивируются АДГ, катехоламины, половые Г., глюкагон, инсулин, минерал- и глюкокортикоиды.

Þ при нарушении функций печени могут возникать эндокринные расстройства : н–р симптомы гипотиреоза, сахарного диабета, вторичного альдостеронизма и др.

При печеночной недостаточности в крови ­ [ половых г.] Þ по принципу обратной связи ¯ обр-ие в гипофизе ГТГÞ угнетается ¦ половых желез Þ их атрофия (аменорея, у мужчин гинекомастия, оволосение по женскому типу.

8.Нарушение водно-солевого обмена ( связано с ­ АДГ и альдостерона).

Наряду с асцитом развиваются отеки: в области передней брюшной стенки, промежности, конечностей, иногда на лице. Механизм развития отеков аналогичен таковому при асците.

А.Ф. Блюгер «тайны и парадоксы печени»:

Странная смерть настигла этого печеночного больного. Подкралась она постепенно, незаметно. Вдруг обуяла какая-то тревога, тоска, безразличие ко всему; был апатичен, вял, отказывался от еды. Большую часть дня проводил дремля, а ночью шумел, суетился, места себе не находил и путал левую и правую сторону. Спрашивали о чём-нибудь обычном, повседневном – долго думал, прежде чем ответить, а говорил - язык за зубы цеплял; отвечал невпопад и тут же снова забывался. Вёл себя странно: постель свою соберёт и вновь разложит, а то вдруг ищет под кроватью какие-то несуществующие предметы. Вскоре он уже не ориентировался во времени, пространстве, людях и самом себе; мочился в постель или на пол. То возбудится – успокоить трудно (поёт, смеётся, порывается куда-то, бредит, плачет) то наоборот, сонлив и в угнетённом состоянии. И руки дрожат: ­ быстро, быстро поводит туда, сюда пальцами, локтями, плечами, словно птица крыльями хлопает; веки дёргаются, губы. Через несколько дней нашли его глубоко и спокойно спящим, но не добудиться было – ни на какие раздражения человек ни реагировал, хоть щекоти, бей, щипай. Лицо жёлтое, застыло как маска, мышцы конечностей и затылка оцепенели, но дышать – дышал, изо рта между тем шёл неприятный сладковатый печёночный запах. Потом будто оттаивать стал, мышцы подёргиваются, члены сводит судорогой, зрачки расширены, на свет не реагируют. Дыхание остановилось – умер.