Стадии умирания.

· Первая стадия: отрицание и изоляция.

· Вторая стадия: гнев.

· Третья стадия: торг.

· Четвертая стадия: депрессия.

· Пятая стадия: принятие.

Умирающему пациенту приходится проходить через много стадий, когда он пытается смириться со своей болезнью и неизбежной смертью. Он может какое-то время отрицать плохие новости и продолжать работать «как будто у него все в порядке». Он может в отчаянии ходить от одного врача к другому, надеясь, что диагноз окажется неправильным. Он может стремиться защитить свою семью (или семья может стремиться защитить его) от правды.

Рано или поздно ему придется посмотреть в лицо суровой реальности, и он часто реагирует на свою болезнь гневным восклицанием: «Почему я?» Если мы научимся помогать этим разгневанным пациентам, вместо того, чтобы осуждать их, если мы научимся не воспринимать их гнев как личное оскорбление, тогда пациент сможет перейти на третью стадию, стадию торга. Он может торговаться с Богом, чтобы тот продлил ему жизнь, или пообещать хорошее поведение и религиозный пыл в обмен на уменьшение страданий. Он постарается «привести свой дом в порядок» и «закончить незавершенные дела», прежде чем он действительно признает: «Это происходит со мной».

В стадии депрессии он сначала оплакивает свои потери, а потом начинает терять интерес ко внешнему миру. Он все больше теряет интерес к людям и делам, желание встречаться с людьми постепенно уменьшается, и он оплакивает свой уход. Если ему дают погоревать, если его жизнь искусственно не продлевают, и если его семья способна его «отпустить», то он сможет умереть спокойно на стадии принятия. Однако, я считаю, что подготовка к смерти должна начинаться гораздо раньше. Мы должны научить наших детей и молодых людей принимать свою смертность. В этом случае им не придется проходить через все эти стадии, когда они будут неизлечимо больны и у них будет так мало времени на незавершенные дела.

Качество вашей жизни повышается после того, как вы заглянули в лицо смерти.

[38]

«Когда лучше всего сообщить неизлечимо больному пациенту о его диагнозе?»

Как только диагноз подтвердится, пациенту следует сообщить о том, что он серьезно болен. Ему сразу нужно подать надежду, то есть сообщить обо всех возможных способах лечения. Затем мы обычно ожидаем, что пациент будет спрашивать о подробностях. Если он просит более подробной информации, я предпочитаю отвечать честно. Я не говорю пациенту, что он умирает, или что он неизлечимо болен. Я просто говорю ему, что он серьезно болен, и что мы делаем все возможное, чтобы ему помочь. Я не призываю насильно заставлять пациентов заглянуть в лицо смерти, когда они к этому не готовы. Когда они готовы обсудить тему смерти и умирания, мы должны их выслушать, мы должны ответить на их вопросы, но мы не должны лишать их проблеска надежды, который им может понадобиться, чтобы жить до самой смерти.

«Что вы говорите пациенту, если он спрашивает, почему он умирает?»

Я говорю ему, что не знаю, и я могу сказать: «Что вы на самом деле хотите знать?» Тогда пациент может начать объяснять, что он всю жизнь добросовестно трудился и только собрался выходить на пенсию. Почему это случилось сейчас? Или он может сказать: «Мои дети еще слишком малы; они даже не начали ходить в школу. Все, что я хочу — это еще несколько лет, чтобы я мог увидеть, как подрастают мои дети». Если вы будете сидеть и слушать, пациент будет в основном говорить сам. Все это поможет ему выразить свои чувства. Вы не можете заранее подготовиться к тому, что вы скажите. Просто скажите то, что вам покажется подходящим в этот момент, а когда вы не знаете, что сказать, просто признайте это.

«Когда разговариваешь с близким тебе человеком, который умирает, следует честно выразить чувства страха, потери, разлуки, то есть перестать играть в игры?»

Да.

«Всегда ли уместно для врача рассказывать умирающему пациенту о своих настоящих чувствах? Я не разобрался в своих собственных чувствах по поводу смерти и умирания, и поэтому я думаю, не опасно ли будет раскрывать мои чувства перед пациентами?»

Сообщать о своих чувствах иногда небезопасно. Если вы входите в палату и говорите: «Я надеюсь, что она не умрет в мое дежурство», — то таким чувствами не стоит делиться с пациентом. Если вы чувствуете дискомфорт и беспомощность, и, тем не менее, вы действительно хотите помочь пациенту, вы можете сказать: «Я точно не знаю, чем я могу вам помочь, хотя мне хотелось бы. Что конкретно я могу сделать, чтобы вы

[39]

почувствовали себя лучше?» Я довольно часто говорю своим пациентам о том, что чувствую некоторую беспомощность или не знаю, что сказать, а потом сижу молча и жду от пациента указаний, которые могли бы мне помочь. Это помогает ему делиться со мной своими чувствами, и мы стараемся вместе найти решение.

«На какой стадии следует начинать разговоры с пациентом о смерти?»

Вы не должны начинать этих разговоров. Вы ждете, пока он сам не поднимет эту тему. Если он говорит о боли, говорите с ним о боли. Если он выражает страх смерти, вы выслушиваете его и спрашиваете, чего конкретно он боится. Если он хочет заняться устройством своих похорон или написать завещание, вы не пытаетесь убедить его, что еще слишком рано, вы помогаете ему найти адвоката и привести дела в порядок.

«Как помочь родителям принять предстоящую смерть 19-летнего сына? Оба они осознают, что смерть приближается, но они не могут говорить об этом — ни между собой, ни с сыном».

Иногда людям нужен катализатор, и вы можете взять на себя эту роль. Вы можете сказать родителям: «Вам будет легче, если вы расскажете о своих чувствах, своих тревогах вашему сыну? Это облегчит для него завершение некоторых незавершенных дел, касающихся вас троих». Если они не способны этого сделать, не настаивайте, но, по крайней мере, вы поделитесь своим клиническим опытом. Это поможет им открыться.

«Поскольку вы не верите в прогнозы по поводу того, сколько месяцев или лет проживет пациент, как вы считаете, будет ли полезно сообщить ему, какие у него шансы прожить определенный отрезок времени, например, три месяца, один год, два года?»

Мы обнаружили, что у пациентов, которым сказали, сколько месяцев они проживут, дела идут плохо. Мы не можем предсказать точно, и если пациент проживет дольше, он часто оказывается в трудной ситуации — как будто он уже не живет и в то же время не способен умереть. Я думаю, что гораздо полезнее и определенно точнее, сказать: «Я не знаю точно, сколько времени вы проживете, но ситуация очень серьезная». Если пациент настаивает на более подробной информации, врач должен дать некоторые приблизительные статистические данные, чтобы у пациента было какое-то представление о том, сколько у него времени, чтобы привести свои дела в порядок. Однако врач должен подчеркнуть, что некоторые пациенты живут гораздо дольше прогнозируемых сроков.

«Как вы помогаете пациентам, когда они переживают вину за то, что поделились своими чувствами по поводу смерти? Многим пациентам трудно продолжать открытые отношения, после того, как они поплакались, хотя я хочу поддерживать их и дальше».

[40]

Я не думаю, что они завершили отношения с вами, потому что поделились своим горем. Наиболее вероятно, что они смогли завершить переход от гнева и депрессии на следующую стадию этого процесса — оплакивание своего ухода и прекращение почти всех взаимоотношений. Они хотят еще раз увидеться со знакомыми и родственниками, потом с детьми, а в конце они обычно предпочитают сохранять взаимоотношения только с одним или двумя людьми, обычно своими ближайшими родственниками.

«Как должен реагировать врач, если член семьи пациента заявляет ему: «Вы относитесь к смерти холодно и равнодушно»?»

Я бы посмотрела в зеркало и спросила себя, есть ли хоть капля истины в этом высказывании. Если я не чувствую холода и равнодушия к смерти пациента и горю его семьи, я бы сочла это высказывание отражением гнева, переживаемого семьей в этой трудной ситуации. Члены семьи обычно проходят через те же самые стадии, что и пациент, и часто выражают гнев и другие эмоции по отношению к врачам и другим специалистам, особенно после внезапной, неожиданной потери. Если эти чувства неоправданны, просто примите их как выражение смятения.

«Как вы работаете с пациентами с подозрением на рак, которые отказываются от дальнейшего обследования и лечения?»

У пациента есть право отказаться от лечения. Я думаю, что вы должны прямо ему сказать, что у него может быть рак, и объяснить, какие у него есть возможности выбора, но пациент вправе принять ваше предложение или отвергнуть его.

«Почему так много врачей все еще отказывается сообщать пациентам о смертельной болезни? Меняется ли эта ситуация?»

Есть много врачей, которые испытывают дискомфорт, когда нужно сказать пациенту о том, что он серьезно болен, но эта тенденция меняется — все больше и больше врачей способны общаться со своими пациентами прямо и спокойно. Частично это объясняется тем, что большинство медицинских учебных заведений включают в свой курс заботу об умирающих пациентах.

«Что делать медицинскому персоналу с пациентом, который уже на пороге смерти, но все еще находится на стадии отрицания?»

Естественно, они должны позволить пациенту оставаться на стадии отрицания и обращаться с ним, как с любым другим пациентом. Никто не обязан проходить через эти пять стадий, хотя пациенты чувствуют себя гораздо легче, когда проходят через них.

«У моего пациента неоперабельный рак, хотя он, наверное, сможет прожить нормально еще год или около того, прежде чем начнется ухудшение. Я решил не говорить ему об этом как можно дольше, чтобы он мог насладиться последним годом своей жизни. У него все равно будет

[41]

достаточно времени, чтобы «привести дела в порядок». Правильный ли это подход?»

Этот подход может быть уместен для пациентов, нуждающихся в отрицании, но есть исключения из этого правила. Для большинства пациентов лучше, если им сообщают о том, что они серьезно больны, как можно раньше, но позволяют им иметь надежду. В любом случае, если пациент прямо спрашивает, есть ли у него злокачественная опухоль, то он имеет право об этом знать.

«Мой пациент заявляет, что он чудесным образом исцелился, хотя он находится на последней стадии рака. Что мне делать? Он действительно знает о том, насколько серьезно он болен?»

Если молодой человек на последней стадии рака утверждает, что он чудесным образом исцелился, для меня это означает, что он хочет верить в чудеса. Я бы села рядом с ним и сказала: «Да, иногда бывают чудеса,» — и подождала бы какое-то время, чтобы у него была возможность поделиться своими чувствами. Кем бы вы ни были, специалистом или членом семьи, это не ваша задача — разбивать его защиту. Наша задача — помочь пациенту, и если ему необходимо верить в то, что он исцелился, жестоко и нетерапевтично говорить ему, что чудеса невозможны. Если вы не верите в то, что чудеса иногда происходят, попросите его рассказать об этом побольше. Он даже может вас убедить. За последние восемь лет у нас было несколько пациентов, от которых отказались врачи, и у них не было никаких шансов на выздоровление, но сейчас, через много лет, они все еще живы.

«Вы говорили, что рядом с каждым умирающим должен быть хотя бы один человек, не нуждающийся в отрицании смерти. Разве не все люди отрицают смерть, так или иначе?»

Есть люди, не отрицающие реальность смерти. Это требует длительного процесса «проработки», потому что мы живем в обществе, отрицающем смерть. Но как только мы встанем лицом к нашей смертности и примем ее, мы обнаружим, что жизнь станет гораздо более значимой и ценной.

«Я смертельно болен. Как только я узнал о своем состоянии, я был очень разгневан, что у меня отняли будущее. Вы сталкивались с подобными чувствами?»

Большинство моих пациентов реагировали точно так же. Они шокированы и разгневаны, потому что у них отняли будущее, но постепенно они осознают, что они все еще живы и что у них все еще есть завтра. Поскольку время их жизни ограничено, они очень часто начинают жить более интенсивной жизнью, меняют свои ценности и получают от жизни больше удовольствия, потому что они не могут рассчитывать на следующий год, как здоровые люди.

[42]