C. использование больших доз глюкокортикоидов

Все темы данного раздела:

Анестезиология
1.1.1. Оценка степени анестезиологического риска при различных состояниях по классификации Американского общества анестезиологов (АОА) (табл. 1-1).   Табл. 1-1

Ингаляционные препараты
Большинство из них уменьшают (¯) мозговой метаболизм (кроме закиси азота, см. ниже) за счет подавления активности нейронов. Эти препараты влияют на мозговую ауторегуляц

Барбитураты при наркозе
Среди других эффектов вызывают значительное ¯ уровня потребления мозгом О2 (УПМ О2) и удаляют свободные радикалы (см. с.777). Вызывают зависящее о

Наркотические анальгетики при наркозе
­ абсорбцию ЦСЖ и min ¯ церебральный метаболизм. Они замедляют ЭЭГ, но не вызывают изоэлектрическую линию. Морфин: плохо проникает через гемато-энцефалический барьер

Различные лекарства при наркозе
Этомидат: используется в основном для вводного наркоза. Описано церебропротекторное действие при хирургии аневризм (см. с.778). Суживает мозговые сосуды, ¯ тем самым ко

Типичные показатели вентиляции
· объем вдыхаемого воздуха (TV) =15 см3/кг (=1 л/70 кг) · фракция вдыхаемого О2=45% · непостоянная принудительная вентиляция =6 · п

Критерии для экстубации
При дыхании комнатным воздухом постоянное положительное давление =5, без непостоянной принудительной вентиляции: · мах давление на вдохе <40 мм рт. ст. · РаО2

Фармакологическое обеспечение интубации
См. также ссылки6,7: 1. предварительная оксигенация, т.н. «деазотизация»: перед интубацией всем пациентам дают 100% О2 в течении 3-5 мин, замещая фракцию азота

Злокачественная гипертермия
Злокачественная гипертермия (ЗГ) – гиперметаболическое состояние скелетных мышц из-за идиопатического блока возврата Са2+ в саркоплазматический ретикулум. Передается по

Проявления
1. наиболее ранний признак: повышение рСО2 в конце вдоха 2. тахикардия (ранняя) и другие аритмии 3. при прогрессировании симптомов: A. нарушения коагуля

Лечение
1. устраните усугбляющие факторы (прекратите операцию, прекратите подачу газа и смените трубки на наркозном аппарате) 2. дантролен натрий (Dantrium®) 2,5 мг/кг в/в – обычн

Предупреждение
1. выявление пациентов с ­ риском: A. единственный надежный тест: биопсия 4 см живой мышечной ткани для анализа in vitro проводится только в нескольких региональных исследовательских центр

Оценка площади поверхности тела
В основном базируется на формуле Дюбо (ур-ние 1) (ППТ – площадь поверхности тела). ППТ (м2) = 0.007184 × рост0,725 (см) ×

Аритмии
Табл. 17-4. Лечение различных аритмий11 Аритмия Основное лечение Альтернативное лечение Примеча

Гипертония
Парентеральные препараты В табл. 1-2 приведены некоторые препараты для лечения острой гипертонии, сгруппированные по их влиянию на ВЧД10,11

Пероральные препараты
Для не столь срочного быстрого купирования гипертонии [исключение: сублингвальный нифедипин (см. ниже)].   Клонидин (Catapres®) Влияет на рецепторы продолгова

Гипотония (шок)
Классификация шока: 1. гиповолемический: первым признаком обычно является тахикардия. Нарушение перфузии жизненно важных органов кровопотеря наступает при ¯ ОЦК >20-40%. Включает:

Сердечно-сосудистые препараты при шоке
Увеличение ОЦК: 1. кристаллоиды: ФР вызывает меньший отек мозга, чем другие р-ры (см. Контроль ВЧД, Растворы для в/в введения, с.649) 2. коллоиды: гетастарч (Hespan®). 6 Вн

Допамин
Основные эффекты допамина (ДА), наблюдающиеся при различных дозах, приведены в табл. 17-3. ДА в основном является вазоконстриктором (влияние на β1-рецепторы

Эпинефрин
L: 0,5-1,0 мг 0,0001 р-ра в/в единоразово; можно повторять каждые 5 мин (можно вводить болюсно через эндотрахеальную трубку). Капельно: начать с 1,0 μг/мин, ти

Заместительная терапия
При нормальных, стандартных условиях кора надпочечников секретирует 15-25 мг/д гидрокортизона (т.н. кортизола) и 1,5-4 мг/д кортикостерона. Период полураспада кортизола составляет ≈90 мин. Пр

Стрессовые дозы
Во время «физиологического» стресса нормальные надпочечники продуцируют ≈200-300 мг гидрокортизона/д. При хронической глюкокортикоидной терапии (текущей или в последние 1-2 года) из-за подавл

Аддисонов криз
Неотложное состояние почечной недостаточности. Симптомы: изменения психического статуса (спутанность, сонливость или возбуждение), мышечная слабость. Признаки: постуральная гипото

Гипотиреоидизм
Первичный хронический гипотиреоидизм может привести к компенсаторному (непатологическому) увеличению гипофиза. Определение кол-ва тиреотропного гормона (ТТГ) в плазме позволяет отличить первичный г

Лечение
В связи с пониженной моторикой желудка требуется в/в введение лекарств. 1. общая поддерживающая терапия: A. гипотония: в/в введение жидкостей (слабая реакция на введение прессоров

Жидкости и электролиты
Введение и выведение Кол-во содержимого по н/г зонд (при активной аспирации): · при отсутствии кишечной непроходимости: ≈1200 мл/д

Гипонатремия
Гипонатремия может развиться при избыточном накоплении жидкости в организме, напр., при сердечной недостаточности. Однако, у н/х больных гипонатремия чаще всего наблюдается при: · синдроме

Лечение гипонатремии
У большинства пациентов гипонатремия неясного происхождения, не сопровождающаяся выраженными симптомами, вероятно, является хронической и требует медленной коррекции, в основном путем ограничения к

Диагностика синдрома избыточной секреции АДГ
В общем, имеются 3 диагностических критерия: гипонатремия, необычно концентрированная моча и отсутствие признаков почечной или надпочечниковой дисфункции: 1. низкий уровень Na в плазме (ги

Лечение
Перед тем как ограничить потребление жидкости убедитесь, что гипонатремия не обусловлена потерей соли в результате поражения мозга (см. ниже).   Лечени

Потеря соли при поражении мозга
Под «мозговой» потерей соли понимают избыточное выведение Na почками в результате внутричерепного заболевания, приводящее к гипонатремии и ¯ объема внеклеточной жидкости40. ВНИМАНИЕ

Гипернатремия
Определение: натрий плазмы >150 мэкв/л. У н/х пациентов чаще всего встречается при несахарном диабете (см. ниже). Т.к. общий объем воды (ООВ) в организме составл

Центральный несахарный диабет
Клинические признаки несахарного диабета появляются при утрате 85% секреторной активности АДГ. Характерны большое кол-во мочи (полиурия) с низкой осмолярностью и жажда (полидипсия) (у пациентов в с

Диагностика
Диагноз несахарного диабета может быть поставлен на основании следующих показателей, особенно в соответствующей клинической ситуации: 1. осмолярность мочи 50-150 мосм/л или удельный вес 1,

Лечение несахарного диабета
Дозы и длительность применения вазопрессина см. табл. 1-13 и 1-14.   Табл. 1-13. Имеющиеся препараты вазопрессина

Кальций
Гипокальцемия51 Определение: общая [Ca]< 8,8 мг% (такой количественный показатель принят в большинстве лабораторий); наблюдается у 10-15% пациентов в блоке и

Проявления гипокальцемии
Большинство симптомов связаны с ­ возбудимостью нейронов: 1. сердечно-сосудистые (наиболее частые) A. гипотония B. аритмия (брадикардия, желудочковая фибрилляция)

Лечение
1. в идеале терапия должна базироваться на показателях концентрации ионизированного Ca++ 2. состояние острой симптоматической гипо-Ca++ относится к категории неотложн

Гиперкалемия
При остром ацидозе: ионы водорода двигаются в клетку в обмен на ионы К+, [К+] в плазме ­. Гиперкалемия вызывает мышечную слабость и электрические нарушения. Тяжелая гиперкалем

Гипомагнеземия
­ нервно-мышечную возбудимость, вызывая подергивания, спазмы, слабость, иногда тетанию, психические нарушения, сердечную дисритмию; иногда наблюдается положительный симптом Труссо. Часто сочетается

Гипофосфатемия
Вызывает парастезии, слабость, миалгии, ¯ мышечные рефлексы растяжения, анорексию, недомогание, раздражительность, припадки, кому. При воздержании от приема алкоголя может развиться острый раб

Лечение компонентами крови
Объемы циркулирующей крови (ОЦК) для взрослых и детей на кг веса тела приведены в табл. 1-15.   Табл. 1-15. Объем циркулирующей крови

Отмытые эритроциты
Рекомендуемые показания для трансфузии: 1. острая потеря крови ≥15% ОЦК пациента 2. при отсутствии симптомов: гемоглобин (Hb) ≤8 г или гематокрит (Hct) ≤24%

Аутогемотрансфузии
Цельную кровь можно хранить 35 д, отмытые эритроциты 42 д. Пациенты могут сдавать кровь каждые 3-7 д до тех пор, пока Hct≥34% (назначьте сульфат железа). Пациенты со следующими забол

Тромбоциты
Нормальное кол-во тромбоцитов 150.000-400.000/мм3 (150-400×109/л). Кровотечение (спонтанное или вызванное инвазивными процедурами) редко представляет проблему при кол-ве

Белки плазмы
Свежезамороженная плазма (СЗП) 1 пакет = 200-250 мл (обычно тоже называется «единицей», но не путать с 1 ед фактора активности, которая определяется как 1 мл

Гемолитические реакции
Обычно возникают из-за групповой несовместимости. Острое начало во время (при несовместимости по АВ0 или другим эритроцитарным антигенам) или сразу после (когда несовместимость не по АВ0 антигенам)

Аллергические реакции
Обычно умеренные, с крапивницей, отеком, головокружением, Г/Б. Генерализованный спазм гладкой мускулатуры (одышка, свистящее дыхание, недержание мочи) и анафилаксия наблюдаются редко. Лече

Лечение тяжелых реакций
Если трансфузия остановлена по какой-либо из вышеуказанных причин: · пакет с компонентом крови и всю систему (трубки, фильтры и т.д.) направьте в службу переливания крови, заполните форму

Перегрузка сосудистого русла
ХСН проявляется кашлем, чувством нехватки воздуха, переферическими отеками. Лечение: прекратите трансфузию, назначьте диуретик (напр., фуросемид), последующие дозы следует переливать небол

Время кровотечения
­ времени кровотечения не является признаком ­ риска и/о кровотечения у пациента с отсутствием в анамнезе указаний на избыточную кровоточивость. Однако, нормальное время кровотечения также н

Противосвертывающие препараты в нейрохирургии
Противопоказания к терапии гепарином Многие традиционные противопоказания были пересмотрены и оспорены. При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА

Противосвертывающие средства
Варфарин (Coumadin®) Пациенту среднего веса назначают 10 мг РО 1 р/д ×2-4 д, затем ≈5 мг 1 р/д. Следите за показателями свертывания, для большинства случаев [напр., тромбоз глу

Коррекция коагулопатии и прекращение действия антикоагулянтов
Рекомендуемые нормальные показатели свертывания в нейрохирургии см. с.29. Тромбоциты Показания и порядок назнач

Концентрат протромбиного комплекса
Вызванное варфарином ­ противосвертывающих свойств может быть ликвидировано в 4-5 раз быстрее с помощью концентрата протромбинового комплекса (содержащего факторы свертывания II, IX и X), чем при и

Протамин сульфат
1 мг связывает примерно 100 ед гепарина (вводить медленно; не вводить >50 мг за 10 мин). Лечение должно проводиться под контролем показателей свертывания.   Десмопрессин (

Лабораторные показатели
1. продукты распада фибриногена (ПРФ) >16 μг/мл (наиболее часто встречающийся патологический показатель) (1-8 = норма, 8-16 = пограничный показатель, 32 = ненормальный пока

Псевдосиндром диссеминированного свертывания
­ кол-во продуктов распада фибрина, нормальный фибриноген. Наблюдается при заболеваниях печени.   Тромбоэмболизм в нейрохирургии

Профилактика ТГВ
1. общие мероприятия: A. пассивные движения B. возможная ранняя активизация пациентов 2. механические меры (min риск осложнений): A. пневматические компрессионны

Диагностика ТГВ
(Для ТЭЛА см. ниже). Клиническая диагностика ТГВ ненадежна. При наличии «классических» признаков в виде горячей, отечной и болезненной голени или положительного симптома Хомана (болезненност

Лечение ТГВ
1. ПР с возвышенным положением пораженной(ых) конечности(ей) 2. если противосвертывающие препараты не противопоказаны (см. с.29), начните гепарин (как рекомендуется в параграфе П

Проявления ТЭЛА
В п/о периоде ТЭЛА обычно происходит на 10-14 д86. Ее частота составляет 0,4-5%. В исследовании с регулярным использованием противотромботических чулок и «мини-доз» гепарина у па

Диагностика ТЭЛА
Отрицательный тест на D-димеры (см. ниже) надежно исключает ТЭЛА у пациентов с низкой вероятностью ее возникновения88 или в тех случаях, когда VQ сканирование не подтвердило этот

Радиографическая оценка
· легочная ангиография: «золотой стандарт». Инвазивный метод, риск серьезных осложнений 3-4%, поэтому в большинстве случаев не рекомендуется · вентиляционно-перфуз

Лечение
Если для диагноза ТЭЛА имеются веские основания, начните вводить гепарин (если нет противопоказаний, см. с.29), не дожидаясь результатов диагностических исследований. Для пациента со

Экстрамедуллярный гематопоэз
При хронической анемии (большая талассемия, т.н. анемия Кули) низкий гематокрит приводит к хронической гиперстимуляции костного мозга для образования эритроцитов. Это приводит к системным изменения

Эпидуральная компрессия СМ при ЭМГП
Дополнительная ткань очень радиочувствительна, но пациенты могут быть зависимыми от ее гематопоэтической способности.   Лечение Рек

Патофизиология
Реакция немедленной гиперчувствительности I-го типа. Вызывается IgE, затем активируются тучные клетки и базофилы, из которых выделяются гистамин и хемотактические факторы. Избыточное обр

Анальгетики
Обсуждение боли и противоболевых процедур см. с.364. Общие принципы Залогом хорошего контроля боли является раннее использование адекватных доз эффективных анальг

Ацетаминофен
Табл. 1-21. Дозирование ацетаминофена Препарат Дозировка Ацетаминофен (АРАР) В

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Противовоспалительные свойства НПВС в основном определяются подавлением активности фермента циклооскигеназы (ЦОГ), участвующего в синтезе простагландинов и тромбоксанов94

Селективные ингибиторы ЦОГ-2
По сравнению с неселективными НПВС (см. с.37), эти лекарства не увеличивают время кровотечения, меньше вызывают язвы. Они дороже. Риск для ЖКТ, связанный с длительным приемом, пока ад

Опиоидные анальгетики
Наркотики наиболее часто используют при умеренной или тяжелой острой боли или онкологической боли (некоторые специалисты характеризуют онкологическую боль как повторную острую, а не как хроническую

Дополнительные препараты
Следующие препараты могут ­ эффективность опиоидных анальгетиков (и, соответственно, ¯ необходимую дозу). Трициклические антидепрессанты: блокаторы повторного использ

Бензодиазепины
См. также Седативные и парализующие средства, с.46. Все могут использоваться для лечения беспокойства и бессонницы и отличаются только своей фармакокинетикой или местом, где происходит их ме

Бета-блокаторы
См. также: лабеталол (с.6), пропранолол (Inderal®) (с.7) и эсмолол (Brevibloc®) (с.6).   Атенолол (Tenormin®) Из-за низкой жирорастворимости пло

Седация для вмешательств
  Тиопентал (Pentothal®) Барбитурат короткого действия. Первая доза вызывает сон (выключение сознания) через 20-30 сек (время циркуляции), глубина (которого) увеличивается до

Седация у детей
Следующие препараты можно использовать для седации пациентов перед вмешательствами (напр., КТ или МРТ). Если ребенку >1 года, то можно использовать любой препарат. Для детей <1 года используй

Миорелаксанты (блокаторы нервно-мышечного проведения)
ВНИМАНИЕ: требуется вентиляция (интубация или мешок Амбу). Напоминание: пациенты в состоянии миорелаксации могут быть в сознании и могут чувствовать боль, поэтому для пациентов в сознании необходим

Миорелаксанты ультракороткого действия
Сукцинилхолин (Anectine®) Единственный ганглиоблокатор деполяризующего действия (остальные являются заместительными блокаторами). Быстро инактивируется псевдохолинэстеразами плазмы. Однокр

Дозировка
L: Взрослые: 0,6-1,1 мг/кг (2-3 мл/70 кг) в/в единоразово (округляют в большую сторону, чтобы обеспечить достаточно времени для вмешательства и чтобы избежа

Миорелаксанты короткого действия
Мивакурий (Mivacron®) Утилизируется псевдохолинэстеразой плазмы, независимо от почек и печени. У пациентов с дефицитом псевдохолинэстеразы парализация может продолжаться несколько часов.

Миорелаксанты промежуточной длительности действия
H Векуроний (Norcuron®) Недеполяризующий (заместительный) блокатор нервно-мышечного проведения. Обеспечивает адекватную парализацию ´2,5-3 мин после назначения. Активнее панкурония н

Дозировка
Поставляется в виде 10 мг лиофилизированных лепешек, перед употреблением требуется насыщение водой. Необходимо использовать в течение 24 ч. L: Взрослые и дети >10 л

Ингибиторы соляной кислоты
Стрессовые язвы в нейрохирургии22 У тяжело больных с патологией ЦНС риск возникновения стрессовых язв велик. Клинически значимое кровотечение возникает в 17% ст

Профилактика стрессовых язв
Существуют серьезные доказательства того, что ¯ кислотности (как путем использования антацидов, так и путем подавления секреции соляной кислоты) приводит к ¯ частоты желудочно-кишечных кр

Возможное увеличение частоты пневмонии и смертности от изменения рН в желудке
Хотя при более нейтральном рН ¯ риск возникновения стрессовых язв, однако, рН ≥4 способствует колонизации бактериями желудочного содержимого, которое в норме является стерильным. Это мож

Лекарственные взаимодействия
Циметидин ­ уровень теофиллина на 33-50%, фамотидин не влияет на уровень теофиллина, влияние ранитидина min и сомнительное. Циметидин ¯ клиренс фенитоина и варфарина (Coumadin®); его следует п

Злокачественный нейролептический синдром
Редкая (расчетная частота: 0,5-1% пациентов, получающих нейролептики), угрожающая жизни реакция на фенотиазиновые антипсихотики (особенно галоперидол и флуфеназин, но также может быть и при отмене

Лечение
Поддерживющее, используя такие меры, как вентиляция с положительным давлением с низким уровнем положительного давления в конце выдоха (см. с.651) и мерами по нормализации ВЧД. Обычно

Кислотно-щелочное равновесие
Ур-ние является уравнением Гендерсона-Гассельбальха. Нормальные величины представлены в ур-нии.   РН = 6,1 +

Лекарства для ингаляционной терапии и астмы
Современные селективные β2-адреностимуляторы обеспечивают дилатацию бронхов с меньшим воздействием на сердце, чем более старые препараты, они также более эффективны, чем один аминоф