Реферат Курсовая Конспект
Лечение - раздел Медицина, Общее лечение Если Для Диагноза Тэла Имеются Веские Основания, Начните Вводить Гепарин...
|
Если для диагноза ТЭЛА имеются веские основания, начните вводить гепарин (если нет противопоказаний, см. с.29), не дожидаясь результатов диагностических исследований. Для пациента со средним весом 70 кг начните с 5.000-7.500 ед в/в единоразово, затем по 1.000 ед/ч капельно (меньше при меньшем весе). Контролируйте ЧТВ и титруйте скорость капельного введения так, чтобы ЧТВ составляло 1,5-2×контрольное время.
Использование гепарина в п/о периоде и у пациентов с опухолями мозга противоречиво. Может быть целесообразным прерывание кровотока по НПВ (напр., фильтром Гринфилда).
У пациентов с массивной ТЭЛА может быть нестабильная гемодинамика. Обычно требуется лечение в БИТ, катетеризация легочного ствола и использование прессорных препаратов.
– Конец работы –
Эта тема принадлежит разделу:
Нейроанестезия... Прекращение действия заместительной мышечной блокады... Для полного прекращения действия панкурония Pavulon требуется мин в зависимости от того когда...
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Лечение
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
Твитнуть |
Анестезиология
1.1.1. Оценка степени анестезиологического риска при различных состояниях по классификации Американского общества анестезиологов (АОА) (табл. 1-1).
Табл. 1-1
Ингаляционные препараты
Большинство из них уменьшают (¯) мозговой метаболизм (кроме закиси азота, см. ниже) за счет подавления активности нейронов. Эти препараты влияют на мозговую ауторегуляц
Барбитураты при наркозе
Среди других эффектов вызывают значительное ¯ уровня потребления мозгом О2 (УПМ О2) и удаляют свободные радикалы (см. с.777). Вызывают зависящее о
Наркотические анальгетики при наркозе
абсорбцию ЦСЖ и min ¯ церебральный метаболизм. Они замедляют ЭЭГ, но не вызывают изоэлектрическую линию.
Морфин: плохо проникает через гемато-энцефалический барьер
Различные лекарства при наркозе
Этомидат: используется в основном для вводного наркоза. Описано церебропротекторное действие при хирургии аневризм (см. с.778). Суживает мозговые сосуды, ¯ тем самым ко
Типичные показатели вентиляции
· объем вдыхаемого воздуха (TV) =15 см3/кг (=1 л/70 кг)
· фракция вдыхаемого О2=45%
· непостоянная принудительная вентиляция =6
· п
Критерии для экстубации
При дыхании комнатным воздухом постоянное положительное давление =5, без непостоянной принудительной вентиляции:
· мах давление на вдохе <40 мм рт. ст.
· РаО2
Фармакологическое обеспечение интубации
См. также ссылки6,7:
1. предварительная оксигенация, т.н. «деазотизация»: перед интубацией всем пациентам дают 100% О2 в течении 3-5 мин, замещая фракцию азота
Злокачественная гипертермия
Злокачественная гипертермия (ЗГ) – гиперметаболическое состояние скелетных мышц из-за идиопатического блока возврата Са2+ в саркоплазматический ретикулум. Передается по
Проявления
1. наиболее ранний признак: повышение рСО2 в конце вдоха
2. тахикардия (ранняя) и другие аритмии
3. при прогрессировании симптомов:
A. нарушения коагуля
Лечение
1. устраните усугбляющие факторы (прекратите операцию, прекратите подачу газа и смените трубки на наркозном аппарате)
2. дантролен натрий (Dantrium®) 2,5 мг/кг в/в – обычн
Предупреждение
1. выявление пациентов с риском:
A. единственный надежный тест: биопсия 4 см живой мышечной ткани для анализа in vitro проводится только в нескольких региональных исследовательских центр
Оценка площади поверхности тела
В основном базируется на формуле Дюбо (ур-ние 1) (ППТ – площадь поверхности тела).
ППТ (м2) = 0.007184 × рост0,725 (см) ×
Аритмии
Табл. 17-4. Лечение различных аритмий11
Аритмия
Основное лечение
Альтернативное лечение
Примеча
Гипертония
Парентеральные препараты
В табл. 1-2 приведены некоторые препараты для лечения острой гипертонии, сгруппированные по их влиянию на ВЧД10,11
Пероральные препараты
Для не столь срочного быстрого купирования гипертонии [исключение: сублингвальный нифедипин (см. ниже)].
Клонидин (Catapres®)
Влияет на рецепторы продолгова
Гипотония (шок)
Классификация шока:
1. гиповолемический: первым признаком обычно является тахикардия. Нарушение перфузии жизненно важных органов кровопотеря наступает при ¯ ОЦК >20-40%. Включает:
Сердечно-сосудистые препараты при шоке
Увеличение ОЦК:
1. кристаллоиды: ФР вызывает меньший отек мозга, чем другие р-ры (см. Контроль ВЧД, Растворы для в/в введения, с.649)
2. коллоиды: гетастарч (Hespan®). 6 Вн
Допамин
Основные эффекты допамина (ДА), наблюдающиеся при различных дозах, приведены в табл. 17-3. ДА в основном является вазоконстриктором (влияние на β1-рецепторы
Эпинефрин
L: 0,5-1,0 мг 0,0001 р-ра в/в единоразово; можно повторять каждые 5 мин (можно вводить болюсно через эндотрахеальную трубку).
Капельно: начать с 1,0 μг/мин, ти
Заместительная терапия
При нормальных, стандартных условиях кора надпочечников секретирует 15-25 мг/д гидрокортизона (т.н. кортизола) и 1,5-4 мг/д кортикостерона. Период полураспада кортизола составляет ≈90 мин. Пр
Стрессовые дозы
Во время «физиологического» стресса нормальные надпочечники продуцируют ≈200-300 мг гидрокортизона/д. При хронической глюкокортикоидной терапии (текущей или в последние 1-2 года) из-за подавл
Аддисонов криз
Неотложное состояние почечной недостаточности.
Симптомы: изменения психического статуса (спутанность, сонливость или возбуждение), мышечная слабость.
Признаки: постуральная гипото
Гипотиреоидизм
Первичный хронический гипотиреоидизм может привести к компенсаторному (непатологическому) увеличению гипофиза. Определение кол-ва тиреотропного гормона (ТТГ) в плазме позволяет отличить первичный г
Лечение
В связи с пониженной моторикой желудка требуется в/в введение лекарств.
1. общая поддерживающая терапия:
A. гипотония: в/в введение жидкостей (слабая реакция на введение прессоров
Жидкости и электролиты
Введение и выведение
Кол-во содержимого по н/г зонд (при активной аспирации):
· при отсутствии кишечной непроходимости: ≈1200 мл/д
Гипонатремия
Гипонатремия может развиться при избыточном накоплении жидкости в организме, напр., при сердечной недостаточности. Однако, у н/х больных гипонатремия чаще всего наблюдается при:
· синдроме
Лечение гипонатремии
У большинства пациентов гипонатремия неясного происхождения, не сопровождающаяся выраженными симптомами, вероятно, является хронической и требует медленной коррекции, в основном путем ограничения к
Диагностика синдрома избыточной секреции АДГ
В общем, имеются 3 диагностических критерия: гипонатремия, необычно концентрированная моча и отсутствие признаков почечной или надпочечниковой дисфункции:
1. низкий уровень Na в плазме (ги
Лечение
Перед тем как ограничить потребление жидкости убедитесь, что гипонатремия не обусловлена потерей соли в результате поражения мозга (см. ниже).
Лечени
Потеря соли при поражении мозга
Под «мозговой» потерей соли понимают избыточное выведение Na почками в результате внутричерепного заболевания, приводящее к гипонатремии и ¯ объема внеклеточной жидкости40. ВНИМАНИЕ
Гипернатремия
Определение: натрий плазмы >150 мэкв/л. У н/х пациентов чаще всего встречается при несахарном диабете (см. ниже).
Т.к. общий объем воды (ООВ) в организме составл
Центральный несахарный диабет
Клинические признаки несахарного диабета появляются при утрате 85% секреторной активности АДГ. Характерны большое кол-во мочи (полиурия) с низкой осмолярностью и жажда (полидипсия) (у пациентов в с
Диагностика
Диагноз несахарного диабета может быть поставлен на основании следующих показателей, особенно в соответствующей клинической ситуации:
1. осмолярность мочи 50-150 мосм/л или удельный вес 1,
Лечение несахарного диабета
Дозы и длительность применения вазопрессина см. табл. 1-13 и 1-14.
Табл. 1-13. Имеющиеся препараты вазопрессина
Кальций
Гипокальцемия51
Определение: общая [Ca]< 8,8 мг% (такой количественный показатель принят в большинстве лабораторий); наблюдается у 10-15% пациентов в блоке и
Проявления гипокальцемии
Большинство симптомов связаны с возбудимостью нейронов:
1. сердечно-сосудистые (наиболее частые)
A. гипотония
B. аритмия (брадикардия, желудочковая фибрилляция)
Лечение
1. в идеале терапия должна базироваться на показателях концентрации ионизированного Ca++
2. состояние острой симптоматической гипо-Ca++ относится к категории неотложн
Гиперкалемия
При остром ацидозе: ионы водорода двигаются в клетку в обмен на ионы К+, [К+] в плазме . Гиперкалемия вызывает мышечную слабость и электрические нарушения. Тяжелая гиперкалем
Гипомагнеземия
нервно-мышечную возбудимость, вызывая подергивания, спазмы, слабость, иногда тетанию, психические нарушения, сердечную дисритмию; иногда наблюдается положительный симптом Труссо. Часто сочетается
Гипофосфатемия
Вызывает парастезии, слабость, миалгии, ¯ мышечные рефлексы растяжения, анорексию, недомогание, раздражительность, припадки, кому. При воздержании от приема алкоголя может развиться острый раб
Лечение компонентами крови
Объемы циркулирующей крови (ОЦК) для взрослых и детей на кг веса тела приведены в табл. 1-15.
Табл. 1-15. Объем циркулирующей крови
Отмытые эритроциты
Рекомендуемые показания для трансфузии:
1. острая потеря крови ≥15% ОЦК пациента
2. при отсутствии симптомов: гемоглобин (Hb) ≤8 г или гематокрит (Hct) ≤24%
Аутогемотрансфузии
Цельную кровь можно хранить 35 д, отмытые эритроциты 42 д.
Пациенты могут сдавать кровь каждые 3-7 д до тех пор, пока Hct≥34% (назначьте сульфат железа). Пациенты со следующими забол
Тромбоциты
Нормальное кол-во тромбоцитов 150.000-400.000/мм3 (150-400×109/л). Кровотечение (спонтанное или вызванное инвазивными процедурами) редко представляет проблему при кол-ве
Белки плазмы
Свежезамороженная плазма (СЗП)
1 пакет = 200-250 мл (обычно тоже называется «единицей», но не путать с 1 ед фактора активности, которая определяется как 1 мл
Гемолитические реакции
Обычно возникают из-за групповой несовместимости. Острое начало во время (при несовместимости по АВ0 или другим эритроцитарным антигенам) или сразу после (когда несовместимость не по АВ0 антигенам)
Аллергические реакции
Обычно умеренные, с крапивницей, отеком, головокружением, Г/Б. Генерализованный спазм гладкой мускулатуры (одышка, свистящее дыхание, недержание мочи) и анафилаксия наблюдаются редко.
Лече
Лечение тяжелых реакций
Если трансфузия остановлена по какой-либо из вышеуказанных причин:
· пакет с компонентом крови и всю систему (трубки, фильтры и т.д.) направьте в службу переливания крови, заполните форму
Перегрузка сосудистого русла
ХСН проявляется кашлем, чувством нехватки воздуха, переферическими отеками.
Лечение: прекратите трансфузию, назначьте диуретик (напр., фуросемид), последующие дозы следует переливать небол
Время кровотечения
времени кровотечения не является признаком риска и/о кровотечения у пациента с отсутствием в анамнезе указаний на избыточную кровоточивость. Однако, нормальное время кровотечения также н
Противосвертывающие препараты в нейрохирургии
Противопоказания к терапии гепарином
Многие традиционные противопоказания были пересмотрены и оспорены. При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА
Противосвертывающие средства
Варфарин (Coumadin®)
Пациенту среднего веса назначают 10 мг РО 1 р/д ×2-4 д, затем ≈5 мг 1 р/д. Следите за показателями свертывания, для большинства случаев [напр., тромбоз глу
Коррекция коагулопатии и прекращение действия антикоагулянтов
Рекомендуемые нормальные показатели свертывания в нейрохирургии см. с.29.
Тромбоциты
Показания и порядок назнач
Концентрат протромбиного комплекса
Вызванное варфарином противосвертывающих свойств может быть ликвидировано в 4-5 раз быстрее с помощью концентрата протромбинового комплекса (содержащего факторы свертывания II, IX и X), чем при и
Протамин сульфат
1 мг связывает примерно 100 ед гепарина (вводить медленно; не вводить >50 мг за 10 мин). Лечение должно проводиться под контролем показателей свертывания.
Десмопрессин (
Лабораторные показатели
1. продукты распада фибриногена (ПРФ) >16 μг/мл (наиболее часто встречающийся патологический показатель) (1-8 = норма, 8-16 = пограничный показатель, 32 = ненормальный пока
Псевдосиндром диссеминированного свертывания
кол-во продуктов распада фибрина, нормальный фибриноген.
Наблюдается при заболеваниях печени.
Тромбоэмболизм в нейрохирургии
C. использование больших доз глюкокортикоидов
Специфические «неврологические» факторы риска для ТГВ и ТЭЛА включают73:
1. повреждение СМ (см. с.730)
2. опухоли ГМ: частота ТГВ на аутопсии = 2
Профилактика ТГВ
1. общие мероприятия:
A. пассивные движения
B. возможная ранняя активизация пациентов
2. механические меры (min риск осложнений):
A. пневматические компрессионны
Диагностика ТГВ
(Для ТЭЛА см. ниже). Клиническая диагностика ТГВ ненадежна. При наличии «классических» признаков в виде горячей, отечной и болезненной голени или положительного симптома Хомана (болезненност
Лечение ТГВ
1. ПР с возвышенным положением пораженной(ых) конечности(ей)
2. если противосвертывающие препараты не противопоказаны (см. с.29), начните гепарин (как рекомендуется в параграфе П
Проявления ТЭЛА
В п/о периоде ТЭЛА обычно происходит на 10-14 д86. Ее частота составляет 0,4-5%. В исследовании с регулярным использованием противотромботических чулок и «мини-доз» гепарина у па
Диагностика ТЭЛА
Отрицательный тест на D-димеры (см. ниже) надежно исключает ТЭЛА у пациентов с низкой вероятностью ее возникновения88 или в тех случаях, когда VQ сканирование не подтвердило этот
Радиографическая оценка
· легочная ангиография: «золотой стандарт». Инвазивный метод, риск серьезных осложнений 3-4%, поэтому в большинстве случаев не рекомендуется
· вентиляционно-перфуз
Экстрамедуллярный гематопоэз
При хронической анемии (большая талассемия, т.н. анемия Кули) низкий гематокрит приводит к хронической гиперстимуляции костного мозга для образования эритроцитов. Это приводит к системным изменения
Эпидуральная компрессия СМ при ЭМГП
Дополнительная ткань очень радиочувствительна, но пациенты могут быть зависимыми от ее гематопоэтической способности.
Лечение
Рек
Патофизиология
Реакция немедленной гиперчувствительности I-го типа. Вызывается IgE, затем активируются тучные клетки и базофилы, из которых выделяются гистамин и хемотактические факторы. Избыточное обр
Анальгетики
Обсуждение боли и противоболевых процедур см. с.364.
Общие принципы
Залогом хорошего контроля боли является раннее использование адекватных доз эффективных анальг
Ацетаминофен
Табл. 1-21. Дозирование ацетаминофена
Препарат
Дозировка
Ацетаминофен (АРАР)
В
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Противовоспалительные свойства НПВС в основном определяются подавлением активности фермента циклооскигеназы (ЦОГ), участвующего в синтезе простагландинов и тромбоксанов94
Селективные ингибиторы ЦОГ-2
По сравнению с неселективными НПВС (см. с.37), эти лекарства не увеличивают время кровотечения, меньше вызывают язвы. Они дороже. Риск для ЖКТ, связанный с длительным приемом, пока ад
Опиоидные анальгетики
Наркотики наиболее часто используют при умеренной или тяжелой острой боли или онкологической боли (некоторые специалисты характеризуют онкологическую боль как повторную острую, а не как хроническую
Дополнительные препараты
Следующие препараты могут эффективность опиоидных анальгетиков (и, соответственно, ¯ необходимую дозу).
Трициклические антидепрессанты: блокаторы повторного использ
Бензодиазепины
См. также Седативные и парализующие средства, с.46. Все могут использоваться для лечения беспокойства и бессонницы и отличаются только своей фармакокинетикой или местом, где происходит их ме
Бета-блокаторы
См. также: лабеталол (с.6), пропранолол (Inderal®) (с.7) и эсмолол (Brevibloc®) (с.6).
Атенолол (Tenormin®)
Из-за низкой жирорастворимости пло
Седация для вмешательств
Тиопентал (Pentothal®)
Барбитурат короткого действия. Первая доза вызывает сон (выключение сознания) через 20-30 сек (время циркуляции), глубина (которого) увеличивается до
Седация у детей
Следующие препараты можно использовать для седации пациентов перед вмешательствами (напр., КТ или МРТ). Если ребенку >1 года, то можно использовать любой препарат. Для детей <1 года используй
Миорелаксанты (блокаторы нервно-мышечного проведения)
ВНИМАНИЕ: требуется вентиляция (интубация или мешок Амбу). Напоминание: пациенты в состоянии миорелаксации могут быть в сознании и могут чувствовать боль, поэтому для пациентов в сознании необходим
Миорелаксанты ультракороткого действия
Сукцинилхолин (Anectine®)
Единственный ганглиоблокатор деполяризующего действия (остальные являются заместительными блокаторами). Быстро инактивируется псевдохолинэстеразами плазмы. Однокр
Дозировка
L: Взрослые: 0,6-1,1 мг/кг (2-3 мл/70 кг) в/в единоразово (округляют в большую сторону, чтобы обеспечить достаточно времени для вмешательства и чтобы избежа
Миорелаксанты короткого действия
Мивакурий (Mivacron®)
Утилизируется псевдохолинэстеразой плазмы, независимо от почек и печени. У пациентов с дефицитом псевдохолинэстеразы парализация может продолжаться несколько часов.
Миорелаксанты промежуточной длительности действия
H Векуроний (Norcuron®)
Недеполяризующий (заместительный) блокатор нервно-мышечного проведения. Обеспечивает адекватную парализацию ´2,5-3 мин после назначения. Активнее панкурония н
Дозировка
Поставляется в виде 10 мг лиофилизированных лепешек, перед употреблением требуется насыщение водой. Необходимо использовать в течение 24 ч.
L: Взрослые и дети >10 л
Ингибиторы соляной кислоты
Стрессовые язвы в нейрохирургии22
У тяжело больных с патологией ЦНС риск возникновения стрессовых язв велик. Клинически значимое кровотечение возникает в 17% ст
Профилактика стрессовых язв
Существуют серьезные доказательства того, что ¯ кислотности (как путем использования антацидов, так и путем подавления секреции соляной кислоты) приводит к ¯ частоты желудочно-кишечных кр
Возможное увеличение частоты пневмонии и смертности от изменения рН в желудке
Хотя при более нейтральном рН ¯ риск возникновения стрессовых язв, однако, рН ≥4 способствует колонизации бактериями желудочного содержимого, которое в норме является стерильным. Это мож
Лекарственные взаимодействия
Циметидин уровень теофиллина на 33-50%, фамотидин не влияет на уровень теофиллина, влияние ранитидина min и сомнительное. Циметидин ¯ клиренс фенитоина и варфарина (Coumadin®); его следует п
Злокачественный нейролептический синдром
Редкая (расчетная частота: 0,5-1% пациентов, получающих нейролептики), угрожающая жизни реакция на фенотиазиновые антипсихотики (особенно галоперидол и флуфеназин, но также может быть и при отмене
Лечение
Поддерживющее, используя такие меры, как вентиляция с положительным давлением с низким уровнем положительного давления в конце выдоха (см. с.651) и мерами по нормализации ВЧД. Обычно
Кислотно-щелочное равновесие
Ур-ние является уравнением Гендерсона-Гассельбальха. Нормальные величины представлены в ур-нии.
РН = 6,1 +
Лекарства для ингаляционной терапии и астмы
Современные селективные β2-адреностимуляторы обеспечивают дилатацию бронхов с меньшим воздействием на сердце, чем более старые препараты, они также более эффективны, чем один аминоф
Информация в виде рефератов, конспектов, лекций, курсовых и дипломных работ имеют своего автора, которому принадлежат права. Поэтому, прежде чем использовать какую либо информацию с этого сайта, убедитесь, что этим Вы не нарушаете чье либо право.
© copyright 1999 - 2024 allRefs.net. Все права защищены. Страница сгенерирована за: 0.028 сек.
Новости и инфо для студентов