Хирургическая анатомия верхней конечности

Верхняя конечность представлена плечевым поясом и свободной конечностью (рукой).

Кровоснабжение осуществляется за счет a. subclavia, иннервация - pl. brachialis, венозный отток в v. subclavia (система верхней полой вены).

Сосуды и плечевое сплетение из боковой области шеи проходят в подмышечную впадину через ее верхнюю апертуру, ограниченную спереди ключицей, сзади первым ребром.

 

Плечевой пояс, или надплечье, включает: подключичную область, лопаточную область, дельтовидную область и подмышечную область.

Форма надплечья обусловлена костной основой и контурами мышц. Мышцы располагаются послойно, собственная фасция делится на листки и образует для них влагалища. Между слоями мышц находятся клетчаточные пространства с проходящими в них сосудами и нервами.

Гематомы и гнойные процессы имеют тенденцию распространяться в область шеи, груди, плеча и соседние области надплечья.

Подключичная область – regio subclavia. Границы: верхняя – нижний край ключицы, нижняя – горизонтальная линия, проходящая по III ребру, внутренняя – по средино-ключичной линии, наружная – по переднему краю дельтовидной мышцы. Область соответствует передней стенке подмышечной впадины (рис. 1, 2).

Внешние ориентиры. Под ключицей у переднего края дельтовидной мышцы пальпируется клювовидный отросток лопатки.

Слои: кожа, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, собственная фасция (f. pectoralis), большая грудная мышца, субпекторальное пространство, глубокий листок собственной фасции (f. clavipectoralis), малая грудная мышца.

Характеристика слоев. Кожа нежная, иннервируется нервами шейного сплетения. Подкожная клетчатка рыхлая. Собственная фасция подразделяется на поверхностный листок (f. pectoralis), образующий влагалище для большой грудной мышцы, v. cephalica, и глубокий листок (f. clavipectoralis), образующий влагалище для малой грудной мышцы. У края большой грудной мышцы оба листка соединяются, ограничивая между собой субпекторальное пространство, более выраженное под ключицей. В пространстве проходят v. cephalica, a. thoracoacromialis, nn. thoracalis anterioris. По ходу сосудов и нервов, которые прободают f. clavipectoralis над верхним краем малой грудной мышцы, субпекторальное пространство сообщается с клетчаткой подмышечной впадины.

В нижне-наружных отделах области, между грудной клеткой и грудными мышцами образуется глубокое субпекторальное пространство, являющееся продолжением подмышечной впадины.

По отношению к контуру малой грудной мышцы передняя стенка подмышечной впадины подразделяется на 3 области, имеющие треугольную форму, trigonum clavipectorale, trigonum pectorale, trigonum subpectorale.

Проекционные линии.

Проекция a. axillaris – от середины ключицы к месту прикрепления сухожилия большой грудной мышцы.

Доступ в субпекторальное пространство производится по наружному краю большой грудной мышцы между III и V ребрами.

Лопаточная область – regio scapularis. Границы определяются контурами лопатки. Область соответствует задней стенке подмышечной впадины и области спины.

Слои: кожа, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, поверхностный листок собственной фасции, покрывающий поверхностные мышцы спины, поверхностное клетчаточное пространство, глубокий листок собственной фасции, надостное и подостное фиброзные ложа лопатки.

Характеристика слоев. Кожа грубая, подкожная клетчатка ячеистая. Поверхностный листок собственной фасции образует влагалище для m.trapezius. Клетчаточное пространство, расположенное под ним, сообщается с клетчаткой боковой области шеи (рис. 1).

Глубокий листок собственной фасции, прикрепляясь к краям и ости лопатки, образует костно-фиброзные вместилища. В заднем отделе лопатки – надостное и подостное ложа, расположенные в них мышцы, иннервируются n. suprascapularis (ветвь надключичного отдела pl. brachialis), а в переднем отделе – подлопаточное ложе, в котором расположена m. subscapularis, иннервация (n. Subscapularis) (рис. 2).

Надостная мышца кровоснабжается a. suprascapularis (от a. subclavia), а подостная и малая круглая мышцы - a. circumflexa scapulae (от a. axillaris). Анастомозируя между собой, они формируют коллатеральное кровообращение при перевязке a. axillaris.

Между малой и большой круглой мышцами имеется щелевидный промежуток. Длинная головка трехглавой мышцы делит его на два отверстия (рис. 3б): наружное (for. quadrilaterum), расположенное у хирургической шейки плечевой кости, и внутреннее (for. trilaterum), расположенное у наружного края лопатки.

Клетчатка в надостной и подостной ямках сообщается между собой по ходу сосудов, проходящих у основания наружного края акромиального отростка, а по ходу мышц с поддельтовидным пространством.

Надостное ложе по ходу a. et n. suprascapularis сообщается с клетчаткой надключичной ямки. Подостное ложе по ходу a. circumflexa scapulae через for. trilaterum сообщается с клетчаткой подмышечной впадины.

Подлопаточная мышца формирует заднюю стенку подмышечной впадины, а в области спины ограничивает предлопаточное пространство, являющееся продолжением подмышечной впадины.

Проекционные линии и доступы.

Точка над серединой верхнего края ости лопатки – проекция a. et n. suprascapularis.

Доступ в предлопаточное пространство производится под углом лопатки или через нижние отделы подостной ямки лопатки.

Дельтовидная область – regio deltoidea. Границы: нижняя проходит по линии, соединяющей на наружной поверхности плеча края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi. Остальные границы соответствуют контуру дельтовидной мышцы.

Область соответствует наружно верхнему отделу плечевого сустава.

Костные ориентиры: снаружи – большой бугор плечевой кости, спереди – малый бугор плечевой кости, сзади – акромиальный отросток.

Слои: кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, поддельтовидное пространство.

Характеристика слоев. Кожа грубая. Подкожная клетчатка ячеистая. Собственная фасция образует футляр для дельтовидной мышцы и отрогами делит ее на пучки.

Между мышцей и плечевым суставом имеется поддельтовидное пространство (рис. 2). В нем располагаются слизистые сумки (поддельтовидная и подакромиальная), конечные отделы мышц задней области лопатки, n. axillaris, артериальное кольцо вокруг хирургической шейки плечевой кости, образованное анастомозом a. circumflaexae humeri post. et a. circumflaexae humeri ant. N. axillaris вместе с a.circumflaexae humeri post. попадает в подмышечное пространство из подмышечной впадины через четырехстороннее отверстие и иннервирует дельтовидную мышцу, малую круглую мышцу, плечевой сустав и дает чувствительную кожную ветвь на плечо.

Проекционные линии и доступы.

Проекция n. axillaris в точке пересечения вертикальной линии, проведенной от верхушки акромиального отростка, с задним краем дельтовидной мышцы.

Доступ к n. axillaris производится в средней трети линии, соединяющей середину ости лопатки с местом прикрепления дельтовидной мышцы.

Середина заднего края дельтовидной мышцы соответствует месту выхода n.cutaneus brachii lateralis (из n. axillaris).

Доступ в поддельтовидное пространство производится по переднему краю дельтовидной мышцы, отступя назад на 1,5 см (опасность повреждения v.cephalica), при доступе со стороны заднего края разрезы производят вверх или вниз от ее середины (опасность повреждения кожных ветвей).

Подмышечная область – regio axillaris – выявляется при отведении руки в сторону, ей соответствует подмышечная ямка. На наружной стенке имеется валикообразное утолщение, образованное m. coracobrachialis.

Характеристика слоев. Кожа тонкая, имеет волосяной покров, большое количество потовых и апокриновых желез. При удалении покровов и собственной фасции между грудной клеткой и плечевой костью открывается пространство, имеющее форму четырехсторонней усеченной пирамиды, подмышечная впадина (рис. 1, 2).

 

5 4 3 2

la