рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Реферат Курсовая Конспект

Переливание крови.

Переливание крови. - раздел Медицина, Руководство по инфекционному контролю в стационаре При Переливании Крови Следует Соблюдать Те Же Рекомендации, Что И При П...

  • При переливании крови следует соблюдать те же рекомендации, что и при переливании инфузионных растворов.
  • По возможности для восстановления объема циркулирующей жидкости вместо крови и ее компонентов следует использовать инфузионные растворы.
  • Необходимо проводить скрининг доноров и крови с целью уменьшения риска передачи инфекций (таблицы 28.1 и 28.2).
  • Все препараты крови должны считаться потенциально инфицированными, поэтому при работе с ними необходимо использовать перчатки.
  • При переливании крови в инфузионную систему нельзя добавлять лекарственные препараты. Системы, используемые для переливания крови, нельзя использовать многократно из-за риска неадекватно проведенной стерилизации.
  • Во время переливания необходимо следить за температурой и артериальным давлением пациента. При повышении температуры или развитии гипотензии необходимо немедленно прекратить переливание крови, так как эти симптомы могут свидетельствовать о развитии неинфекционной аллергической реакции.
ТАБЛИЦА 28.1 Критерии отстранения от донорства для развивающихся стран с низким уровнем обследования крови
Для всех стран:
Доноры должны быть здоровыми, не иметь симптомов инфекций, в том числе лихорадки, желтухи, диареи, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии или язв на половых органах
Страны с ограниченными запасами донорской крови (доноры - члены семьи пациента, нет условий для заготовки и хранения крови)
Лица с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, болезнью Чага, хроническим гепатитом (носители HBsAg), висцеральным лейшманиозом или нелеченной малярией Наркоманы или лица, ранее принимавшие наркотики
Страны с умеренными запасами донорской крови (резервные доноры и/или наличие небольшого банка крови)
Недавний контакт с ВИЧ-инфицированным или больным вирусным гепатитом Лица, имеющие в анамнезе ИППП или вирусный гепатит
Страны с оптимальными запасами донорской крови (добровольные доноры и наличие условий для заготовки и хранения крови)
Соблюдать национальные критерии отбора доноров Пожизненное отстранение от донорства: Алкоголизм или внутривенная наркомания Вирусный гепатит Группа высокого риска по ВИЧ-1/2 Бабезиоз или болезнь Чага в анамнезе Лица, получающие препараты человеческого гормона роста Положительный результат исследования на ВИЧ-1/2, HBsAg, наличие анти-НВс антител, антител к ВГС или HTLV-I/II Отстранение от донорства на 1 год: Реципиенты потенциально инфицированной крови или тканей Реципиенты вакцины против бешенства после укуса потенциально инфицированного животного Лица, получающие лечение по поводу сифилиса или гонореи Половой контакт с лицами, инфицированными ВИЧ, вирусами гепатита или с лицами из группы риска по ВИЧ-инфекции Лица, имеющие татуировки, пирсинг или которым проводилась акупунктура Уколы контаминированными иглами или контакт слизистых оболочек с кровью

С изменениями из Schleupner C.J. Protecting recipients of blood and blood products. In: Wenzel R.P., ed. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997. p.1187-214.
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В; НВс - сердцевинный антиген вируса гепатита В.

 

Резюме: Кровотечение во время родов или посттравматическое кровотечение, гемолитический криз при малярии и серповидно-клеточной анемии являются наиболее распространенными показаниями для гемотрансфузий в развивающихся странах. В странах с развитой экономикой после появления современных технологий заготовки и хранения крови, а также внедрения тест-систем для скрининга донорской крови на инфекции переливание крови стало безопасной процедурой. Наиболее часто передающимся при переливании крови возбудителем в развитых странах является ВГС. Однако после внедрения тест-систем второго и третьего поколений для обнаружения ВГС методом иммуноферментного анализа, риск посттрансфузионного инфицирования ВГС снизился менее чем до 1%. Для сравнения, в США риск инфицирования ВИЧ-1 составляет 1 на 450 000 или 600 000 человек.

 

ТАБЛИЦА 28.2 Тесты для скрининга крови на наличие возбудителей инфекций, передающихся через кровь
Серологические тесты (в порядке убывания значимости)*
Авидные антитела к ВИЧ-1 (ИФА) HBsAg (РИА или ИФА) Антитела к ВГС (ИФА) Антитела к ВИЧ-1 (ИФА) Антитела к HTLV-I/II (ИФА) Реакция Вассермана (определение быстрых реагинов плазмы) Антиген р24 ВИЧ-1 (ИФА)

* Значимость того или иного теста зависит от распространенности заболевания в регионе и эффективности системы отбора доноров

В развивающихся странах переливание крови по прежнему сопряжено с высоким риском инфицирования ВИЧ-1. По данным исследования ВОЗ в 1992 г. менее чем в половине (46%) стран с низким экономическим развитием донорская кровь подвергалась обследованию на наличие ВИЧ-1. К другим возбудителям посттрансфузионных инфекций относятся: ВГС, ВГВ, вирус Т-клеточной лимфомы человека 1 и 2 типа (HTLV-1 и HTLV-2), цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра, вирус гепатита дельта, малярийный плазмодий, бабезии, токсоплазмы, лейшмании, трепонемы, а также различные бактериальные патогены. Лабораторные тесты для выявления большинства этих возбудителей, несмотря на их существование, являются достаточно дорогостоящими, требуют наличия подготовленного персонала и специального оборудования, которое отсутствует во многих ЛПУ. В этих ЛПУ, как правило, отсутствует подготовленный персонал или оборудование для определения групп крови, разделения ее на компоненты, заготовки и длительного хранения крови. Из-за неадекватного обеспечения донорской кровью, некоторые стационары рассчитывают только на донорские пожертвования. В таких ситуациях донорами для пациента являются члены его семьи. Риск инфицирования при переливании крови, полученной от таких доноров, значительно выше, чем при переливании крови от постоянных добровольных доноров.

Несмотря на риск развития неинфекционных и инфекционных осложнений, в развивающихся странах при наличии определенных показаний, переливание крови является спасающей жизнь процедурой. В этих условиях обследование доноров крови значительно уменьшает риск развития посттрансфузионных инфекционных осложнений (таблица 28.1). Долгосрочными планами являются формирование группы постоянных доноров для обеспечения запасов крови с низкой вероятностью инфицирования и разработка менее дорогостоящих технологий заготовки и хранения и тест-систем для обследования крови.

Риск развития инфекций при использовании инфузионных растворов значительно ниже, в связи с чем в экстренных ситуациях для восполнения объема циркулирующей жидкости следует проводить не гемотрансфузию, а инфузионную терапию. Инфузионные растворы также могут быть использованы у пациентов с тяжелой дегидратацией и невозможности приема жидкости через рот, а также при кровотечениях. Катетер-ассоциированные инфекции являются наиболее распространенным инфекционным осложнением у пациентов, которым проводятся внутривенные инфузии. Сепсис, вызванный грам(-) микроорганизмами, связанный с переливанием контаминированных растворов для внутривенного введения, несмотря на редкую встречаемость, может приводить к летальному исходу. В связи с этим крайне важно использовать только стерильные инфузионные растворы и системы.

 

– Конец работы –

Эта тема принадлежит разделу:

Руководство по инфекционному контролю в стационаре

Содержание О книге Введение Значение инфекционного контроля Shaheen Mehtar Мытье рук Richard P Wenzel Изоляция при.. О книге Вступительное.. Авторы Бруно Барсич BRUNO BAR IC MD Department of Infectious Diseases University Hospital..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Переливание крови.

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Вступительное слово
Несмотря на значительный прогресс медицины, проблема нозокомиальных инфекций (НИ) остается одной из самых актуальных. Рост заболеваемости НИ связан с увеличением частоты инвазивных процедур, распро

Об издании
Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ./Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера Смоленск: МАКМАХ, 2003 г. A Guide to Infect

Shaheen Mehtar
Качество программы инфекционного контроля (ИК) в стационаре или другом медицинском учреждении является отражением в целом качества оказания медицинской помощи в данном учреждении. Качественн

Зачем нужны программы ИК?
Программы ИК являются экономически выгодными. Проведенные исследования показали, что внедрение качественных рекомендаций по ИК, основанных на доказательных данных, приводит к значительному снижению

Выявление инфекций в отделениях стационара
Для снижения частоты НИ необходимо, прежде всего, выяснить масштабы проблемы. Это требует получения данных о наиболее распространенных возбудителях инфекций, их чувствительности к антимикробным пре

Практические рекомендации
Рекомендуется обычное мытье рук в течение 10 сек после каждого контакта с пациентом, а также между осмотром контаминированных (например, повязка в области раны) и чистых участков (сосудистый

M. Sigfrido Rangel-Frausto
Ключевое положение: Изоляция является наиболее эффективным способом, позволяющим остановить распространение инфекции от пациента к пациенту и от пациента к медицинскому персоналу.

Контактная изоляция
Палата. По возможности поместить пациента в отдельную палату. При отсутствии такой возможности его можно госпитализировать в одну палату с другими пациентами, инфицированным тем же

Практические рекомендации
Паровой стерилизации должны подвергаться все инструменты, которые не повреждаются под действием высоких температур, давления и влажности. Биологический контроль стерилизации должен п

Практические рекомендации
Оборудование и инструменты, которые проникают в стерильные ткани организма или сосуды и контактируют с кровью или инъекционными растворами, относяться к "критическим" предметам и до

Известные факты
Задачи ИК в стационаре должны планироваться комитетом по ИК и работниками органов здравоохранения. Особое внимание должно уделяться соблюдению правил личной гигиены, мониторингу вспышек инфек

Инфекции кожи
Staphylococcus aureus. Около 1/3 населения являются персистирующими носителями в полости носа и еще у 1/3 этот микроорганизм периодически обнаруживается на слизистой преддверия

Кишечные инфекции
Острая диарея. Передача большинства возбудителей диареи от медицинского персонала к пациентам происходит при прямом или непрямом контакте. Тщательное мытье рук, особенно после посе

Инфекции дыхательных путей
Простудные заболевания. Возбудителями простудных заболеваний у взрослых пациентов являются вирусы парагриппа, аденовирусы, риновирусы и РС-вирусы. Медицинский персонал может быть о

Инфекции, передающиеся через кровь
Принципы ведения медицинских работников с инфекциями, передающимися через кровь, были пересмотрены комитетом по СПИДу/туберкулёзу Американского общества госпитальных эпидемиологов (SHEA). В целом,

Управляемые инфекции
Медицинский персонал подвержен риску заражения инфекциями, предотвращаемыми вакцинацией, псоле чего может служить источником инфекции для пациентов в стационаре. CDC рекомендует проводить вакцинаци

Известные факты
Основными проблемами здравоохранения, связанными с внебольничными инфекциями, в настоящее время являются пенициллинорезистентные пневмококки и множественнорезистентные микобактерии, которые т

Известные факты
Резистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам является глобальной проблемой. Осуществление эффективного контроля за рациональным использованием антибиотиков требует решен

Практические рекомендации
Разрабатывать и приводить в исполнение мероприятия административного контроля: политику применения антибиотиков и больничные формуляры протоколы, соблюдение которых поз

Известные факты
Изучение медицинских записей, опрос медицинских сестер и врачей, а также анализ отчетов микробиологических лабораторий позволяет группе ИК получить точную информацию о типах и частоте развити

Ключевые положения
Стратегии, направленные на экономию материальных средств, и отказ от использования санитарных служб стационара могут привести к значительному ухудшению санитарно-гигиенических условий в стаци

Известные факты
Воздух. Роль воздушной среды в распространении микрорганизмов в стационаре достаточно хорошо продемонстрирована на примере отдельных микроорганизмов. Доказана возможность аэрогенного п

Практические рекомендации
Общие: Тщательное мытье рук является чрезвычайно важным мероприятием, направленным на предотвращение передачи микроорганизмов из источников окружающей среды к пациен

Специфические рекомендации
Воздух. Во многих стационарах трудно поддерживать оптимальное состояние воздушной среды. Следует периодически проводить замену фильтров для очитстки воздуха. Возникновение вспышек леги

Практические рекомендации
Зоны пациента должны обрабатываться регулярно, а также при необходимости (после контаминации). Зоны пациента должны быть защищены от сильного запыления. Различные патогенные

Окружающие объекты
По результатам исследований c объектами окружающей пациента среды связаны вспышки инфекций, VRE, МRSА и C. difficile. Однако это не явяляется достаточным основанием для рутинного проведения

Другие источники
Другие возможные резервуары возбудителей НИ представлены в таблице 11.1. ТАБЛИЦА 11.1 Возможные резервуары возбудителей нозокомиальных инфекций и мероприятия по и

Известные факты
Мясо и другие продукты животного происхождения часто контаминируются патогенными микроорганизмами. В то же время фрукты, овощи и злаки также могут содержать возбудителей инфекций и их токсины

Практические рекомендации
Проявлять высокую степень настороженности при возникновении случаев инфекций, передающихся водным путем, особенно если наблюдаются груповые случаи заболевания. Не проводить рутинно к

Andreas Voss, Paul E. Verweij
Ключевое положение: Персонал лабораторий подвержен профессиональному риску инфицирования патогенными микроорганизмами, которые могут вызывать различные (от субклинических до угрожа

Уровни биологической безопасности
Для различных групп/категорий лабораторных инфекций разработаны практические руководства, в которых описывается соответствующее оборудование для безопасного хранения биологического материала, необх

Практические рекомендации
Перед началом работы сотрудники аптеки должны быть обучены правилам асептики. В каждой аптеке должны быть письменные инструкции по приготовлению и хранению лекарственных средств.

Известные факты
Большинство инфекций хирургических ран связано собственно с проведением операции. Небольшая часть инфекций развивается в послеоперационном периоде и связаны с первичным закрытием раны. В связ

Вентиляция и качество воздуха в операционной.
Оптимальным является оснащение операционных системами положительного давления воздуха (вытяжными системами), обеспечивающими его движение из операционных (стерильная зона) в соседние помещени

Подготовка пациента в операционной
Не удалять волосяной покров с области операционного поля, за исключением случаев, когда он может препятстовать выполнению операции. При необходимости удаления волосяного покрова пров

Подготовка операционной бригады
В операционной обязательно следует носить маску, головной убор, который полностью закрывает волосы, и соответствующий хирургический костюм. Вместо бахил можно надевать обычную обувь,

Практические рекомендации
Тщательное мытье рук до и после каждого контакта с пациентом. Обязательно использовать перчатки при вероятности контакта с кровью и биологическими жидкостями организма. Испо

Известные факты
В развивающихся странах распространены оба типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Инфекция, вызванная ВИЧ-2, характеризуется более низкой контагиозностью, чем ВИЧ-1. Обе группы ВИЧ-1 (группа М

Практические рекомендации
Составными частями программы по контролю ВИЧ/СПИД являются профилактика, медицинская и психосоциальная реабилитация ВИЧ-инфицированных, а также борьба с дискриминацией больных. Каждое из этих

Известные факты
Решающими мероприятиями для контроля заболеваемости туберкулёзом являются выявление и лечение пациентов с положительным результатом исследования мазка мокроты. Большое число больных

Известные факты
Микроорганизмы, вызывающие вспышки инфекционной диареи среди населения, также могут быть возбудителями вспышек в стационаре. Однако в отношении некоторых диарейных заболеваний, таких как пище

Практические рекомендации
Тщательное мытье рук является одним из основных мероприятий, направленных на снижение риска передачи микроорганизмов от человека к человеку и контаминации различных участков тела одного пацие

Antoni Trilla
Ключевое положение: Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) нередко регистрируются у госпитализированных пациентов. Наряду с развитием местных осложнений, ИКМТ могут стать прич

Инфекции кожи, вызванные стафилококками
Ключевое положение: Наиболее распространенной инфекцией кожи является импетиго. Это первичная поверхностная инфекция кожи, наиболее частыми возбудителями которой являются: S.pyo

Инфекции кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом
Ключевое положение: Больные сахарным диабетом представляют группу высокого риска по развитию инфекций кожи и мягких тканей, вызванных S.aureus. Известные фа

Инфекции ожоговых ран
Ключевое положение: Пациенты с ожоговыми ранами и ожоговые отделения являются потенциальными источниками вспышек НИ, вызванных MRSA и P.aeruginosa. Около 25% случаев инфекций ожого

Пролежни
Ключевое положение: Пролежни возникают в среднем у 6% пациентов, поступающих в стационар (3-17%), и являются одной из ведущих причин инфекций у пациентов, длительно находящихся в Л

Нозокомиальная бактериемия, связанная с ИКМТ
Ключевое положение: Нозокомиальная бактериемия, связанная с ИКМТ, встречается редко. По данным Национальной системы надзора за нозокомиальными инфекциями (NNIS), только 5-8% всех э

Didier Pittet, Stephan Harbarth
Ключевое положение: Большинство НИ кровотока связано с использованием сосудистых катетеров. Частота инфекций кровотока среди пациентов с сосудистыми катетерами значительно выше, че

Известные факты
Сосудистые катетеры часто являются причиной развития инфекций кровотока. Частота развития инфекций кровотока зависит от типа используемого катетера, профиля отделения (ОРИТ или терап

Общие правила
По крайней мере в ОРИТ проводить мониторинг инфекций кровотока, связанных с использованием центральных венозных катетеров, используя при этом более узкое определение КАИК. Согласно этому опре

Центральные венозные катетеры
При установке катетера соблюдать максимальные барьерные меры предосторожности, включая использование халата, перчаток, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем.

Известные факты.
НИМП могут вызываться различными микроорганизмами, многие из которых, такие как E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp.,

Спорные положения
У отдельных групп пациентов использование дренажной системы с катетером по типу кондома снижает риск развития НИМП, в то же время у некоторых пациентов (например, у ажитированных пациентов) и

Практические рекомендации
Проводить обучение персонала правильной технике установки мочевых катетеров и ухода за ними. Проводить катетеризацию мочевого пузыря только по необходимости. Уделять особое

Известные факты
S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis являются наиболее распространенными возбудителями ранней НП (развившаяся в течение первых 3 дней после госпитализации).

Практические рекомендации
Мытье рук после каждого контакта с пациентом и использование перчаток остаются самыми важными мероприятиями ИК, позволяющими предотвратить перекрестную контаминацию пациентов, находящихся на

Известные факты
Corynebacterium diphtheriae - плеоморфная грам(+) палочка, продуцирующая в присутствии специфического лизогенного β фага эндотоксин, с действием которого связаны основные проявлен

Stephan Harbarth, Didier Pittet
Ключевое положение: Корь может протекать в тяжелой форме и заканчиваться летальным исходом. Инфекция характеризуется высокой контагиозностью и тенденцией к очень быстрому распростр

Практические рекомендации
Специфическое лечение кори не разработано. Активная иммунизация живой коревой вакциной формирует стойкий, вероятно, пожизненный иммунитет. В развитых странах вакцина против кори входит в сост

Известные факты
Использование крови от постоянных добровольных доноров в отличие от доноров, сдающих кровь за плату или доноров, являющихся членами семьи пациента, уменьшает риск передачи инфекций при перели

Инфузионные растворы.
Необходимо тщательно мыть руки (в течение 15-20 сек) перед установкой внутривенных катетеров, приготовлением инфузионных растворов, дополнительным введением в катетер лекарственных средств и

Практические рекомендации
Обучение и тренировка медицинского персонала. Надзор за пациентами из групп высокого риска для прогнозирования тенденций и вспышек ВАП в ОРИТ. Соблюдение мер по прерыванию п

Helen Giamarellou
Ключевое положение: Соответствующая подготовка области операционного поля в сочетании с периоперационной антибиотикопрофилактикой позволяют снизить частоту развития как поверхностн

Известные факты
Основными возбудителями сепсиса новорожденных являются стрептококки группы B и E.coli. Обработка родовых путей антисептиками уменьшает частоту развития инфекций у новорожденны

Практические рекомендации
Выполнять общие мероприятия ИК до, во время и после родов. Во время родов необходимо постоянно находиться в перчатках. Рекомендуется надевать халат, маску и защитные очки. П

Известные факты
Основным резервуаром S.pyogenes в организме человека является глотка. Другими локусами колонизации этим микроорганизмом могут быть кожа, прямая кишка и влагалище. В большинств

Практические рекомендации
При контакте с пораженными участками кожи пациента, ранами и гнойным отделяемым следует использовать перчатки и надевать отдельный халат. Выбрасывать перчатки после использования. Обязательно

Известные факты
До 30% здоровых людей являются носителями S.aureus. Наиболее часто колонизируется слизистая преддверия носа, а также волосистые участки тела, и перианальная область. Около 12%

Известные факты
Энтерококки являются распространенными нозокомиальными патогенами, на долю которых приходится 16% нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей, 12% нозокомиальных раневых инфекций и 9% НИ кров

Известные факты
Инфицирование происходит преимущественно во время прямого контакта с больным пневмонией или воздушно-капельным путем. Инвазивные пневмококковые инфекции, такие как пневмония, бактери

Практические рекомендации
По возможности следует выделять отдельные приемные кабинеты, палаты и отделения для пациентов с острыми инфекциями нижних дыхательных путей, а также пациентов из групп повышенного риска разви

Известные факты
Наиболее распространенной пищевой токсикоинфекцией, связанной с употреблением некачественных продуктов из мяса животных и домашней птицы, является сальмонеллез. В 92% случаев заболевание связ

Практические рекомендации
В большинстве случаев передача энтеропатогенных бактерий происходит при прямом контакте. Мытье рук является важнейшим мероприятием по предотвращению распространения инфекции. К дополнительным

Мероприятия по предотвращению перехода колонизации энтеробактериями в инфекцию.
Удаление постоянных мочевых катетеров, назогастральных зондов и эндотрахеальных трубок сразу как только позволяет состояние пациента. Периодическая смена места введения венозного кат

Richard P.Wenzel
Ключевое положение: P.aeruginosa - повсеместно распространенный микроорганизм, который в последнее время приобретает все большее значение в качестве возбудителя тяжелых НИ.

Известные факты
В настоящее время H.pylori рассматривается в качестве возбудителя таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и рак желудка. Большинство людей,

Практические рекомендации
Использовать перчатки при выполнении процедур, сопряженных с риском инфицирования H.pylori, таких как эндоскопическое исследование, при контакте с выделениями пациента (испражнения, рв

Известные факты
Candida spp., занимает четвертое место после S.aureus, S.epidermidis и Enterococcus spp. среди наиболее часто выделяемых из крови возбудителей. Наиболее в

Практические рекомендации
Обоснованное назначение антибиотиков и инвазивных процедур. Выбор терапии проводить только на основании результатов микологического исследования. Резюме:

Известные факты
Для диагностики вирусных инфекций применяют определение антигенов, антител, электронную микроскопию, выделение вируса из клинического материала или полимеразную цепную реакцию. Все эти методы

Менингит и сепсис.
Менингит может вызывается различными микроорганизмами, однако наиболее вероятный риск инфицирования представляют только возбудители туберкулёза (см. выше) и менингококки. Сепсис явля

Гепатит.
Гепатит А передается фекально-оральным путем, в связи с чем представляет такую же опасность инфицирования, как и другие инфекции ЖКТ. В настоящее время для иммунопрофилактики гепатита А испол

Секционные.
Секционные должны быть спланированы таким образом, чтобы максимально снизить риск инфицирования работающего в них медицинского персонала. Обязательным является наличие адекватной системы вент

Подготовка трупов к захоронению.
Во многих странах, оссбенно в странах с жарким климатом, захоронение или другие процедуры по уничтожению трупов проводят в течение 24 ч после смерти (из практических или религиозных соображен

Захоронение трупов.
В каждом обществе существуют свои традиции по захоронению трупов. Следует, насколько это возможно, уважать эти традиции, хотя в некоторых ситуациях, например в случае смерти от высококонтагиозных и

Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Education Insider Sample
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Реклама
Соответствующий теме материал
  • Похожее
  • Популярное
  • Облако тегов
  • Здесь
  • Временно
  • Пусто
Теги