рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Реферат Курсовая Конспект

РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННОМУ КОНТРОЛЮ В СТАЦИОНАРЕ

РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННОМУ КОНТРОЛЮ В СТАЦИОНАРЕ - раздел Медицина, Руководство По Инфекционному Контролю В Стационаре...

РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННОМУ КОНТРОЛЮ В СТАЦИОНАРЕ

Содержание

О книге Введение
  1. Значение инфекционного контроля Shaheen Mehtar
  2. Мытье рук Richard P. Wenzel
  3. Изоляция при инфекционных заболеваниях M. Sigfrido Rangel-Frausto
  4. Стерилизация и использование стерильных предметов Gunter Kampf, Constanze Wendt
  5. Дезинфекция предметов медицинского назначения Constanze Wendt
  6. Медицинский персонал в качестве источника инфекции? Margreet C. Vos
  7. Проблема антибиотикорезистентности Richard P. Wenzel
  8. Пути решения проблемы антибиотикорезистентности в стационаре Atef M. Shibl, Ziad A. Memish
  9. Организация инфекционного контроля и проблемы регистрации данных, включая эпидемии R. Samuel Ponce de Leon
  10. Сохранение безопасности окружающей среды стационара в условиях ограниченных ресурсов Adriano G. Duse
  11. Окружающая среда пациента Constanze Wendt
  12. Пищевые продукты Johannes Oosteram
  13. Вода М. Sigfrido Rangel-Frausto
  14. Лаборатория Andreas Voss, Paul E. Verweij
  15. Аптека Mary D. Nettleman, Meena H. Patel
  16. Операционная Marie-Claude Ray
  17. Отделения неотложной помощи и приемные отделения Richard P. Wenzel
  18. ВИЧ-инфекция и СПИД Philippe Van de Perre, Philippe Lepage, Jack Levy
  19. Туберкулёз Gerd Fatkenheuer
  20. Диарея Made Sutjita, Herbert L. DuPont
  21. Инфекции кожи и мягких тканей Antoni Trilla
  22. Инфекции кровотока Didier Pittet, Stephan Harbarth
  23. Ведение пациентов с сосудистыми катетерами Andreas F. Widmer
  24. Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей Slavko Schonwald, Bruno Barsic
  25. Пневмония Harald Seifert
  26. Дифтерия, столбняк, коклюш Richard P. Wenzel
  27. Корь Stephan Harbarth, Didier Pittet
  28. Переливание крови и растворов для внутривенного введения Timothy F. Brewer
  29. Искусственная вентиляция легких Stephan Habarth, Didier Pittet
  30. Подготовка пациента к операции Helen Giamarellou
  31. Инфекционный контроль в акушерстве J.A.J.W. Kluytmans
  32. Streptococcus pyogenesAlice H.M. Wong, Michael T. Wong
  33. Staphylococcus aureusWerner E. Bischoff, Michael B. Edmond
  34. Энтерококки Michael B. Edmond
  35. Пневмококки Marc J. Struelens
  36. Энтеропатогенные бактерии: Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli и другие Sheikh Jalal Uddin, Olivier Vandenberg, Jean-Paul Butzler
  37. Другие энтеробактерии Diane Franchi, Michael T. Wong
  38. Pseudomonas aeruginosaRichard P. Wenzel
  39. Helicobacter pyloriJeanne-Marie Devaster, Anne Dediste
  40. Грибы Sergio B. Wey
  41. Вирусы C.M.A. Swanik, Andreas Voss
  42. Инфекционная опасность трупного материала T.D. Healing, P. Hoffman, S.E. J. Young

О книге

Вступительное слово

Критически важным в решении проблемы НИ является следование принципам инфекционного контроля. В этой связи Международным обществом по инфекционным… Правление Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и… Президент МАКМАХ, Л. С. Страчунский

Авторы

Бруно Барсич BRUNO BARŠIC, MD Department of Infectious Diseases University Hospital Zagreb, Republic of Croatia Вернер Е. Бишофф WERNER E.BISCHOFF, MD Division of Quality health Care Department of Internal Medicine Medical College of Vurginia Hospitals Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia, USA Тимоти Ф. Бревер TIMOTHY F. BREWER, MD, MPH Brigham & Women's Hospital Boston, Massachusetts, USA Жан-Поль Бутцлер JEAN-PAUL BUTZLER, MD, PhD Infectious Disease Unit Free Unversity Brussels Brussels, Belgium Анне Дедист ANNE DEDISTE, MD University Hospital St Pierre Brussels, Belgium Жан-Мари Девастер JEANNE-MARIE DEVASTER, MD J. Destréestreet, 19 Braine L'Alleud Belgium Брадли Н. Дуббелинг BRADLEY N. DOEBBELING, MD, MS Unversity of Iowa, Department of Internal Medicine Iowa City, Iowa, USA Гербер Л. Дюпон HERBERT L. DUPONT, MD University of Texas Health Sciences Center St. Luke's Episcopal Hospital Houston, Texas, USA Адриано Дж. Дюзе ADRIANO G. DUSE, MT, MBBCh DTM&H, MMed (Microbiol) Division of Hospital Epidemiology and Infection Control South African Institute for Medical Research (SAIMR) National Health Laboratory Service (NHLS) School of Pathology of the Universtity of the Witwaterstrand Johannesburg, South Africa Майкл Б. Эдмонд MICHAEL B. EDMOND, MD, MPH Medical College of Virginia Hospitals Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia, USA Герд Фаткенхайер GERD FÄTKENHEUER, MD Department of Internal Medicine University Hospital Cologne, Germany Дайэн Франчи DIANE FRANCHI, MD Department of Internal Medicine Medical College of Virginia Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia, USA Хелен Джиамареллоу HELEN GIAMARELLOU, MD Laiko General Hospital 1st Department, Proped. Medicine Athens, Greece Стефан Харбарт STEPHAN HARBARTH, MD Infection Control Program University Hospitals Geneva, Switzerland Т. Д. Хилинг T. D. HEALING, MSc, PhD Merlin, London, UK П. Хоффман P. HOFFMAN, BSc Laboratory of Hospital Infection Central Public Health Laboratory London, UK Гюнтер Кампф GÜNTER KAMPF, MD Institute for Hygiene Free University Berlin, Germany Дж. А. Дж. В. Клютманс J. A. J. W. KLUYTMANS, MD, PhD Ignatius Hospital Breda Department of Clinical Microbiology Breda, The Netherlands Филипп Лепаж PHILIPPE LEPAGE, MD, PhD Department of Pediatrics Centre Hospitalier Universitaire LiÈge, Belgium Джек Леви JACK LEVY, MD, PhD Department of Pediatrics St. Pierre University Hospital Brussels, Belgium Шаин Метар SHAHEEN MEHTAR, MBBS, FRCP Public Health Department South Cape/Karoo, Western Cape Republic of South Africa Зиад А. Мемиш ZIAD A. MEMISH, MD, CIC, FRCPC, FACP, FIDSA Chief Infectious Diseases Department of Infection Control King Fahad National Guard Hospital Riyadh, Saudi Arabia Мери Д. Неттельман MARY D. NETTLEMAN, MD, MS Department of Internal Medicine Medical College Virginia Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia, USA Йоханнес Остером JOHANNES OOSTEROM, DVM, PhD Department of Household and Consumer Studies Wageningen Agricultural University The Netherlands Мина Х. Патель MEENA H. PATEL, MD Department of Internal Medicine Medical College of Virginia Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia, USA Дидье Пите DIDIER PITTET, MD, MS Infection Control Program University Hospitals Geneva, Switzerland Самюэль Понсе Де Леон Р. SAMUEL PONCE DE LEÓN R., MD, MSc División de Epidemiología Hospitalaria y Control de Canidad de la Atención Médica Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán México D.F., México М. Зигфридо Рангел-Фраусто M. SIGFRIDO RANGEL-FRAUSTO, MD, MSc División de Epidemiología Hospitalaria y Control de Canidad de la Atención Médica Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán México D.F., México Мари-Клод Рой MARIE-CLAUDE ROY, MD, MSc Department of Microbiology Hospital de l'Enfant-Jesus Quebec City, Quebec, Canada Славко Шонвальд SLAVKO SCHÖNWALD, MD, PhD Department of Infectious Diseases University Hospital Zagreb, Republic of Croatia Харальд Сейферт HARALD SEIFERT, MD Institute of Medical Microbiology and Hygiene University of Cologne, Germany Атеф М. Шибл ATEF M. SHIBL, MRCPath, PhD Department of Microbiology King Saud University Hospital Brussels, Belgium Марк Дж. Струленс MARC J. STRUELENS, MD, PhD Department of Microbiology Erasme University Hospital Brussels, Belgium Маде Сутжита MADE SUTJITA, MD University of Texas Health Sciences Center St. Luke's Episcopal Hospital Houston, Texas, USA C. M. A. Сванинк C. M. A. SWANINK, MD, PhD Department of Medical Microbiology University Hospital St. Radbound Nijmegen, Netherlands Антони Трилла ANTONI TRILLA, MD, MSc Epidemiology and Health Services Research Unit Hospital Clinic, University of Barselona Barselona, Spain Шейх Джалал Уддин SHEIKH JALAL UDDIN, MSc, PhD Center for Vaccine Development Baltimore, Maryland, USA Оливье Ванденберг OLIVIER VANDENBER, MD University Hospital St Pierre Brussels, Belgium Филипп Ван де Перре PHILIPPE VAN DE PERRE, MD, PhD Service de Microbiologie Université de Montpellier, France Пол Е. Вервейж PAUL E. VERWEIJ, MD, PhD Department of Medical Microbiology University Hospital St. Radbound Nijmegen, Netherlands Маргарет С. Вос MARGREET C. VOS, MD, PhD Department of Microbiology and Infectious Diseases Erasmus University Medical Center Rotterdam, Netherlands Андреас Восс ANDREAS VOSS, MD, PhD Department of Medical Microbiology University Hospital St. Radbound Nijmegen, Netherlands Констанс Вендт CONSTANZE WENDT, MD, MS Institute of Hygiene, Free University Berlin Germany Ричард П. Венцел RICHARD P. WENZEL, MD, MSc Department of Internal Medicine Medical College of Virginia Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia, USA Серджио Б. Вей SERGIO B. WEY, MD, PhD Infectious Diseases Division Sao Paolo Federal Medical School Sao Paolo, Brazil Андреас Ф. Видмер ANDREAS F. WIDMER, MD, MS Infection Control Division University Hospital Basel, Switzerland Элис Х. М. Вонг ALICE H. M. WONG, MD Department of Internal Medicine Medical College of Virginia Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia, USA С. Е. Дж. Янг S. E. J. YOUNG, FRCP Private Practice London, UK

 

Об издании

A Guide to Infection Control in the Hospital. An official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2nd Edition. Editors: R.… Перевод с английского: Д. В. Галкина, С. Б. Якушина Научный редактор перевода: профессор Л. С. Страчунский

Введение

В развитых странах нозокомиальные инфекции развиваются у 5-10% госпитализированных пациентов. В развивающихся странах этот показатель может превышать 25%. Внутрибольничные или нозокомиальные инфекции сопровождаются ростом заболеваемости и смертности, а также требуют дополнительных затрат на лечение.

За последние 30 лет в связи с увеличением заболеваемости, смертности и расходов на лечение, связанных с нозокомиальными инфекциями, значение инфекционного контроля в стационарах значительно возросло. Доля нозокомиальных инфекций, развитие которых можно предотвратить путем проведения мероприятий инфекционного контроля в развитых странах составляет 20%, а в развивающихся странах может превышать 40%.

В развитых странах от 5 до 10% случаев нозокомиальных инфекций носят характер эпидемий или вспышек. В развивающихся странах этот показатель значительно выше. Основной момент заключается в том, что все вспышки и эпидемии можно предотвратить, при этом разработаны эффективные мероприятия, которые позволяют снизить частоту развития нозокомиальных инфекций. Для этого всего лишь требуется соблюдение основных принципов инфекционного контроля.

В настоящем руководстве представлены основные принципы, разработанные для снижения частоты нозокомиальных инфекций. Они также имеют целью улучшение качества оказания медицинской помощи, снижение риска развития осложнений, спасение жизни пациентов и уменьшение экономических затрат на лечение.

Редакционная коллегия планирует переиздавать руководство каждые два года. Присланные замечания и предложения будут учитываться при подготовке следующего издания.

Ваши замечания и предложения направляйте по адресу:

 

Dr. Timothy Brewer

International Society for Infectious Diseases

181 Longwood Avenue

Boston, MA 02115 USA

Fax: 617-731-1541

E-mail: info@isid.org

 

Мы выражаем благодарность всем коллегам и друзьям за помощь в подготовке настоящей книги.

R. Wenzel, S. Ponce de Leon

 

Со-председатели Рабочей группы по инфекционному контролю Международного общества по инфекционным болезням (ISID)

Глава 1

Значение инфекционного контроля

Shaheen Mehtar

Исторически, варианты ИК в той или иной форме существовали с того времени, когда хирурги (например, Листер) осознали роль бактерий в развитии… Качественные программы способствуют внедрению стандартов качества оказания… В странах с развивающимся здравоохранением ситуация несколько иная. Программы ИК либо находятся в стадии разработки,…

Зачем нужны программы ИК?

В исследовании SENIC было продемонстрировано, что реализация качественных программ ИК приводит к сокращению экономических затрат и повышению… Работа групп ИК в стационарах позволяет предотвратить вспышки НИ, вызванных…

Выявление инфекций в отделениях стационара

Направленный надзор проводится для того, чтобы выявить повышение спорадических случаев инфекции или возможную вспышку. Этот вид надзора требует… Ключевое положение: Реализация программы ИК должна начинаться с проведения в…

Применение результатов надзора

Для разработки простых и эффективных мероприятий ИК крайне важно иметь информацию о возможных источниках инфекций и путях их распространения. Только после этого можно разработать стартегию, направленную на предотвращение распространения инфекций в стационаре.

Качественный ИК как правило позволяет предотвратить развитие большинства инфекций путем выполнения простых мероприятий. Последнее особенно важно для развивающихся стран, в которых дорогостоящие мероприятия ИК в большинстве случаев не могут быть проведены.

Программы ИК эффективно работают только в случае понимания их значения персоналом, непосредственно занимающимся ее проведением. Качественная программа ИК существует благодаря работе отдельной команды обученных и преданных делу врачей и медицинских сестер, ориентирующихся на нужды медицинского персонала и пациентов, готовых учиться, учить и признавать достижения программы.

 

Литература

Wenzel R.P., Edmond M.B. The Impact of Hospital-acquired Bloodstream Infections. Emerg Infect Dis 2001; 7:174-7.

Глава 2

Мытье рук

Richard P. Wenzel

Ключевое положение: Мытье рук медицинским персоналом или обработка их с помощью средств на основе спирта ("безводных" антисептиков) являются наиболее важными мероприятиями ИК, которые позволяют существенно снизить распространение инфекций в стационаре.

Известные факты

  • Обычное мытье рук с мылом в течение 10 сек приводит к удалению с поверхности кожи практически всех транзиторных грам(-) бактерий. Сходные данные получены в отношении использования спиртсодержащих антисепетиков, которые могут быть альтернативой мытью рук водой с моющим средством.
  • К сожалению, большинство врачей и медицинских сестер в ОРИТ не обрабатывают руки после каждого контакта с пациентом. В среднем показатель комплаентности процедуры мытья рук в ОРИТ не превышает 40%.

Спорные вопросы

  • Спиртсодержащие средства так же или даже более эффективно, чем обычное мытье рук с водой и мылом, удаляют транзиторные микроорганизмы с поверхности кожи рук персонала.
  • Хлоргексидин эффективнее, чем обычное мыло, удаляет с поверхности кожи рук транзиторную грам(+) микрофлору, в том числе метициллинорезистентные штаммы S.aureus и ванкомицинорезистентные штаммы энтерококков.

Практические рекомендации

В 1846 г. молодой доктор Ignaz Semmelweis заметил, что летальность от послеродового сепсиса увеличивалась при одновременном проведении аутопсий и… Он также заметил, что в палатах, где роды принимались акушерками, случаев… В 70-х гг. XX в К. Sprunt продемонстрировала, что обычное мытье рук с водой и мылом медсестрами, занимающимися сменой…

Литература

Doebbeling B.N., Stanley G.L., Sheetz C.T., Pfaller M.A., Houston A.K., Annis L., Wenzel R.P. Comparative efficacy of alternative handwashing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992; 327:88-93.

Bishoff W.E., Reynolds T.M., Sessler C.N., Edmond M.R., Wenzel R.P. Handwashing Compliance by Health Care Workers: The Impact of Introducing an Accessible, Alcohol-Based HanГЛАВА 3

Изоляция при инфекционных заболеваниях

M. Sigfrido Rangel-Frausto

Известные факты: От 7 до 12% пациентов, поступающих в стационары, необходимо подвергнуть изоляции. Тем не менее изолируют только 17-43% нуждающихся… Практические рекомендации: В отношении любого пациента, обращающегося за… В дополнение к стандартным мерам предосторожности, пациентов с подозрением на ряд инфекций следует изолировать в…

Контактная изоляция

Перчатки. Посещать палату можно в нестерильных перчатках. При осмотре пациента необходимо менять перчатки после каждого контакта с инфицированным… Халат. Посещать палату можно в чистом нестерильном халате. Перед выходом из… Перемещение пациента. Следует ограничить перемещения пациента в стационаре абсолютно необходимым пространством. Во…

Литература

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing transmission of tuberculosis in health-care facilities. Morb Mortal Wkly Rep 1993; 143:1-32.

Doebbeling B.N., Wenzel R.P. The direct costs of universal precautions in a teaching hospital. JAMA 1990; 264:2083-7.

Edmond M.B., Wenzel R.P., Pasculle A.W. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: perspectives on measures needed for control. Ann Intern Med 1996; 124:329-34.

Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:105-13.

Edmond M.B., Wenzel R.P. Isolation. In: Mandell G., editor. Principles and Practices of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingston; 2000. p. 2991-5.

d Disinfectant. Arch Intern Med 2000; 160:1017-21.

Глава 4

Стерилизация и использование стерильных предметов

Gunter Kampf, Constanze Wendt

Ключевое положение. "Критические" медицинские инструменты необходимо подвергать стерилизации и предохранять от контаминации микроорганизмами для предупреждения инфицирования пациентов.

Известные факты

  • Качество стерилизации должно контролироваться с помощью биологических индикаторов.
  • Инструменты нельзя использовать, если их стерильность сомнительна, например, вскрыта, разорвана или промокла упаковка.

Спорные вопросы

  • Сроки годности стерильных инструментов остаются окончательно не установленными.

Практические рекомендации

  Контроль качества стерилизации является одним из наиболее важных мероприятий ИК. Физический метод контроля работы стерилизаторов…  

Литература

Cardo D.M., Drake A. Central sterile supply. In: Mayhall C.G., editor. Hospital epidemiology and infection control. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1996. p. 799-805.

Garner J.S., Favero M.S. CDC guideline for handwashing and hospital environmental control, 1985; Supercedes guideline for hospital environmental control published in 1981. Infect Control 1986; 4:231-43.

Zaidi M., Wenzel R.P. Disinfection, Sterilization, and Control of Hospital Waste. In: Mandell G., editor. Principles and Practices of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingston; 2000. p. 2995Глава 5

Дезинфекция предметов медицинского назначения

Constanze Wendt

Ключевое положение: Часто инфекции возникают в результате неадекватной деконтаминации медицинского оборудования, однако их развитие можно предотвратить.

Известные факты

  • Необходимый уровень дезинфекции зависит от типа предметов или оборудования и цели их использования.
  • Нет необходимости в стерилизации всего медицинского оборудования; более того такой подход является очень дорогостоящим.

Спорные вопросы

  • Выбор наиболее подходящего метода дезинфекции для чувствительного к температуре "критического" оборудования, такого как лапароскопы.
  • Следует ли подвергать дезинфекции предметы одноразового использования.

Практические рекомендации

Дезинфекция представляет собой удаление с предметов и поверхностей практически всех известных патогенных микроорганизмов, кроме спор бактерий. Для… "Критические" предметы - это инструменты, проникающие в кровоток и… "Полукритическими" считают предметы, контактирующие со слизистыми оболочками или поврежденной кожей…

Глава 6

Медицинский персонал в качестве источника инфекции?

Margreet C. Vos

Ключевое положение: В стационаре персонал часто подвергается риску инфицирования различными патогенными микроорганизмами. В больнице может возникнуть любое инфекционное заболевание, которое может поражать также медицинский персонал. Медицинские работники не только подвержены риску инфицирования, но и сами могут являться источником инфекции для пациентов. Таким образом, для защиты от инфицирования и передачи НИ окружающим как пациенты, так и персонал должны выполнять рекомендуемые мероприятия ИК.

Известные факты

Пути передачи для разных микроорганизмов различаются, с другой стороны один и тот же возбудитель может передаваться несколькими путями. Ниже…

Инфекции кожи

В периоды подъема заболеваемости стафилококковыми инфекциями или во время эпидемий инфекций, вызванных MRSA, целесообразным является выявление… Стрептококки группы А. Стрептококки группы А являются распространенными… Вирус простого герпеса. ВПГ-1 может передаваться пациентам от медицинского персонала, имеющего как первичные, так и…

Кишечные инфекции

Персонал может быть бессимптомным носителем Salmonella spp. или Campylobacter spp. и выделять возбудителя в период реконвалесценции или на… Гепатит А. Вирус гепатита А редко является возбудителем НИ. Для предотвращения…

Инфекции дыхательных путей

В большинстве случаев простудные заболевания проходят самостоятельно без лечения. Однако у иммунокомпрометированных пациентов, таких как реципиенты… Одним из важных мероприятий является обучение медицинского персонала вопросам,… Грипп. Эпидемии гриппа - нередкое явление в стационарах. Распространение инфекции может происходить как среди…

Инфекции, передающиеся через кровь

Гепатит В. Одным из наиболее важных мероприятий, направленных на предотвращение распространение гепатита В среди медицинского персонала, является… Трансвагинальная гистерэктомия, операции на органах малого таза и… Согласно рекомендациям SHEA, все HвeAg-положительные медицинские работники должны быть отстранены от выполнения…

СПИД

ВИЧ-инфицированный медицинский персонал может иметь другие ВИЧ-ассоциированные инфекции. В свою очередь возубдители этих инфекций могут передаваться пациентам в стационаре. Примерами ВИЧ-ассоциированных инфекций, передающихся аэрогенно, являются M. tuberculosis, вирус varicella-zoster, вирус кори; фекально-оральным путем - Salmonella spp., Cryptosporidium spp. и другие энетропатогенные микроорганизмы. Мероприятия по предотвращению распространения этих инфекций рассмотрены в соответствующих главах.

Управляемые инфекции

Ветряная оспа. Вирус varicella-zoster является возбудителем ветряной оспы у детей. Спустя несколько лет у лиц, перенесших ветряную оспу, вирус может… Ветряная оспа является одной из наиболее распространенных среди медицинского… Корь. Корь - это заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Для предотвращения распространения в стационаре…

Литература

AIDS/TB committee of the Society for Healthcare Epidemiology of America. Management of health care worker infected with hepatitis B virus, hepatitis C virus, human immunodeficiency virus or other bloodborne pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:347-63.

Bell D., Shapiro C.N., Chamberland M.E., Ciesielski C.A. Preventing bloodborne pathogen transmission from health care workers to patients: the CDC perspective. Surg Clin North Am 1995; 75:1189-203.

Centers for Disease Control and Prevention. Update: universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health care settings. Morb Mortal Wkly Rep 1988; 37:377-82, 387-8.

Eltringham I. Mupirocin resistance and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). J Hosp Infect 1997; 35:1-8.7.

Garcia R., Raad I., Abi-Said D., Bodey G., Champlin R., Tarrand J., et al. Nosocomial respiratory syncytial virus infections: prevention and control in bone marrow transplant patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:412-6.

Garner J., The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precaution in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:53-80.

Nettleman M.D., Schmid M. Controlling varicella in the health care setting: the cost-effectiveness of using varicella vaccine in health care workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:504-8.

Reagan D.R., Bradley N., Doebbeling N., Pfaller M.A., Sheetz C.T., Houston A.K., et al. Elimination of coincident Staphylococcus aureus nasal and hand carriage with intranasal application of mupirocin calcium ointment. Ann Intern Med 1991; 114:101-6.

Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1997.

Wenzel R.P., Nettleman M.D., Jones R.N., Pfaller M.A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: implications for the 1990s and effective measures. Am J Med 1991; 91:221s-7s.

Williams W., Hospital Infections Program, National Centers for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for infection control in hospital personnel. Atlanta: 1983.

Глава 7

Проблема антибиотикорезистентности

Richard P. Wenzel

Ключевое положение: Начавшейся в 40-х гг. XX века "эре антибиотиков" исполнилось всего 60 лет, однако уже сейчас во всем мире широко стоит проблема резистентности к ним у микроорганизмов.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Причины развития антибиотикорезистентности до конца не установлены, однако не вызывает сомнения, что важную роль в этом играет необоснованое использование антимикробных препаратов. Это приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Как только хотя бы один пациент становится носителем резистентного штамма, появляется возможность передачи его другим пациентам.
  • Второй проблемой является соблюдение основных принципов инфекционного контроля - изоляция пациентов и мытье рук, - позволяющих свести к минимуму возможность распространения резистентных штаммов.
  • Третья проблема заключается в быстром выявлении пациентов, поступающих в стационар, которые могут быть источником инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами. Для этого в медицинских картах необходимо делать отдельную отметку о том, что пациент являлся носителем или был инфицирован резистентным штаммом. При поступлении таких пациентов в стационар они автоматически подвергаются соответствующей изоляции.

Практические рекомендации: Для решения проблемы резистентности рассматриваются три основных направления:

  1. Свести к необходимому минимуму использование антибиотиков для того, чтобы ограничить селекцию и распространение резистентных штаммов микроорганизмов.
  2. Максимально выполнять основные мероприятия ИК - мытье рук и изоляцию пациентов, для того чтобы предотвратить распространение резистентных микроорганизмов, которые могут появляться в стационаре или поступать вместе с новыми пациентами.
  3. Разработать систему быстрого выявления и немедленной изоляции поступающих в стационар пациентов, которые могут быть источником инфекций, вызванных антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов. Этого можно достичь, делая в медицинских картах отметку о носительстве или изолируя всех пациентов, поступающих из других ЛПУ с высокой распространенностью микроорганизмов, устойчивых к антимикробным препаратам.

 

Литература

Edmond M.B., Wenzel R.P., Pasculle A.W. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: perspectives on measures needed for control. Ann Intern Med 1996; 124:329-34.

Wenzel R.P. Preoperative antibiotic prophylaxis. N Engl J Med 1992; 236:337-9.

Wenzel R.P., Edmond M.B. Managing Antibiotic Resistance. N Engl J Med 2000; 343:1961-3.

Глава 8

Пути решения проблемы антибиотикорезистентности в стационаре

Atef M. Shibl, Ziad A. Memish

Ключевое положение: Решение проблемы антибиотикорезистентности в стационаре требует разработки стратегии по ее предотвращению и сдерживанию, которая бы включала несколько направлений. Ключевыми из них являются: мероприятия, направленные на ограничение использования антибиотиков, проведение целенаправленного эпидемиологического надзора, соблюдение принципов изоляции при инфекциях, образование медицинского персонала и реализация программ административного контроля.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Многие считают, что резистентность микроорганизмов является исключительно результатом нерационального использования антибиотиков. Однако резистентность к антимикробным препаратам будет развиваться даже при их правильном применении. В связи с тем, что в современной медицине антибиотики являются незаменимым классом препаратов и их использование во многих случаях необходимо, появление резистентных микроорганизмов будет неизбежным нежелательным явлением при их применении. Более того, некоторые считают, что значение проблемы антибиотикорезистентности слишком переоценивается. Несмотря на это, в настоящее время возникла крайняя необходимость пересмотреть многие режимы антибактериальной терапии, которые, вероятно, и оказывают непосредственное влияние на появление полирезистентных штаммов микроорганизмов в условиях стационара.
  • Известно, что в большинстве случаев тяжелые инфекции (бактериемия, пневмония), вызванные антибиотикорезистентными штаммами бактерий, сопровождаются более высокой частотой летальных исходов, чем те же инфекции, но вызванные чувствительными штаммами микроорганизмов. Несмотря на это требует дальнейшего изучения вопрос о том, результатом чего является более высокий показатель летальности: более высокой вирулентности антибиотикорезистентных штаммов или недостаточной эффективности антимикробной химиотерапии.
  • В настоящее время во многих странах, особенно в развивающихся, отсутствует адекватная микробиологическая диагностика инфекций и двустороннее взаимодействие между микробиологами и клиницистами. Это в значительной степени препятствует рациональному выбору антимикробных препаратов и реализации мероприятий ИК в стационаре.
  • Использование антибиотиков и развитие к ним резистентности у микроорганизмов являются взаимосвязанными явлениями. Многие считают, что национальные рекомендации и различные стратегии, такие как, например, больничные формуляры антибиотиков, направленные на ограничение использования этой группы препаратов, себя не оправдали. Несмотря на это, в настоящее время существует неизбежная необходимость оценивать, пересматривать и реализовывать на практике рекомендации по рациональному выбору и применению антибиотиков, которые должны быть адаптированы в зависимости от существующей практики и условий в каждом конкретном стационаре.

Практические рекомендации

Литература

Shlaes D.M., Gerding D.N., John J.F., et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of American joint committee on the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clin Infect Dis 1997; 25:584-99.

Wenzel R.R., Edmond M.B. Managing antibiotic resistance. New Engl J Med 2000; 343:1961-3.

Глава 9

Организация инфекционного контроля и проблемы регистрации данных, включая эпидемии

R. Samuel Ponce de Leon

Ключевое положение: Основой организации и поддержки программ ИК является эпидемиологический надзор.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Некоторые используемые на практике определения НИ являются спорными. Необходимо понимать, что стандартное определение случая НИ представляет собой объективный критерий для проведения надзора и не всегда может совпадать с субъективным мнением врача. Например, наличие кратковременной лихорадки у пациента и выделение при культуральном исследовании крови и катетера штамма S.epidermidis должно быть зарегистрировано как случай НИ, даже если врач не назначает терапию, а лихорадка исчезает после удаления катетера.
  • Определения различных НИ должны быть простыми и соответствовать целям клинической практики стационара. Стационары, не имеющие клинических микробиологических лабораторий, могут разработать собственные определения, основанные только на клинических критериях. В стационарах с ограниченными материальными ресурсами могут использоваться определения, предложенные R. Wenzel.

Резюме: Первым этапом реализации программы ИК должно быть проведение эпидемиологического надзора в стационаре в целом. Это необходимо для выявления зон наиболее высокого риска развития НИ. Существует тенденция к тому, чтобы при проведении надзора концентрировать внимание на зонах наиболее высокого риска, например ОРИТ. Эффективность этой стратегии с точки зрения выявления наиболее тяжелых НИ и наиболее частых вспышек значительно выше по сравнению с проведением надзора в стационаре в целом. Тем не менее, для стационаров, которые только начинают внедрять в практику систему надзора, его лучше проводить на уровне всего учреждения в целом, для того, чтобы выявить особенности собственной клинической пратики. Это позволит также получить данные о распространенности инфекций в каждом отделении и выявить эндемичные зоны. По мере совершенствования системы проведение надзора можно ограничить зонами наиболее высокого риска.

Для эффективного контроля эпидемий в стационаре требуется усиление стандартных мероприятий ИК. Члены группы ИК должны проводить беседы с персоналом отделений, делая акцент на обязательном мытье рук, проведении изоляционных мероприятий, а также строжайшем соблюдении принципов ИК при выполнении процедур. В зависимости от особенностей вспышки должны быть разработаны специфические рекомендации для конкретного случая. Однако во многих случаях на практике при возникновении вспышки инфекции в стационаре вместо выполнения рекомендаций по ИК закрывают отделение и проводят его масштабную дезинфекцию. Однако такой подход не является эффективным и требует значительных материальных затрат.

Общие рекомендации по проведению эпидемиологического надзора:

  • должен основываться на определениях, соответствующих клинической практике
  • должен постоянно проводиться в отделениях и микробиологических лабораториях
  • на каждый случай НИ необходимо заполнить форму с указанием диагноза, возраста пациента, отделения, времени поступления и выписки, исхода заболевания, вида инфекции и ее возбудителя
  • отчеты по результатам надзора, представленные в простой форме, ежемесячно должны направляться в клинические службы и анализироваться на заседаниях комитета по ИК. Принимаемые решения по улучшению ИК должны обсуждаться и приводиться в исполнение.

Общие рекомендации при возникновении эпидемии:

  • Эпидемия относится к разряду чрезвычайных ситуаций; соответствующие меры должны предприниматься сразу, как только она заподозрена.
  • Первым шагом для установления контроля над эпидемией является усиление стандартных мероприятий ИК в отделении, где зарегистрированы случаи инфекции. После этого проводится идентификация вспышки (например, бактериемия, вызванная Enterobacter cloacae у новорожденных в ОРИТ новорожденных) и сравнивается число настоящих случаев с данными по частоте этой инфекции до развития эпидемии.
  • После анализа всех случаев инфекции для предотвращения появления новых необходимо разработать дополнительные рекомендации для медицинского персонала.
  • Следует провести контролируемое исследование для выявления специфических факторов риска. Необходимо поддерживать постоянную связь с медицинским персоналом отделения, вовлеченного во вспышку, и обеспечивать их всей важной информацией, полученной в результате анализа данных.
  • После проведения анализа, как правило, удается выявить один или несколько факторов риска развития этой инфекции и принять меры для предотвращения подобной вспышки в будущем. При невозможности выявить специфические факторы риска проведенное исследование и предпринятые меры должны способствовать сдерживанию эпидемии.

Реализация программы ИК стационаре с ограниченными ресурсами требует решимости и тесного сотрудничества с медицинским персоналом. Так как основной целью любого стационара является сокращение расходов, то разъяснение экономических преимуществ орагнизации ИК поможет обеспечить поддержку программы. Для этого целесообразно разработать проект локальной программы, рассчитать предполагаемую экономическую выгоду, а также представить очевидные преимущества с точки зрения качества оказания медицинской помощи.

Необходимо поддерживать тесное сотрудничество и взаимодействие с медицинским персоналом. Администрация стационара должна чувствовать и понимать, что программа ИК решает проблемы, а не создает их. Существующие предрассудки, касающиеся НИ, должны быть преодолены. Отношение самих членов группы ИК должно быть творческим и оптимистичным; всегда есть возможность для совершенствования, даже если достигнутый уровень несколько ниже, чем у других.

 

Литература

Macias-Hernandez A., Hernandez-Ramos I., Mufioz-Barret J., Vargas Salado E., Guerrero Martinez F., Medina-Valdovinos H., et al. Pediatric primary gram-negative bacteremia: a possible relationship with infusate contamination. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:276-80.

Ponce de Leon R.S. Nosocomial infections in Latin America: we have to start now. Infect Control 1984; 5:511-2.

Ponce de Leon S., Rangel-Frausto S. Organizing for infection control with limited resources. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: William and Wilkins; 1997. p. 85-93.

Wenzel R.P. Management principles and the infection control committee. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 2nd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1993. p. 207-13.

Wenzel R.P., Thompson R.L., Landry S.M., Rusell B.S., Miller P.J., Ponce de Leon R.S. Hospital-acquired infections in intensive care patients: an overview with emphasis on epidemics. Infect Control 1983; 4:371-5.

Zaidi M., Sifuentes J., Bobadilla M., Moncada D., Ponce de Leon R.S. Epidemic of Serratia marcescens bacteremia and meningitis in a neonatal unit in Mexico City. Infect Control Hosp Epidemiol 1989; 10:14-20.

Ostrosky-Zeichner L., Baez-Martinez R., Rangel-Frausto M.S., Ponce de Leon S. Epidemiology of Nosocomial Outbreaks: 14 year Experience at a tertiary care center. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:527-9.

Глава 10

Сохранение безопасности окружающей среды стационара в условиях ограниченных ресурсов

Adriano G. Duse

Ключевые положения

Известные факты

Спорные вопросы

  • Остается неясным значение резервуаров окружающей среды в стационаре для развития НИ. При отсутствии научных данных, подтверждающих необходимость сохранения чистоты окружающей среды, трудно поддерживать высокий уровень гигиены в стационаре.
  • Необходимость использования для обработки окружающих поверхностей и предметов ("некритических") дезинфектантов вместо традиционных моющих растворов.
  • Влияние исползования дезинфектантов на развитие резистентности к антимикробным препаратам и необходимость периодической смены (ротации) используемых бактерицидных средств.
  • Целесообразность рутинного культурального исследования образцов материала, взятого с объектов и поверхностей окружающей среды.

Практические рекомендации

Специфические рекомендации

Резюме: Неадекватное использование дезинфектантов, необоснованное микробиологическое исследование объектов окружающей среды стационара, а также…  

Литература

Department of Health, United Kingdom. Standard Principles for preventing hospital-acquired infections. Journal of Hospital Infection 2001; 47(Suppl):S21-S37.

Rutala W.A., Weber D.J. Surface disinfection: should we do it? Journal of Hospital Infection 2001; 48(Suppl A):S64-S68.

Global Consensus Conference on Infection Control Issues Related to Antimicrobial Resistance. Global Consensus Conference: Final Recommendations. American Journal of Infection Control 1999; 27: 503-13.

Dharan S., Mouroga P., Copin P., Bessmer G., Tschanz B., Pittet D. Routine disinfection of patient's environmental surfaces. Myth or reality? Journal of Hospital Infection 1999; 42:113-7.

Babb J. Decontamination of the Environment, Equipment and the Skin. In: Ayliffe G.A.J., Fraise A.P., Geddes A.M., Mitchell K., editors. Control of Hospital Infection. 4th ed. London: Arnold; 2000. p. 92-129.

Vesley D., Streifel A.J. Environmental Services. In: Mayhall C.G., editor. Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. p. 1047-53.

Lederer W. Infection control in a small rural hospital in Uganda. Journal of Hospital Infection 1997; 35:91-5.

Weber D.J., Rutala W.A. Environmental Issues and Nosocomial Infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and Control of Nosocomial Infection. 2nd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1993 p. 420-49.

Phillips G. Microbiological aspects of clinical waste. Journal of Hospital Infection 1999; 41:1-6.

Lynch P., Jackson M., Preston G.A., Soule B.M. Infection Prevention with Limited Resources. Chicago, Illinois: Etna Communications; 1997. p. 71-4.

Murtough S.M., Hiom S.J., Palmer M., Russell A.D. Biocide rotation in the healthcare setting: is there a case for policy implementation? Journal of Hospital Infection 2001; 48:1-6.

Talon D. The role of the hospital environment in the epidemiology of multi-resistant bacteria. Journal of Hospital Infection 1999; 43;13-7.

Dancer S.J. Mopping up hospital infection. Journal of Hospital Infection 1999; 43:85-100.

Daschner F. The Hospital and Pollution: Role of the Hospital Epidemiologist in Protecting the Environment. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and Control of Nosocomial Infection 2nd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1993. p. 993-1000.

Rhame F.S. The Inanimate Environment. In: Bennett J.V., Brachman P.S., editors. Hospital Infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 299-324.

Глава 11

Окружающая среда пациента

Constanze Wendt

Ключевое положение: Многие факторы оружающей среды, в которой находится госпитализированный пациент, являются потенциальными резервуарами патогенных микроорганизмов.

Известные факты: Для предотвращения развития осложнений и скорейшего выздоровления пациента необходимо поддерживать чистоту окружающей среды.

Спорные вопросы

  • Не установлено, в какой степени факторы окружающей пациента среды способствуют развитию НИ.
  • Также остается спорным вопрос о необходимости использования для обработки окружающих поверхностей бактерицидных препаратов.

Практические рекомендации

Окружающие объекты

В большинстве случаев для рутинной обработки окружающих пациента объектов бывает достаточно использования обычных моющих средств. В случаях…

Туалетные комнаты

Результаты исследований, в которых проводился посев материала, взятого из туалетных комнат стационара, свидетельствуют о низкой частоте и уровне их контаминации, а также о том, что как правило, туалетные комнаты не являются источником НИ. Тем не менее, в психиатрических клиниках, отделениях детей раннего возраста и неврологических отделениях часто наблюдается массивная контаминация фекалиями, которая в свою очередь может приводить к перекрестному инфицированию пациентов.

Поверхности в туалетных комнатах должны обрабатываться дезинфицирующими растворами. Для обработки унитазов достаточно использования чистящего порошка и щетки; при этом не следует заливать в них дезинфицирующее средство.

Цветы и комнатные растения

Вода, в которой находятся срезанные садовые цветы, может содержать большое количество микроорганизмов, таких как Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas spp, Serratia marcescens и Flavobacterium spp. Несмотря на то, что не доказана связь между развитием НИ и бактериями, контаминирующими срезанные садовые цветы или комнатные растения, однако не рекомендуется размещать их в палатах, где находятся иммунокомпрометированные пациенты, а также в палатах ОРИТ. В других отделениях за цветами должны ухаживать не пациенты, а вспомогательный персонал, использующий при этом перчатки. В воду для срезанных цветов можно добавлять средства с антимикробной активностью, например 0,01-0,02% раствор хлоргексидина или 10 мл 1% раствор гипохлорита натрия.

Постельное белье

Каждый пациент должен быть обеспечен чистым, свежевыстиранным постельным бельем. В связи с тем, что при использовании грязного постельного белья повышается концентрация микроорганизмов, передающихся аэрогенно, предлагается проводить дезинфекцию шерстяных одеял. Однако в настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие экономическую целесообразность данной процедуры.

Смену грязного постельного белья следует проводить осторожно, не встряхивая его. Нельзя хранить или замачивать грязное белье непосредственно в палате. Белье, загрязненное кровью или другими биологическими жидкостями пациентов, должно храниться и подвергаться транспортировке в герметичных пакетах.

Ремонтные работы

В исследованиях продемонстрировано, что проведение ремонтных работ в стационаре часто сопровождается развитием у пациентов грибковых инфекций, особенно аспергиллеза. В связи с этим для предотвращения развития этих инфекций во время ремонтных работ в стационаре необходимо проводить мероприятия ИК.

К этим мероприятиям относятся: огораживание зоны проведения работ и временное отключение вентиляционных систем. По возможности, для защиты некоторых, наиболее чувствительных к содержанию микроорганизмов, помещений следует изменить направление потока воздуха в вентиляционной системе. Потоки воздуха в зоне ремонтных работ должны быть отделены от потоков воздуха в зонах пациентов и медицинского персонала.

Инфицированные твердые отходы

Источником инфицированных твердых отходов в стационаре могут быть пациенты, находящиеся в изоляторе, лаборатории и патологоанатомические отделения. Острые инструменты, кровь и ее препараты также должны считаться потенциально опасными (инфицированными).

В настоящее время отсутствуют доказательства того, что инфицированные отходы, образующиеся в стационаре, являются источником НИ. Несмотря на это персонал, занимающийся утилизацией инфицированных отходов, должен быть информирован о потенциальном риске для их здоровья. В случае необходимости отходы должны транспортироваться в герметичных нерпоницаемых контейнерах и храниться в помещениях, доступ в которые имеет только персонал, занимающийся их утилизацией.

Другие источники

Weber D.J., Rutala W.A. Enviromental issues and nosocomial infection. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections.…  

Литература

Maki D.G., Alvarado C.J., Hassemer C.A., Zilz M.A. Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infection. N Engl J Med 1982; 307:1562-6.

Weber D.J., Rutala W.A. Environmental issues and nosocomial infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infection. 3rd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1997. p. 491-514.

 

Глава 12

Пищевые продукты

Johannes Oosteram

Ключевое положение: Все работники, связанные с обеспечением питания больных в стационаре, должны иметь представление об источниках и путях передачи патогенных микроорганизмов, вызывающих пищевые токсикоинфекции, а также знать гигиенические требования, предъявляемые ко всем этапам процесса приготовления пищи, начиная от хранения продовольственного сырья и пищевых продуктов и заканчивая окончательной сервировкой блюд.

Известные факты

Практические рекомендации: Последней и окончательной этапом, позволяющим предотвратить развитие пищевых токсикоинфекций, является приготовление пищи… Следует использовать воду из достоверно чистых источников; транспортировку и… В рамках первичного звена оказания медицинской помощи населению необходимо проводить образовательные программы по…

Литература

Abdussalam M., Kaferstein F.K. Food safety and primary health care. World Health Forum 1994; 15:393-9.

Bryan F.L. Risks of practices, procedures and processes that lead to outbreaks of foodborne diseases. J Food Protect 1988; 51:663-73.

Oosterom J. Epidemiological studies and proposed preventive measures in the fight against human salmonellosis. Int J Food Microbiol 1991; 12:41-52.

Doebbeling B.N., Li N., Wenzel R.P. An outbreak of hepatitis among health care workers: risk factors for transmission. Am J Pub Hlth 1993; 83:1679-84.

Глава 13

Вода

М. Sigfrido Rangel-Frausto

Ключевое положение: Так как вода в стационаре не является стерильной, то она может быть источником НИ.

Известные факты

  • Коли-титр питьевой воды, используемой в стационаре, должен составлять не менее 100. По результатам исследований, высокое содержание бактерий в питьевой воде, воде для гемодиализа, на поверхности раковин, водопроводных кранов и душевых насадок является причиной вспышек инфекций в стационаре и способствует колонизации рук медицинского персонала и пациентов.
  • Зарегистрированные вспышки легионеллеза в стационарах обычно связаны с контаминацией питьевой воды.
  • Риск развития инфекции может быть связан не только с контаминацией воды в стационаре, но и с влиянием других факторов.

Практические рекомендации

Правила рутинного обеззараживания и дезинфекции воды, а также политика использования и замены воды, вязтой из потенциальных резервуаров возбудителей…  

ТАБЛИЦА 13.1 Внутрибольничные вспышки инфекций, передающихся водным путем

Возбудитель Резервуар Вид инфекции
P.paucimobilis Бутылки с водой, используемые для стимуляции отделения мокроты Пневмония
S.marcescens Вода для увлажнителей Пневмония
M.xenopi Краны горячей воды Пневмония
M.chelonei Контаминированное оборудование Отит
M.chelonei Контаминированные цистерны для воды Целлюлит носовой перегородки
L.pneumophilia Питьевая вода, системы увлажнения и кондиционирования воздуха Пневмония
Acinetobacter spp. Водяная баня, используемая для размораживания свежезамороженной плазмы Бактериемия
P.aeruginosa Водяная баня, используемая для размораживания криопреципитата Бактериемия
P.aeruginosa Контаминированная вода ванн Фолликулит, инфекции кожи
C.difficile Ванны Диарея

 

Литература

Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for handwashing and hospital environmental control. Morb Mortal Wkly Rep 1985; 37.

Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia: Part 1. Issues on prevention of nosocomial pneumonia. Respir Care 1994; 139:1191-236.

Weber D.J., Rutala W.A. Environmental issues and nosocomial infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1997. p. 491-514.

Akbas E., Yu V.L. Legionnaires' Disease and Pneumonia. Beware the temptation to underestimate this "exotic" cause of infection. Postgrad Med J 2001; 109:135-8, 141-2, 147.

Глава 14

Лаборатория

Andreas Voss, Paul E. Verweij

Известные факты

  • По данным нескольких исследований в 80-е гг. XX в. наиболее распространенными возбудителями лабораторных инфекций были M. tuberculosis, Salmonella spp., Shigella spp. и вирусы гепатита В и С.
  • В настоящее время ежегодная частота лабораторных инфекций среди персонала лабораторий стационаров составляет около 3 случаев на 1000 человек.
  • По данным исследований в 43% случаев (n=162) лабораторные инфекции были вызваны риккетсиями, из них в 95% возбудителем являлась Coxiella burnetti.
  • Среди вирусных инфекций 75% вызываются арбовирусами и хантавирусами.
  • Salmonella typhi, Brucella melitensis и Chlamydia spp. являются наиболее распространенными возбудителями "бактериальных" лабораторных инфекций.

Механизмы развития лабораторных инфекций

Ингаляция

  • Смешивание, встряхивание, растирание, перемешивание, а также обжиг микробиологической петли могут приводить к образованию микробных аэрозолей.
  • Наряду с микроорганизмами, передающимися аэрогенно, такими как M. tuberculosis, в лаборатории воздушно-капельным путем могут распространяться патогены, для которых этот путь инфицирования не является естественным.

Проглатывание

  • Неосознанные действия, приводящие к контакту рук со ртом.
  • Попадание контаминированных предметов (например, карандашей) или пальцев (например, обкусывание ногтей) в рот.
  • Прием пищи на рабочем месте или недостаточная обработка рук перед едой или курением.
  • Пипеттирование ртом приводит к развитию случайных лабораторных инфекций в 13% случаев.

Инокуляция

  • Инокуляция инфицированного материала в результате случайного прокола иглой, пореза лезвием или осколками разбитой стеклянной посуды является одной из ведущих причин развития лабораторных инфекций.
  • Иглы и острые предметы, используемые персоналом лаборатории, должны уничтожаться в специальных контейнерах для того, чтобы уменьшить риск травмы.

Контаминация кожи и слизистых оболочек

  • Попадание брызг на слизистые оболочки глаз, носа и рта, а также прикосновение контаминированных рук к лицу может приводить к инфицированию.
  • Мытье рук и дезинфекция остаются основными мероприятиями, позволяющими предотвратить развитие лабораторных инфекций.

Уровни биологической безопасности

Биологическая безопасность и инфекционный контроль в микробиологической лаборатории

Предотвращение распространения опасных биологических агентов возможно при строгом соблюдении стандартных правил работы в лаборатории и техники манипуляций в сочетании с использованием первичных (безопасное оборудование) и вторичных барьеров (специальный дизайн оснащения лаборатории). Персонал лабораторий должен знать о потенциальной опасности инфекционных агентов/материалов. В соответствующих руководствах по лабораторной практике должны описываться мероприятия и процедуры, направленные на предотвращение риска развития у персонала лабораторных инфекций.

Боксы биологической безопасности (БББ) и другие первичные барьеры

  • БББ обеспечивают защиту персонала, материалов и окружающей среды лаборатории.
  • БББ I класса оборудованы системой отрицательного давления воздуха (преобладание притока над вытяжкой) и системой вентиляции. Они предназначены для проведения стандартных микробиологических исследований с микроорганизмами низкого и среднего классов опасности.
  • БББ II класса оборудованы вертикальной системой ламинированного потока воздуха со встроенными высокоэффективными сухими воздушными фильтрами, обеспечивающими защиту от внешней контаминации материалов, с которыми осуществляются манипуляции в БББ. БББ IIА класса предназначены для выполнения микробиологических процедур, требующих второго или третьего уровня биобезопасности.
  • БББ III класса представляют собой полностью изолированные газонепроницаемые комнаты, обеспечивающие максимально возможный уровень защиты персонала и окружающей среды. Они предназначены для проведения манипуляций, требующих 3 и 4 уровня биобезопасности.
  • При работе в БББ часто используются средства индивидуальной защиты персонала, такие как очки, респираторы, лицевые щитки, перчатки и халаты.
  • Для предотвращения образования опасных аэрозолей используется дополнительное оборудование, такое как крышки безопасности на центрифугах, предотвращающие попадание микроорганизмов в окружающую среду при центрифугировании.

Практические рекомендации по биологической безопасности

  • В лаборатории всегда необходимо соблюдать меры предосторожности при работе с кровью и биологическими жидкостями организма, а также при использовании/хранении острых предметов, проводить обработку рук (универсальные меры предосторожности).
  • Не принимать пищу, не пить и не курить в лаборатории. Пищевые продукты нельзя хранить в холодильных камерах, используемых для хранения клинического материала.
  • Не проводить пипетирование ртом - использовать соответствующие механические устройства.
  • Дезинфицировать рабочие поверхности ежедневно и по необходимости (при случайном попадании биологического материала).
  • Использовать латексные перчатки подходящего размера.
  • Необходимо использовать лицевые щитки или маски и защитные очки в ситуациях, когда имеется высокая вероятность случайного контаткта с кровью и биологическими жидкостями организма.

Деконтаминация и удаление отходов

  • Для повседневной деконтаминации рабочих поверхностей и оборудования использовать дезинфектанты с туберкулоцидным действием.
  • Для хранения острых инструментов использовать проколостойкие, герметичные контейнеры.
  • Отдельно хранить потенциально инфицированные отходы и уничтожать их в прочных маркированных мешках для биологически опасного материала.

 

Литература

Grist N.R., Emslie J.A.N. Infections in British clinical laboratories. J Clin Pathol 1991; 44:667-9.

Harding L., Lieberman D.F., Fleming D.O., Richardson J.H., Tulis J.J., Vesley D., editors. Laboratory safety: principles and practices. 2nd ed. Washington (DC): American Society for Microbiology; 1995. p. 7-15.

Jacobson J.T., Orlob R.B., Clayton J.L. Infections acquired in clinical laboratories in Utah. J Clin Microbiol 1985; 21:486-9.

Pike R.M. Laboratory-associated infections: incidence, fatalities, causes and prevention. Ann Rev Microbiol 1979; 33:41-66.

Sepkowitz K.A. Occupational acquired infections in health care workers. Part I. Ann Intern Med 1996; 125:826-34.

Sepkowitz K.A. Occupational acquired infections in health care workers. Part II. Ann Intern Med 1996; 125:917-28.

Sewell D.L. Laboratory-acquired infections and biosafety. Clin Microbiol Rev 1995; 8:389-405.

Sulkin S.E., Pike R.M. Laboratory-acquired infections. JAMA 1951; 147:1740-5.

Глава 15

Аптека

Mary D. Nettleman, Meena H. Patel

Ключевое положение: Лекарственные средства (ЛС) не должны контаминироваться патогенными микроорганимзами в процессе приготовления и хранения.

Известные факты: Неправильное хранение ЛС для парентерального применения, обращение с ними или значительное превышение срока годности приводит к развитию инфекций при их использовании.

Спорные вопросы

  • Основные принципы ИК, которыми руководствуется аптека, также применяются при приготовлении лекарственных средств в отделении или для лечения на дому.
  • При приготовлении лекарственных средств вне аптеки трудно соблюдать правила асептики.

Практические рекомендации

Аптека каждого стационара должна разработать принципы безопасного приготовления и хранения лекарственных средств. Приготовлением стерильных ЛС могут… Препараты для внутривенного и внутримышечного введения, которые должны быть… В помещениях, где проходит приготовление ЛС, не должно быть пыли, количество перемещений персонала следует свести к…

Литература

American Society of Health-System Pharmacists. ASHP statement on the pharmacist's role in infection control. Am J Hosp Pharm 1986; 43:2006-8.

American Society of Hospital Pharmacists. ASHP technical assistance bulletin on quality assurance for pharmacy-prepared sterile products. Am J Hosp Pharm 1993; 50:2386-98.

Santell J.P., Kamalich R.F. National survey of quality assurance activities for pharmacy-prepared sterile products in hospitals and home infusion facilities, 1995. Am J Health Syst Pharm 1996; 53:2591-605.

Grohskopf L.A., Roth V.R., Feikin D.R., et al. Serratia liquefaciens Bloodstream infections from contamination of epoetin alfa at a hemodialysis. N Eng J Med 2001; 344:1491-7.

Weistle Wendt C., Petersen L.R., Versmold A., Ruden H. An outbreak of pyodermas among neowater caused by ultrasound gel contaminated with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:761-4.

Глава 16

Операционная

Marie-Claude Ray

Ключевое положение: Целью проведения мероприятий ИК в операционной является уменьшение частоты послеоперационных раневых инфекций, которые составляют значительную долю всех НИ и сопровождаются высокой заболеваемостью и увеличением экономических затрат на лечение. Контроль и изменение факторов окружающей среды, с которыми связанно развитие послеоперационных раневых инфекций, является важным направлением ИК.

Известные факты

Практические рекомендации.

Вентиляция и качество воздуха в операционной.

Подготовка пациента в операционной

Подготовка операционной бригады

Спорные вопросы

  • Перед операцией пациент должен принять ванну или душ, используя для обработки кожи антисептик. Несмотря на то, что эта процедура уменьшает колонизацию кожи пациентов бактериями, не доказано, что она снижает колонизацию слизистой преддверия носа S.aureus и частоту развития послеоперационных раневых инфекций.
  • Обработку перед операцией кистей и предплечий хирургов и медицинских сестер с помощью щеток и губок можно заменить обычным мытьем рук с мылом. В некоторых исследованиях зарегистрирована более высокая микробная обсемененность кожи рук после обработки щеткой, по сравнению с таковой после обычного мытья водой с мылом. Отказ от использования для обработки рук губок позволяет достичь экономии средств.
  • Несмотря на то, что хлопок не предотвращает перемещение бактерий через костюм с кожи хирурга на его поверхность, однако не доказано, что какой-либо другой материал, используемый для изготовления хирургических костюмов, уменьшает контаминацию воздуха в операционной, одновременно создавая комфорт хирургическому персоналу.
  • Значение проведения в предоперационном периоде эрадикации интраназального носительства S.aureus мупироцином не доказано.

Перечисленные ниже мероприятия не снижают частоту развития послеоперационных раневых инфекций, в связи с чем не должны проводиться на практике:

  • Выделение специальной транспортной зоны, в которой пациенты с палатной каталки перекладываются на чистую операционную каталку, является дорогостоящим мероприятием, экономическая целесообразность которого с точки зрения снижения контаминации пола не доказана.
  • Необоснованным является рутинное культуральное исследование материала, взятого от персонала операционной. Исключение составляют случаи, когда вспышка инфекции хирургических ран достоверно связана с персоналом операционной. Если возбудителем вспышки в этой ситуации является S.aureus, то материал для посева следует брать только из преддверия носа, так как чувствительность метода при этом составляет 93%.
  • Также необоснованным является рутинное культуральное исследование материала, взятого с окружающих предметов и поверхностей в операционной, так как они редко являются источником послеоперационных раневых инфекций. По тем же причинам бесполезным является размещение в операционной чашек с питательной средой с целью выделения микроорганизмов, находящихся в окружающем воздухе.
  • Использование липких ковриков для ног.
  • Проведение "грязных" операций в конце операционного дня.

 

Литература

Gamer J.S. CDC Guidelines for the prevention and control of nosocomial infections. Guideline for prevention of surgical wound infections, 1985. Am J Infect Control 1986; 14:71-82.

Roy M.C. The operating theater: a special environmental area. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 515-38.

Глава 17

Отделения неотложной помощи и приемные отделения

Richard P. Wenzel

Ключевое положение: Медицинский персонал отделений неотложной помощи и приемных отделений должен предпринимать меры для собственной защиты от инфекций, передающихся через кровь, а также выявлять и быстро проводить изоляцию всех пациентов с инфекциями, которые представляют угрозу для находящегося рядом персонала, пациентов и посетителей.

Известные факты: В связи с тем, что при поступлении практически невозможно выявить пациентов, инфицированных вирусами гепатита В или С, вирусом иммунодефицита человека или другими возбудителями инфекций, передающихся через кровь, предложены универсальные меры предосторожности. Вся кровь должна рассматриваться как потенциально контаминированная, поэтому необходимо стараться избегать прямых контактов с необследованными пациентами и их слизистыми оболочками, а также случайных повреждений кожи острыми предметами.

Спорные вопросы

  • Не вызывает сомнений существование возможного риска передачи через кровь инефкций от пациентов к медицинскому персоналу
  • Что касается изоляции, то имеется немного данных, подтверждающих эффективность различных ее видов. Тем не менее большинство изоляционных мероприятий экономически оправданно, а для их проведения достаточно имеющихся знаний об основных путях передачи инфекции.
  • Нет данных об эффективности действий медицинского персонала по выявлению пациентов, представляющих риск передачи инфекции.

Практические рекомендации

 

Литература

Garner J.S., Hierholzer W.J. Controversies in isolation policies and practices. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. p. 70-81.

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in health care facilities. Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43(RR-130):1-132.

Kato-Maeda M., Ponce de Leon S., Sifuentes-Osornio J. et al. Bloodborne viral infections in patients attending an emergency room in Mexico City: Estimate of Serocconversion probability in health care workers after an occupational exposure. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:600-2.

Reagan F.A., Hewitt P., Barbara J.A., Costereras M. Prevalence of undiagnosed hepatitis B and C, HIV, and HTLV infections in hospital inpatients. J Infect 1999; 39:165-7.

Глава 18

ВИЧ-инфекция и СПИД

Philippe Van de Perre, Philippe Lepage, Jack Levy

Ключевое положение: Менее чем через 15 лет после сообщения о первом случае, зарегистрированном в Африке, ВИЧ-инфекция стала ведущей причиной смертности взрослых в развивающихся странах. Значительно увеличилась и детская смертность от этой инфекции. В развивающихся странах, несмотря на огромные усилия, предпринимаемые с целью установления контроля над эпидемией, ВИЧ-инфекция продолжает стремительно распространяться. Из 30 млн. ВИЧ-инфицированных во всем мире, 70% взрослых и 90% детей проживают в развивающихся странах.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Каково биологическое значение изменчивости ВИЧ для распространения, патогенеза, клинических проявлений инфекции и ответа на терапию?
  • Каким образом ВИЧ-инфекция взаимодействует с другими тропическими заболеваниями, такими как малярия, паразитарные болезни, недостаточное питание и др.?
  • В каком случае ВИЧ-инфицированные матери могут кормить грудью своих детей, и существуют ли безопасные альтернативы?
  • Какова целесообразность, эффективность, комплаентность и отдаленные эффекты профилактики оппортунистических инфекций, таких как туберкулёз, изониазидом, бактериальных и протозойных инфекций сульфаметоксазолом/триметопримом, а также профилактики пневмококковых инфекций проведением вакцинации?
  • Каково значение антиретровирусной терапии для ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией в развивающихся странах?

Практические рекомендации

Литература

Connor E.D., Sperling R.S., Gelber R., et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with ZDV treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-80.

Grosskurth H., Mosha F., Todd J, et al. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomised control trial. Lancet 1995; 346:530-6.

Lucas S.B., Hounnou A., Peacok C., et al. The mortality and pathology of HIV infection in a West African city. AIDS 1993; 7:569-79.

Глава 19

Туберкулёз

Gerd Fatkenheuer

Ключевое положение: Во всем мире туберкулёз является ведущей причиной смертности, связанной с инфекционными заболеваниями. Одной из основных задач системы здравоохранения, особенно в развивающихся странах, является контроль заболеваемости туберкулёзом.

Известные факты

Практические рекомендации: Проводить полный комплекс диагностических исследований для выявления туберкулёза (включая микроскопическое… Резюме: В истории человечества туберкулёз является одним из основных… Так как в большинстве случаев передача туберкулёза осуществляется пациентами с положительным результатом…

Литература

De Cock K.M., Wilkinson D. Tuberculosis control in resource-poor countries: alternative approaches in the era of HIV [comments]. Lancet 1995; 346:675-7.

Porter J.D. Mycobacteriosis and HIV infection: the new public health challenge. J Antimicrob Chemother 1996; 37:113-20.

Raviglione M.C., Snider D.E. Jr, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995; 273:220-6.

Whalen C.C., Johnson J.L., Okwera A., et al. A trial of three regimens to prevent tuberculosis in Ugandan adults infected with the human immunodeficiency virus. Uganda-Case Western Reserve University Research Collaboration. N Engl J Med 1997; 337:801-8.

Wilkinson D., Davies G.R., Connolly C. Directly observed therapy for tuberculosis in rural South Africa, 1991 through 1994 [comments]. Am J Public Health 1996; 86:1094-7.

Davies P.D. Comparison of international guidelines on the control and Prevention of tuberculosis. Mondaldi Arch Chest Dis. 2001; 56:74-8.

Harries A.D., et al. Deaths from Tuberculosis in Saharan countries with a high prevalence of HIV-1. Lancet 2001; 357:1519-23.

Глава 20

Диарея

Made Sutjita, Herbert L. DuPont

Ключевое положение: При возникновении в стационаре вспышки острого диарейного заболевания существует опасность инфицирования пациентов, медицинского персонала и посетителей. Выявление факторов риска развития диареи, проведение эпидемиологического надзора и немедленное начало выполнения мероприятий ИК позволяет снизить заболеваемость и летальность от инфекционных диарей.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Salmonella spp. является наиболее распространенным возбудителем нозокомиального гастроэнтерита в некоторых развивающихся странах, однако частота инфекционной диареи, вызванной другими энтеропатогенами, остается неизвестной. При отсутствии четкой системы рутинной регистрации вспышек НИ, истинная частота этих инфекций будет заниженной.
  • Безрецептурная продажа антибиотиков и их широкое использование без назначения врача в некоторых развивающихся странах приводит к развитию резистентности у микроорганизмов, что во многих случаях затрудняет контроль над вспышками диарейных заболеваний.

Практические рекомендации

Надзор за инфекциями в стационаре должен осуществлять весь персонал, особенно работники пищеблока, медицинские сестры и врачи. В идеале каждый… Источниками вспышки нозокомиального инфекционного гастроэнтерита могут быть… Пациенты с инфекционным гастроэнтеритом должны выписываться из стационара сразу, как только их состояние позволяет…

Литература

Cookson S.T., Hughes J.M., Jarvis W.R. Nosocomial gastrointestinal infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 925-75.

DuPont H.L., Ribner B.S. Infectious gastroenteritis. In: Bennett J.V., Brachman P.S., editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 537-50.

Slutsker L., Villarino M.E., Jarvis W.R., Goulding J. In: Bennett J.V., Brachman P.S., editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 333-41.

Weinstein J.W., Hierholzer W. Jr, Garner J.S. Isolation precautions in hospitals. In: Bennett J.V., Brachman P.S., editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 189-98.

Weber D.J., Rutala W.A. The Emerging Nosocomial Pathogens: Cryptosporidum, Escherichia coli 0157:H7, Helicobacter pylori and hepatitis C: Epidemiology, Environmental survival, efficacy of disinfection and control measures. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:306-15.

Глава 21

Инфекции кожи и мягких тканей

Antoni Trilla

Известные факты. Наиболее распространенными возбудителями ИКМТ являются S.aureus, S.pyogenes и грам(-) анаэробы. У отдельных категорий пациентов…

Инфекции кожи, вызванные стафилококками

Известные факты: Наиболее часто импетиго встречается у детей и имеет тенденцию к быстрому распространению среди членов семьи и в стационаре. При… Практические рекомендации: Необходимо соблюдать правила личной гигиены и… Спорные вопросы: В клинических исследованиях показано, что некоторые антибиотики (мупироцин, фузидиевая кислота,…

Инфекции кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом

Известные факты: Гипергликемические состояния ассоциируются с более высокой частотой носительства штаммов S.aureus, колонизирующих слизистую полости… Спорные вопросы: У больных сахарным диабетом ИКМТ могут проявляться различными… К другим синдромам относятся: гангрена Меленея - медленно прогрессирующая инфекция, протекающая без глубокого…

Инфекции ожоговых ран

Известные факты: Наиболее вероятными резервуарами этих инфекций в организме человека являются кожа рук и слизистая преддверия полости носа… Практические рекомендации: Для предотвращения развития НИ в ожоговых…

Пролежни

Известные факты: Профилактика образования пролежней заключается в проведении мероприятий по контролю местных факторов, таких как постоянное… Практические рекомендации: Для лечения пролежней необходимо проводить…

Нозокомиальная бактериемия, связанная с ИКМТ

Известные факты: Пациенты с декомпенсированным сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями относятся к группе высокого риска по развитию… Практические рекомендации: При развитии бактериемии у внутривенных наркоманов…  

Литература

Trilla A., Miro J.M. Identifying high-risk patients for Staphylococcus aureus infections: skin and soft tissue infections. J Chemother 1995; 7:27-33.

Johnston C. Diabetic skin and soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis 1994; 7:214-8.

Bryan C.S., Dew C.E., Reynolds K.L. Bacteremia associated with decubitus ulcers. Arch Intern Med 1983; 143:2093-5.

Vaque J., Rossell U.J., Trilla A., et al. Nosocomial infections in Spain: results of five serial prevalence surveys. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:293-7.

Глава 22

Инфекции кровотока

Didier Pittet, Stephan Harbarth

Известные факты: Приблизительная частота летальных исходов при инфекциях кровотока достигает 25-60%, при этом показатель атрибутивной летальности… Сосудистые катетеры являются причиной как минимум одной трети всех первичных… За последние два десятилетия изменился спектр возбудителей инфекций кровотока. Число первичных бактериемий, вызванных…

Литература

Maki D.G., Mermel L.A. Infections due to infusion therapy. In: Bennett J., Brachman P., editors. Nosocomial infections. 4th ed. 1998. p. 689-739.

Pearson M.L., and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:438-73.

Pittet D. Nosocomial bloodstream infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 712-69.

Wenzel R.P., Edmond M.B., The Evolving technology of Venous Access. N Engl J. Med. 1999; 340:48-9.

Pittet D., Hugonnet S., Harbarth S., et al. Effectiveness of a Hospital Wide Program to Improve Compliance With Hand Hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356:1307-12.

Глава 23

Ведение пациентов с сосудистыми катетерами

Andreas F. Widmer

Ключевые положения

  • Сосудистые катетеры являются распространенной причиной развития инфекций кровотока. Профилактика этих инфекций представляет важнейшую задачу ИК.
  • По сравнению с другими НИ, надзор за катетер-ассоциированными инфекциями кровотока (КАИК) требует использования меньших ресурсов, однако оказывает большое влияние на предотвращение развития наиболее тяжелых НИ, которыми являются инфекции кровотока.

Известные факты

Практические рекомендации

Общие правила

Антисептика, повязки и инфузионные системы

  • Необязательно обезжиривать предполагаемое место введения катетера перед обработкой раствором антисептика.
  • В качестве дезинфектанта использовать спиртсодержащие средства, предпочтительнее с хлоргексидином. Альтернативными дезинфицирующими средствами являются препараты йода или 2% раствор хлоргексидина.
  • Дожидаться высыхания кожи после обработки раствором антисептика перед установкой катетера.
  • Проводить замену инфузионной системы каждые 3 дня.
  • Использовать хорошо пропускающие влагу прозрачные или марлевые повязки: место введения катетера должно быть доступно визуальному осмотру без удаления повязки.
  • Смену марлевых повязок проводить каждые 2 дня, прозрачных - каждые 7 дней, или по необходимости.
  • Свести к минимуму число манипуляций с катетером.
  • Не использовать фильтры.

Периферические катетеры

  • Большинство инфекций, связанных с использованием периферических катетеров, можно предотвратить, частота развития флебита не должна превышать 20%.
  • Проводить смену периферических катетеров каждые 96 ч если нет другой необходимости.

Центральные венозные катетеры

Катетеры для длительного применения

  • Никогда не использовать долговременные катетеры в качестве единственного способа получения крови для посева. Для диагностики КАИК необходимо исследовать образцы крови, взятые одновременно двумя способами - катетером и из периферической вены (при использовании автоматизированной системы для бактериологического исследования крови в пользу диагноза КАИК свидетельствует разница в детекции роста в 2 часа)
  • Перед установкой катетеров для длительного применения не проводить антибиотикопрофилактику

Артериальные катетеры

  • Проводить смену периферических артериальных катетеров не чаще, чем каждые 5 дней
  • Проводить замену одноразовых и многоразовых датчиков, инфузионных систем, устройств и растворов для промывания катетера каждые 96 ч.
  • Свести до необходимого минимума количество манипуляций по измерению артериального давления, а также использовать закрытые системы для промывания.
  • Проводить дезинфекцию диафрагмы перед работой с системой или манипуляциями с катетером
  • Использовать одноразовые датчики

Спорные вопросы

  • Оптимальный метод микробиологической диагностики КАИК.
  • Максимальное время, в течение которого можно переливать различные инфузионные растворы.
  • Использование у детей импрегнированных катетеров, а также аппликация на место введения катетера губок с хлоргексидином.
  • Необходимость лечения пациентов с лихорадкой и положительными результатами посева удаленного катетера и отрицательными результатами посева крови.

Резюме: Существует 2 основных механизма развития КАИК. Во-первых, бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера. Во-вторых, бактерии могут колонизировать коннектор - место соединения катетера и трубки инфузионной системы, с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера. При этом место введения катетера часто даже в случаях подтвержденной инфекции может оставаться неизмененным. Установление диагноза КАИК в значительной степени зависит от результатов микробиологического исследования. Использование методов, которые позволяют только обнаружить микроорганизмы на наружной поверхности катетера, таких как, например, полуколичественный метод исследования, может приводить к недооценке истиной распространенности КАИК при применении долговременных катетеров. В связи с этим более адекватным может быть количественное бактериологическое исследование. Однако любой из используемых методов лабораторной диагностики обладает ограниченной чувствительностью и специфичностью. В связи с этим публикуемые рекомендации должны быть адаптированы для каждого ЛПУ в зависимости от характера пациентов, используемых методов микробиологической диагностики и подготовленности персонала, проводящего катетеризацию. Соответствующая подготовка, постоянное повышение квалификации и надзор за КАИК позволяют снизить частоту их развития до очень низкого уровня. Катетеры с антимикробным покрытием должны использоваться только у пациентов из группы высокого риска, а также при неэффективности всех других подходов.

 

Литература

Widmer A.F., et al. Intravenous-related infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 771-806.

O'Grady, Naomi P., et al. Draft guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. CDC division of health care promotion. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/IV/ivfedreg.htm

Mermel L.A. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391-402.

Глава 24

Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей

Slavko Schonwald, Bruno Barsic

Ключевое положение: Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) являются самыми распространенными НИ. На их долю приходится около 40% всех НИ. Приблизительно 80% всех НИМП связано с использованием мочевых катетеров и инструментальными вмешательствами на мочеполовых путях. Соблюдение профилактических рекомендаций позволяет значительного снизить частоту НИМП.

Известные факты.

Спорные положения

Практические рекомендации

Постоянно закрытая дренажная система является краеугольным камнем ИК. При наличии открытой дренажной системой инфекция мочевыводящих путей…   ТАБЛИЦА 24.1 Мероприятия, позволяющие избежать…  

Литература

Kunin C.M., McCormack R.C. Prevention of catheter-induced urinary tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med 1966; 274:1155-61.

Wong E.S. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. Am J Med 1983; 11:28-36.

Waren J.W. Urinary tract infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 821-40.

Wagenletner F.M., Naber K.G. Hospital-Acquired Urinary Tract Infections. J Hosp Infect 2000; 46:171-81.

Глава 25

Пневмония

Harald Seifert

Ключевое положение: Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из наиболее распространенных НИ как в индустриально развитых, так и в развивающихся странах. Развитие НП сопровождается увеличением длительности пребывания в стационаре и значительным ростом показателей заболеваемости и летальности. Отсутствие точных данных по распространенности НП объясняется отсутствием "золотого стандарта" диагностики этой инфекции. Интубация и искусственная вентиляция легких существенно увеличивают риск развития НП. Выполнение простых мероприятий ИК и соблюдение правил дезинфекции дыхательной аппаратуры у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, позволяет предотвратить значительное число случаев этой инфекции.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Селективная деконтаминация кишечника (СДК), для которой используются плохо абсорбирующиеся из ЖКТ антибактериальные препараты, такие как полимиксин, аминогликозиды или фторхинолоны, в комбинации с антимикотиком, является одним из методов, направленных на предотвращение колонизации бактериями и развития инфекции нижних дыхательных путей у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. В большинстве клинических исследований продемонстрировано снижение частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов, которым проводилась СДК, однако показатель летальности у них оставался прежним. Более того, при применении этого метода существует опасность появления антибиотикорезистентных штаммов и развития суперинфекции, вызванной грам(+) бактериями.
  • Значение профилактики НП системными антимикробными препаратами не доказано, при этом серьезной проблемой остается возможность развития суперинфекции, вызванной антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.
  • Установка назогастрального зонда может способствовать колонизации носоглотки и служит причиной рефлюкса желудочного содержимого. Влияние использования постоянных и временных назогастральных зондов на частоту развития НП остается неизвестным.
  • Максимальный срок, в течение которого у одного пациента можно безопасно использовать дыхательный контур без его замены, точно не установлен.

Практические рекомендации

Литература

Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:587-627.

Craven D.E., Steger K.A., Duncan R.A. Prevention and control of nosocomial pneumonia. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997.

The American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153:1711-25.

Глава 26

Дифтерия, столбняк, коклюш

Richard P. Wenzel

Ключевое положение: Дифтерия, столбняк и коклюш могут протекать в тяжелой форме, однако в целом они являются управляемыми инфекциями, развитие которых можно предотвратить проведением соответствующей вакцинации.

Известные факты

Практические рекомендации: Детям, начиная с 6-недельного возраста, внутримышечно 3-кратно с интервалом в 1 мес следует вводить вакцину АКДС. После 7… Весь медицинский персонал должен иметь полный курс вакцинации против дифтерии… Резюме: Одной из возможностей для проведения плановой иммунизации детей и взрослых является вакцинация их во время…

Литература

Fedson D. Immunization for healthcare workers and patients in hospitals. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. p. 214-94.

Gustafsson L., et al. A controlled trial of an acellular, a five-component acellular, and a whole-cell pertussus vaccine. N Engl J Med. 1996; 334:349-56.

Глава 27

Корь

Stephan Harbarth, Didier Pittet

Известные факты: С 1974 г. (старт программы расширенной иммунизации, разработанной ВОЗ) во всем мире заболеваемость и летальность, связанная…

Спорные вопросы

  • В настоящее время продолжается обсуждение частоты встречаемости и значения нежелательных реакций, связанных с вакцинацией против кори, таких как асептический менингит, синдром Гийена-Барре и воспалительные заболевания толстого кишечника
  • В исследовании S. Shaheen и соавт. было высказано предположение, что у африканских детей, перенесших корь, снижается риск развития атопии.
  • В популяционном исследовании, проведенном в Сенегале, не было выявлено увеличения частоты отдаленных летальных исходов после перенесенной кори. У детей, перенесших инфекцию, был зарегистрирован более низкий, по сравнению с неинфицированными и невакцинированными детьми, показатель летальности.

Практические рекомендации

 

Литература

Aaby P., Samb B., Andersen M., Simondon F. No long-term excess mortality after measles infection: a community study from Senegal. Am J Epidemiol 1996; 143:1035-41.

CDC/MMWR; Recommendations and Reports. Measles eradication: Recommendations from a meeting cosponsored by the WHO, the PAHO, and CDC. 1997; 46:RR-11.

Krause P.J., Gross P.A., Barrett T.L., Dellinger E.P., Martone W.J., McGowan J.E., et al. Quality standard for assurance of measles immunity among health care workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:193-9.

Williams W.W., Atkinson W.A., Holmes S.J., Orenstein W.A. Nosocomial measles, mumps, rubella and other viral infections. In: Mayhall C.G., editor. Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore: William and Wilkins; 1996. p. 523-35.

World Health Organization. Expanded programme on immunization-accelerated measles strategies. Wkly Epidemiol Rec 1994; 69:229-34.

Mendelson G.M., Roth C.E., Wreghitt T.G., et al. Nosocomial transmission of measles to health care workers. Time for a national screening and immunization policy for NAS staff? J Hosp Infect 2000; 44:154-5.

deSwart R.L., et al. Measles in a Dutch hospital introduced by an immunocomprised infant from Indonesia infected with a new virus genotype. Lancet 2000; 355;201-2.

Глава 28

Переливание крови и растворов для внутривенного введения

Timothy F. Brewer

Ключевое положение: В определенных ситуациях переливание крови и внутривенные инфузии растворов являются спасающими жизнь процедурами. Однако многие развивающиеся страны не имеют ресурсов для того, чтобы обследовать кровь на наличие возбудителей инфекционных заболеваний, проводить определение групп крови доноров и реципиентов, а также заготавливать и хранить кровь и ее компоненты для дальнейшего использования. В таких странах, как правило, существует недостаток стерильных игл, инфузионных систем и другого оборудования, необходимого для безопасного переливания крови и инфузионных растворов. В таких условиях переливание крови, и в значительно меньшей степени растворов для внутривенного введения, может быть важным фактором передачи инфекций госпитализированным пациентам.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Экономическая целесообразность обследования лиц на носительство HBsAg в эндемичных по гепатиту В районах остается неясной.

Практические рекомендации

Инфузионные растворы.

Переливание крови.

  Резюме: Кровотечение во время родов или посттравматическое кровотечение,…   ТАБЛИЦА 28.2 Тесты для скрининга крови на наличие возбудителей инфекций, передающихся через…

Литература

Gibbs W.N., Corcoran P. Blood safety in developing countries. Vox Sang 1994; 67:377-81.

Prince A.M. Control of hepatitis B virus infection in third-world countries. Transfus Med Rev 1990; 4:187-90.

Schleupner C.S. Protecting recipients of blood and blood products. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore:Williams and Wilkins; 1997. p. 1187-214

Глава 29

Искусственная вентиляция легких

Stephan Habarth, Didier Pittet

Ключевое положение: У тяжелых пациентов искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является основным фактором риска развития нозокомиальной пневмонии.

Известные факты: Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является самой распространенной НИ в ОРИТ, на ее долю приходится от 30 до 50% всех НИ, развивающихся у пациентов в ОРИТ. ВАП сопровождается высокой частотой летальных исходов; у тяжелых пациентов с ВАП показатель атрибутивной летальности составляет около 10%. У выживших пациентов ВАП определяет высокий показатель заболеваемости, способствует увеличению длительности пребывания в стационаре и таким образом значительно повышает экономические затраты на лечение.

Спорные вопросы

  • Диагностика ВАП является одним из наиболее спорных вопросов. Лихорадка, лейкоцитоз и наличие инфильтративных изменений в легких, которые являются признаками пневмонии у практически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний, могут иметь другой патогенетический механизм развития у интубированных пациентов и быть связаны с развитием отека легких, ушибом легких, ателектазами, плевритом или острым респираторным дистресс-синдромом.
  • К инвазивным методам получения неконтаминированного материала для микробиологической диагностики ВАП относятся: "защищенный" бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), "слепой" БАЛ и "слепое" исследование "защищенными" щетками. Внедрение в клиническую практику этих методов следует широко приветствовать, поскольку они повышают точность диагностики этой инфекции.
  • В течение многих лет проводилось изучение эффективности селективной деконтаминации кишечника (СДК). В исследованиях с целью элиминации из ЖКТ всех потенциальных патогенов использовали антимикробные препараты с низкой системной биодоступностью, часто с добавлением в течение первых нескольких дней лечения системного антибиотика. Теоретически, стерилизация всех эндогенных резервуаров бактерий позволяет предотвратить развитие инфекции. Несмотря на многочисленные данные клинических исследований, трудно дать однозначные рекомендации по рутинному применению СДК у пациентов в ОРИТ. Тем не менее не следует преждевременно игнорировать потенциальные преимущества СДК, так как в большинстве клинических исследований ее использование позволяло снизить частоту развития инфекций.
  • К другим нерешенным вопросам профилактики ВАП относятся: необходимость использования в дыхательном контуре аппаратов ИВЛ фильтров для сбора конденсата и бактериальных фильтров; частота, с которой необходимо проводить замену отдельных частей дыхательного контура у одного пациента; преимущества использования стерильных перчаток перед нестерильными при проведении санации трахеобронхиального дерева.

Практические рекомендации

 

Литература

Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. CDC/MMWR recommendations and reports. 1997; 46:RR-1.

Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement by the American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153:1711-25.

Pittet D., Harbarth S. The intensive care unit. In: Bennett J., Brachman P., editors. Nosocomial Infections. 4th ed. 1998. p. 381-402.

Глава 30

Подготовка пациента к операции

Helen Giamarellou

Известные факты: Исключительно важными мероприятиями, позволяющими значительно снизить частоту развития инфекций хирургических ран, являются: мытье… Спорные вопросы: Остается спорным вопрос о необходимости удаления… Практические рекомендации: Целью антибиотикопрофилактики в хирургии является предотвращение развития поверхностных и…

Литература

Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther 1993; 35:91-4.

Classen D.C., Evans R.S., Restomik S.L., et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med 1992; 326:281-6.

Malangoni M.A., editor. Critical issues in operating room management. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997.

Глава 31

Инфекционный контроль в акушерстве

J.A.J.W. Kluytmans

Ключевое положение: Выполнение простых мероприятий ИК позволяет в большинстве случаев предотвратить развитие сепсиса новорожденных и послеродового эндометрита. Тем не менее в развивающихся странах эти инфекции до сих пор остаются одними из основных причин заболеваемости и летальности. В большинстве случаев возбудителями инфекций являются микроорганизмы, колонизирующие нижние половые пути у матери.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Значение антибиотикопрофилактики у женщин, подвергающихся операции кесарева сечения, не находящихся в родах и с целым плодным пузырем, точно не установлено.
  • Предполагается, что симфизиолиз сопровождается более низкой, по сравнению с операцией кесарева сечения, частотой послеродового эндометрита.

Практические рекомендации

Сепсис новорожденных. Основными возбудителями сепсиса новорожденных являются стрептококки группы В и E.coli. Колонизация новорожденного происходит… Следует предусмотреть возможность проведения профилактики женщинам, у которых… Послеродовой эндометрит. Послеродовой эндометрит является тяжелым осложнением родов. В большинстве случаев…

Литература

Mead P.B., Hess S.M., Page S.D. Prevention and control of nosocomial infections in obstetrics and gynecology. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Philadelphia: Williams and Wilkins; 1997. p. 995-1016.

Taha T.E., Biggar R.J., Broadhead R.L., et al. Effect of cleansing the birth canal with antiseptic solution on maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial. Br Med J 1997; 315:216-20.

Chaim W., Bashiri A., Bar-David J. et al. Prevalence and Clinical Significance of Postpartum Endometritis and Wound Infection. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8:77-82.

Глава 32

Streptococcus pyogenes

Alice H.M. Wong, Michael T. Wong

Ключевое положение: Мытье рук является одним из наиболее важных мероприятий ИК, позволяющих предотвратить распространение инфекций, вызванных S.pyogenes.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Необходимая длительность и частота проведения микробиологического контроля после попытки эрадикации носительства S.pyogenes точно не установлена.

Практические рекомендации

Основными путями передачи инфекции являются прямой контакт с больным или носителем S.pyogenes и воздушно-капельный путь. Инфекции, вызванные… При возникновении более одного случая НИ, вызванной S.pyogenes, необходимо… Передача инфекции может также осуществляться через контаминированные руки медицинского персонала. Тщательное мытье рук…

Литература

Streptococcal diseases caused by group A (beta hemolytic) streptococci. In: Benenson A.S., editor. Control of communicable disease manual. 16th ed. Baltimore: United Book Press; 1995. p. 438-45.

Bisno A.L., Stevens D.L. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334:240-5.

Crossley K. Streptococci. In: Mayhall C.G., editor. Hospital epidemiology and infection control. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996. p. 326-34.

Глава 33

Staphylococcus aureus

Werner E. Bischoff, Michael B. Edmond

Ключевое положение: S.aureus является одним из наиболее распространенных возбудителей нозокомиальных и внебольничных инфекций у человека, обладающих высокой вирулентностью. В последнее время наблюдается рост его резистентности к антибактериальным препаратам.

Известные факты

Спорные вопросы

  • В связи с повышенным вниманием к инфекциям, вызванным MRSA, частота НИ, вызванных MSSA, возможно недооценивается.
  • Эффективность таких мероприятий, как скрининг на носительство MRSA при поступлении в стационар, рутинное проведение микробиологического мониторинга носительства MRSA с последующей санацией колонизированных пациентов или медицинского персонала в настоящее время не доказана.

Практические рекомендации

MSSA

  • Рутинно проводить периоперационную антибиотикопрофилактику.
  • Соблюдать универсальные меры предосторожности (описаны в соответствующей главе).

MRSA

  • Соблюдать барьерные (контактные) меры предосторожности.
  • Медицинский персонал, контактные лица, а также инфицированные и колонизированные MRSA пациенты должны обрабатывать руки антисептиками (например, хлоргексидина глюконатом или спиртосодержащими средствами).
  • Изолировать пациентов с инфекциями, вызванными MRSA, в отдельной палате или поместить их в палату, где находятся другие пациенты с такой же инфекцией (групповая изоляция).
  • Предлагать проведение эрадикации носительства MRSA путем интраназального применения мупироцина у пациентов с рецидивирующими инфекциями и у носителей среди медицинского персонала.
  • Вести учет пациентов, инфицированных/колонизированных MRSA, для более адекватного ведения их в случае повторной госпитализации.
  • При переводе пациентов, колонизированных или инфицированных MRSA, в другое отделение или стационар необходимо предупредить принимающий медицинский персонал о наличии MRSA у пациента.
  • После выписки из стационара не требуется соблюдения каких-либо специальных мер предосторожности - следует акцентировать внимание пациентов на необходимости мытья рук и соблюдении правил личной гигиены.

Резюме: Во внебольничных условиях S.aureus является наиболее распространенным возбудителем фурункулеза и инфекций кожи и мягких тканей. В качестве нозокомиального патогена S.aureus может вызывать развитие таких жизнеугрожающих инфекций, как пневмония и инфекции хирургических ран. Появление в Европе метициллинорезистентных штаммов золотистого стафилококка с их последующим распространением по всему миру привело к тому, что S.aureus в настоящее время является одним из наиболее значимых возбудителей НИ.

Метициллиночувствительные и метициллинорезистентные штаммы S.aureus обладают равными возможностями для колонизации и инфицирования людей. Вероятность инфицирования S.aureus зависит от возраста пациента и числа сопутствующих заболеваний, увеличиваясь при наличии таких экзогенных факторов риска, как длительная госпитализация или контакты с другими колонизированными или инфицированными этим микроорганизмом людьми. Основным резервуаром S.aureus в организме человека является слизистая преддверия носа, однако этот возбудитель может также колонизировать волосистые участки тела, подмышечную и перианальную области. Частота колонизации увеличивается при различных повреждениях кожи, ранах и ожогах. Для эрадикации интраназального носительства метициллинорезистентных штаммов S.aureus можно использовать мупироцин в виде назальной мази. Однако для предотвращения развития резистентности к этому антибиотику такая терапия должна проводиться только у пациентов с рецидивирующими инфекциями, вызванными MRSA, и у носителей среди медицинского персонала.

В большинстве случаев инфицирование S.aureus происходит при прямом контакте с колонизированными участками тела. Воздушно-капельный путь передачи инфекции встречается редко, главным образом у пациентов с пневмонией, вызванной S.aureus, или обширными ожогами. В последних исследованиях показано, что колонизированные лица с острыми респираторными вирусными инфекциями могут выделять S.aureus в окружающую среду. Передача возбудителя непрямым контактным путем через медицинские инструменты встречается редко, однако в стационарах S.aureus может высеваться с различных окружающих предметов, включая стетоскопы.

Характер мероприятий, направленных на предотвращение распространения S.aureus, особенно при наличии пациентов, колонизированных или инфицированных MRSA, зависит от механизмов передачи возбудителя. Вспышки инфекций можно эффективно контролировать при немедленном начале соответствующих мероприятий ИК. Прервать пути передачи инфекции и взять под контроль вспышку можно при соблюдении таких мер, как изоляция пациентов, обработка рук антисептиком или спиртом и использование перчаток. В стационарах, где систематически регистрировались случаи инфекций, вызванных MRSA, добиться его полной эрадикации практически невозможно.

Для лечения системных инфекций, вызванных MRSA, используются антибиотики из группы гликопептидов, такие как ванкомицин и тейкопланин. Учитывая доказанную возможность передачи in vitro генов резистентности к ванкомицину от энтерококков к S.aureus, распространение ванкомицинорезистентных S.aureus (VRSA) является одним из самых страшных сценариев для современной системы ИК. Перспектива его реализации стала более отчетливой, когда весной 1997 г. в Японии был впервые выделен штамм S.aureus c промежуточной резистентностью к ванкомицину (прим. ред. - в 2002 г. в США выделено 2 штамма S.aureus, резистентных к ванкомицину с МПК=128 мг/л). Строгое соблюдение принципов изоляции пациентов является единственным способом, позволяющим предотвратить распространение этих полирезистентных штаммов.

 

Литература

Boyce J.M., Jackson M.M., Pugliese G., et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a briefing for acute care hospitals and nursing facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:105-15.

Doebbeling B.N., Breneman D.L., Neu H.C., et al. Elimination of Staphylococcus aureus nasal carriage in health care workers: analysis of six clinical trials with calcium mupirocin ointment. Clin Infect Dis 1993; 17:466-74.

Edmond M.B., Wallace S.E., McClish D.K., Pfaller M.A., Jones R.A., Wenzel R.P. Nosocomial Bloodstream Infections in United States hospitals: A Three-Year Analysis. Clin Infect Dis 1999; 29:239-44.

Глава 34

Энтерококки

Michael B. Edmond

Ключевое положение: Энтерококки являются важными нозокомиальными патогенами, что можно объяснить несколькими причинами:

  1. энтерококки являются частью нормальной микрофлоры ЖКТ;
  2. устойчивость к антимикробным препаратам обеспечивает им выживание в условиях интенсивного использования антибиотиков;
  3. энтерококки сохраняют жизнеспособность в окружающей среде в течение длительного времени;
  4. контаминация рук медицинского персонала и низкая комплаентность процедуры мытья рук создают возможности для распространения этого микроорганизма в стационаре.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Терапия инфекций, вызванных VRE, представляет значительные трудности. Лечение должно предусматривать дренирование по возможности всех очагов инфекции. Хинупристин/далфопристин (прим. ред. - в России не зарегистрирован) может использоваться для лечения инфекций, вызванных E.faecium, однако этот препарат не обладает активностью в отношении E.faecalis.
  • В нескольких исследованиях проводились попытки эрадикации VRE из ЖКТ, однако полученные результаты оказались неудовлетворительными.

Практические рекомендации: Касаются пациентов, колонизированных или инфицированных VRE:

  • Инфицированных/колонизированных VRE пациентов следует изолировать в отдельной палате или поместить в палату, где находятся другие пациенты с такой же инфекцией. При входе в такую палату следует надевать перчатки.
  • Если не исключается возможность контаминации одежды или предполагается тесный контакт с инфицированным пациентом, то необходимо надевать отдельный халат.
  • Обязательное мытье рук является важнейшим мероприятием по предотвращению распространения инфекции, вызванной VRE; при этом для обработки рук следует использовать антисептики (например, хлоргексидин) или спиртсодержащие средства.
  • "Некритические" предметы (например, стетоскопы, термометры и др.) не должны выноситься за пределы данной палаты.
  • Активностью в отношении VRE обладают фенолсодержащие дезинфектанты и препараты на основе четвертичных аммониевых соединений.

Резюме: Энтерококки - повсеместно распространенные грам(+) кокки, являющиеся частью нормальной микрофлоры человека и животных. Энтерококки являются возбудителями инфекций мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекций, инфекций органов малого таза, раневых инфекций (особенно у пациентов с пролежнями и пациентов с синдромом диабетической стопы), эндокардита.

За последние три десятилетия, энтерококки приобрели резистентность практически ко всем известным классам антимикробных препаратов. Первые сообщения о появлении VRE были сделаны в конце 80-х гг. XX века. В целом, более серьезную проблему представляла резистентность к антимикробным препаратам у штаммов E.faecium, чем у штаммов E.faecalis.

В США VRE выделяются главным образом от госпитализированных пациентов. В странах Европы во многих случаях инфицирование VRE происходит во внебольничных условиях. Считается, что это связано с использованием в качестве пищевой добавки у животных гликопептидного антибиотика авопарцина. В то же время в США этот препарат не применяется.

Распространение резистентности к ванкомицину среди энтерококков происходит достаточно быстро. Так, в 1989 г. всего 0,5% штаммов энтерококков, выделенных от пациентов в ОРИТ и других отделениях, были резистентны к ванкомицину. В 1994 г. частота резистентности к ванкомицину среди энтерококков, выделенных из различных отделений, составила уже 9% и около 14% среди штаммов, выделенных от пациентов в ОРИТ.

В многочисленных контролируемых клинических исследованиях изучались факторы риска колонизации или развития инфекции, вызванной VRE.Наиболее достоверным фактором риска оказалась предшествующая терапия ванкомицином. По крайней мере в одном исследовании было установлено, что терапия другими антимикробными препаратами, включая цефтазидим, аминогликозиды, ципрофлоксацин, азтреонам и антианаэробные препараты, также является фактором риска колонизации/инфекции, вызванной VRE.К другим факторам риска относятся: тяжелое течение заболевания, длительное пребывание в стационаре, злокачественные заболевания крови или трансплантация костного мозга, наличие мукозитов. Показано, что колонизация ЖКТ является фактором риска развития бактериемии, вызванной VRE. В нескольких исследованиях было подтверждено, что контаминация окружающих объектов VRE - распространенное явление в стационаре, особенно при наличии у пациента диареи.

Для того, чтобы контролировать распространение VRE в стационаре рекомендуется изолировать колонизированных/инфицированных пациентов в отдельной палате. При входе в такую палату следует надевать перчатки. Также необходимо строго соблюдать правила обработки рук, используя для этого хлоргексидин. "Некритические" предметы (например, манжеты сфигмоманометра, стетоскопы и др.) должны быть отдельными для каждого пациента и оставляться в палате. В помещении, где находится пациент, инфицированный VRE, все горизонтальные поверхности ежедневно должны тщательно протираться.

В дополнение к мероприятиям ИК, для предотвращения распространения VRE требуется разумное использование антибиотиков, особенно ванкомицина. Этот препарат не должен применяться рутинно для проведения антибиотикопрофилактики в хирургии, эмпирической терапии нейтропенической лихорадки, при однократном выделении гемокультуры коагулазонегативного стафилококка у пациентов с высокой вероятностью контаминации, а также в качестве стартовой терапии антибиотикоассоциированного колита (предпочтение в этом случае отдается метронидазолу). Не следует продолжать эмпирическую терапию ванкомицином в случае, если при культуральном исследовании не выделены грам(+) микроорганизмы, резистентные к β-лактамным антибиотикам. Ванкомцин не должен использоваться для проведения селективной деконтаминации кишечника, а также для рутинной антибиотикопрофилактики сепсиса у новорожденных с низкой массой тела, пациентов, находящихся на длительном перитонеальном диализе и пациентов с сосудистыми катетерами.

 

Литература

Edmond M.B. Multidrug-resistant enterococci and the threat of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and Control of Nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 339-55.

Murray B.E.Vancomycin-resistant enterococci. Am J Med 1997; 101:284-93.

Bishoff W.E., Reynolds T.M., Hall G.O., Wenzel R.P., Edmond M.B. Molecular Epidemiology of Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium (VREF) in a large urban hospital over a five-year period. J Clin Microbiol 1999; 37:3912-6.

Глава 35

Пневмококки

Marc J. Struelens

Ключевое положение: Для пациентов с инфекциями дыхательных путей, а также пациентов с иммунодефицитными состояниями или хроническими заболеваниями, предрасполагающими к развитию инвазивных пневмококковых инфекций, в стационаре должны быть предусмотрены отдельные приемные кабинеты, палаты или отделения.

Известные факты

Практические рекомендации

Спорные вопросы: Необходимость проведения рутинного микробиологического мониторинга с последующей эрадикацией выявленного носительства S.pneumoniae… Резюме: S.pneumoniae (пневмококки) представляют собой грам(+) кокки,… Наиболее распространенными инфекциями, вызванными пневмококками, являются острый средний отит и острый синусит.…

Литература

Friedland I.R., Klugman K.P. Antibiotic-resistant pneumococcal disease in South-African children. Am J Dis Child 1992; 146:920-3.

Millar M.R., Brown N.M., Tobin G.W., Murphy P.J., Windsor A.C.M., Speller D.C.E. Outbreak of infection with penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in a hospital for the elderly. J Hosp Infect 1992; 27:99-104.

Wenzel R.P., Edmond M.B. Penicillin-Resistant PneumococcuS.MD Vista Journal of Medicine 2000.

Whitney C.G., et al. Increasing Prevalence of Multidrug-Resistant Streptococcus pneumoniae in the United StateS.N Engl J Med 2000; 343:1917-24.

Глава 36

Энтеропатогенные бактерии: Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli и другие

Sheikh Jalal Uddin, Olivier Vandenberg, Jean-Paul Butzler

Ключевое положение: Salmonella spp., Shigella spp., E.coli, C.difficile, Campylobacter spp., Yersinia enterocolitica, V. cholerae и Vibrio parahaemolyticus являются возбудителями острых кишечных инфекций у пациентов и медицинского персонала.

Известные факты

Спорные положения

  • Бактериальный гастроэнтерит часто может диагностироваться как кишечная инфекция, вызванная паразитами, грибами или вирусами.
  • При отсутствии методов специфической лабораторной диагностики бактериальных возбудителей возникают трудности при решении вопроса о необходимости назначения антибиотиков и противодиарейных препаратов.
  • Нерациональное назначение антибиотиков и противодиарейных препаратов может создать серьезные проблемы для общественного здоровья, так как способствует появлению и распространению полирезистентных штаммов бактерий, а также увеличению числа хронических бактерионосителей.
  • Во многих странах частота острых инфекционных гастроэнтеритов, вызванных энтеропатогенными бактериями, сильно недооценивается. Это связано с отсутствием адекватной системы надзора за инфекциями, а также ограниченными возможностями лабораторий по выделению и идентификации наиболее распространенных бактериальных патогенов.

Практические рекомендации

Большинство возбудителей кишечных инфекций передаются фекально-оральным путем. Эти микроорганизмы могут длительно сохранять жизнеспособность в… В последних исследованиях, проведенных в развивающихся странах, особенно…  

Литература

DeMaio J.D., Bishai W.R. Food poisoning. In: Thomas Lamont, editor. Gastrointestinal infections: diagnosis and management. New York: Marcel Dekker Publisher; 1997. p. 87-123.

DuPont H.L., Ribner B.S. Infectious gastroenteritis. In: Bennett J.B., Brachman P.S., editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p. 537-50.

Nichols G.L. Foodborne protozoa. In: Thurnam D.I., Toberts T.A., editors. Health and the Foodchain. British Medical Bulletin. 2000. p. 209-35.

Глава 37

Другие энтеробактерии

Diane Franchi, Michael T. Wong

Ключевое положение: Энтеробактерии (не относящиеся к энтеропатогенным Salmonella spp., Shigella spp., E.coli) играют важную роль в качестве возбудителей различных НИ, особенно инфекций мочевыводящих путей, послеоперационных раневых инфекций и пневмонии.

Известные факты

  • Колонизация энтеробактериями (из эндогенного или экзогенного источника) ЖКТ и/или ротоглотки у госпитализированных пациентов увеличивает риск развития НИ.
  • Распространение энтеробактерий в условиях стационара осуществляется путем передачи от человека к человеку (через руки медицинского персонала) и, в меньшей степени, за счет контаминации объектов окружающей среды, главным образом мест скопления влаги.
  • Во всем мире серьезной проблемой становится распространение полирезистентных штаммов энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия и цефалоспориназы.
  • Обычное мытье рук с водой и мылом в течение 10 сек удаляет с поверхности кожи практически все транзиторные грам(-) бактерии.

Спорные вопросы

  • Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, имеющие значения рН желудочного сока менее 4 и получающие для профилактики стрессовых язв антациды или Н2-блокаторы, имеют более высокий риск колонизации ЖКТ, ротоглотки и трахеи энтеробактериями, чем пациенты, получающие сукральфат. Пациенты, получающие антациды или Н2-блокаторы, учитывая более высокую частоту колонизации их энтеробактериями, относятся к группе высокого риска по развитию нозокомиальной пневмонии.
  • Селективная деконтаминация ротоглотки и ЖКТ с помощью антибиотиков с низкой системной биодоступностью у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, может быть целесообразной процедурой с точки зрения контроля над вспышками инфекций, вызванных полирезистентными энтеробактериями, в тех случаях, когда традиционные мероприятия ИК оказываются неэффективными.

Практические рекомендации

Мероприятия по предотвращению передачи инфекции

А. Чувствительные штаммы

  1. Обязательное мытье рук, описанное в главе 2.
  2. Выявление и устранение источников инфекции в окружающей среде стационара.

В. Полирезистентные штаммы

  1. Все мероприятия, приведенные выше для чувствительных штаммов.
  2. Изоляция колонизированных или инфицированных пациентов.
  3. Контактные меры предосторожности: халат, перчатки и одноразовые или отдельные для каждого пациента инструменты и предметы ухода.
  4. По возможности уменьшение количества среднего медицинского персонала, контактирующего с одним пациентом.
  5. Групповая изоляция пациентов и контактирующего с ними медицинского персонала при возникновении вспышки (2 и более случаев инфекции).

Мероприятия по предотвращению перехода колонизации энтеробактериями в инфекцию.

Резюме: Семейство Enterobacteriaceae представлено грам(-) палочками, являющимися факультативными анаэробами. В него объединены такие роды, как… Основными резервуарами энтеробактерий являются вода, почва и ЖКТ человека. У…  

Литература

Doebbeling B.N., Stanley G.L., Sheetz C.T., et al. Comparative efficacy of alternative handwashing agents in reducing nosocomial infection in intensive care units. N Engl J Med 1992; 327:88-93.

Hariharan R., Weinstein R.A. Enterobacteriaceae. In: Mayhall C.G., editor. Hospital epidemiology and infection control. Baltimore: Williams and Wilkins Publishers; 1996. p. 345-66.

Soulier A., Barbut F., Ollivier J.C., et al. Decreased transmission of Enterobacteriaceae with extended-spectrum β-lactamases in an intensive care unit by nursing reorganization. J Hosp Infect 1995; 31:89-97.

Глава 38

Pseudomonas aeruginosa

Richard P.Wenzel

Известные факты: P.aeruginosa - грам(-) аэробная бактерия, обитающая в воде и почве. Не является представителем нормальной микрофлоры человека.… Спорные вопросы: В настоящее время количество данных по эпидемиологии… Практические рекомендации: В стационаре не должно быть стоячей воды, а также участков скопления влаги, связанных с…

Литература

Morris A.J., Wenzel R.P. Epidemiology of infection due to Pseudomonas aeruginosa. Rev Infect Dis 1984; 6:S627-42.

Widmer A.F., Wenzel R.P., Trilla A., et al. Outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections in a surgical intensive care unit: probable transmission via hands of a health care worker. Clin Infect Dis 1993; 16:372-6.

Fiorillo L., et al. The Pseudomonas Hot-foot Syndrome. N Engl J Med 2001; 345:335-8.

Foca M., et al. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a Neonatal Intensive Care Unit. N Engl J Med 2000; 343:695-700.

Глава 39

Helicobacter pylori

Jeanne-Marie Devaster, Anne Dediste

Ключевое положение: Инфекция, вызванная H.pylori, является самой распространенной хронической бактериальной инфекцией человека. Этим микроорганизмом инфицировано около 60% всего населения земного шара.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Считается, что слизистая желудка человека является природным резервуаром H.pylori, а распространение возбудителя происходит главным образом путем передачи его от человека к человеку фекально-оральным или орально-оральным путем.
  • Отсутствуют доказательства необходимости назначения антихеликобактерной терапии бессимптомным носителям.
  • В действительности, в развивающихся странах у большинства пациентов после проведенного курса превентивной антихеликобактерной терапии наблюдают развитие рецидивов инфекции.
  • В будущем основным мероприятием, направленным на профилактику инфекции, вызванной H.pylori, будет активная или пассивная иммунизация.

Практические рекомендации

Истинный путь передачи и распространения H.pylori среди населения остается неясным. Не установлены точно и основные резервуары возбудителя, за… Третий и наименее распространенный механизм передачи инфекции, вызванной… В настоящее время опубликовано несколько практических рекомендаций по обработке эндоскопического оборудования.…

Литература

Dunn B.E., Cohen H., Blaser M.J. Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev 1997; 10:720-41.

Martin M.A., Reichelderfer M. APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Am J Infect Control 1994; 22:19-38.

Глава 40

Грибы

Sergio B. Wey

Ключевое положение: В последние годы увеличилась частота развития нозокомиальных грибковых инфекций.

Известные факты

Спорные вопросы

  • Значение определения чувствительности возбудителей к антимикотикам для выбора адекватной терапии при грибковых инфекциях окончательно не установлено.
  • Проведение антибиотикопрофилактики у пациентов, колонизированных Candida spp. и нуждающихся в длительном пребывании в ОРИТ, основано на данных о высокой частоте развития у таких пациентов кандидемии.
  • Является ли флуконазол препаратом выбора для лечения кандидемии, главным образом у пациентов с инфекциями, вызванными другими Candida spp. (не C.albicans).

Практические рекомендации

В некоторых стационарах зарегистрировано увеличение частоты нозокомиальных грибковых инфекций. Инфекции кровотока являются одними из наиболее… С января 1980 г. по декабрь 1990 г. в 180 стационарах, принявших участие в… Развитие фунгемии сопровождается высоким уровнем краткосрочной летальности. Приблизительная частота летальных исходов…

Литература

Wey S.B., Mori M., Pfaller M.A., Woolson R.F., Wenzel R.P. Hospital Acquired candidemia: The attributable mortality and excess length of stay. Arch Intern Med 1988; 148:2642-7.

Beck-Sague C.M., Jarvis R., and the National Nosocomial Infections Surveillance System. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, 1980-1990. J Infect Dis 1993; 167:1247-51.

Rangel-Frausto S., et al. National Epidemiology of Mycoses Survey (NEMIS). Variation of rates of Candida Bloodstream Infection in Seven surgical ICUs and six Neonatal ICUS. Clin Infect Dis 1999; 29:253-8.

Глава 41

Вирусы

C.M.A. Swanik, Andreas Voss

Ключевое положение: Вирусные инфекции являются широко распространенными в общей популяции заболеваниями и характеризуются широким спектром клинических проявлений.

Известные факты

Инфекции дыхательных путей. Клиническая картина инфекций дыхательных путей может варьировать от обычной простуды до жизнеугрожающих состояний, таких… Инфекции, протекающие с экзантемой. Многие вирусные инфекции протекают с… Инфекции, передающиеся через кровь. Примерами инфекций, передающихся через кровь, являются: ВГВ, ВГС, инфекция,…

ТАБЛИЦА 41.1 Мероприятия инфекционного контроля при различных вирусных инфекциях

Вирус/инфекция Инфицированный материал Изоляция/Меры предосторожности Халат Перчатки Маска Отдель- ная палата Предупреждение/ Профилактика после контакта
Аденовирус Секрет дых. путей, испражнения Контактная (+) + (+) -  
СПИД/ВИЧ Кровь, биологические жидкости организма Универсальные - + - - (+) защита глаз, + комбинированная (трехкомпонентная) антиретровирусная терапия
Астровирус Испражнения Как при кишечных инфекциях (+) + - -  
Калицивирус Испражнения Как при кишечных инфекциях (+) + - -  
Коронавирус Секрет дых. путей, испражнения Контактная (+) + (+) -  
Вирус Коксаки А, (герпетическая ангина) Секрет дых. путей, испражнения, элементы кожной сыпи и их содержимое Контактная (+) + (+) -  
Цитомегаловирус Секрет дых. путей, моча, грудное молоко Предотвращение контакта с биологическими жидкостями организма - + (-) - + избегать контактов во время беременности (+) ганцикловир (анти-ЦМВ иммуноглобулин)
Вирус лихорадки Денге Кровь Универсальные - + - - + избегать укуса комаров, использовать репелленты
Энтеровирусы Секрет дых. путей, испражнения Контактная (+) + (-) -  
Хантавирусы (например, Пуумала) Выделения грызунов Не требуются - - - -  
Геморрагические лихорадки (Эбола, Марбург, Ласса) Кровь, биологические жидкости организма Строгая + + + + (+) защита глаз, + при лихорадке Ласса можно эффективно использовать рибаварин
Вирусы гепатита А и Е Испражнения Как при кишечных инфекциях (+) + - - + вакцинация и иммуноглобулин при ВГА
Вирусы гепатита В и D Кровь, биологические жидкости организма Универсальные - + - - (+) защита глаз, + вакцинация и иммуноглобулин против гепатита В
Вирусы гепатита С, F, G Кровь, биологические жидкости организма (?) Универсальные - + - - (+) защита глаз, (-) интерферон
ВПГ (локализо- ванная инфекция) Элементы сыпи и их содержимое Предотвращение контакта с элементами сыпи и их содержимым - + - - (+) ацикловир
ВПГ (диссеминиро- ванная инфекция) Элементы сыпи и их содержимое, секрет дых. путей Контактная + + (-) + (+) ацикловир
Вирус опоясывающего герпеса (локализованная инфекция) Элементы сыпи и их содержимое Предотвращение контакта с элементами сыпи и их содержимым - + - (-) (+) иммуноглобулин против вируса varicella-zoster
Вирус опоясывающего герпеса (диссеминированная инфекция, ветряная оспа) Элементы сыпи и их содержимое, секрет дых. путей Строгая + + + + (+) вакцинация, иммуноглобулин против вируса varicella-zoster
ВИЧ/HTLV Кровь, биологические жидкости организма Универсальные - + - - (+) защита глаз, + комбинированная (трехкомпонентная) антиретровирусная терапия
Вирус гриппа Секрет дых. путей Как при воздушно-капельных инфекциях - (+) (+) + (+) вакцинация, амантадин
Корь Секрет дых. путей Как при воздушно-капельных инфекциях - (-) (+) (-) + вакцинация
Паротит Секрет дых. путей Как при воздушно-капельных инфекциях - (-) (+) (-) + вакцинация
Вирус парагриппа Секрет дых. путей Контактная - (+) (+) -  
Парвовирус В19 Секрет дых. путей, кровь Предотвращение контакта с кровью - + (+) - + избегать контакта с возбудителем во время беременности
Полиовирус Секрет дых. путей, испражнения Как при кишечных инфекциях (+) + (-) - + вакцинация
Вирус бешенства Секрет дых. путей Как при воздушно-капельных инфекциях (+) + (+) - + человеческий антирабический иммуноглобулин в место укуса/ослюнения, вакцинация
РС-инфекция Секрет дых. путей Контактная + + (-) + + отдельная палата только для детей>
Ротавирусный гастроэнтерит Испражнения, секрет дых. путей Контактная + + (+) - + гигиеническая дезинфекция рук (!)
Вирус краснухи Секрет дых. путей Контактная + + + + + избегать контакта во время беременности, вакцинация
Мелкие округлые безоболочечные и оболочечные вирусы (SRV, SRSV) Испражнения Контактная (+) + - -  
Ветряная оспа Секрет дых. путей, элементы кожной сыпи Строгая + + + + (+) вакцинация, иммуноглобулин против вируса varicella-zoster
Жёлтая лихорадка Кровь - - + - - + избегать укуса комаров, вакцинация

+ - рекомендуется; (+) - рекомендуется только при проведении процедур, сопряженных с высоким риском инфицирования (санация трахеобронхиального дерева, видимая контаминация), у пациентов из групп высокого риска или при тесном контакте с пациентом; (-) - необходимость использования точно не определена/нет необходимости; - нет необходимости

 

Литература

Benenson A.S., editor. Control of communicable diseases manual. 5th ed. Washington: American Public Health Association; 1995.

Fields D.N., Knipe D.M., Howley P.M., editors. Fields virology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1995.

Hu D.J., Kane M.A., Heymann D.L. Transmission of HIV, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health care settings: a review of risk factors and guidelines for prevention. World Health Organization. Bull World Health Organ 1991; 69:623-30.

Weber D.J., Rutala W.A., Hamilton H. Prevention and control of varicella zoster infections in health care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:694-705.

Глава 42

Инфекционная опасность трупного материала

T.D. Healing, P. Hoffman, S.E. J. Young

Ключевое положение: Трупный материал может представлять опасность для работающего с ним персонала. Ни один из микроорганизмов, являвшихся причиной массовой гибели людей в прошлом (возбудители чумы, холеры, брюшного тифа, туберкулёза, сибирской язвы, натуральной оспы), не может длительно выживать в захороненных трупах. Трупы недавно умерших людей могут оказаться инфицированы различными, в том числе представляющими серьезную опасность для окружающих, возбудителями, к которым относятся микобактерии, стрептококки, энтеропатогены, микроорганизмы, вызывающие трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), вирусы гепатита В и С, ВИЧ, вирусы геморрагических лихорадок и, возможно, возбудители менингита и сепсиса (особенно менингококковой этиологии).

Известные факты

  • Трупы, кремированные до останков скелета, опасности не представляют.
  • Остатки мягких тканей трупа могут представлять инфекционную опасность.
  • Теоретически возможная опасность старых трупов связана с возбудителем сибирской язвы, который может образовывать устойчивые к действию неблагоприятных факторов споры. Однако она является маловероятной; более того, люди обладют низкой восприимчивостью к этому типу инфекции.
  • Возбудители большинства инфекций, приводящих к летальному исходу, не могут длительно выживать после гибели организма-хозяина.

Спорные вопросы

  • Существовало мнение, что вирус натуральной оспы способен выживать в захороненных трупах. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства этой теории. Однако если не исключается факт инфицирования трупа натуральной оспой, его эксгумация должна проводиться лицами, вакцинированными против этой инфекции и имеющими выраженный поствакцинальный рубец. Вакцинация против натуральной оспы не должна специально проводиться лицам, которые будут работать с таким трупом. Риск развития нежелательных реакций, связанных с вакцинацией, значительно превосходит теоретический риск инфицирования вирусом, сохранившимся в трупе.

Практические рекомендации: При работе со старыми трупами и трупами недавно умерших людей, независимо от вида теоретически присутствующего возбудителя, риск инфицирования можно значительно уменьшить путем выполнения следующих рекомендаций:

  • Закрывать повреждения кожи и резаные раны водонепроницаемыми повязками.
  • Тщательно обрабатывать любые повреждения, возникшие при работе с трупным материалом.
  • Соблюдать правила личной гигиены.
  • Использовать соответствующую защитную одежду (таблица 42.1).

Резюме: Большинство людей редко сталкивается с телами умерших, однако в некоторых жизненных ситуациях, в частности во время похоронных ритуалов, приходится иметь дело с трупами родственников или друзей. Другим людям по долгу работы приходится постоянно контактировать с трупами, подвергаясь риску инфицирования. К ним относятся врачи (особенно патологоанатомы), медицинские сестры, работники похоронных бюро, судебно-медицинские эксперты, лица, занимающиеся бальзамированием трупов, руководители похоронных мероприятий, священники, персонал служб неотложной и скорой медицинской помощи, а также другие лица, постоянно занимающиеся подготовкой тел к захоронению и проведением похоронных мероприятий.

 

ТАБЛИЦА 42.1 Защитная одежда
Защита рук
Перчатки для обследования (изготовлены из латекса). Для работы с инфицированным материалом. Всегда использовать при работе с трупами. Используются однократно, после чего выбрасываются. Обязательное мытье рук после использования. Обеспечивают кратковременную (в течение 10 мин) защиту от формальдегида. Химически защищенные перчатки (нитриловые). Для ношения поверх латексных перчаток с целью защиты от длительного воздействия химических соединений (например, формальдегида).
Защита дыхательных путей
Фильтрующие маски. Фильтрующие маски EN 149 для защиты от специфических соединений (свинцовая пыль, споры грибов и др. аэрозоли). Матерчатые хирургические маски. Обеспечивают незначительную защиту и создают ложное чувство безопасности, однако лучше, чем ничего.
Защита от попадания капель крови и других биологических жидкостей организма
Лицо: защитная маска. Защита от попадания инфицированных капель в глаза, нос и рот (одновременно и механическая защита). Тело: фартук. Защищает от попадания капель на тело (гигиеническая подготовка трупа, бальзамирование, восстановление целостности поврежденных тел, аутопсия). Нижние конечности: резиновые туфли. В условиях повышенной влажности (морги, комнаты для бальзамирования, восстановление целостности тела в случаях политравмы).
Защита всего тела
Халат. Для защиты одежды от попадания капель крови и биологических жидкостей. Комбинезон с капюшоном. Для защиты одежды и волос от импрегнации пылью, спорами и т.д. Другая защитная одежда (защитные шлемы, ботинки, защитные очки, рабочие перчатки). Необходимы для защиты от механических повреждений.

 

В большинстве случаев больные пациенты представляют намного более серьезную опасность, чем трупы, в том числе и людей, умерших от инфекционных заболеваний. В живом организме возбудитель может размножаться и легко передаваться от человека к человеку. В связи с этим пациент может длительно выступать в качестве источника инфекции. После смерти организма-хозяина большинство возбудителей прекращают размножение и быстро погибают.

Трупы недавно умерших людей. Спектр заболеваний и микроорганизмов, которые могут представлять опасность для человека, различается в разных частях мира, и включает туберкулёз, стрептококковые инфекции, инфекции ЖКТ, болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ), вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, различные вирусные инфекции (особенно вирусные геморрагические лихорадки, такие как лихорадка Ласса и Эбола) и, возможно, менингит и сепсис (особенно менингококковой этиологии) (таблица 42.2). Недавно появилось сообщение о двух случаях инфицирования туберкулёзом при проведении бальзамирования трупов. В целом также, как и при работе со старыми трупами, использование соответствующей защитной одежды позволяет значительно снизить риск инфицирования, однако для некоторых инфекций рекомендуется соблюдение дополнительных мер предосторожности.

 

ТАБЛИЦА 42.2 Инфекции, при которых упаковка трупа является обязательной, а осмотр, бальзамирование и гигиеническую подготовку* тела проводить не следует
Инфекция
Сибирская язва Чума Бешенство Натуральная оспа Вирусные геморрагические лихорадки Желтая лихорадка Трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба) Инфекции, вызванные стрептококками группы А Вирусные гепатиты (В, С, ни-А ни-В)

* упаковка - помещение трупа в пластиковый пакет;
осмотр - возможность осмотра тела, прикосновения к нему и пребывания возле него родственников до процедуры захоронения;
бальзамирование - введение химических веществ, замедляющих процесс разложения трупа. Косметическая подготовка тела умершего может проводиться для улучшения внешнего вида трупа;
гигиеническая подготовка - мытье и приведение в порядок тела для улучшения внешнего вида трупа (альтернатива бальзамированию).

Туберкулёз. Аутопсия трупов пациентов, инфицированных туберкулёзом, является опасной процедурой, в связи с чем среди персонала патологоанатомических отделений, патологоанатомов, работников моргов, а также студентов-медиков выявляется высокая частота положительной реакции на туберкулин. Этим лицам рекомендуется проведение вакцинации БЦЖ-вакциной.

Менингит и сепсис.

Захоронение трупов пациентов, умерших от таких заболеваний, как холера и брюшной тиф, нельзя проводить в местах, где они могут контаминировать… Трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (ТСЭ). Возбудители этой группы…

Гепатит.

ВИЧ-инфицированные часто имеют сопутствующие инфекции, вызванные другими возбудителями (например, микобактериями), которые могут быть более… Вирусные геморрагические лихорадки. Вирусы Эбола, Марбург и др. являются…

Мероприятия по снижению риска инфицирования

Секционные.

Подготовка трупов к захоронению.

Персонал службы неотложной помощи.

  • Основную инфекционную опасность для персонала службы неотложной помощи представляет кровь. Риск инфицирования может быть значительно снижен за счет предотвращения контакта с кровью путем использования перчаток, средств защиты лица и глаз, а при необходимости и защитной одежды.
  • Трупы, подвергшиеся разложению, и особенно тела, находившиеся в воде в течение определенного времени, представляют меньшую инфекционную опасность. В таких случаях наиболее вероятным будет обнаружение микроорганизмов собственной флоры трупа и бактерий, живущих в воде или обитающих в окружающей среде. Для защиты персонала, работающего с таким трупным материалом, следует использовать соответствующую защитную одежду.
  • Во всех случаях, тела умерших должны доставляться в морг в водонепроницаемых пластиковых мешках или временных гробах из стекловолокна.

Захоронение трупов.

Иногда, во время стихийных бедствий или антропогенных катастроф, соблюдение обычной процедуры захоронения оказывается невозможным. При этих…  

Литература

Ball J., Desselberger U., Whitwell H. Long-lasting viability of HIV after patient's death. Lancet 1991; 338:63.

Gable M.R. Hazard: formaldehyde and hypochlorites. Lab Anim 1977; 11:61.

Hawkey P.M., Pedler S.J., Southall P.J. Streptococcus pyogenes: a forgotten occupational hazard in the mortuary. BMJ 1980; 281:1058.

Morris S.I. Tuberculosis as an occupational hazard during medical training. Am Rev Tuberculosis 1946; 54:140-58.

Newsom S.W.B., Rowlands C., Mathews J., Elliott C.J. Aerosols in the mortuary. J Clin Pathol 1938; 36:137-42.

Sterling T.R., et al. Transmission of Mycobacterium Tuberculosis from a cadaver to an embalmer. N Engl J Med 2000; 342:246-8.

West D.J. The risk of hepatitis B infection among health professionals in the United States: a review. Am J Med Sci 1984; 287:26-33.

Wolff H.L., Croon J.A.B. The survival of smallpox virus (variola minor) in natural circumstances. Bull World Health Organ 1968; 38:492-3.

 

– Конец работы –

Используемые теги: руководство, инфекционному, контролю, стационаре0.098

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННОМУ КОНТРОЛЮ В СТАЦИОНАРЕ

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Еще рефераты, курсовые, дипломные работы на эту тему:

Лекція 1 Класифікація сучасних методів та приладів контролю рівня. Рідинних середовищ. Контактні методи та прилади контролю рівня рідинних
Рідинних середовищ... Контактні методи та прилади контролю рівня... Середовищ Широке розповсюдження отримали рівнеміри та засоби контролю які відносяться до контактних методів контролю...

Визуальное руководство по звукозаписи и продюссированию
Искусство сведения...

Искусство словесной атаки: Практическое руководство
Искусство словесной атаки Практическое руководство... Содержание...

Тема 8. Руководство: лидерство, власть и влияние
Понятие руководства лидерства власти и влияния... Формы и способы власти и... Теоретические основы лидерства...

Инфекционные заболевания являются самыми распространенными в патологии человека
Кафедра общей и военной эпидемиологии...

Инфекционные заболевания нервной системы
На сайте allrefs.net читайте: 1.Дайте определение менингита. Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга, как правило, инфекционного генеза....

Материалы; Руководство к тесту, бланк регистрации результатов (таблица 3), стимульный материал в виде картинок.
На сайте allrefs.net читайте: Материалы; Руководство к тесту, бланк регистрации результатов (таблица 3), стимульный материал в виде картинок....

Установления причины болезни при генетических, инфекционных заболеваниях, отравлениях
Клиническая лабораторная диагностика представляет собой медицинскую диагностическую специальность состоящую из совокупности исследований in vitro... В клинической медицине методы КЛД применяют для... подтверждения клинического диагноза или его уточнения...

Разработка онтологий 101: руководство по созданию Вашей первой онтологии
Не редактировал материал избыточен на но СУЩНОСТЬ передана хорошо... В результате нужно научиться строить свою под свою философию и... Г Н...

Руководство
MultiSIM Руководство Пользователя Содержание НАЗНАЧЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ...

0.043
Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Education Insider Sample
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Реклама
Соответствующий теме материал
  • Похожее
  • По категориям
  • По работам