рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Реферат Курсовая Конспект

Квалифицированная медицинская помощь.

Квалифицированная медицинская помощь. - раздел Военное дело, Лекции По военно-полевой хирургии При Переломах Костей Таза, Повреждениях Уретры - Эвакуация В Втаг (Торако-Абд...

При переломах костей таза, повреждениях уретры - эвакуация в ВТАГ (торако-абдоминальный) для раненных в грудь, живот, таз санитарным транспортом в 1 очередь, без оказания помощи на данном этапе, но c обязательным выполнением мероприятий первой врачебной помощи в полном объеме (пункция мочевого пузыря при его переполнении, новокаиновые блокады по Школьникову и т.д.).

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря (операции по жизненным показаниям) раны ушивают двухрядным швом без захватывания в шов слизистой мочевого пузыря. Операция заканчивается наложением эпицистостомы (надлобкового свища).

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря (операции срочные) - при отсутствии возможности ушить рану (огромная рана на задней стенке) не из просвета, а снаружи, не следует и пытаться это сделать. Но при этом необходимо выполнить следующее: 1) для дренирования уже излившейся мочи - дренирование околопузырной клетчатки по Мак Уортеру - Буяльскому через запирательное отверстие с обеих сторон; 2) для дренирования пузыря - надлобковый свищ; 3) для профилактики затекания мочи из пузыря в клетчатку необходимо раненого уложить на живот на весь период лечения.

Внутрибрюшинные повреждения прямой кишки (операции по жизненным показаниям) - ушить рану 3-х рядным швом с выведением этого участка внебрюшинно, дренирование брюшной полости, девульсия ануса (насильственное перерастяжение сфинктера прямой кишки), и все же лучше закончить операцию наложением двуствольного ануса на сигмовидную кишку - anus preter naturalis для временного выключения пассажа каловых масс по прямой кишке.

Внебрюшинные повреждения прямой кишки (срочные операции) - наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку, первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, ее дренирование, обязательно выполнить девульсию ануса.

Ранение ягодичных артерий (операция по жизненным показаниям) - перевязка внутренней подвздошной артерии. Сама по себе операция трудоемкая, должна выполняться в операционной и лишь в случае, если кровотечение продолжается. Ни в коем случае не следует пытаться обнажить концы поврежденной артерии путем расширения раны - это малоперспективное занятие, т.к. концы артерии сокращаются и уходят в мышечный массив (пример - Кабул, аррозивное кровотечение за счет пролежня осколком стенки артерии). Хотя следует подчеркнуть, что и перевязка внутренней подвздошной артерии не дает 100% эффекта (пример - Кабул).

Специализированная помощь оказывается в военно-полевом хирургическом торако-абдоминальном госпитале для раненных в грудь, живот, таз или МПХГ, предназначенном для раненых с тяжелой сочетанной травмой, во время ведения локальных конфликтов - в окружном или Главном госпитале ПС.

Таким образом, таз как анатомическая область представляет собой сложную структуру, где имеются органы различных систем. Поэтому при оказании помощи при повреждениях этой одной анатомической области возникает необходимость участия нескольких специалистов. Последовательность их работы должна определяться тяжестью и характером повреждений соответствующих органов.


ЛЕКЦИЯ 9

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

 

Повреждения конечностей отличаются не только большим многообразием, высокой частотой, но и нередко необычностью. Вот один из многочисленных примеров: «В феврале 1942 года в один из медсанбатов был доставлен рядовой Николай Быстриков с исключительно редким ранением: у него было переломлено бедро, а из правой руки у самого плеча торчала мина. Когда его обнаружили санитары, то увидели, что рядом с ним лежала граната. Понимая, что он создает опасность для окружающих, солдат хотел подорвать себя, но ему не хватило сил выдернуть кольцо. Никогда еще санитарам не приходилось нести такого опасного раненого. В любую секунду мог раздаться взрыв. Но не о себе думали они в тот момент, а о том, как доставить раненого в медсанбат. Когда дежурному хирургу доложили о необычном раненом, он не принял этого сообщения всерьез. Но, войдя в приемную, он остолбенел: металлическое тело мины зловеще выглядывало из-под плеча, а сверху торчали острые крылья стабилизатора. Прием такого больного не предусмотрен никакими инструкциями. Саперов поблизости не оказалось. «Надо оперировать», - решил ведущий хирург медсанбата Иван Михайлович Колодкин. Позвали врача и медицинских сестер. Объяснили ситуацию. Да ее, собственно, и объяснять не требовалось. Военные люди хорошо понимали меру опасности. Но никто не отказался выполнить свои обязанности. Рядом с хирургом военврачом З-го ранга Пехманом встала его жена - тоже хирург Клавдия Васильевна Мамаева, инструменты подавала сестра Нина Зверькова. Обезболив руку, хирург осторожно расширил входное и выходное отверстия раны, извлек мину и передал ее комиссару Мордвинову. А тот, словно ребенка, вынес опасный груз за пределы медсанбата. Операция продолжалась: поврежден сосудисто-нервный пучок, рука холодная, пульс не прощупывается. Руку пришлось ампутировать».

За аналогичную операцию в мирное время полковник медслужбы Воробьев Ю.А. был награжден орденом Боевого Красного Знамени.

Приведенный пример свидетельствует не только о профессиональном мастерстве военных хирургов в годы Великой Отечественной войны, но и об их беспредельном мужестве, граничащем с подвигом. Именно благодаря их героическому труду удалось возвратить в строй свыше 72% раненых. А среди них наибольший процент составили раненые в конечности.

Так, во время Великой Отечественной войны они составили от 60 до 85% всех ранений (С.С.Гирголав). В среднем это около 75% от общего числа санитарных потерь (А.Н.Беркутов). Если принять общее количество огнестрельных переломов длинных трубчатых костей за 100%, то частота огнестрельных переломов костей распределяется следующим образом:

 

Верхняя конечность   Нижняя конечность  
Плечевая кость - 20,3%   Лучевая кость - 14,4%   Локтевая кость - 13,6%   Обе кости предплечья - 6,21%   Неизвестно - 2,5%   Бедренная кость - 13,0%   Большеберцовая - 13,1%   Малоберцовая - 6,8%   Обе кости голени- 8,7%   Неизвестно - 1,4%  
Итого: 57,0 % Итого: 43,0%

 

Возможность применения ракетно-ядерного оружия, естественно, существенным образом сказывается на структуре санитарных потерь в целом и в структуре повреждений конечности в частности. Имеется в виду относительное увеличение числа закрытых переломов, а также возникновение так называемых комбинированных поражений (лучевое поражение + перелом, ожог + перелом).

В современных локальных войнах огнестрельные ранения конечностей отмечались в 50-69% случаев при преимущественном поражении нижних конечностей осколками снарядов, мин, ручных, гранат. Среди всех ранений конечностей в одной трети случаев наблюдаются ранения суставов. И все-таки наибольшую трудность составит лечение именно огнестрельных переломов.

Продолжающееся совершенствование огнестрельного оружия привело к появлению пуль, отличающихся весьма высокими скоростями, т.е. более 700 м/сек. Основоположником современных представлений о механизме огнестрельных ранений считается по праву Н.И. Пирогов. Он писал: «Мы убеждаемся, что оно всегда равняется произведению их массы и скорости». А, следовательно, наибольшей разрушительной способностью. В связи с этим нелишним будет напомнить, что эффект физического воздействия зависит: F=mV2/2. Живая сила снаряда может быть колоссальной. Так, осколок снаряда весом в 10 г идущий со скоростью 1000 м/сек, производит работу, которой достаточно для подъема 500 кг на 1 метр в секунду. Не удивительно поэтому, что осколок весом в несколько дециграммов способен вдребезги разбить диафиз бедра. При этом наибольшее значение имеет скорость при ударе, а также степень амортизации.

Понятно, что наивысшее сопротивление живой силе пули или осколка оказывает компактная кость. Она же часто бывает и главным амортизатором живой силы снаряда, подвергаясь при этом тяжелейшим разрушениям. Это было отмечено еще в балканскую войну 1877-1878 г.г. А. Бобровым, который в своей диссертации «О механизме переломов трубчатых костей от действия пули и лечение огнестрельных переломов конечностей без повреждения суставов» в 1880 году писал: «С улучшением оружия свойство самой раны скорее ухудшилось... большинство переломов бывает с таким раздроблением кости, которое режде встречалось нечасто». Об этом еще за 100 лет до него в 1794 году хирург Гунтер, имя которого вам известно из анатомии, писал, что «самое искусство поражать человека делает больше успехов, чем искусство его лечить».

По данным американских авторов Джонса и Риха (1968 г.), ранения конечностей во время войны во Вьетнаме встречались в 63-66,5%. Говоря об особенностях современных ранений, следует отметить, что они, причиненные оружием с высокой скоростью полета пули, особенно разрушительны: их отличает небольшое входное отверстие и весьма значительное поражение тканей на месте выхода пули, достигающее размеров 6 х 8 см.

Наибольшие повреждения обнаруживаются в средней части раневого канала и в области выходного отверстия с наличием обширных гематом и карманов. Гематомы распространяются по межфасциальным промежуткам. Для ранений пулей калибра 5,68 мм характерны множественные многооскольчатые переломы со значительным смещением отломков. Прослеживаются продольные трещины длиной 2-4 см. Весьма часто костные отломки превращаются во вторичные ранящие снаряды.

В 50% ранений шариковыми бомбами наблюдаются оскольчатые переломы. Снаряды с высокой скорость полета могут вызывать тромбоз сосудов и переломы костей, которые располагаются по соседству с раневым каналом.

Немаловажным в практическом плане является установление положения о том, что механизм действий низко- и высокоскоростных ранящих снарядов принципиально различен. При малой скорости снаряд раздвигает анатомические структуры и повреждает лишь ткани, входящие с ним в непосредственный контакт. При внедрении в объект высокоскоростных ранящих агентов наблюдается «эффект разбрызгивания» - выброс фрагментов мягких тканей через входное отверстие. При скорости пули свыше 820 м/сек ранение принимает взрывной характер, при скорости пули менее 800 м/сек происходит повреждение тканей, вступающих в непосредственный контакт с ранящим снарядом: при скорости 800м/сек всегда повреждаются ткани на более или менее значительном удалении. Примечательно, что в последних случаях возможно возникновение перелома и без непосредственного контакта пули с костью, что объясняется действием бокового удара в момент образования временно пульсирующей полости, которая возникает также и в костной ткани. Не останавливаясь подробно на механизме огнестрельного перелома кости, сообщу лишь, что с физической точки зрения прямое действие ранящего снаряда приводит к размозжению, разрыву или расщеплению тканей. Последнее наблюдается именно при ранениях костей. При этом направление расщепления костей в значительной мере зависит от структуры кости, от направления спаивающих линий (остеонов) и вообще от всей архитектоники кости. Как известно, эти спаивающие линии в диафизах и метафизах длинных трубчатых костей идут почти параллельно, создавая правильные структуры. Наоборот, в эпифизах и вообще в коротких и плоских костях структура костной ткани не столь геометрично правильна, поэтому и линии расщепления в этих костях будут самыми разнообразными.

Огнестрельный перелом кости зависит также от состояния мышц и положения костей по отношению к оси и центру тяжести тела. Мы хорошо знаем, что сильное сокращение мышц само по себе может вызвать перелом. Расщепляющее действие снаряда прямо пропорционально плотности кости и живой силе снаряда. По этой причине почти не бывает дырчатых переломов диафизов, и наоборот, они часты в эпифизах и метафизах.

Гидродинамическое действие снаряда в компактной кости равно нулю, однако, в губчатой, содержащей полужидкий мозг - это действие имеет место и нередко на значительном протяжении от раневого канала. Оно может даже сообщаться через полость сустава ближайшему эпифизу, вызывая его разрушение.

Именно эти особенности огнестрельных переломов обусловливают и трудность их лечения и, к сожалению, высокие цифры инвалидности и летальности, которые имели место в период Великой Отечественной войны, например, при огнестрельных переломах бедра и плеча. При этих повреждениях инвалидность превышала 50%.

И в то же время для военно-медицинской службы раненые с повреждением конечности имеют особое значение, поскольку именно эта группа пораженных дает наибольший процент возврата в строй.

В зависимости от повреждения тех или иных тканей огнестрельные ранения опорно-двигательного аппарата делят на три основные группы:

а) ранение мягких тканей

б) огнестрельные ранения с повреждением костей

в) огнестрельные ранения с повреждением суставов

В данной лекции будет разбираться лишь 2-я группа, как наиболее трудная в диагностике и лечении.

 

Классификация огнестрельных переломов конечностей следующая:

 

1. По виду ранящего снаряда (пулевые,осколочные).

2. По характеру ранения (сквозные, слепые, касательные).

3. По виду перелома: неполные (дырчатые и краевые), полные (поперечные, продольные, косые, вколоченные, крупно-оскольчатые, мелко-оскольчатые, раздробленные).

4.По локализации ранения кости (верхняя, средняя и нижняя треть).

5.По сопутствующим повреждениям:

а) с обширным повреждением мягких тканей

б) с незначительным повреждением мягких тканей

в) с повреждение крупных суставов

г) с повреждением нервов

д) без повреждения нервов

е) с повреждением сосудов

ж) без повреждения сосудов.

 

Огнестрельные переломы могут сочетаться с повреждение внутренних органов, крупных сосудов (в 10%) и нервных стволов (в 15-20%), с ожогами, заражением раны радиоактивными и отравляющими веществами, с поражением всего организма раненого проникающей радиацией, ОВ общего действия и бактериальными средствами.

Наличие в ране размозженных и оторванных участков мышц, фасций, свободных костных отломков и сгустков крови, а также расстройство кровообращения и отек в области повреждения в сочетании с микробным загрязнением создают условия для развития раневой инфекции. Опасность инфекционных осложнений значительно возрастает в тех случаях, когда защитные механизмы организма снижаются в результате большой кровопотери, проникающей радиации, ожога, нарушения местного кровообращения.

Так, в период Великой Отечественной войны даже наиболее легкие повреждения - пулевые ранения мягких тканей осложнялись тяжелой гнойной инфекцией почти в 5% , а при осколочных ранениях частота этих осложнений превышала 7%.

При огнестрельных переломах и ранениях суставов очень часто наблюдались остеомиелит ( от 10 до 36% в зависимости от локализации ), анкилозы и контрактуры суставов (до 40%). Но наиболее грозным осложнением повреждений особенно нижних конечностей, безусловно, является травматический шок, нередко приводящий к летальному исходу.

По данным В.В.Нифонтова, травматический шок при повреждениях конечности наблюдается в 38,8% (в войсковом районе при переломах бедра - 86,7%, при переломах голени -5,6%). Наряду с болевым синдромом возникновению травматического шока в значительной мере способствует кровопотеря, которая может быть весьма значительной.

Так, при закрытом переломе голени величина кровопотери составляет около 500 мл, а при открытых - 1000-1200 мл, при закрытом переломе бедра - 1000-1500 мл, а при открытых -до 2000 мл. Это, естественно, диктует необходимость своевременного восполнения кровопотери, так как потеря свыше 1500 мл крови в большинстве случаев приводит к шоку. Не останавливаясь подробно на этом вопросе, напомню лишь, что кровопотеря до 1 литра может быть возмещена переливанием только кровезамещающих растворов, а в случае большей кровопотери необходимо переливание крови.

Диагностика переломов костей конечности, особенно огнестрельных, не представляет больших трудностей. Резкая деформация конечности, наличие костных отломков в ране, пальпация смещенных костных фрагментов, патологическая подвижность в месте переломов, укорочение длины конечности, боль при нагрузке по оси ее позволяют клинически достоверно диагностировать перелом.

Кроме этих прямых (или достоверных) признаков перелома, существуют и косвенные (вероятные) признаки. К ним относятся: припухлость конечности; направление раневого канала; локальная болезненность при пальпации; нарушение функции ее.

Естественно, что наиболее достоверными данными являются рентгенологические. Большие перспективы сулит применение в военно-полевых условиях электрорентгенографии. Это метод имеет ряд отличий от пленочной рентгенографии:

1. Отпадает необходимость затемненного помещения.

2. Исключается химический процесс, а, следовательно, не нужна вода и водные растворы;

3. Видимое изображение на селеновой пластине формируется через 30-40 сек после экспонирования.

4. Готовый отпечаток на бумаге изготовляется через 2 мин.

5. Метод весьма экономичен, так как с одной селеновой пластины можно получить около 2000 отпечатков.

Осматривая раненого с переломом конечностей, никогда не следует забывать проверить состояние магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов, которые могут быть повреждены не только ранящим снарядом, но и сместившимися костными отломками.

Огнестрельные переломы костей конечностей имеют ряд особенностей, отличающих их от обычных открытых переломов. Так, среди огнестрельных переломов ключицы преобладают оскольчатые и раздробленные. В ряде случаев при изолированных повреждениях ключицы возможно сдавление плечевого сплетения сместившимися отломками, вызывающее чувствительные и двигательные расстройства. Обычно огнестрельные переломы ключицы сочетаются с повреждениями подключичных сосудов, нервов, легкого, позвоночника, спинного мозга.

Изолированные огнестрельные переломы лопатки встречаются в сочетании с ранениями позвоночника, грудной клетки, легкого.

Почти половину огнестрельных переломов плечевой кости составляют крупнооскольчатые, сопровождающиеся значительным разрушением кости, обширным размозжением мягких тканей и расслоением мышц на значительном протяжении. Нередко повреждаются нервы (особенно лучевой) и крупные кровеносные сосуды; при этом подобные ранения часто осложняются развитием анаэробной инфекции.

Среди огнестрельных переломов костей предплечья преобладают оскольчатые и раздробленные, нередко с разрушением кости на значительном протяжении (до 6-8 см). Почти у трети раненых встречаются сопутствующее повреждение нервов, реже крупных кровеносных сосудов.

Тяжесть огнестрельных ранений кисти и пальцев надо оценить не только по масштабам разрушений тканей, но и с учетом последствий повреждений костей и сухожилий. Наиболее тяжелые повреждения бывают при ранениях кисти в поперечном направлении, сопровождающихся раздробленными переломами II-V пястных костей с обширным размозжением кожи и сухожилий. В результате ранения кисти нередко возникают стойкие изменения: укорочение и деформация костей, анкилозы и контрактуры, образование ложных суставов, плотных рубцов, сращение сухожилий с окружающими тканями. Хирургическая обработка ран кисти нередко представляет собой весьма сложную задачу, превращается в большую и длительную операцию, требует от хирурга не только хороших знаний анатомии кисти, но и умения выполнять тонкие хирургические вмешательства.

Огнестрельные переломы бедра являются одним из самых тяжелых повреждений. Это обусловлено особенностями анатомического строения бедра, выражающимися в том, что при любом огнестрельном переломе этого сегмента травме подвергаются значительные массивы мягких тканей, во- вторых, проникновением трещин, возникающих при переломе бедра в области верхнего и нижнего эпифизов в тазобедренный и коленный суставы, что еще больше утяжеляет течение раневого процесса. Наиболее часто течение раневого процесса при огнестрельном переломе бедра осложняется шоком( 86,7%). Без осложнений протекают только 4,1% всех огнестрельных переломов бедра. Следует помнить ,что тяжесть состояния раненого обусловлена еще и тем, что при переломах значительно (10-20%) возрастают энергетические расходы. При переломах бедра, в частности, в течение 10 дней теряется 1 кг белка, а при обширных мышечных повреждениях -до 1,5 кг.

Среди огнестрельных переломов костей голени часто встречаются оскольчатые, реже дырчатые и краевые. Эти переломы обычно сопровождаются тяжелыми повреждениями фасций, мышц и сухожилий ,нередки осложнения анаэробной инфекцией.

Ранения стопы вследствие сложности анатомического строения и большой загрязненности ее нередко осложняются тяжелой гнойной и анаэробной инфекцией. Наиболее тяжело протекают ранения при локализации поражения в глубоком пространстве между костями свода стопы и подошвенными мышцами.

При закрытых и открытых переломах с поражениями проникающей радиацией в дозах, вызывающих лучевую болезнь II-III степени, в период разгара лучевой болезни наблюдается вялое заживление раны и перелома, резкое замедление роста грануляций, а также снижается сопротивляемость организма к инфекции.

К особенностям огнестрельных переломов у пораженных ОВ относятся быстрое развитие воспалительных явлений, инфекции, некроза костей, быстрое распространение ОВ по поверхности и в глубину тканей, склонность к секвестрации.

Особо следует сказать о минно-взрывных повреждениях конечностей. В последние годы отмечается выраженная тенденция к постоянному совершенствованию боеприпасов взрывного действия. Это коснулось, прежде всего, мин. Если раньше применялись противогусеничные, противотанковые, то сейчас предпочтение отдается противоднищевым, противобортовым, противопехотным минам кругового и направленного действия. Минно-взрывные ранения - это многофакторные повреждения, при которых на человека воздействуют: а) воздушная ударная волна, б) ранящие элементы, в) газовая струя, г)высокая температура, д)токсичные продукты взрыва. Все они приводят к общим и местным повреждениям. Общие: повреждения головного и спинного мозга, внутренних органов, кровопотеря, шок. Местные: отрывы и разрушения конечностей, переломы костей с дефектами костной ткани.

При этом масштабы разрушений значительно большие, чем при других огнестрельных повреждениях. Отрывы конечностей обычно сопровождаются множественными раздробленными переломами костей стоп и голени с массивными отслойками мышечных групп и обнажением костей на большом протяжении. Для минно-взрывных повреждений кроме открытых ранений характерны закрытые переломы костей стоп, голени и позвоночника по механизму, сходному с механизмом «палубных» переломов.

Имеет место и поражение суставов по такому же типу: внутрисуставные переломы, вывихи, повреждения связочного аппарата, гемартрозы и синовиты. Высок удельный вес закрытых травм черепа, органов груди и живота, сочетающихся с повреждениями конечностей. Велика частота повреждений сосудов и нервов.

Говоря о лечении пострадавших с огнестрельными переломами костей, следует отметить значительный прогресс, достигнутый в этом в последние годы. Несмотря на то, что переломы от боевых средств поражения будут отличаться большей тяжестью, а полевые условия ограничат применения всех новейших методов лечения, можно полагать, что использование современных достижений травматологии позволит улучшить исходы лечения переломов.

Современная система этапного лечения раненых с повреждениями конечностей строится с учетом максимального и наиболее рационального использования всех последних достижений травматологии. Расчленяя оказание медицинской помощи по этапам, эта система ставит перед каждым из них совершенно конкретные и четкие задачи.

Для передовых этапов медицинской эвакуации в обобщенном виде эти задачи можно сформулировать так:

1. Сохранение жизни раненого;

2. Обеспечение и поддержание жизнеспособности поврежденной конечности;

3. Создание наиболее благоприятных условий для осуществления восстановительного лечения на последующих этапах.

Перед этапами специализированной медицинской помощи стоит задача на основе наиболее рационального использования всех современных достижений травматологии обеспечить восстановление функции поврежденной конечности и быстрейшее возвращение пострадавших в строй.

Таким образом, на поле боя проводятся: остановка кровотечения (жгут, давящая повязка), наложение асептической повязки, иммобилизация (в основном подручными средствами), введение обезболивающих средств.

Н.И.Пирогов дал высокую оценку транспортной иммобилизации на войне. Он писал: «Не испытав, нельзя поверить как благодетельно действует совершенная неподвижность поврежденной части на травматическую боль.»

В первой битве на Сомме в I Мировую войну смертность при огнестрельных переломах бедра была 70%,тогда как при второй битве на Сомме на той же земле с применением шины Томаса смертность упала до 14%,снизившись на 56%.Вот лучшее доказательство значения иммобилизации. Вместе с тем, как писал С.С. Гирголав, «иммобилизация есть искусство, в котором совершенствование может идти беспрерывно».

Доврачебная помощь включает контроль ранее наложенных жгутов, повязок и шин, исправление и наложение новых, введение обезболивающих средств и антибиотиков.

Первая врачебная помощь предполагает: контроль наложенных жгутов, повязок и шин, при необходимости их исправление и наложение новых, обезболивание переломов (по возможности новокаиновые блокады), введение антибиотиков, проведение противошоковых мероприятий (объем их зависит от обстановки), анатоксина, отсечение полностью разрушенной, висящей на лоскуте конечности.

При оказании квалифицированной хирургической помощи осуществляется: первичная хирургическая обработка ран по показаниям (полный объем помощи), при сокращении объема помощи производятся вмешательства только по жизненным показаниям:

1) остановка кровотечения;

2) операция по поводу анаэробной инфекции.

Кроме того, осуществляется:

- выведение из состояния шока;

- замена всех импровизированных шин табельными;

- введение антибиотиков.

С.С.Юдин таким образом определил задачи первичной хирургической обработки открытого огнестрельного перелома: «Во-первых, нужно удалить инородные тела-носители и источники самой инфекции. Это относится к пулям, осколкам снарядов и мин, а также обрывкам одежды, загрязненным землей, внесенным при самом ранении. Во-вторых, необходимо удалить все явно разрушенные ткани: обрывки кожи, мышц и фасций. В-третьих, нужно удалить не только кровяные сгустки из полости раны, но также, по возможности, все межмышечные и подфасциальные гематомы и кровяные пропитывания, распространившиеся иногда далеко за пределы самой раны. В-четвертых, необходимо широко и тщательно иссечь и удалить все ушибленные и размозженные ткани, обреченные на некроз и могущие стать питательной средой для микробов продуктами своего протеолиза. Такое иссечение совершенно обязательно, и оно относится ко всем элементам раны: коже, клетчатке, фасциям и особенно мышцам, -и притом на всем протяжении раневого хода и раневых полостей, включая глубокие и отдаленные углы и карманы. В-пятых, надо удалить все свободно лежащие костные отломки, а также те из них, которые едва держатся на явно нежизнеспособных обрывках мышц, фасций и сухожильных растяжений. Наряду с этим необходимо бережно сохранить те костные отломки, которые достаточно держатся на своей надкостнице и совершенно необходимы для мозаичной реконструкции и консолидации перелома. В-шестых, нужно добиться тщательного гемостаза, дабы иссеченная и очищенная полость раны вновь не наполнилась кровяными элементами, обреченными на протеолиз. Эти же соображения могут выдвинуть в отдельных случаях вопрос о широких порой контрапертурах, обеспечивающих свободное вытекание раневого секрета наружу». Это написано тридцать с лишним лет назад, в период, когда еще не применялись антибиотики.

Успехи антибиотикотерапии, достижения современной реконструктивной хирургии во многом изменили отдельные, в основном завершающие этапы хирургической обработки, однако общие принципы, сформулированные С.С.Юдиным, полностью приемлемы в наши дни. При проведении первичной хирургической обработки следует в каждом случае огнестрельного перелома (особенно нижних конечностей) обкалывать рану растворами антибиотиков, поскольку этот способ введения обеспечивает более высокую концентрацию препарата в ране. Наиболее эффективным является внутрикостное введение антибиотиков в сочетании с внутримышечным их применением. Хотя пенициллин как средство профилактики инфекционных осложнений не утратил своего значения (имеются ввиду большие дозы препарата), тем не менее не исключена возможность, что при свежих ранах может встречаться пенициллиноустойчивая флора. Поэтому наиболее целесообразно применение антибиотиков широкого спектра действия. Американские хирурги с целью профилактики инфекционных осложнений во время войны во Вьетнаме применяли аэрозоль антибиотиков из индивидуальной аэрозольной упаковки. В нее входит 100 мг окситетрациклина в 10 мл раствора или смеси антибиотиков, состоящих из неомицина (100 мг), бацитрицина 250000 ЕД и полимиксина 10000 ЕД. Орошение солдаты выполняли самостоятельно сразу после ранения. Наблюдения показали, что у раненых, которым вводились антибиотики, инфекция развивалась в 2,5 раза реже, чем в контрольной группе.

Зашивать рану при огнестрельном переломе не следует. В отдельных случаях огнестрельных повреждений при тщательно выполненной операции допускается наложение провизорных швов, которые могут быть стянуты в госпитале только после рентгеновского контроля и благоприятном течении раневого процесса. Металлический остеосинтез в этих условиях будет невыполним из-за невозможности рентгеновского контроля и нежелательности задержки раненых на этапе.

Иммобилизация переломов на данном этапе осуществляется стандартными шинами, подкрепленными при необходимости гипсовыми кольцами. Показательны воспоминания Н.М. Амосова, который в своей книге «Записки военного хирурга « писал: «Боец Попков был ранен при бомбежке, доставлен в ЭП через 10мин. Меня вызвали сразу же, и когда спускался в зал вокзала, слышал крики. Двое санитаров несут его к нам на носилках, а он бьется и кричит: «Пустите». Правая штанина вся изорвана, сквозь дыру зияет кровавое месиво, клочья мышц. А он ничего не понимает и ворочает раздробленной ногой, страшно смотреть как она гнется посредине бедра. Лужица крови на носилках, хотя жгут доктор уже наложил. Он в сознании, но не понимает, затихает на секунду после уговоров и снова принимается кричать и биться. Пульс ровный, редкий, не больше 60. Бегом понесли в перевязочную. Пока раздевали и перекладывали жгут на голое тело, он стал затихать и уже не так рвался и кричал, наполнение пульса падало. Я думал, что он просто возбужден. Конечно, сразу морфий, сердечные, согревать. Через полчаса вся картина шока: совсем затих и только дрожал и жаловался на холод, несмотря на грелки. Заторопились с вливанием. Пол-литра крови, литр физраствора с глюкозой и спиртом перелили в вену в течение часа. Кровяное давление не очень повысилось, но стабилизировалось на цифрах 80-90. Нужно что-то делать. Жгут лежит. На задней поверхности бедра огромная рана сантиметров 20-30.На бедре не чувствуется кость: она мелко раздроблена. Вот тут мне нужно было остановиться. Тут. Но где же? Я такой опытный, такой юдинец, начитался книжек о чудесах глухого гипса, решил: самое время проверить эти чудеса. Абсолютно свежая рана, весьма опытный хирург и гипсовальщик, условия для квалифицированного наблюдения и лечения. Обработаем и загипсуем. Дали эфир, заснул. И здесь еще можно было остановиться. Нет, не остановился на простом рассечении. Стал делать идеальную обработку бедра. Иссек массу разрушенной мышечной ткани, удалил свободные отломки кости. Раненого уложили на подставку и быстро наложили идеальный гипс из готовых лонгет и бинтов. Когда приступили к гипсованию, был приличный пульс - около 100, ровное глубокое дыхание - он вышел из шока. Я торжествовал: « Вот как надо обрабатывать бедра! « Наконец все сделано! Маска снята. И тут началось нечто странное, ужасное. Раненый открыл глаза, дико посмотрел кругом и вдруг стал с силой вырываться. Молотил руками, пинался здоровой ногой и, самое страшное, начал яростно двигать сломанным бедром. Такой пароксизм продолжался минут пять, потом он начал затихать... Щупаю пульс - нет! Сразу же начали колоть сердечные, переливать кровь, но уже поздно. Умер! Вот тут надо было остановиться, когда положили его на стол, наладили все вливание. Можно было снять жгут и наложить зажимы на кровоточащие сосуды и так оставить. Только переливать кровь и греть, и греть. И ждать, пока он совсем отойдет, оправится. Потом, может быть, и обработку. « Комментарии к изложенному излишни.

При усилении данного этапа эвакуации травматологической группой выполняются следующие мероприятия ранней специализированной помощи:

1. Сосудистый ручной или аппаратный шов;

2. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной травме конечностей и таза;

3. Остеосинтез аппаратами изолированных и множественных огнестрельных переломов длинных костей и стопы (по показаниям, в зависимости от медико-тактической обстановки);

4. Сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных и взрывных ранений кисти.

В госпитальной базе фронта лечение раненых с переломами костей может проводиться (в зависимости от локализации и характера перелома) в госпиталях: специализированном для раненых с повреждениями длинных трубчатых костей, общехирургическом и для легкораненых. В специализированных лечебных учреждениях госпитальной базы фронта и тыла страны должны найти применение консервативный и оперативный методы фиксации отломков костей.

Современная травматология располагает большим арсеналом таких методов. Задача врача сводится к выбору наиболее рационального из них, который может обеспечить прочную фиксацию и удержание отломков в правильном положении, в состоянии тесного контакта.

Так, при правильном стоянии или незначительном смещении отломков, а также после репозиции поперечных или близких к ним переломов костей голени, плеча и предплечья показана гипсовая повязка.

При оскольчатых раздробленных переломах бедра и голени обычно применяется скелетное вытяжение. Однако опыт последних лет показывает, что в этих случаях оно может быть заменено дистракционно-компрессионными остеосинтезом. Как известно, этот метод лечения применим лишь в 10-20% огнестрельных переломов и прежде всего при поперечных или близких к ним переломах бедра, плеча и костей предплечья, а также при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Более сдержанно относятся к применению металлического остеосинтеза при огнестрельных переломах голени.

Принимая решение к производству остеосинтеза, нужно быть уверенным в том, что оперативное вмешательство обеспечит полное сопоставление отломков, создаст между ними тесный контакт и прочно их зафиксирует. Безусловно, что применение остеосинтеза по показаниям позволяет добиться хорошего сопоставления отломков, рано активизировать раненого, предупредить развитие контрактур и получить хорошие результаты лечения.

Наибольшие трудности встречаются при лечении оскольчатых (раздробленных)огнестрельных переломов костей. Обычная интрамедуллярная фиксация отломков в таких случаях не обеспечивает прочного их сопоставления, что может явиться источником серьезных осложнений. Кроме того, при этом иногда значительно укорачивается конечность, хотя это обстоятельство само по себе, особенно при переломах верхних конечностей, не должно смущать хирурга. И, более того, в ряде случаев целесообразно производить экономную резекцию концов сломанной кости с целью создания лучшей адаптации.

Скелетное вытяжение, как известно, обладает рядом неудобств и недостатков, которые особенно заметны в военно-полевых условиях: трудность транспортировки, ухода, прикованность к постели.

Разработанный в последние годы компрессионно-дистракционный метод с помощью аппарата Илизарова и других модификаций в системе этапного лечения должен найти применение при лечении оскольчатых, раздробленных и осложненных ожогами переломов как возможная замена скелетного вытяжения. В этом методе при правильном использовании заложены следующие возможности: удается в совершенстве добиться обездвиживания костей без дополнительной иммобилизации; раненый в первые дни может вставать на костыли, а, следовательно, становиться транспортабельным; прочная фиксация костей способствует консолидации переломов; ранняя активизация и функциональное лечение пострадавшего сокращают сроки долечивания и предупреждают развитие контрактур суставов. При выполнении внеочагового остеосинтеза (кстати, нужно иметь в виду, что имеющиеся сейчас аппараты далеки от совершенства ), требуется значительное время для наложения аппаратов ( от 2 до 5 часов ), необходим ежедневный контроль специалиста за пострадавшим, в местах прохождения спиц через кожу часто наблюдаются нагноения, и, наконец, для широкого применения этого метода необходимы кадры специально обученных хирургов.

Таким образом, основным методом лечения огнестрельных переломов конечностей является консервативный с применение гипсовых повязок. Поэтому не случайно обращено серьезное внимание на разработку высокопрочных сортов гипса, укладок гипсовых бинтов и лонгет, приспособлений для быстрой сушки повязок. Следует помнить, что последнее особенно сложно решается в полевых условиях.

При всех положительных качествах гипсовые повязки обладают рядом недостатков: необходимость заготовки и подготовки гипсовых бинтов и лонгет, длительной сушки повязок, их тяжесть, раздражение кожи, трудности рентгеновского контроля. Все это заставляет искать заменители гипса, которые были бы лишены присущих недостатков.

В Германии разработана методика использования синтетического материала из фиброгласа, который полностью заменяет гипсовую повязку, будучи в несколько раз легче и прочнее гипса, невосприимчив к воздействию влаги и значительно меньше раздражает кожу. Кроме того, повязка из фиброгласа намного тоньше и не мешает одежде. И еще одним преимуществом новой синтетической повязки является ее способность беспрепятственно пропускать ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, что позволяет легко наблюдать за процессами консолидации и ускорения его ультрафиолетовым облучением.

У нас появился материал полевик, который может заменить гипсовую повязку, а в последнее время появилась пеношина, изготовленная из пентрана.

Оказание помощи при минно-взрывных ранениях имеет ряд особенностей, которые необходимо помнить.

При оказании первой помощи: в ряде случаев приходится накладывать не один, а несколько жгутов. При этом жгуты приходится накладывать значительно выше места повреждения. Возникает необходимость наложения нескольких повязок. Особое значение приобретает качество транспортной иммобилизации.

Первая врачебная помощь: большое значение имеют новокаиновые блокады и весь комплекс противошоковых мероприятий. Чаще будет осуществляться транспортная ампутация. При эвакуации обязательно наложение провизорного жгута.

Квалифицированная хирургическая помощь.

Важное значение придается диагностике и выделению ведущего повреждения. Значительная группа пораженных будет нуждаться в противошоковых мероприятиях. Оперативные вмешательства до выведения из шока должны носить характер реанимационных и быть минимальными. Операции на конечностях выполняются, как правило, во вторую очередь, либо откладываются на одни-двое суток.

При производстве первичной хирургической обработки минно-взрывных ранений конечностей особое внимание придается фасциотомии, удалению всех нежизнеспособных тканей. Ампутации должны производиться выше обычного в пределах здоровых тканей. Очень важно осуществить хорошее дренирование ран. Первичные швы категорически запрещены.

В заключение необходимо хотя бы кратко остановиться на особенностях повреждения конечностей при синдроме длительного сдавления (СДС). Опыт, накопленный при оказании медицинской помощи пострадавшим при землетрясении в Армении, показал, что нередко сдавление конечностей сопровождается осложненными закрытыми и открытыми первично инфицированными переломами длинных костей. Совершенно очевидно, что переломы костей в этих случаях являются фактором, заметно отягощающим течение СДС. Репозиция и фиксация фрагментов сломанной кости является составной частью системы лечения пострадавших. Наиболее отвечающим специфике данной травмы в остром периоде является метод скелетного вытяжения. Показания к наложению гипсовых повязок резко ограничиваются из-за выраженного отека конечности и наличия инфицированных ран. Пострадавшим с нестабильными закрытыми, а также с открытыми инфицированными переломами показан внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Своевременно произведенная точная репозиция и стабильная фиксация отломков благоприятно влияют на течение СДС.

Таковы современные воззрения на лечение повреждений конечностей в военно-полевых условиях.

 


ЛЕКЦИЯ 10

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУСТАВОВ, СОСУДОВ И НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

 

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ СУСТАВОВ.

Огнестрельные повреждения суставов относятся к тяжелым травмам конечностей. Тяжесть их определяется сложностью анатомического строения суставов, глубоким расположением некоторых из них в тканях (тазобедренный, плечевой) и благоприятными условиями для развития инфекции. Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ранения суставов составили около 8% по отношению ко всем раненым. Наиболее часто повреждается коленный сустав, несколько реже - плечевой и локтевой, еще реже - голеностопный; ранения тазобедренного сустава наблюдаются почти в 5 раз реже коленного и в 3-4 раза реже локтевого и плечевого. Если принять ранения всех суставов за 100%, то ранения плечевого составят 24,0%, локтевого- 22,9%, тазобедренного - 6,6%, коленного - 31,0%, голеностопного -13,8%, несколько суставов -1,7%.

Клиническое течение огнестрельных ранений суставов всегда отличалось крайней тяжестью и по исходам было близко к ранениям брюшной полости. Н.И. Пирогов, изучая причины нагноений в ранах, в книге «Начало общей и военно-полевой хирургии» (1865) писал: «Хотя некоторые из французских хирургов и уверены, что небольшие проколы суставных сумок заживают скоро и без всяких худых последствий, но эта безопасность проколов преувеличена. Я знаю несколько несомненных случаев нагноения сустава и от уколов тонкой иглой. Заживают же иногда хорошо и рублено - резаные раны суставов. Следовательно, тут есть что-то другое, кроме воздуха, какая-то случайность или, лучше, какое-то условие, которое мы определить не можем». Неоднократно Н.И. Пирогов возвращается в своей книге к вопросу о ранениях суставов, приводит статистику ранений, подробно касается диагностики и симптоматики свежих ранений и осложненных нагноением.

Основой сберегательного лечения огнестрельных ранений Н.И. Пирогов считал создание покоя поврежденному органу после соответствующей операции, что лучше всего достигается наложением гипсовой повязки. Основные вопросы хирургии суставов, их анатомическое устройство и характер повреждения в зависимости от вида ранения, клинического течения, необходимость иммобилизации, оперативные доступы и техника оперативного вмешательства в условиях войны были в полной мере впервые изучены также Н.И. Пироговым. Практическому же использованию накопленных знаний препятствовала невозможность справиться с инфекцией.

В.И. Кузьмин в своей диссертации "Огнестрельные ранения коленного сустава и сопровождавшие их патологические изменения гиалинового хряща", вышедшей в 1879 г., делает попытку дать анализ исходов этих ранений в зависимости от характера анатомических повреждений суставов. Он был одним из первых русских хирургов, начавших применять артротомию. В.И. Кузьмин был также одним из первых, кто обратил внимание на роль хряща. По этому поводу он писал: "Зависимость хороших исходов при разрезах от целости хрящевых покровов подтверждалась неоднократно, почему я готов придавать этому не случайное, а патогномоничное значение, зависящее, вероятно, как от того, что хрящ препятствует резорбции заразного вещества, так и от того, что этим исключается возможность задержки гноя в расщепленных костях". Однако сам автор не признавал первичных резекций, говоря так: "Они большей частью не в силах исцелить воспалительный процесс по длине костных трещин, но наносят новую травму без превращения раны в более простую, в известных случаях даже ухудшают дело".

Несмотря на то, что вопросу лечения огнестрельных ранений суставов во всех без исключения войнах уделялось большое внимание, тем не менее, даже к началу Великой Отечественной войны вопрос о лечении огнестрельных ранений крупных суставов не был окончательно выяснен.

В общем, во время Великой Отечественной войны в развитии взглядов на оказание помощи при ранениях, в частности, коленного сустава наблюдались три периода. В первом периоде - консервативном - накладывался гипс, во втором хирурги начали проявлять несколько большую активность, наконец, в третьем с конца второго года войны значительное большинство хирургов уже применяло радикальные операции, что, несомненно, отразилось лучшим образом на исходах.

Классификация ранений суставов: а) непроникающие; б) проникающие.

Ранения, при которых повреждаются только ткани, покрывающие сустав, и полость сустава не вскрывается, относятся к непроникающим (40%). Следует помнить, что и при ненарушенной целости суставной капсулы могут иметь место внутрисуставные повреждения, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда. Проникающими ранениями суставов (60%) являются такие, при которых нарушается целость всех слоев капсулы сустава.

Среди проникающих ранений суставов выделяются следующие три группы по виду раны мягких тканей: 1)"точечная" рана, часто не требующая хирургической обработки (при незначительном повреждении кости); 2) значительная рана мягких тканей, требующая хирургической обработки; 3) рана с обширным дефектом мягких тканей, требующая хирургической обработки.

В каждой из таких групп различают, в свою очередь, 3 подгруппы с учетом повреждения суставных концов костей:

- кость не повреждена;

- кость повреждена незначительно;

- кость повреждена значительно.

Ранения суставов могут сочетаться с повреждением крупных сосудов, нервных стволов, с ожогами, заражением раны радиоактивными, отравляющими веществами, с поражением проникающей радиацией, бактериальными средствами.

При ранениях различных суставов имеются принципиально сближающие их моменты морфологического характера, которые позволяют рассматривать с единых позиций патогенез процесса при ранении всех суставов.

Патологоанатомические изменения при ранениях суставов наблюдаются во внутрисуставных отделах костей, в суставной сумке с синовиальной оболочкой, в окружающих сустав мягких тканях. Если говорить о значении изменений в перечисленных тканях, то на первое место надо поставить кости, т.к. патология в них в значительной мере обусловливает изменения в синовиальной оболочке, связочном аппарате, суставной сумке и в окружающих сустав мягких тканях. Можно определенно сказать, что в большинстве случаев от степени разрушения костей и возникающего в них гнойного процесса зависят тяжесть клинического течения и патологических изменений во всех тканях. Морфологическое изучение показало, что при ранении костей, связанных с суставом, они оказываются травмированными на всем протяжении, особенно костномозговой канал.

Из сказанного вовсе не следует, что в развитии патологического процесса не играют роли изменения в синовиальной оболочке, в капсуле и в окружающих сустав мягких тканях. Наоборот, эти изменения очень существенны, но чаще они являются следствием патологических процессов в костях.

При огнестрельных ранениях эпифизов длинных трубчатых костей, где структура костной ткани неправильна, будут самые разнообразные линии расщепления кости. Обильное же кровоснабжение эпифиза способствует образованию значительных внутрикостных гематом и развитию инфекционного процесса. При ранениях суставов так же, как и при ранениях полых органов, проявляется гидродинамическое действие снаряда, приводящее к " взрывному эффекту". Это действие может даже сообщаться через полость сустава ближайшему эпифизу, вызывая его разрушение. Повреждение же эпифизов нередко носит характер "разминания", при этом губчатое костное вещество, в сущности, превращается в лепешку.

Принято различать следующие виды клинического течения огнестрельных ранений сустава:

1. Асептическое - по типу закрытого перелома. Такое течение характерно при ранениях мелкими осколками с точечными входными и выходными отверстиями. В этих случаях показано консервативное лечение.

2. По типу закрытого перелома с последующим присоединением инфекции - показано оперативное лечение.

3. Острое течение с развитием в ранние сроки после ранения гнойной инфекции - необходимо оперативное лечение.

Диагностика огнестрельных ранений суставов может быть трудной. При диагностике огнестрельных ранений суставов учитываются:

1. Проекция раневого канала при сквозных ранениях и расположение раны при слепом ранении.

2. Вынужденное положение конечности.

3. Изменение контуров и размеров суставов.

4. Изменение функции конечности.

5. Болезненность при активных и пассивных движениях.

6. Наличие жидкости в суставе.

7. Данные рентгеновского исследования.

Ранения крупных суставов могут сопровождаться кровотечением, шоком, нарушением сердечной и дыхательной деятельности, борьба с которыми осуществляется по общим правилам.

Лечебные мероприятия при огнестрельных повреждениях суставов должны быть направлены на сохранение жизни раненому, сохранение конечности и функции суставов. Для этого прежде всего необходимо предохранить свежие раны от вторичного загрязнения и развития инфекции, что достигается наложением асептической повязки и ранним применением антибиотиков, а также тщательной и возможно ранней иммобилизацией пораженного сустава вместе с двумя смежными.

Транспортная иммобилизация и лечение на этапах медицинской эвакуации при ранениях суставов осуществляется теми же средствами, что и при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей.

Эвакуация должна быть быстрой и наиболее щадящей. При оказании первой помощи вводятся обезболивающие, накладывается жгут (при артериальном кровотечении), асептическая повязка. Осуществляется транспортная иммобилизация. Первая врачебная помощь включает исправление недостатков иммобилизации, введение анатоксина, антибиотиков.

На этапе квалифицированной помощи при проведении медицинской сортировки раненых с повреждением суставов разделяют на 2 группы.

В первую включают раненых, у которых имеются показания к немедленному хирургическому вмешательству (по жизненным показаниям): продолжающееся кровотечение, наложенный кровоостанавливающий жгут, признаки анаэробной инфекции.

Вторую группу составляют раненые, у которых нет показаний к неотложным хирургическим вмешательствам. Они эвакуируются в специализированные госпитали без хирургической обработки. Повреждения тазобедренного и коленного суставов (их принято называть "крупные суставы") имеют некоторые сходные черты с повреждением бедренной кости, обусловленные особенностями анатомического строения этих суставов, а также нередким сочетанием переломов бедра с внутрисуставными повреждениями.

Ранения бедра и ранения крупных суставов в организационном отношении представляют однородную группу раненых. Оказать помощь и лечить таких раненых можно на весьма сходных принципах в специализированном госпитале с использованием одного и того же оборудования и оснащения. Поэтому эта группа раненых направляется в специализированный травматологический госпиталь.

При ранениях других суставов - в общехирургические госпитали. В специализированном госпитале производят хирургическую обработку суставных ранений, основанную на сберегательных принципах лечения.

При ранениях с незначительными повреждениями мягких тканей ("точечные" ранения) хирургическая обработка не показана. В этих случаях следует пунктировать сустав, удалить кровь из его полости, промыть раствором новокаина и ввести туда антибиотики. После наложения иммобилизирующей повязки раненый может быть эвакуирован.

При более обширном повреждении мягких тканей, сопровождающемся незначительным повреждением суставных концов кости, следует произвести хирургическую обработку раны с экономным иссечением поврежденных околосуставных тканей, вскрытием гематом, карманов и слепых ходов. Края раны суставной капсулы освежают, после чего нужно стремиться закрыть дефект в ней глухим швом в сочетании с введением антибиотиков в сустав и в параартикулярные ткани.

При обширных ранениях мягких тканей и значительном разрушении суставных концов костей хирургическая обработка мягких тканей должна отличаться особой тщательностью. Характер ее определяется размерами повреждения. Свободно лежащие осколки суставных концов следует удалить, так же как и обнаруженные инородные тела. Капсула должна быть зашита, после чего в сустав необходимо ввести антибиотики. Обширные внутрисуставные повреждения (разрушение суставных концов) требуют первичной резекции. Показания к ней должны ставиться очень строго. Первичная полная резекция сустава показана только при полном разрушении суставных концов с отделением большей части от мягких тканей.

Первичная ампутация конечности производится при несомненных признаках ее нежизнеспособности, например, при обширных разрушениях суставов с повреждением сосудисто-нервного пучка и значительном дефекте костей.

Правильная и своевременная первичная хирургическая обработка, совершенная иммобилизация и применение антибиотиков создают возможность для заживления огнестрельных повреждений суставов без осложнений.

Развитие осложнений зависит от многих причин, а именно:

1) от размеров повреждения;

2) характера и степени загрязнения ран;

3) сроков первичной хирургической обработки и состояния реактивности организма.

Формы гнойных осложнений:

1) серозное, серозно-фибринозное воспаление;

2) гнойное воспаление (эмпиема);

3) панартрит (флегмона, капсулы);

4) остеоартрит (остеомиелит эпифиза);

5) гнилостная инфекция (гнилостный панартрит).

Диагностика этих осложнений строится на основе общих реакций организма и учета местных изменений в ране сустава. Общее состояние раненых ухудшается, усиливаются боли в области раны, поднимается температура. Поврежденный сустав увеличивается в объеме, сглаживаются его контуры за счет выпота и отечности кожи, поднимается местная температура, быстро увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфоузлы. С диагностической целью производят пункцию сустава. На основании изучения характера полученного пунктата можно сделать заключение о серозном или гнойном воспалении.

При этом следует помнить, что при капсульной флегмоне происходит резкое увеличение объема сустава, главным образом за счет воспалительной инфильтрации капсулы его и периартикулярных тканей. Полость же сустава содержит малое количество гноя, который при пункции получить не удается. Диагноз устанавливается на основании общих симптомов и реакции со стороны сустава.

Остеоартрит характеризуется наличием большого количества гноя в полости сустава, расплавлением хряща и губчатой кости эпифизов.

Для гнилостного панартрита показателен серо-грязный вид раны, обильный и зловонный жидкий гной, тяжелейшая интоксикация.

Хирургическое лечение инфекционных осложнений при ранениях суставов включает: пункцию, артротомию, резекцию суставных концов костей и ампутацию конечности. Проводимые лечебные мероприятия должны строго сообразовываться с характером, тяжестью и особенностями течения ранения.

При серозных и гнойных артритах лечение начинается с пункции сустава и эвакуации гноя или серозного выпота с введением в полость сустава антибиотиков.

При отсутствии успеха производится широкое вскрытие сустава с ревизией и дренированием его. При вовлечении эпифизов в гнойный процесс возникает необходимость в резекции сустава. Если же в течение ближайших 10 - 14 дней не наступит улучшения, приходится ампутировать конечность.

Ампутация конечностей - древнейшая хирургическая операция. Во время войны во все исторические эпохи усиливался интерес медицины к ней. В 1942 г. вышла известная работа бывшего главного хирурга Советской Армии академика Н.Н. Бурденко " Ампутация как нейрохирургическая операция". Она оказала значительное влияние на все дальнейшее развитие учения об ампутациях, так как привлекла внимание к наиболее тяжелому осложнению после операции усечения конечности - болезненной культе.

В последнее десятилетие вопрос об ампутации и последующем протезировании претерпел выраженную эволюцию. Пересмотру подверглись как сама операция - она стала носить выраженные черты реконструктивно-восстановительного вмешательства с четко обозначенной функциональной направленностью, так и система протезирования больных - оно приобрело немедленный (на операции) характер и направлено с самого начала на максимальное развитие компенсаторных механизмов, восстановление стереотипа ходьбы и длительное, на многие годы, сохранение культи как высоко функционального органа. Создалась стройная система реабилитации больных, потерявших одну или обе конечности, значение и пользу которой трудно переоценить. Но это в мирное время. В военное время на первом месте стоит та патология, которая вынуждает ставить показания к этой операции.

Как известно, различают ампутацию по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации конечности являются отрыв ее или значительное повреждение, особенно если оно сочетается с перерывом сосудисто-нервного пучка, а также при облучении ионизирующим излучением.

Вторичными показаниями могут служить:

1) анаэробная инфекция;

2) обширные острые нагноения при переломах трубчатых костей, сопровождающиеся выраженной токсико-резорбтивной лихорадкой, не устраняющиеся консервативным лечением и повторными хирургическими обработками гноящейся раны;

3) омертвение конечности после перевязки главных артериальных стволов.

Ампутации по первичным показаниям могут быть выполнены в перевязочной МП ПогО в том случае, если конечность почти полностью оторвана и соединена с вышележащим сегментом только кожным мостиком. Такие ампутации принято называть " транспортными".

Уже сам перечень первичных и вторичных показаний к ампутации свидетельствует о том, что операция должна быть выполнена быстро и наиболее простым способом.

Например, при острой форме анаэробной инфекции Н.Н. Бурденко требовал, чтобы операция длилась не более 6 - 8 минут и была чрезвычайно простой. «Никаких швов, никакой обработки нервов. Главное - жизнь раненого», - писал Н.Н. Бурденко.

В военное время типичную ампутацию осуществляют двухмоментным (на предплечье и голени) или трехмоментным (на плече и бедре) способом. Не останавливаясь на технике операций, следует подчеркнуть, что в настоящее время протезная техника достигла такого уровня, что стало возможным отказаться от классических схем уровней ампутации, так как протез, возможно изготовить практически на культю любой длины. Поэтому главным должно быть стремление ампутировать в пределах здоровых тканей с сохранением возможно более длинной культи. Старое представление об ампутации как калечащей операции должно быть отвергнуто, как не отвечающее действительному положению вещей. Даже при атипично произведенной ампутации в будущем с помощью реампутации можно улучшить состояние культи, сделать ее пригодной к ношению протеза.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ.

Повреждения магистральных кровеносных сосудов относятся к числу тяжелых и наиболее опасных травм. Повреждения магистральных сосудов встречаются в 0,8 - 5,0% ранений. В I -ю мировую войну - 0,3 - 1,5%, II-ую - 2,4%, во Вьетнаме - 2,5%, Афганистане - 3%. В Афганистане огнестрельные изолированные ранения сосудов были лишь у 24% раненых, у остальных они сопровождались одномоментным повреждением длинных трубчатых костей, вен, нервов. Таким образом, речь идет о преобладании сложных многокомпонентных ранений, среди которых наибольшую опасность представляют повреждения артерий. Число погибших на поле боя в связи с ранением магистральных сосудов и развившимся кровотечением в Великую Отечественную войну составило 50%. При этом в 61% случаев причиной смерти были ранения сосудов грудной и брюшной полостей, в 36,1% - сосудов нижних конечностей.

Частота повреждений различных сосудов во время войны в Афганистане по сравнению со второй мировой войной не изменялась: ранения сонной артерии - 4%, подключичной -3%, подмышечной -3,3%, подвздошной -2%, артерий предплечья -8,9%, подколенной -12,5%, плечевой -18,5%, бедренной -27,8%, т.е. преобладают ранения сосудов конечностей (верхней -33,3%, нижней - 50,3%).

Кровотечение как один из признаков повреждения кровеносных сосудов известно человечеству с незапамятных времен. По свидетельству Парацельса, врачи александрийской эпохи уже перевязывали в ране центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, применяли тампонаду раны, обкалывали и легировали сосуды. В 1874 году Моррель впервые применил матерчатую петлю и закрутку для остановки кровотечения (жгут-закрутка). Только в 1873 г Ф. Эсмарх предложил свой резиновый жгут, получивший его имя. В 1710 г. Анель предложил перевязку сосуда на протяжении.

Первая попытка восстановления поврежденного сосуда была осуществлена, по-видимому, 15 июня 1759 г., когда английский врач Хеллоуел наложил шов на рану стенки плечевой артерии.

Крупным шагом в хирургии сосудов были работы русского хирурга П.И. Тихова (1894 г), который в эксперименте убедительно доказал возможность успешного наложения сосудистого шва через все слои стенки артерии. За разработку методики восстановления сосудов Каррель в 1912 году был удостоен Нобелевской премии.

Большим достижением, позволившим значительно облегчить технику сосудистого шва, явилась разработка в 1946 - 1950 г.г. группой отечественных инженеров и врачей механического шва сосудов с помощью сосудосшивающего аппарата (В.Ф. Гудов, Н.И. Капитонов,

А.А. Стрекотов, П.И. Андросов, Н.П. Петрова) и создание сосудистых протезов.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ СОСУДОВ.

Открытые и закрытые.

Открытые сочетаются с нарушением целости кожи. К закрытым относятся такие, которые не сопровождаются нарушением целости кожных покровов.

Особым видом закрытых повреждений сосудов являются сотрясение или контузия сосудов, возникающие в ответ на механическую травму, сопровождающуюся выраженным спазмом сосуда. В некоторых случаях может повреждаться только внутренняя оболочка сосуда с ее выворачиванием в просвет и последующим образованием тромба. Этот вид повреждений особенно характерен для ранений снарядами с высокой скоростью полета, причем повреждения сосудов могут располагаться на значительном расстоянии от проекции раневого канала.

По виду поврежденного сосуда различают ранения артерий, вен, артерий и вен одновременно.

По характеру повреждения сосудов различают:

- полные поперечные разрывы;

- неполные поперечные ранения;

- боковые сквозные ранения;

- касательные ранения;

По клиническому характеру различают:

- без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы;

- с первичным кровотечением;

- с образованием пульсирующей гематомы.

Кровотечения бывают: 1) артериальные; 2) венозные; 3) смешанные; 4) паренхиматозные.

Кроме того, выделяют внутритканевые и внутриполостные кровотечения.

Открытые повреждения составляют -95%, закрытые - 5%. Имеется тенденция к росту закрытых повреждений.

Выраженность изменений в стенке кровеносного сосуда зависит от скорости полета ранящего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей полости и продолжительнее время ее существования. Вот почему, если даже пуля проходит рядом с магистральным

– Конец работы –

Эта тема принадлежит разделу:

Лекции По военно-полевой хирургии

Военно медицинский институт.. Федеральной пограничной службы России..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Квалифицированная медицинская помощь.

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Москва - 2000
  Авторский коллектив: профессор В.Н. Анисимов, доценты В.Н. Гречко и Г.П. Кочетов, к.м.н. Ю.В. Величко    

В. С. Левит, В. Н. Шамов.
Главными хирургами фронтов были наиболее известные отечественные хирурги - профессора: 1. Александр Иванович Арутюнов (Северо-Кавказский фронт). 2. Михаил Никифорович Ахутин ( 1-й

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря
Диагностика в первые часы после травмы может быть затруднена. Могут встретиться три группы симптомов: 1 - обычные симптомы шока и кровопотери; II - симптомы проникающего ранения живота, т.е. перито

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря
Симптомокомплекс: задержка мочи, гематурия, ложная анурия, вытекание мочи из раны, ограниченное напряжение брюшной стенки над лобком. Жалобы на частые болезненные мочеиспускания малыми пор

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Повреждения почек делят на закрытые и открытые. Закрытые (подкожные) повреждения почекобычно наступают в результате удара при движении мотомеханизированных транспортных ср

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Повреждения женских половых органов в мирное время встречаются нечасто – 0,5% к общему числу стационарных гинекологических больных. Однако эта патология занимает особое место при оказании медицинск

Патогенез
Из многочисленных теорий патогенеза травматического шока заслуживают внимания нейрогенная, плазмо- и кровопотери, а также токсемическая. Однако, каждая из перечисленных теорий в том виде, как она б

Клиника
Наиболее полно клиническая картина описана Н.И.Пироговым (1865): «С оторванною рукою или ногою лежит окоченелый на перевязочном пункте неподвижно: он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает

Профилактика шока
Главным остается вопрос о повышении эффективности оказания раненым первой помощи. С точки зрения спасения жизни раненым, поле боя таит в себе в 3 раза больше возможностей по сравнению с госпиталем.

Лечение шока
  Осуществляется в госпиталях, ГМУ, МОСН. Во всех этих учреждениях раненый остается до полного выведения из шока. В лечении травматического шока выделяют 5 основных направлен

Минно-взрывная травма
           

Специализированная хирургическая помощь
На этапе специализированной хирургической помощи решаются следующие задачи: - лечение ран различной локализации; - лечение осложнений ранений; - восстановление структуры

Этиопатогенез ожогов.
Термические ожоги возникают при воздействии на организм высокой температуры, обусловленной различными источниками тепла, электричества и химических веществ. Непосредственной причиной ожога могут бы

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЛУБИНЫ ОЖОГОВ
Если диагностика ожогов I – II и IV степени не представляет особой сложности, то распознавание ожогов IIIA-IIIБ - степени, особенно в ранние сроки, очень затруднительно. Точное определение глубины

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГОВ
Существует ряд способов определения размеров площади ожогов. Однако большинство из них трудоемки и требуют много времени. В полевых условиях наиболее часто употребляются следующие: 1. Прав

Патогенез ожоговой болезни
Ожоги вызывают комплекс патологических изменений, охватывающих практически все жизненно важные системы. Ожоговой болезнью называется комплекс клинических синдромов, обусловленный общей реа

ПЕРИОДЫ И КЛИНИКА ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
В клиническом течении ожоговой болезни различают четыре периода: ожоговый шок; острая ожоговая токсемия; септикотоксемия; реконвалесценция. Ожоговый шок начинается с момента термической тр

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ - ОЖОГОВЫЙ ШОК
Развитие ожогового шока обусловлено болевой импульсацией из ожоговой раны, вызывающей нарушение координирующей деятельности центральной нервной системы, и непосредственным термическим поражением ко

Второй период ожоговой болезни - ОСТРАЯ ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ
Развивается на 2-3 сутки и продолжается до 10-14 суток с момента травмы. Отличительной особенностью этого периода ожоговой болезни являются симптомы, которые обычно расценивают как проявле

Третий период ожоговой болезни - ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ
Данный период ожоговой болезни целесообразно разделить на две фазы: I- от начала отторжения струпа до полного очищения раны (2-3 недели). II- фаза существования гранулирующих ран

Четвертый период ожоговой болезни - РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ
Начало периода реконвалесценции связано с окончанием восстановления утраченной кожи, т.е. заживлением (закрытием) ожоговых ран. Состояние больных начинает улучшаться. Температура тела снижается. Вы

III. ОСОБЕННОСТИ НАПАЛМОВЫХ ОЖОГОВ
В качестве зажигательных средств применяются : 1. Зажигательные вещества на основе металлов (термит, электрон), имеющих высокую температуру горения - до 15000 С. 2. Бел

IV. ОЖОГИ ОТ СВЕТОВОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
Тяжесть ожогов зависит от расстояния до места взрыва и отсутствия экранирования, от калибра бомбы, вида взрыва, условий местности, погоды и защищенности человека.   Особен

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Высокая летальность, массовость и тяжесть ожоговых поражений во время войны требует от врачей не только высоких теоретических знаний, но и умения организовать оказание своевременной медицинской пом

Краткая историческая справка по лечению обожженных
История лечения ожогов уходит в глубокую древность. Известно, например, что Плиней в 74 году нашей эры мог назвать 67 различных медикаментозных средств, применявшихся для лечения ожогов. Многие из

Оказание медицинской помощи и лечение обожженных на этапах медицинской эвакуации
Общеизвестно, что причиной ожогов является прогревание тканей выше уровня их биологической тепловой выносливости, составляющей 46,5°С. Характер и содержание медицинской помощи обожженным определяет

Первая помощь
При рассмотрении алгоритма действий врача нам необходимо начать с догоспитального этапа. На месте получения травмы необходимо прежде всего прекратить действие поражающего фактора - пламени, теплово

Основные задачи при оказании первой врачебной помощи
1. Выполнение мероприятий, направленных на предупреждение ожогового шока и борьбу с ним. 2. Проведение реанимационных мероприятий при отравлении продуктами горения. Следует помнит

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
(оказывается в ГМУ, ОВГ РУ, МОСН, ГКВГ) Полный объем квалифицированной хирургической помощи предусматривает следующие мероприятия: 1.Медицинскую сортировку и мероприятия, обеспечи

Специализированная хирургическая помощь
Осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, госпиталях, отделениях ГВКГ, а также госпитальных база Основные задачи: 1. Прием и медицинская сортировк

Восстановление эффективной гемодинамики
Нормализация гемодинамики является главной задачей противошокового лечения. При лечении ожогового шока на этапе квалифицированной и специализированной хирургической помощи (ГМУ, ОВГ РУ, ГКВГ) необх

Ликвидация белкового дефицита
Применение гидролизатов белка в период ожогового шока противопоказано ввиду выраженной блокады ферментных систем, осуществляющих синтез белка, и скопления в организме обожженных токсических продукт

Местное лечение ожоговых ран
Основными причинами гибели пострадавших с глубокими ожогами являются мультиорганные нарушения, связанные с утратой кожного покрова, и инфекционные осложнения ожоговых ран. Следовательно, местное ле

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения необходимость применения активной хирургической тактики в лечении пострадавших с глубокими, тем более обширными ожогами (Атясов Н.И. 1972). Только р

Тангенциальная
Радикальная, ранняя (5-7 сутки) кровавая некрэктомия подразумевает одномоментное иссечение омертвевших тканей в пределах здоровых. Применяется при глубоких ожогах не более 10-15% поверхности тела.

ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЕННЫХ
Опыт показывает, что больше всего ошибок допускается при оказании помощи обожженным в периоде шока. Это и понятно, т. к в течение 2-3 часов после травмы состояние больного может казаться вполне бла

Этиология, патогенез, клиника поражений агрессивными химическими веществами .
В бытовых условиях распространенным источником ожогов является разъедающие и обезвоживающие химические вещества. Разъедающие кислоты вызывают денатурацию белка, сопровождающуюся образованием на кож

Клиника химических ожогов
Клиническая картина химических ожогов, так же как и ожогов термических, характеризуется поражениями, которые можно подразделить на несколько степеней, проявляющихся эритемой, волдырями и некрозом.

Ожоги горчичным газом
Горчичный газ (иприт) представляет собой жидкость без цвета и запаха. Он вызывает глубокие ожоги, вступая в реакцию с аминокислотами и вызывая денатурацию белков. Азотистый иприт является протоплаз

Клиническая картина ожогов глаз
Поражения глаз вызывают газы, дымы, ядовитые растворы и их смеси. Поражающее действие зависит от их концентрации, рН, температуры и длительности контакта. При легких ожогах наблюдаются раздражение

Оказание неотложной помощи и общие принципы лечения химических ожогов
Первой задачей лечения ожогов всех видов является остановка процесса. При пожаре действует следующее правило: при невозможности выбраться из очага нужно быть как можно ближе к источнику воздуха, от

Оказание помощи пострадавшим на ЭМЭ
Первая и доврачебная помощь При оказании помощи пострадавшему необходимо как можно раньше прекратить действие химического вещества. Для этого промывают пораженную поверхность проточ

Квалифицированная и специализированная помощь.
Лечение пострадавших с химическими ожогами осуществляется в специализированных ожоговых госпиталях или специализированных лечебных учреждениях гражданского здравоохранения. Реанимационные

Поражение электрическим током. Электрошок
Человечеству давно известны такие электрические разряды как молния, которые могут убить на месте или вызвать тяжелые ожоги. Первый случай смертельного шока от действия высоковольтного электрическог

Общее действие электрического тока
Тепловое действие электрического тока в соответствии с законом Джоуля зависит от нескольких факторов: сопротивления тканей, величины тока и времени контакта с проводником. Согласно закону Джоуля ко

Биологическое действие электрического тока.
Биологическое действие электрического тока проявляется нарушением проводимости в сердечной мышце, симптомами поражения нервной системы и тетаническими сокращениями мускулатуры. Действие эл

Местные изменения и картина поражений различных органов при действии электрического тока
Обычно электроожоги вызывают глубокие поражения, которые захватывают не только всю толщу кожи, но и глубже лежащие ткани, включая кость. Одновременное наличие и поверхностных ожогов (I и II степени

Электрошок.
Прохождение высоковольтного тока через тело наряду с ожогом вызывает тяжелые общие нарушения в форме электрошока. Этот тип шока характеризуется потерей сознания (иногда только кратковременной) с ос

Общие принципы лечения электроожогов
Общее лечение электроожогов, несмотря на некоторые различия в деталях, в целом такое же, как и при тяжелых термических ожогах, включая интенсивную терапию шока, катаболических нарушений и инфекции.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая и доврачебная помощь. Прежде всего необходимо прекратить действие электрического тока на пострадавшего. Пострадавший нередко не может, вследствие судорожного сокращен

Квалифицированная медицинская помощь и специализированное лечение.
На данном этапе при необходимости осуществляют реанимационные мероприятия по поводу общих проявлений электротравмы (искусственная аппаратная вентиляция легких, массаж сердца, внутрисердечное введен

Факторы, способствующие отморожению
I – Метеорологические факторы: а). Повышенная влажность воздуха (сырость) - способствует быстрейшему действию холода, препятствует просыханию одежды и ведет к условиям, благо

Этиология и патогенез отморожений
Замерзание жидкости в капиллярах (а межтканевые пространства им подобны) происходит при Т гораздо ниже 00. В связи с этим считают, что образование льда в тканях впервые происходит при тк

Биологические особенности действия низких температур
Чем сложнее построен организм, тем более чувствителен он к действию низких температур. 1. Несравненно большая резистентность тканей, клеток и вообще белка по отношению к холоду, чем к нагр

Осложнения при отморожениях.
1 группа – гнойные осложнения поврежденных тканей (6 %), лимфангоит (12 %), лимфаденит (8 %), столбняк (4 % ко всем случаям столбняка), сепсис; II группа – острые инфекции без нагноения (н

Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Education Insider Sample
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Реклама
Соответствующий теме материал
  • Похожее
  • Популярное
  • Облако тегов
  • Здесь
  • Временно
  • Пусто
Теги