Первичная ангина.

Является результатом инфицирования человека кокковой микробной флорой, чаще БГСА и реже –– стафилококком. Под первичной ангиной как самостоятельной нозологической формой понимают острое общее инфекционное заболевание, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой, воспалительными явлениями лимфоаденоидных образований. При этом наблюдается преимущественное поражение лимфоидного кольца глотки, чаще небных миндалин.

Входные ворота инфекции –– лимфоидная ткань ротоглотки, где формируется первичный очаг воспаления. Чаще ангина развивается после перенесенного ОРВИ. Возбудители ОРВИ снижают защитные функции эпителиального покрова и способствуют фиксации БГСА поверхности миндалин и других скоплений лимфоидной ткани. Патогенное воздействие БГСА не ограничивается местным повреждением, приводящим к развитию ангины. Токсины стрептококков попадают в системный кровоток, вызывают нарушения терморегуляции, токсическое поражение ЦНС и ССС, а также могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию таких заболеваний, как острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, инфекционно-аллергичекий миокардит, полиартрит.

В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют несколько форм ангины: катаральную (преимущественное воспаление слизистой оболочки миндалин: легкий отек и гиперемия), фолликулярную (воспаление лимфоидных фолликулов: нагноение фолликулов, располагающихся по поверхности миндалин, размером –– не более булавочной головки), лакунарную, характеризующуюся образованием фибринозно-гнойных налетов в устьях лакун миндалин, легко снимающихся, язвенно-некротическу.

Киника первичной ангины.

Ø Повышение температуры (катаральная –– 37,5^оС, лакунарная –– 38,5–40 ^оС, озноб).

Ø Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ до 40–50 мм/ч.

Ø Симптом двусторонней резкой боли при глотании.

Ø Болезненный регионарный лимфаденит, лимфоузлы смещаемы при пальпации.

Ø Цикл 3–7 дней, если более –– не первичная ангина.

 

Вторичная ангина–– острое воспаление компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще небных миндалин), обусловленное системным заболеванием и представляют собой синдром общих заболеваний.

Для инфекционного мононуклеоза, заболевания, вызываемого вирусом Эпштейна—Барр, характерны выраженное недомогание, температура тела 38–39^оС, боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение поверхностных и глубоких лимфоузлов шеи, позднее появляется реакция и других групп лимфоузлов. Лихорадка неправильного типа (ремитирующая, гектическая) 2–4 недели. В анализах крови первоначальная лейкопения сменяется лекоцитозом 20–30 х10⁹/л, в лейкоцитарной формуле 80–90% составляют мононуклеары и атипичные лимфоциты. Системные проявления заболевания сочетаются с выраженными изменениями в миндалинах (ангина развивается на 3–5 сутки после лимфаденита): они увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина, в случае присоединения бактериальной инфекции могут преобладать язвенно-некротические изменения. Налеты легко снимаются и растираются шпателем. Налеты держатся 1 неделю. Больные дышат через рот (воспаление носоглоточных миндалин, паратонзиллит). Серологическая диагностика –– реакция Пауля-Бурнеля

Герпетическая ангина чаще встречается у детей в возрасте до 15 лет. Возбудителем считают вирус Коксаки типа А. Она сопровождается выраженными симптомами общей интоксикации, высокой температурой тела, рвотой, головными болями, болями в шее. При осмотре глотки на передних небных дужках видны герпетические пузырьки, сами небные миндалины могут быть лишь слегка гиперемированными, но в ряде случаев они могут быть покрыты мелкими белыми пузырьками или изъязвлениями.

При скарлатине, возбудителем которой является гемолитический стрептококк, характерны выраженная гиперемия миндалин, иногда с мелкими налетами в устьях лакун и шейный лимфаденит. Эти изменения появляются в самом начале болезни, а ее типичные проявления — экзантематозная сыпь на коже и слизистых оболочках (держится 3–7 дней) и характерный «малиновый» язык — спустя примерно 24 ч. Со 2–х суток –– шелушение кожи пальцев кистей и стоп. Острое начало с температуры 40 ^оС и выраженной интоксикации, рвоты.

Классическая клиническая картина дифтерии характеризуется лихорадкой (постепенное повышение и не более 37,5–38 ^оС), тахикардией, болями при глотании, запахом ацетона изо рта и резким увеличением шейных лимфоузлов. Миндалины при этом слегка гиперемированы, отечны, покрыты возвышающимися сероватыми сливными плохо снимающимися пленками (с кровоточащей подлежащей тканью), которые распространяются на небные дужки и мягкое небо. Классическая локализованная форма в последнее время встречается редко, чаще дифтерия протекает с преобладанием симптомов общей интоксикации и миокардита.

Степень дифтерии зева:

1) Локализованная (фибринозный налет не выходит за пределы миндалин),

-пленчатая (сплошная),

-островчатая,

-катаральная (на основе эпидемиологических данных).

2) Распространенная –– налет на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки

3) Токсическая –– развитие отека в области зева и подкожно-жировой клетчатки шеи.

При подозрении на дифтерию –– не ожидая результатов микробиологического исследования –– срочно ввести антитоксическую сыворотку, проинформировать администрацию и ГЦГиЭ (экстренное извещение –– форма 58/у). При серотерапии пленки через 24 часа «тают» и исчезают через 2–3 суток.

При вторичном сифилисе спустя 8–10 недель после инфицирования на небных миндалинах, дужках и небе появляются нечеткие белесые или розовые высыпания, которые позднее превращаются в малиновые папулы (0,5 см), возвышающиеся над поверхностью с ярко гиперемированным ободком. Изъязвления папул –– эрозии с серым налетом. Слияние элементов –– участки с нервными краями. Ткань миндалин инфильтрирована и уплотнена. При этом определяются и характерные для этой стадии заболевания изменения со стороны кожи и лимфатических узлов –– розеоло-папулезная экзантема, полиаденит, периостит. Реакция Вассермана положительная.

Аденовирусная инфекция ОРВИ, кератоконьюнктивит, ангина, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром. Острое начало –– ко 2–3 дню температура 38–39 ^оС, озноб. Лихорадка ремитирующего характера. Умеренная интоксикация. Заложенность носа с обильными выделениями. М.б. боли в животе, диарея, гепатоспленомегалия.

Ангина при агранулоцитозе чаще развивается у пожилых лиц, обычно в результате токсического воздействия (например, лекарственного препарата), которое приводит к характерным изменениям в костном мозге и периферической крови. Преобладают некротические изменения в миндалинах, поверхность их может быть покрыта темно-серым или черным экссудатом. Реакция шейных лимфоузлов обычно отсутствует. Сепсис.

Существуют и другие виды фарингита и тонзиллита, связанные с конкретными возбудителями, например Yersinia enterocolitica при иерсиниозном и гонококк при гонорейном фарингите, а также Leptotrix buccalis при лептотрихозе глотки. Некоторые формы ВЗГ связаны больше не со специфическими возбудителями, а с вовлечением в процесс различных отделов лимфоидного кольца.

 

Специфические ангины –– результат воздействия специфической инфекции.

Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Венсана вызывается симбиозом спирохеты и веретеновидной бактерии, которые в норме постоянно присутствуют в полости рта и приобретают патогенность при злоупотреблении курением и плохом уходе за зубами. При этой форме ангины –– выраженные некротические изменения небной миндалины практически не сопровождаются общими симптомами. При фарингоскопии на одной из небных миндалин (односторонний процесс!) четко видна глубокая язва с подрытыми краями, покрытая грязно-зеленым налетом или сероватым экссудатом с гнилостным запахом. Налет никогда не переходит на другую сторону. При снятии налета – кровоточащая язвенная поверхность, которая снова покрывается налетом. Лихорадка, признаки интоксикации, реакция шейных лимфоузлов, как правило, отсутствуют. Длится около 2 недель. В общем анализе крови –– незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное ускорение СОЭ.

Кандидамикоз также практически не сопровождается общими симптомами, при этом на миндалинах образуются тонкие рыхлые творожистые белые налеты, которые могу приобретать сливной характер и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Налеты легко снимаются, обнажается гладкая лакированная слизистая. Гиперемия, отек, шейный лимфаденит не характерны.

Дифференциальная диагностика неспецифических и специфических ангин проводится на основании фарингоскопии по преобладанию тех или иных изменений в миндалинах: гиперемии и катаральных явлений, налетов или язвенно-некротических изменений.

 

Дифференциальная диагностика ангин (по Б.С.Преображенскому, Г.Н.Поповой, 1970, с изменениями)

Гиперемия	Налеты	Язвенно-некротический процесс
Катаральная, Фолликулярная ангина	Лакунарная ангина	Ангина Симановского
Скарлатина	Ангина Симановского	Мононуклеоз
Корь	Мононуклеоз	Цитомегаловирусная инфекция
Коревая краснуха	Цитомегаловирусная инфекция	Агранулоцитоз
Ветряная оспа	Дифтерия	Сифилис I и III
Рожа	Кандидамикоз	Туляремия
Сифилис II	Сифилис II
	Скарлатина

 

Лечение острого тонзиллита/ангины.

 

Лечение больных первичной ангиной, за исключением флегмонозный процессов, консервативное. Лечение обычно проводят амбулаторно. При тяжелом течении показана госпитализация в инфекционное отделение.

В основе рационального лечения стрептококковой ангины лежит антибактериальная терапия, соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая симптоматическая терапия. Эмпирический подход к антибиотикотерапии стрептококковых заболеваний глотки является определяющим. Многочисленные руководства по антимикробной терапии указывают, что системное назначение антибиотиков при ВЗГ показано лишь при инфекциях, вызванных БСГА, инфицирование которым грозит развитием ревматизма и других метатонзиллярных осложнений. Антибактериальная терапия при этих заболеваниях имеет следующие цели:

· снижение выраженности симптомов болезни и ее продолжительности;

· снижение риска развития ревматической лихорадки;

· уменьшение частоты гнойных осложнений (паратонзиллит, флегмона шеи);

· профилактика распространения стрептококковой инфекции.

Решение вопроса о назначении системной эмпирической антибиотикотерапии при ОТФ основывается на интерпретации клинических симптомов по шкале Мак-Исаака:

 

Алгоритм, помогающий заподозрить БГСА (шкала Центора, McIsaac) Критерии: баллы 1. Лихорадка более 38оС 1 2. Отсутствие кашля 1 3. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов 1 4. Отечность миндалин и наличие экссудата 1 5. Возраст: < 15 лет 1 15–45 лет 0 >45 лет 1

0–1 балла –– антибактериальная терапия не показана; 2 балла –– антибактериальная терапия по усмотрению врача; 3–5 баллов –– антибактериальная терапия показана (обязательно лабораторное подтверждение БГСА-инфекции –– идентификации стрептококкового антигена в мазках из глотки путем ферментативной или кислотной экстракции антигена с последующей его агглютинацией, демонстрирующей образование комплекса «антиген–антитело»).

 

Антибактериальная терапия направлена на эрадикацию основного возбудителя ангин и метатонзиллярных осложнений –– БГСА. Препаратом выбора является феноксиметилпенициллин, достоинствами которого являются узкий и целенаправленный спектр действия, хорошая переносимость, минимальное воздействие на нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта и низкая цена.

Разнообразие форм воспалительных заболеваний глотки и их возбудителей делает обоснованным назначение препаратов с более широким, чем у пенициллина, спектром антимикробного действия –– в первую очередь, современных макролидов (мидекамицинⁱ, кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) и b–лактамов (пенициллинов, защищенных клавулановой кислотой или сульбактамом). Реже применяют оральные цефалоспорины (более широкий спектр действия и более сильное воздействие на нормальную микрофлору кишечника ставят их в разряд альтернативных лекарственных средств).

В случае клинической неэффективности первого курса эмпирической антибиотикотерапии необходимо микробиологическое исследование мазков из зева и определение чувствительности выявленного возбудителя. При выраженной клинической симптоматике и симптомах интоксикации показано парентеральное введение выше указанных антибиотиков и цефалоспоринов III поколения.

Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (за исключением азитромицина).

Альтернативой системной антибиотикотерапии может быть местное назначение антимикробных препаратов. В состав этих препаратов, широко представленных в каждом аптечном киоске, обычно входят антисептические средства (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода, природные антисептики и др.), эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже — антибиотики, сульфаниламиды, дезодорирующие средства, синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек. Однако следует помнить, что при полоскании лекарственный препарат редко проникает глубже, чем передняя поверхность мягкого неба и миндалин, особенно это касается лиц с высоким глоточным рефлексом. Назначение препаратов с местным антисептическим действием в виде леденцов, пастилок и таблеток для рассасывания, безусловно, дает эффект, но ограничено лишь легкими формами ВЗГ. В этой группе лекарственных веществ особняком стоит ингаляционный антибиотик фюзафюнжин (биопарокс) — препарат, сочетающий в себе антибактериальные свойства с противовоспалительными и выпускаемый в форме дозированного аэрозоля. Ингалированный через нос и рот, фюзафюнжин способен равномерно распределяться во всех отделах глотки, в том числе на задней поверхности мягкого неба, язычной миндалине и т.д. респираторного тракта и оказывать там свой лечебный эффект. Спектр антимикробной активности препарата адаптирован к микроорганизмам, которые чаще всего являются возбудителями инфекций дыхательных путей и глотки. Помимо антибактериального фюзафюнжин обладает собственным противовоспалительным действием: он усиливает фагозитоз макрофагов и ингибирует образование медиаторов воспаления. По-видимому, этим объясняется эффективность препарата при вирусных фарингитах, хотя непосредственного ингибирующего влияния на вирусы препарат не имеет.

Критериями выздоровления при ангине являются:

Ø полное исчезновение явлений острого тонзиллита и регионарного лимфаденита,

Ø стойкая нормализация температуры, отсутствие изменений со стороны внутренних органов,

Ø нормальные результаты контрольных анализов крови и мочи.

 

 

Сроки временной нетрудоспособности.

Если нет осложнений и сопутствующих заболеваний, минимальные сроки временной нетрудоспособности после катаральной ангины должны составлять 5–6 дней, фолликулярной –– 6–10 дней, некротической –– до 3 недель.

При позднем обращении к врачу и развитии осложнений у больных ревматизмом, ревматоидным артритом, нефритом и др. заболеваниями, а также у лиц, работающих на холоде, занятых тяжелым физическим трудом, продолжительность временной нетрудоспособности увеличивается.

Больных, перенесших тяжелую ангину, по решению ВКК освобождают от тяжелой физической работы на 5–7 дней.

 

Переболевшим ангиной рекомендуется диспансерное наблюдение у терапевта на протяжении месяца. Через 7–10 дней после заболевания проводятся клиническое обследование и производятся контрольные анализы крови и мочи, ЭКГ. В случае отсутствия жалоб и при нормальных данных объективного обследования повторный осмотр производят через 3 недели, затем реконвалесцента снимают с диспансерного учета.

При наличии жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы переболевших передают под наблюдение ревматолога.

 

Специфическая профилактика ангины не разработана. Для предупреждения распространения инфекции большое значение имеет своевременная изоляция больного ангиной. Индивидуальная профилактика заключается в повышении общей резистентности организма (закаливании), устранении раздражающих факторов (пыли, дыма, чрезмерной сухости воздуха), своевременной санации очагов хронической инфекции (при синусите,к ариесе зубов), ликвидации причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (искривление перегородки носа, аденоиды).

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Дайте определение гриппу.
2. Назовите основные источники и пути передачи гриппа и ОРВИ.
3. Назовите наиболее типичные клинические проявления гриппа.
4. Какие изменения встречаются в картине периферической крови при неосложненном гриппе?
5. Назовите критерии для госпитализации больных гриппом.
6. Укажите группы риска тяжелого и осложненного течения гриппа.
7. Какие методы диагностики гриппа?
8. Какие группы препаратов используются для лечения гриппа?
9. Дайте определение инфекционно-токсическому шоку. Каковы неотложные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке?
10. Какие вакцины используются для профилактики гриппа?
11. Что такое первичная и вторичная ангина?
12. Назовите осложнения ангины, в какие сроки они возникают.
13. Каков дифференциальный диагноз при ангине?
14. Укажите принципы терапии ангин вирусной и стрептококковой этиологии.
15. Каковы принципы выписки и диспансерного наблюдения больных с ангиной?