Рентгенологические методы исследования в ортодонтии.

В1895 году Конрад Рентген сделал свое первое сообщение о лучах, которые он назвал Х-лучами. В широком спектре электромагнитных волн Х-лучи занимают спектральный участок между ультрафиолетовыми и гамма-лучами. Рентгеновское излучение может распространяться в разных средах: воздухе, твердых телах, безвоздушном пространстве. Проходя через разные предметы, лучи частично поглощаются, отражаются, изменяют направление. Проникающая способность рентгеновского излучения тем выше, чем короче длина волны. Условно различают длинноволновое и коротковолновое рентгеновское излучение.

Рентгеновские лучи оказывают также ионизирующее, флюоресцентное, фотохимическое и биологическое действие.

Ионизация - это процесс преобразования электрически нейтральных атомов (молекул) вещества в заряженные части - ионы.

Рентгеновские лучи способны вызвать флюоресценцию, то есть свечение ряда сложных солей и кристаллов. На этом свойстве основана одна из основных методик рентгенологического исследования – рентгеноскопия. Рентгеноскопия {син. рентгенологическое просвечивание) - метод исследования, основанный на получении рентгенологического изображения на флюоресцентном экране, экране электроннооптического преобразователя или телевизионном экране.

Способность рентгеновских лучей проникать через светопроницаемые предметы и воздействовать на светочувствительный слой фотографической пленки (фотохимическое действие) создает возможность проведения рентгенографии.

Рентгенография - метод рентгенологического исследования, при котором с помощью рентгеновского излучения на чувствительном к нему материале (рентгеновской пленке) получают фиксированное изображение исследуемого объекта.

Рентгенологический метод исследования нашел широкое применение в стоматологии, и в частности, в ортодонтии. Он используется как для диагностики, так и для определения эффективности проведенных вмешательств. Применение повторных рентгенограмм в динамике лечения позволяет проследить течение патологического процесса, своевременно обнаружить и предотвратить возможные осложнения, составить план и прогноз ортодонтического лечения.

В зависимости от расположения рентгеновской пленки по отношению к зубам методы рентгенографии подразделяют на внутри- и внеротовые. В клинике ортодонтии используют контактные и рентгенограммы вприкус или окклюзионные.

Внутриротовая контактная рентгенография по правилу изометрии показана:

- при наличии диастем;

- аномалиях положения отдельных или групп зубов;

- наличии сверхкомплектных или ретенированных зубов;

- при определении степени резорбции корней временных или стадии формирования корней постоянных зубов. Она позволяет определить следующие параметры

1.Принадлежность зубов ко временному или постоянному прикусу.

2.Анатомические особенности строения зуба (форма и размеры; количество и положение корней).

3.Состояние твердых тканей коронки зуба (интактный зуб, кариозная или полость, сообщающаяся с полостью зуба).

4.Состояние периапикальных тканей зубов.

5.Степень резорбции корней временных зубов.

6.Наличие, положение, степень формирования фолликула постоянного зуба.

7.Соотношение фолликула постоянного зуба и корней временного.

8.Стадию формирования корней постоянных зубов.

9.Состояние нёбного шва.

10. Размер непрорезавшегося зуба.

11. Наличие и положение сверхкомплектных и ретенированных зубов.

12. Наличие перелома коронки или корня зуба.

13. Направление наклона коронки и корня аномально расположенного зуба по отношению к медиально или дистально расположенному зубу.

Размер непрорезавшегося зуба определяют по формуле:

X = (х×у) : у

где: X - размер непрорезавшегося зуба; х - размер непрорезавшегося зуба на рентгенограмме; у - размер прорезавшегося одноименного зуба противоположной стороны; У - его размер на рентгенограмме.

Распространенным способом внутриротовой съемки является рентгенография вприкус, или окклюзионная рентгенография, с помощью которой можно получить:

1. Участок большей протяженности.

2. Наличие и расположение ретенированных зубов.

3. Состояние нёбного шва.

4.Наличие конкрементов поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желёз.

5. Наличие линии перелома при травме.

6. Наличие перелома коронки или корня зуба при травме.

Съемку вприкус производят при обследовании детей и подростков с нарушением открывания рта, а также при повышенной чувствительности слизистой оболочки полости рта, приводящей к рвотному рефлексу.

Рентгенограмма нёбного шва. В тех случаях, когда диагностируют сужение верхней зубной дуги и планируют ее расширение, а также при лечении диастем показана рентгенография нёбного шва. Более выраженный нёбный шов обычно определяется при диастемах. Ширина и плотность его нередко соответствуют величине диастемы. При диастемах небольших размеров нёбный шов - средней ширины и плотности, а при диастемах величиной в 4-5 мм - широкий и плотный (см. рис. 1).

Рис.1 Рентгенограмма небного шва.

При быстром расширении верхней челюсти с помощью несъемных ортодонтических конструкций происходит раскрытие нёбного шва. В таких случаях на рентгенограмме видна темная полоска. Иногда отмечается небольшое разрежение костной ткани или расширение щели между корнями центральных резцов ближе к вершине альвеолярного отростка.

В некоторых случаях возникает необходимость в оценке различных участков верхней и нижней челюстей, ВНЧС, лицевых костей, изображение которых не получается на внутриротовых снимках или они видны лишь частично. На внеротовых снимках изображение зубов и окружающих их тканей получается менее структурным. Поэтому к такой съемке прибегают лишь в тех случаях, когда получить внутриротовые рентгенограммы не представляется возможным (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т. п.).

Рентгенограмма боковой проекции тела и ветви нижней челюстипоказана, если нет необходимости определения состояния твердых тканей зубов и периапикальных тканей. На внеротовых рентгенограммах тела и ветви нижней челюсти появляется возможность изучения соотношения их размеров; измерения угла нижней челюсти; положения, степени формирования или характера прорезывания третьих постоянных моляров («зубов мудрости»).

Рентгенограмма височно-нижнечелюстных суставов Показанием к проведению такого метода является наличие у пациентов жалоб или симптоматики со стороны ВНЧС или наличие зубочелюстной аномалии, которая связана со смещением нижней челюсти (дистальный, мезиальный или перекрестный прикус).

Обзорная рентгенография ВНЧС проводится методом Schuller, Parma и др. Височнонижнечелюстной сустав у детей проще всего снимать по Parma. Метод Parma - это контактная съемка крупным планом, которую можно провести при помощи дентального рентгеновского аппарата после удаления тубуса. По методике Parma можно получить функциональные рентгенограммы ВНЧС. Для этого изготовливают по два снимка при открытом и закрытом рте (при сомкнутых зубах в положении центральной окклюзии).

На таких рентгенограммах определяется:

1. Положение суставных головок в суставных ямках.

2.Соотношение суставных головок и других элементов, составляющих сустав.

3. Ширина суставной щели.

Для получения изображения суставов по методике Schuller съемку проводят со специальным тубусом длиной 50 см. При угле наклона его в 30° центральный луч направляют на область черепа здоровой стороны (на ширину ладони выше наружного слухового прохода), одновременно он проходит через слуховое отверстие исследуемой стороны, т.е. почти аксиально через суставную головку. На рентгенограммах, полученных по этой методике, можно выявить:

1. Контуры элементов сустава.

2. Взаимоотношение элементов сустава.

3. Грубые патологические изменения.

Однако эта укладка непригодна для изучения функции ВНЧС. Кроме того, возможны различные искажения, особенно ширины суставной щели. На снимке также плохо различимы мелкие изменения в суставе.

Томография - послойное изображение исследуемого объекта на ретгеновской пленке - дополнительный метод, позволяющий получить изображение определенного слоя. Томография используется в основном для уточнения патологии верхней челюсти и при исследованиях ВНЧС.

Томография височно-нижнечелюстных суставов

В рентгенологии известно не менее 30 методов изучения функций ВНЧС, в нашей стране широкое применение получила томография ВНЧС -послойная рентгенография, при которой улучшается резкость и четкость изображения анатомических образовании выделяемого слоя.

Томограмма (рис.2) дает возможность получить важнейшие показатели форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах. При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз.

Рис. 2 Расшифровка томограммы ВНЧС.

Существует несколько методов расчета томограмм ВНЧС. На кафедре ортодонтии и детского протезирования ММСИ используют методику расшифровки томограмм Н.А. Рабухиной (1966) в модификации И.Б. Андросовой, А.А. Аникиенко, Л.И. Камышевой (1976) (Рис.2).

Вершина суставного бугорка соединяется с нижним краем отверстия наружного слухового прохода (AB). Из верхней точки суставной впадины (L); опускается перпендикуляр на эту линию (отмечаечся точка пересечения К). Из точки К под углом 45° справа и слева проводятся прямые линии до пересечения с суставной впадиной, таким образом получают расстояние a и с, проводя из точки К перпендикуляр получают расстояние б.

Из нижней точки вырезки нижней челюсти опускается перпендикуляр на продолжение к линии LN. На томограмме измеряют:

- длину мыщелкового отростка (NМ),

- высоту головки нижней челюсти (КМ),

- ширину головки нижней челюсти А1В1,

- ширину суставной щели: у входа в переднем отделе АА1

у входа в заднем отделе В1В

под углом 45° в переднем отделе (а), под углом 45° в заднем отделе (с),

в верхнем отделе (b)

Магнитный резонанс, или, как его называют в естественных науках, - ядерный магнитный резонанс (ЯМР), - это явление, впервые упомянутое в научной литерату­ре в 1946 учеными США Р. В1осп и Е. РигсеН. Современное название метода - магнитно-резонансная томография (МРТ).

Главное преимущество МРТ перед другими методами лучевой диагностики - возможность визуализации суставного диска и внутрисуставных связок ВНЧС в условиях естественной контрастности.

Среди специальных методик рентгенологического исследования важную роль в изучении зубочелюстной системы у детей и подростков играет ортопантомография.

Ортопантомография - информативный метод диагностики при зубочелюстных аномалиях, переломах челюстей.

Техника выполнения ортопантомографии характеризуется тем, что – рентгеновская пленка вращается в том, направлении что и источник излучения, так что во время вращения всегда облучается иная часть пленки.

Благодаря этой методике на одной рентгенограмме получается одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса практически без угловых искажений. Однако изображение на пленке несколько увеличено, причем неодинаково в центральном и боковых участках челюстей. Следует отметить также нечеткость изображения передних отделов челюстей и проекцию на них шейного отдела позвоночника. Ортопантомограмма позволяет получить на верхней челюсти отображение зубной, альвеолярной и базальной дуг; сошника; полостей носа; верхнечелюстных пазух; скуловых костей; на нижней челюсти - зубной, альвеолярной и базальной дуг; края нижней челюсти; ветвей и углов челюсти

Ортопантомография позволяет определить следующие параметры:

1.Прикус: временный, сменный или постоянный.

2.Соответствие количества зубов возрасту (комплект зубов). 3.Совпадение срединной линии между верхними и нижними центральными резцами.

4.Взаимоотношение зубных рядов в сагиттальном направлении: нормальное, дистальное или мезиальное (класс по Энглю).

5.Глубину резцового перекрытия.

* Примечание: анализ п. 4-5 возможен для съемки при стиснутых зубах.

6.Изменение наклона зубов относительно соседних зубов и срединно-сагиттальной плоскости.

7.Величину угла наклона аномально расположенного зуба.

8. Вид, тип и степень резорбции корней временных зубов.

9. Отсутствие зачатков постоянных зубов.

10. Положение зачатков постоянных зубов.

11. Стадию формирования зачатков постоянных зубов.

12. Стадию формирования корней постоянных зубов.

13. Соотношение зачатков постоянных зубов и корней временных зубов.

14. Наличие сверхкомплектных зубов.

15. Наличие ретенированных зубов.

16. Положение ретенированного зуба (наклон оси) относительно соседних зубов и срединно-сагиттальной плоскости.

17. Наличие и положение зачатков третьих постоянных моляров, стадию их формирования.

18. Наличие пломбированных зубов.

19. Состояние пломбированных зубов.

20. Состояние периапикальных тканей зубов.

21.Относительную зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участках челюстей.

22. Асимметрию правой и левой половин нижней части лицевого скелета.

23. Величину тела нижней челюсти.

24. Величину ветви нижней челюсти.

25. Величину углов нижней челюсти.

26. Наличие искривления носовой перегородки.

27. Величину носовых раковин.

28. Величину носовой полости.

29. Величину и состояние гайморовых полостей.

30. Форму и положение врожденной расщелины альвеолярного отростка и тела верхней челюсти.

31. Форму суставных головок обоих ВНЧС.

32. Соответствие размеров суставных головок обоих ВНЧС.

33. Выраженность шейки суставного отростка.

34. Расположение суставных головок ВНЧС в суставных ямках относительно суставного бугорка.

35. Размеры суставной ямки.

На ортопантомограмме принято проводить горизонтальные, вертикальные и косые линии. Основной линией ссылки является медианная плоскость. Параллельно ей проводят касательные к дистальной поверхности суставных головок нижней челюсти, а также линии, проходящие через межбугорковую фиссуру первых верхних постоянных моляров. Кроме того, проводят касательные к верхнему контуру суставных головок, к режущим краям верхних и нижних центральных резцов и продольные оси зубов. На ортопантомограмме изучают соотношение отдельных участков челюстей. Применяют измерительную сетку, что важно для прогноза возможности прорезывания ретенированных зубов.

Изучение ортопантомограмм челюстей имеет большое значение при планировании комплексного лечения: ортодонтического, хирургического, протетического и терапевтического методов. Получение увеличенного изображения облегчает более детальное изучение образований малой величины.

Наряду с достоинствами ортопантомография имеет и недостатки.

К ним относятся проекционное искажение изображения, что связано с вариабельностью величины и формы головы, и недостаточно четкое отображение структуры костной ткани. Однако, немотря на недостатки, ортопантомография рекомендуется как метод обследования больных с целью диагностики зубочелюстных аномалий.

Анатомия мягких тканей и околоносовых пазух.

А.-Проекция аденоидов. В. Проекция – мягкого неба. С.Проекция мочки уха. D.Воздушный столб носоглотки. E.Проекция спинки языка. F. Проекция надгортанника. G.Проекция передней стенки глотки. H.Проекция задней стенки глотки. I.Воздушный столб в полости носа.