НЕВРОЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЗДОРОВЬЕ

Неврозы

Современную ситуацию в неврозологии можно без преувеличе­ния обозначить проблемной. Заболевание — невроз -, которое изве­стно уже несколько столетий и описание которого связано с име­нем Куплена, не становится яснее в теоретическом плане и излечимее на практике. Выздоровление больных не происходит чаще, чем это было многие годы тому назад. Подвергаются кардинальному пересмотру основополагающие диагностико-нозологические признаки неврозов такие, к примеру, как функциональность, т.е. обрати­мость невротических расстройств после нормализации жизненной ситуации и исчезновения психотравмы. Процент выздоровления рав­няется лишь 58 (В.Ф.Десятников), в лучшем случае — 65 (А.С.Ки­селев, З.Г.Сочнева), что явно противоречит введенному в дефини­цию критерию функциональности.

В теоретическом плане сосуществуют научные направления, пы­тающиеся трактовать невроз как с психологической, так и с биоло­гической (нейрофизиологической) платформ. К тому же западные психотерапевтические школы “новой волны” становятся на антинозологические позиции, предпочитая не выдвигать и не деклариро­вать теоретические постулаты понимания происхождения невроти­ческих симптомов и не проводить дифференциальной диагностики между клиническим симптомом и психологическим феноменом. Подобнаяантинозологическая платформа ярче всего может быть продемонстрирована на примере высказывания Джозефа Вольпе о том, что “невроз — это плохая, упорная привычка неадаптивного пове­дения, приобретенная в процессе научения”. Из этого делается вы­вод, что невроз вряд ли можно относить к клиническим симптомо-комплексам и нозологическим единицам, которые должны иметь специфический этиологический агент, закономерности патогенеза (неврозогенеза) и исхода. Антинозологическая платформа сродни в целом антипсихиатрическому подходу к оценке психических про­явлений, отраженному в известных высказываниях R.Laing: “Нет никакого смысла противопоставлять “нормальное” и “ненормаль­ное”. Пациенты психиатрических клиник не менее “нормальны”, чем члены их семейств, а “шизофреногенные семьи” ничуть не от­личаются от обычной семьи современного общества. Безумие явля­ется характеристикой межличностных отношений, возникающих в зависимости от понятности или непонятности для нас суждений и

действии другого человека”.

Нейрофизиологическая научная платформа базируется на класси­ческих представлениях И.П.Павлова, выраженных в следующих аб­зацах: “Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому осно­ванию как в отношении болезнетворных агентов, так и в отноше­нии реакций на них со всеми их последствиями, т.е. переводить всю психогению и симптоматику на физиологический язык... Могу ска­зать, что касается до нервной клиники, то почти все здесь наблю­даемые невротические симптомы картины можно понять и привести в связь с нашими патофизиологическими лабораторными фактами”.

Столь строго патофизиологический уклон разделяется многими отечественными учеными-неврологами однако в более современ­ном, смягченном варианте, учитывающем достижения психологи­ческих наук и психиатрии. Сегодня в рамках нейрофизиологической платформы принято говорить не об этиологическом значении ка­ких-либо патофизиологических механизмов, а о “церебральной пре-диспозиции, облегчающей формирование невротической патологии” (В.Б.Захаржевский, М.Л.Дмитриева, В.Х.Михеев). Придается важ­ное значение так называемой ирритирующей триаде (шейный осте­охондроз, хронический тонзиллит и хронический холецистит), спо­собствующей возникновению (или проявлению) “не только отдель­ных синдромов невроза, но и самого невротического заболевания”. Несмотря на то, что М.Г.Айрапетянц и А.М.Вейн отмечают суще­ственную и патогенетически значимую роль в неврозогенеза “не­грубой органической мозговой предиспозиции” и даже церебраль­ной гипоксии, они с большой осторожностью обсуждают эту про­блему. “Еще нет неопровержимых доказательств — пишут они, — прямого участия системных механизмов мозга (активирующих и синхронизирующих аппаратов) и активности биохимических сис­тем (судим о них по содержанию биологически активных веществ в венозной крови и экскреции с мочой) во взаимодействии психо-травмирующей ситуации с особенностями структуры личности и формировании невротического конфликта. Скорее всего, они отра­жают наличие стрессорной ситуации, характер и интенсивность эмоционального напряжения, а также индивидуальный паттерн реаги­рования. Вероятно, правильнее говорить о наличии характерных пси­хофизиологических и психогуморальных соотношений при невро­зах. Соотнести их прямо с патогенезом заболевания не представляется в настоящее время возможным”.

Как видно из представленной позиции, проблема заключается лишь во временном отсутствии четких, “неопровержимых” доказа­тельств корреляции мозговой дисфункции с возникновением невротических расстройств, а отнюдь не в принципиальных теорети­ческих представлениях. Еще более ярко нейрофизиологическая плат­форма представлена в таких размышлениях ученых: “Существует два принципиальных пути обсуждения: первая позиция — органи­ческая церебральная дефицитарность реально существует, но имеет­сяона и при многих формах патологии и у части практически здо­ровых лиц, что позволяет считать ее своеобразным эпифеноменом, т.е. отсутствует какая-либо внутренняя и логичная связь между це­ребральными нарушениями, с одной стороны, и возникновением, появлением и течением невротической патологии — с другой; вто­рая позиция — следуя за сформулированными В.М.Бехтеревым по­ложениями о связи между различными психическими нарушения­ми и состоянием органа, осуществляющего психическую деятельность, т.е. головного мозга, пытаться понять наличие определенной взаимосвязи между ними. Сразу же скажем — пишетА.М.Вейн, — что мы являемся убежденными сторонниками этой позиции”.

Нейрофизиологами подчеркивается важная роль “мягких невро­логических симптомов” в патогенезе невротических нарушений, в то время как “грубые крупноочаговые либо диффузные проявления мозговой недостаточности” препятствуют, по их мнению, формированию невротических форм поведения посредством грубой де­формации условий жизни и прочих сопутствующих тяжелой невро­логической патологии микросоциальных факторов.

Обобщая современное представление о неврозогенезе ученых, стоящих на нейрофизиологической платформе, можно согласиться с Б.Д.Карвасарским, что не вполне обоснованно основа патогенеза неврозов видится нейрофизиологам в расстройстве функций интег-ративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий мозга, существенная роль отводится лимбико-ритеку-лярному комплексу.

Психологическая платформа является на современном этапе пре­обладающей как в западной психиатрической и психологической литературе, так и в отечественной. Она также, как и нейрофизиоло­гическая не монолитна и не единообразна, но содержит анализ зна­чимости для неврозогенеза множества различных психологических параметров. Объединяет последние представление о принципиаль­ной патогенетической значимости психологической составляющей для возникновения и проявления невротической симптоматики (В.Н.Мясищев). Спектр выделяемых существенных психологичес­ких феноменов широк, однако не наблюдается противопоставления одних другим, видимо исходя из известного высказывания V.FrankI: “Каждому времени присущ свой невроз и нужна своя психотера­пия”. Это высказывание, дополненное географической характеристикой — месторасположением — и превращенное в: “Каждому вре­мени и месту присущ свой невроз” -, объясняет сосуществование ' различных психологических теорий и концепций неврозогененза. Этот обширный список “правильных” теорий отражает значимость не толь­ко психологического, но и социально-психологического аспекта не-врозогенеза. Психоанализ S.Freud объяснял не вообще неврозогенез (хотя и претендовал на это), но лишь механизмы происхождения невротических нарушений у молодых женщин австрийских город­ков конца прошлого века. Ноогенный характер невротических расстройств, описанный V.FrankI, подходил для понимания развития неврозов западноевропейского интеллигента послевоенного време­ни. Именно подобная многовариантность механизмов неврозогенеза позволила V.FrankI оценить удельный вес ноогенного механизма среди иных. Ученый писал о 20-типроцентной представленное мноогенного механизма среди многообразия патогенетических кон­цепций.

Учитывая очевидный факт “фрагментарности” западных и отече­ственных теории неврозогенеза, отсутствие в них универсального характера (кстати, как и в наиболее популярной в течение многих лет в отечественной клинической психологии и психиатрии теории личности В.Н.Мясищева), следует признать, что идея создания еди­ной теории неврозогенеза носит характер утопичности. Обществен­ный уклад жизни, социально-политические процессы и даже мо­рально-этические и религиозные воззрения людей способны изме­нять понимание и суть этиологии и в еще большей степени патоге­неза неврозов. Именно эта аксиома позволила некоторым ученым вывести невроз за рамки психической патологии.

В настоящее время объединяющими различные психологические подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза факторами явля­ются: психическая травма и преморбидные психологические особенно­сти личности и ее базовых параметров — темперамента и характера.

Психической травмой называется жизненное событие, затрагива­ющее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Психическая травма, как событие или ситуация, стоит в ряду иных жизненных ситуаций. Согласно классификации D.Magnusson, существует пять уровней определения ситуации:

1. Стимулы — отдельные объекты или действия.

2. Эпизоды — особые значимые события, имеющие причину и следствие.

3. Ситуации — физические, временные и психологические па­раметры, определяемые внешними условиями.

4. Окружение — обобщающее понятие, характеризующее типы ситуаций.

5. Среда — совокупность физических и социальных переменных внешнего мира.

К невротическим расстройствам могут приводить как эпизоды и ситуации, так окружение и среда. Психотравмирующими они стано­вятся не только в связи с масштабностью или катастрофичностью. При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики:

• интенсивность

• смысл

• значимость и актуальность

• патогенность

• острота появления (внезапность)

• продолжительность

• повторяемость

• связь с преморбидными личностными особенностями.

По мнению Г.К.Ушакова по интенсивности психических травм их нужно делить на: 1) массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхакту­альные для личности, б) неактуальные для личности (например, природные, общественные катастрофы, интактные для данного ин­дивидуума); 2) ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой соци­ального престижа, с ущербом для самоутверждения); 3) пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия — кумир семьи): а) осознаваемые и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодоли­мые; 4) пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощаю­щие): а) вызываемые самим содержанием ситуации, б) вызывае­мые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объек­тивных возможностей для достижения в обычном ритме деятельно­сти.

В.Н.Мясищев делил психические травмы на объективно-значи­мые и условно-патогенные, подчеркивая тем самым семантическую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей — смерть близко­го, развод, увольнение и пр. Условно-патогенными называют собы­тия, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей человека (к примеру, потеря марки из коллекции филателиста). Широко распространена в западной психиатрии шкала HoImes-Rahe, с помо­щью которой каждому жизненному событию приписывается строго определенный и неизменный выраженный в баллах коэффициент. На основании суммы баллов предлагается судить о силе и интенсивности психического воздействия жизненных событий. Так, наивыс­шее количество баллов за травмирующее влияние приписывается смерти супруга (100 баллов). Далее следуют: развод (73 балла), раз­лука супругов (65), тюремное заключение (63), смерть родных (63), женитьба (50), примирение супругов (45), выход на пенсию (45). Авторы включили в шкалу стресса даже такие ситуации, как заклад или заем суммы денег. Причем, если заклад или заем не превышает 10 тысяч долларов, то это дает 17 баллов по шкале стресса, а свыше 10 тысяч —.31 балл. На основании простого арифметического под­счета баллов предполагается, что можно в процентах априорно оце­нить риск возникновения невроза. Шкала HoImes-Rahe, несмотря на очевидную субъективность и недостоверность, до настоящего времени широко используется в научных исследованиях, затрагива­ющих проблемы неврозогенеза.

Актуальный конфликт формирующийся на базе психической травмы, по мнению N.Peseschkian, складывается из жизненных со­бытий и микротравм, роль которых выделяется этим автором осо­бенно. К последним относятся, к примеру, такие, как непунктуаль­ность, нечистоплотность, несправедливость, непорядочность, не­верность участника коммуникативного процесса. Подобные микро­травмы, действуя ежедневно и монотонно, способны вызвать и сфор­мировать невротическую симптоматику. Таким образом, на первый план выдвигаются не столько значимость или интенсивность пси-хотравмирующего воздействия, сколько повторяемость, однотип­ность и длительность микротравм, которые входят в противоречие с представлениями человека о “правильных качествах” партнера.

По мнению Б.Д.Карвасарского существуют два подхода к пост­роению классификации невротических конфликтов. К первому относятся попытки феноменологии психотравмирующих обстоятельств и оценки их значимости в неврозогенезе. Однако гораздо большее значение, по мнению многих современных исследователей, пред­ставляет классификация по генезу, участвующих внутренних лич­ностных механизмов развития конфликтов. В историческом плане интересен подход В.Н.Мясищева, который рассматривалтри основ­ных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-пси-хастенический и неврастенический.

Подобный подход предопределял значимость не столько психи­ческой травмы в изолированном виде, сколько базовых психологи­ческих параметров личности. Первый из отмеченных типов конф­ликтов (истерический) определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или пол­ным игнорированием объективных реальных условий или требова­ний окружающих. Следует подчеркнуть, что его отличает превыше­ние требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретает история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных отношений. Второй (обсессивно-психастенический) тип невротического кон4пикта обусловлен противоречивыми собственными внут­ренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанно-стями. При этом, если даже одна из них и становится доминирую­щей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического на­пряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Конф­ликт третьего типа (неврастенический) представляет собой проти­воречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стрем­лениями и завышенными требованиями к себе — с другой. Особен­ности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Как видно из представленной точки зрения, В.Н.Мясищев в неврозологическом ракурсе был нацелен на поиск морально-нрав­ственных и социально-психологических характеристик человека;

формирующих при встрече с психотравмирующей ситуацией осо­бый, типичный стиль невротического поведения. Учение о трех ти­пах невротического конфликта явилось продолжением и развитием теории системы отношений личности, в которой основной упор делался на изучении механизмов “продуцирования психических травм”, бессознательного приписывания тем или иным жизненным событи­ям психического звучания с последующим аффективно проявляв­шимся комплексом внутриличностного конфликта. При этом выделялась роль характерологических особенностей.

При анализе работ психологов и психиатров, нацеленных на вы­явлениеспецифических преморбидных психологических особенностейбольных неврозами, отмечается теоретическая и экспериментальная разработка нескольких феноменов и процессов: темперамента, ха­рактера, личности, а также отдельных психических функций. На патогенетическую значимость особенностей высшей нервной деятель­ности указывал еще И.П.Павлов. Основными поставщиками невро­зов, по И.П.Павлову, являются крайние варианты нормы, прежде всего слабый тип, однако не исключено их возникновение и у представителей сильного типа при значительной выраженности па­тогенного воздействия. Неврастения возникает у людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тор­мозным типом, средним в отношении сигнальных систем; истерия — у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой деятельности над корковой; психастения (которую И.П.Павлов относил к неврозам) — у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной.

В современной психологической и психиатрической литературе, наряду с темпераментом, большое значение в этиопатогенезе не­врозов придается и иным психологическим параметрам человека. Существенными для неврозогенеза являются особенности, в част­ности, акцентуации характера. Широкую известность приобрело положение V.Magnan об обратно пропорциональной зависимости между ранимостью нервной системы и массивностью психической травмы, необходимой для развития невроза: чем более ранима (чув­ствительна), чем больше предрасположена (“невропатизирована, психопатизирована”) нервная система, тем меньшая интенсивность психической травмы необходима для ее поражения. Б.Д.Карвасарс-кий, рассматривая взаимоотношения особенностей характера (в норме и при патологических формах) и неврозов, считал, что, если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что “постав­щиками” неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации соответствую­щих им типов психопатий (истерия — истероидная психопатия, неврастения — астеническая психопатия, невроз навязчивых состо­яний — психопатия психастенического круга), то в настоящее время в отечественной психиатрии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, и не страдающих психопатия­ми, а также без сколько-нибудь выраженных психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психогенных декомпенса­ций психопатий с неврозами в узком смысле слова, то, естествен­но, в случаях психопатий невроз выступает как рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут возникать в обыч­ных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным ти­пом реагирования. У человека же без психопатических особенностей невроз может быть и единственным эпизодом в жизни, возникаю­щим, однако, под влиянием действительно патогенной психотрав-мирующей ситуации.

С представленной точкой зрения согласны далеко не все исследо­ватели. В частности Ю.А.Александровский считает, что существую­щее в настоящее время разделение неврозов и психопатий на осно­вании характерных для первых из них “психогенное™” и “функциональности”, а для вторых —' “биологичности” и “органичности” носит сугубо относительный характер. Такое разделение имеет зна­чение для описания клинических форм и вариантов пограничных состояний, определения их прогноза, но не является принципиаль­ным для понимания различий в определяющих их патофизиологи­ческих механизмах. Эти механизмы являются скорее общими, а не различными и при неврозах, и при психопатиях. Клинические кар­тины, характерные для “истинных неврозов”, могут быть обозначе­ны как “невротические синдромы” безотносительно к основному этиопатогенезу заболевания в целом. Чтобы они реализовались, требуется сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-орга-нических и личностно-ситуационных факторов в их различной ком­бинации.

Если в вопросе о значимости патологической характерологичес­кой “почвы” на неврозогенез существуют различные точки зрения, то роль акцентуаций характера выделяется практически всеми уче­ными. Наличие акцентуаций характера в условиях психотравматиза-ции может стать благоприятной почвой для возникновения невро­зов и невротических развитии. К тому же, отдельным типам акцен­туации характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астеноневротический и лабильный типы акцентуаций предрасполагают в соответствующих условиях к возникновению неврастении; сенситивный, психастенический и реже астеноневро-тический служат благоприятной почвой для развития обсессивно-фобического невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероидной или реже при некоторых смешанных с истероидным типах — лабильно-истеродном, истероидно-эпилептоидном, реже шизо-идно-истероидном. Подчеркивая значение выделения понятия “ак­центуация характера” для клиники неврозов А.Е.Личко отмечает, что от типа акцентуации зависят не только особенности клиничес­кой картины невроза, но и избирательная чувствительность к опре­деленного рода психогенным факторам, поскольку очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена психотравма-тизацией, предъявляющей чрезмерные требования к “месту наи­меньшего сопротивления” данного типа акцентуации.

В психологических работах анализом особенностей темперамента и характера исчерпываются исследования предрасполагающих к не­врозам факторов. Если же рассмотрению подвергаются некоторые личностные качества, то чаще всего их круг не широк и строго предопределен методико-теоретической базой исследования. В.Н.Мя-сищев предлагал оценивать степень психотравм ирующего влияния ситуации в зависимости от системы отношений личности — ценно­стных ориентации человека.. Было выделено три группы людей в зависимости от сферы жизни, которая, по их мнению, является принципиально важной и в которой сосредоточен “смысл жизни”. Для каждой из этих групп психические травмы оказались различ­ными. В первой группе людей, ценности которых были сосредоточе­ны в семье, психотравмирующим в большей степени становился развод, смерть родственника, болезнь ребенка или родителя, се­мейные конфликты. Для второй группы людей, ориентированных на ценности карьеры, служебного статуса, невроз возникал после таких психотравм как увольнение с работы, понижение в должнос­ти, двойка на экзамене. Третья группа людей, значимой для кото­рых являлась область хобби, психотравмой становилось, к примеру, утрата коллекции. В некоторых психологических работах было отме­чено (А.П.Федоров, Л.Д.Малкова), что у лиц без значительных патологических отклонений и акцентуаций характера имеются особая степень выраженности некоторых преморбидных особенностей тем­перамента, характера и личности. Для группы больных неврастени­ей оказались характерными повышенная ответственность и добро­совестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике. Они отличались хорошей работоспособностью и активностью при наличии высокой интенсивности и продолжительности эмоций и достаточно выраженной тревожности. Наряду с этим, в характере больных неврастенией выявлялись низкие показатели уступчивости при средней степени выраженности таких качеств, как решительность, фрустрационная толерантность и адаптивность. Больные ис­терией в преморбиде отличались завышенной самооценкой, эгоис­тичностью и эгоцентричностью, относительно высокой активнос­тью, сочетавшейся у них с такими свойствами, как низкая степень решительности и целенаправленности и значительная степень вну­шаемости и самовнушаемости. У них часто выявлялись сочетания выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и им­пульсивностью. Высокая потребность в контактах и лидерстве соче­талась со средней степенью уступчивости и ответственности. В пре­морбиде больных неврозом навязчивых состояний обращала на себя внимание прежде всего низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выражен­ной тревожностью и мнительностью — черты, свойственные психа­стеническому типу. Характерным для части больных было сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности (при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реак­ций) и в связи с этим наличие постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему спо­собствовала также повышенная склонность их к самовнушению.

В психологической платформе изучения неврозогенеза можно от­метить два направления, по разному оценивающих процесс воспри­ятия и осознания информации и его роль в возникновении невро­тических нарушений. Первое из них позволительно обозначить как акцентированное на количественных показателях информации, второе

— на качественных. К первому следует отнести положение и пред­ставление М.М.Хананашвили об “информационной триаде”, лежа­щей в основе невроза. В нее включаются: 1) необходимость обработ­ки и усвоения большого объема высокозначимой информации (вклю­чая и необходимость принятия решения); 2) хронический дефицит времени, отведенного на такую работу мозга; 3) высокий уровень мотивации. При наличии “информационной триады” закономерно с точки зрения М.М.Хананашвили возникает невроз и разнообразные психосоматические расстройства. По мнению П.В.Симонова, невроз

— это “болезнь неведения”, что, в противовес представлениям М.М.Хананашвили отражает позицию о патогенетической значимо­сти отсутствия или малого, недостаточного количества информации

— неведения о том, что может случиться с человеком в ситуации конфликта, чего от него ждут окружающие и прочее.

В последние десятилетия, благодаря работам отечественных пси­хологов (И.М.Фейгенберга, Б.Ф.Ломова, А.В.Брушлинского), ста­ла активно разрабатываться проблема вероятностного прогнозирования и антиципации. Эти работы направлены на оценку общепси­хологических закономерностей действия вышеупомянутых механиз­мов. Давно подмечено, что более сильное психотравмирующее дей­ствие могут оказывать неожиданные неприятные сообщения, к ко­торым человек не подготовлен. Поэтому, прежде, чем передать че­ловеку такое сообщение, его стараются как-то подготовить: например, не сообщают сразу о смерти близкого человека, а говорят, что он очень тяжело заболел, что его состояние очень плохое. Степень неожиданности информации может быть определена по формуле Шеннона: I=EPllogPl, где I — информация, PI — вероятность одного из исходов. Для понимания механизма действия неожидан­ных психических травм много ценного может дать концепция веро­ятностного прогнозирования, поскольку ряд накопившихся экспе­риментальных данных и повседневные наблюдения свидетельству­ют о том, что в мозге человека протекают процессы прогнозирова­ния и сличения реально наступившей ситуации с прогнозируемой ситуацией (Н.А.Бернштейн, И.М.Фейгенберг). Они позволяют орга­низму лучше подготовиться к будущим событиям и поэтому имеют большое биологическое значение. В поведении животных и челове­ка, пишет И.М.Фейгенберг, можно найти много примеров вероят­ностного прогнозирования. Ласточка, ловящая насекомое, не дого­няет его, повторяя путь его полета, а летит “наперерез” — не на насекомое (т.е. на раздражитель), а в некоторую точку простран­ства, где в соответствии с прошлым опытом ласточки она вероятнее всего окажется одновременно с насекомым. Всякое неожиданное изменение ситуации ведет к тому, что наступает рассогласование между имеющейся в данный момент ситуацией, отраженной орга­нами чувств, и той ситуацией, которую ожидал, прогнозировал (предвидел) организм. Чем больше рассогласование (несоответствие) между фактически возникшим сигналом и тем, что прогнозирова­лось, тем большее количество информации несет этот сигнал, тем более патогенным он может оказаться.

Кроме того процессы вероятностного прогнозирования и сличе­ния, протекающие в мозге, играют существенную роль в возник­новении эмоций, вызванных действием информации. Так, реакция испуга возникает при рассогласовании между фактической ситуации и прогнозируемой; реакции страха — в результате сличения прогнозируемой ситуации с той ситуацией, которая соответствует потребностям организма; разочарование — при рассогласовании между ожидаемым (прогнозируемым) приятным событием и действитель­ностью. В психологических особенностях невротиков обращает на себя внимание трудность, а подчас и невозможность предвидеть, про­гнозировать всю возможную цепь последующих этапов деятельнос­ти в данной ситуации и при данном отношении к ней. Недоразвива-ется либо редуцируется обратная связь в цельной деятельности, до­стигшей автоматизации, т.е. естественной неосознаваемости предвосхищения последовательно сменяющих друг друга этапов пред­стоящей деятельности.

В настоящее время можно считать доказанной участие механиз­мов вероятностного прогнозирования и антиципации в этиопатоге-незе невротических расстройств, что нашло отражение вантиципа-ционной концепции неврозогенеза (В.Д.Менделевич). Суть ее заклю­чается в рассмотрении этиопатогенеза невротических расстройств в неразрывной связи с антиципационными процессами. Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями “потенциального невротика”, названными антиципационной несостоятельностью. Лич­ность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из ан­тиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из “ситуационного сценария” жизненную коллизию, чело­век оказывается в цейтноте времени для применения совпадающего поведения. И даже, если система психологической компенсации у него функционировала нормально, то в условиях расхождения про­гноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, недоумения), связанных с этой прогности­ческой ошибкой, человек может не использовать потенциальных возможностей к совладанию с ситуацией и заболеет неврозом.

Под вероятностным прогнозированием понимается предвосхи­щение будущего, основанное на вероятностной структуре прошлого опыта и информации о наличной ситуации. Прошлый опыт и на­личная ситуация дают основание для создания гипотез о предстоя­щем будущем, причем каждой из них приписывается определенная вероятность. В соответствии с таким прогнозом осуществляется пред-настройка — подготовка к действиям в предстоящей ситуации, при­водящим с наибольшей вероятностью к достижению некоторой цели (И.М.Фейгенберг).

Эволюционно-биологический смысл организации вероятностно­го прогнозирования с наличием порога очевиден: при практически необозримом числе альтернативных ситуаций организм как бы уп­рощает эту сложную картину среды (В.М.Русалов, Д.А.Ширяев). Актуальной для него оказывается некоторая упрощенная модель сре­ды, в которой имеется лишь несколько альтернатив, прогнозируе­мая вероятность которых больше порога.

В ряду психологических процессов, направленных на предсказа­ние будущего выделяется три процесса — вероятностное прогнози­рование, нацеленное на построение беспристрастной математичес­кой модели будущего; экспектация — ожидание, т.е. эмоционально окрашенное и мотивационно подкрепленное представление о буду­щем с привлечением характеристик желанное-нежеланное; а также антиципация, подразумевающая кроме вышеперечисленных деятель-ностный аспект. Под антиципацией в психологии понимается спо­собность (в самом широком смысле) действовать и принимать те или иные решения с определенным временно-пространственным упреждением в отношении ожидаемых, будущих событий (Б.Ф.Ло­мов).

Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Остановимся на наиболее ярких и часто встречающихся в практике клинического психолога и врача общей практики.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как от­ставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуа­цию исключительно угрожающего или катастрофического характе­ра, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война во Вьетнаме, Афганистане). Однако, вскоре жизнь предоставила уче­ным широкое поле для изучения явления, которое перестало быть эксквизитным.

Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обус­ловливается следующими факторами:

• военными действиями

• природными и искусственными катастрофами

• террористическими актами (в том числе, взятием в заложнии)

• службой в армии

• отбыванием заключения в местах лишения свободы

• насилием и пытками

Типичными признаками психического расстройства у участни­ков перечисленных трагических событий являются эпизоды повторнохосоматические и соматоформные расстройства

со переживания психической травмы в виде навязчивых воспоми­наний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притуп­ленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии. Подобное психическое состояние нередко про­воцирует иные аномальные формы поведения, нередко ведет к ад-дикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фанта­зий и грез с помощью наркотических веществ или алкоголя.

Распространенность посттравматического стрессового расстрой­ства уступает в настоящее время в условиях Россиисоциально-стрес­совым расстройствам в широком понимании данного термина. Есте­ственно, что количество лиц, подвергающихся прямому физичес­кому и психическому насилию или участвовавших в боевых дей­ствиях несравнимо с числом тех, кто испытывает так называемый “стресс повседневной жизни” и находится в сложных жизненных ситуациях, не в последнюю очередь обусловленных макросоциаль-ными факторами.

По данным некоторых отечественных психиатров, количество сограждан, нуждающихся в лечебно-консультативной помощи пси­хиатра, психолога или психотерапевта исчисляется десятками мил­лионов (Т.Б.Дмитриева). Считается, что наиболее часты среди соци­ально-стрессовых расстройств: невротические и психосоматические нарушения, делинквентные и аддиктивные формы аномального по­ведения, донозологические психические расстройства психической адаптации.

ЮААлександровским описаны на примере российской действи­тельности характеристики группы социально-стрессовых расстройств, определяемой складывающейся психогенно-актуальной для боль­шого число людей социально-экономической и политической ситуацией. Их суть заключена в том, что складывающая в постсоциали­стическом обществе социально-психологическая ситуация приводит к ломке общественного сознания и смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации, по существу, являются коллективной психической травмой, естественной “экспериментальной моделью” социальных стрессовых расстройств. По мнению Ю.А.Александровс­кого, основными причинами и условиями возникновения социаль­но-стрессовых являются:

• макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения

• социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый по времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических на­рушений

• коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта

• смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававших­ся неизменными на протяжении жизни прежних поколений

• изменение социальных связей и жизненных планов

• нестабильность и неопределенность жизненного положения

• ухудшение соматического здоровья

• усиление декомпенсации невротических и патохарактероло-гических нарушений под воздействием “биогенного” воздей­ствия экологических вредностей

Клинически социально-стрессовые расстройства проявляются невротическими симптомами такими как: вегетативные дисфунк­ции,нарушения ночного сна, астенические и истерические рас­стройства, панические расстройства; и отклонениями поведения в виде заострения личностно-типологических черт характера, разви­тием саморазрушающей нецелесообразности поведения, утраты “пла­стичности общения” и способности приспосабливаться к происхо­дящему с сохранением перспектив, появления цинизма, склоннос­ти к антисоциальным действиям.

В современных условиях психика многих людей оказывается не­достаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что приводит к раз­витию разнообразных поведенческих девиаций, связанных с кри­зисом идентичности. Б.С.Положий выделяет четыре вариантакризиса идентичности, проявляющегося как на донозологическом, так и на нозологическом уровне: анемический, диссоциальный, негативис-тический и магический.

Под анемическим вариантом кризиса идентичности понимается поведение людей, характеризующееся утратой жизненного тонуса, прежних интересов, снижением активности и целеустремленности, своеобразной аутизацией, доминированием тревожно-депрессивного фона настроения, неверием в собственные силы, ощущением своей малозначимости, неспособности противостоять коллизиям судьбы.

Диссоциальный вариант кризиса идентичности выражается та­кими свойствами, как: стремление к агрессивному поведению по отношению к лицам, высказывающим несовпадающую с их точку зрения, абсолютная нетерпимость к окружающим, доминирование угрюмо-злобного аффекта, сочетающееся с легкой внушаемостью.

Негативистический вариант кризиса идентичности проявляется, в первую очередь, упрямством, нарочитым недовольством всеми и вся, скептически-пессимистической оценкой происходящего, ук­лонением от любой активности по декларируемой причине безре­зультатности какой-либо деятельности.

В магический вариант кризиса идентичности входят такие пове­денческие проявления как: бурный всплеск интереса ко всему необъяснимому, иррациональному, мистическому, переключение всей деятельности (даже в ущерб себе и близким) на активность в сфере поиска истины, разгадки тайн бытия.

Перечисленные выше расстройства могут быть как донозологи-ческого, так и клинического (собственно невротического) уровня. Их объединение обусловлено тесной связью с длительным, хрони­ческим стрессом, обусловленным широкомасштабными социально-психологическими причинами. В посттравматическом, социально-стрессовом расстройствах и кризисах идентичности отражаются гло­бальные макросоциальные процессы, изменить которые личность не в силах. Если при микросоциальных контактах возможно дей­ствительное “продуцирование личностью психотравм”, то при мак-росоциальных появление событий, становящихся психотравмирую-щими от личности человека не зависит.

К типичным психическим реакциям на стресс относятся рас­стройства адаптации в виде депрессивных реакций, реакций с преоб­ладанием тревоги или нарушением поведения, диссоциативные рас­стройства.

Расстройства адаптации считаютсясостояниями субъективного дистресса и проявляются, в первую очередь, эмоциональными рас­стройствами в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию. Психотравмирующий фак­тор может поражать интегральность социальной сети человека (по­теря близких, переживание разлуки), широкую систему социаль­ной поддержки и социальных ценностей, а также затрагивать мик­росоциальное окружение. В случае депрессивного варианта адаптаци­онного расстройства в клинической картине появляются такие аф­фективные феномены как горе, понижение настроения, склонность к уединению, а также суицидальные мысли и тенденции. При тре­вожном варианте доминирующими становятся симптомы беспокой­ства, неусидчивости, тревоги и страха, спроецированной в будушее, ожидание несчастья. Одним из своеобразных вариантов адапта­ционных расстройств считаетсяпаническое расстройство, характери­зующееся повторяющимися приступами (атаками) тяжелой тревоги и паники, которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и могут возникать непредсказуемо даже для само­го человека. При этом возникают периоды выраженной тревоги с двигательным беспокойством, нарушениями поведения в виде ажи­тации (психомоторного возбуждения), страха приближающейся смер­ти, который проявляется тяжелыми вегетативными проявлениями:

учащенным сердцебиением, болями в груди, ощущениями удушья, головокружением и чувством нереальности происходящего.

В условиях острых психических травм при невозможности, не­умении или нежелании разрешить возникшие проблемы нередко наблюдаются диссоциативные (конверсионные) расстройства. В целом, они характеризуются частичной или полной утратой нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознание идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролирова­нием движений собственного тела, с другой. Диссоциативная амне­зия проявляется потерей памяти на недавние существенно значимые события, вызвавшие шоковую аффективную реакцию. Как прави­ло, больными амнезируются несчастные случаи, трагедии, и нару­шения памяти носят парциальный и селективный характер. Диссо-циативный ступор характеризуется временным состоянием обездви-женности (ступора) вслед за воздействием острой психотравмы. Па­циент может замирать на определенное время, слабо реагировать на внешние стимулы, быть отрешенным. Типичным для него является неподвижность и снижение активности в движениях. При диссоциа-тивной фуге наблюдается сочетание признаков диссоциативной ам­незии с внешне целенаправленными действиями, путешествиями, во время которых больной поддерживает упорядоченное поведение, ухаживает за собой. Длительность данного расстройства колеблется от нескольких дней до недели. Трансы и состояния овладения, в первую очередь, характеризуются временной потерей чувства лич­ностной идентичности и осознавания окружающего. Нередко паци­енты убеждены, что управляются другой личностью, духом, боже­ством или “силой”. Они не всегда в состоянии контролировать свои поступки. Возможно т.н. расстройство множественной личности, сопровождающееся убежденностью человека в том, что он объединяет в себе две или более личностей, каждая из которых обладает полно­той, характеризуясь собственными предпочтениями, памятью, по­ведением. При этом, как правило, одна личность является доминантной, а вторая — подчиненной. Диссоциативные расстройства моторики проявляются в виде расстройств движений, ощущений, ут­раты чувственного восприятия. Возможны признаки анестезии, по­тери чувств, глухоты, аносмии, “суждении полей зрительного вос­приятия”. Психотическим вариантом реагирования на острый стресс являются синдром Ганзера и пуэрильный синдром. При синдромеГанзера вслед за психотравмирующим воздействием возникает сложное психическое расстройство, характеризующееся псевдодеменцией, не­способностью ответить на простые вопросы, мимоговорением (“при­близительными ответами”) и поведением глубоко интеллектуально сниженного человека. При пуэрильном синдроме поведение челове­ка характеризуется детскостью. Речь становится шепелявой, исполь­зуются типичные для детей неологизмы, коверкание слов, непра­вильное построение фраз, детские интересы в выборе игр и игрушек.

Длительные и хронические психотравмирующие воздействия на человека приводят к формированиютипичных невротических симптомокомплексов: астенического, депрессивного, ипохондрического, анан-кастического. Значимым для диагностики невротических расстройств и отграничения их от неврозоподобных и иных психических нару­шений является описанная К.Ясперсомтриада невротических рас­стройств:

1. Невроз вызывается психической травмой.

2. Жизненное событие становится психотравмой и “звучит” в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности “как ключ к замку”).

3. После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

Астенический синдром в рамках невротических расстройств яв­ляется неспецифическим ответом личности и организма на психо­травму. Он проявляется такими симптомами как раздражительность, эмоциональной лабильность, непереносимость громких звуков, яр­кого света, периодах негодования в случаях критики или осужде­ния со стороны окружающих за те или иные поступки, снижении работоспособности в силу быстрой утомляемости, физической сла­бость и сонливость в течение дня, нарушения сна с преобладанием расстройств засыпания, кошмарных сновидений и отсутствие чув­ства свежести после пробуждения. Депрессивный синдром характе­ризуется выраженным понижением настроения, фиксацией на пси-хотравмирующей ситуации, появлением мыслей о никчемности и бесперспективности жизни, невозможности найти выход из сложившейся ситуации. Ипохондрический симптомокомплекс прояв­ляется фиксацией внимания пациента на состоянии своего физи­ческого здоровья с преувеличением тяжести имеющихся расстройств, выискиванием несуществующих нарушений. Он может сопровож­даться тревогой и страхом, а нередко и рентными установками.

Особое место в ряду невротических симптомокомплексов зани­мают ананкастические (навязчивые) состояния.Они представлены тремя вариантами (рисунок 15).